|
Принятие решений – на пути от теории к практике *
П.А. Воробьев, М.В. Сура
НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова, Общество фармакоэкономических исследований
* Статья опубликована в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении».
Принимать решения трудно. Принимать решения легко. Однажды Некто воскликнул «Да будет так» и отделил небо от воды. Потом сказал «Да будет свет» и отделил ночь ото дня. Недаром Гиппократ написал «Врач подобен Богу»: врач принимает решения о жизни и смерти человека ежедневно, отделяя день жизни от мрака небытия. Это – рутина врачебной практики.
Насколько ответственно принимаются врачебные решения, насколько они правильны? – это большой вопрос. И всегда ли пациент согласен с принимаемыми в одностороннем порядке решениями? – это второй большой вопрос. Но, решения врачом принимаются и будут приниматься. Кто может стать между ним и пациентом, выступить арбитром, вмешаться в этот дуэт фальшивой нотой. Можно, и как недавно было сказано, должно. Но вмешаться – правильно, ибо спорить с подобным Богу опасно.
Будем цитировать замечательного человека, математика и писателя Елену Сергеевну Венцель. Она больше известна неспециалистам как пишущая под математическим псевдонимом «игрекова» — И. Грекова. Ее знаменитая «Кафедра», «Полигон» открыли глаза многим на научную «кухню» со всеми вытекающими приятными (и не очень) последствиями. Итак: «…в неопределенности ничего хорошего нет, и при отсутствии нужной информации никакая математика не поможет нам в однозначном выборе «оптимального» решения. Жизнь есть жизнь, будущее полно неопределенностей, и нам зачастую приходится принимать отнюдь не строго оптимальные, а «приемлемые» решения, при обсуждении которых разные «подходы» и «критерии» выступают в качестве как бы спорящих сторон». Эта цитата посвящена теории выбора решения.
Вкратце, теория эта говорит о математических правилах выбора оптимального решения, когда имеется неопределенность исходных позиций и неопределенность результата. Теория принятия решения плавно вытекает из математической теории игр: предполагается, что лицо, принимающее решение играет в азартную игру, пытаясь добиться максимально хорошего результата. Теория игр — это раздел математики, ориентированный на построение формальных моделей принятия оптимальных решений в ситуации конкурентного взаимодействия, строго регламентированного матрицей выигрышей и проигрышей. Математики сформулировали собственную дисциплину, которая исключительно исследует игровые явления как явления, поддающиеся обработке математическим аппаратом.
Истоки теоретико-игровых рассуждений восходят с работам Баше де Мезирака (середина 17 века), сама же идея создания математической теории конфликта или теории игр начала становление в начале 20 века. С этого момента начинаются появляться работы по теории игр, которые применяются в математике, экономике, биологии, кибернетике. В 1944 году математик Джон фон Нейман и экономист Оскар Моргенштерн сформулировали и опубликовали книгу «Теория игр и экономическое поведение» в которой сформулировали теорию приятия решений в условиях неопределенности. Книга содержала, главным образом, экономические примеры, поскольку экономическому конфликту легче всего придать численную форму. Во время второй мировой войны и сразу после нее теорией игр серьезно заинтересовались военные, которые увидели в ней аппарат для исследования стратегических решений. Затем главное внимание снова стало уделяться экономическим проблемам. Сейчас ведется большая работа, направленная на расширение сферы применения теории игр, в частности в социальной сфере и медицине.
Очень важно то, что теория игр носит исключительно математический характер, формулирует правила, математическую логику, закономерности принятия наиболее оптимального решения, а не пытается объяснить, каким образом люди реально принимают те или иные решения, не учитывает психологический характер реальных игр. Игра азартна, она подразумевает выигрыш. Вместе с тем, как только какая-то игра математически обрабатывается, и создается безошибочный алгоритм действия игрока, так сразу же она перестает быть игрой, превращаясь в строго определенную последовательность действий, ведущих или к победе, или к ничье, или к проигрышу. Очевидно, что в математической теории игры совершенно игнорируется духовная, ментальная, азартная составляющая играющего, нацеленного на достижение победы. Игнорируется эта составляющая и в теории принятия решения.
Под игрой в математике понимают всякое соревнование с определенной системой правил, условий и ограничений, в соответствии с которыми действуют участники игры, добиваясь выигрыша. Теория игр занимается изучением вопросов поведения и разработкой оптимальных правил (стратегий) поведения каждого из участников (игроков) в конфликтной ситуации.
Игра представляется как модель конфликта, то есть такой ситуации, в которой задействованы несколько участников с различными интересами, мотивами и установками. Для теории игр безразлично кто или что скрывается за игроками: одушевленные или неодушевленные объекты, природа, элемент социального или биологического бытия. Для нее основное — имеется ли конфликт и игроки или даже один игрок, которым она предлагает математически рассчитанные действия в условиях разной степени неопределенности.
Человека же втягивает в игру стремление улучшить свое состояние и позицию в игре и через игру. Неопределенность как магнит притягивает к себе не только игрока, но и наблюдателя, зрителя. «Силой, движущей игроков, является надежда на выигрыш. Привлекательность игр состоит в значительной степени в неопределенности результата. Эта неопределенность побуждает людей вступать в конфликтные ситуации, участвовать в игре не только в качестве игроков, но и в качестве болельщиков». Получается, что люди сначала сами вступают в конфликт, чтобы в условиях неопределенности выиграть, то есть признак выигрыша обязательно присутствует в игре и он является вторичным, производным от самого конфликта. Конфликт должен закончится определенным результатом: чьим-то выигрышем, или проигрышем, или же ничейным результатом.
Конфликт между пациентом и врачом имеет место быть всегда – не оправдывающиеся надежды на избавление от страданий или излечение, не удовлетворение субъективных ожиданий вежливого и предупредительного отношения, повышенные запросы больного по отношению к персоналу и т.д. Следовательно, важнейший элемент игры – конфликт сторон – присутствует в клинической практике. Очевидны конфликты и в клиническом менеджменте – между чиновниками и практическими врачами, страховыми компаниями и больницами и т.д. Конфликт — нормальное явление общественной жизни, в значительной степени – двигатель прогресса, и первая задача специалиста в области принятия решений выявить конфликт и описать его.
Конфликт может разворачиваться на внутриличностном уровне, уровне межличностных взаимодействий, между социальными группами, государствами и коалициями государств. Формирование конфликта чаще всего объясняется объективными условиями, любое развитие предопределяет формирование конфликта, которого нельзя избежать. Изучая проблемы развития конфликтов необходимо сосредоточиться на способах выхода из них, перевода их в неопасное состояние, которое может быть контролируемым и, следовательно, изменяемым самим человеком. Таким образом, и появляется необходимость разрешения конфликтов, в том числе с применением математической теории игр или с использованием теории принятия решений.
Теория игр рассматривает пути оптимизации поиска нужного решения в условиях неопределенности. Выделяют три основные причины неопределенности исхода игры (разрешения конфликта).
1. Неопределенность вызвана значительным числом вариантов, сложностью их ранжирования. Такая ситуация наблюдается в играх, в которых имеется возможность просчета всех вариантов игрового поведения и выявления из них одного, ведущего к выигрышу. Вместе с тем, человеческий ум в ограниченный отрезок времени просто не в состоянии равным образом исследовать абсолютно все варианты и сделать адекватный выбор. Самый показательный пример такой игры – шахматы.
2. Непрогнозируемое влияние случайных факторов на игру. Эти факторы, оказывают воздействие на исход игры. Бывают ситуации, когда окончательный исход игры лишь в малой степени определяется действиями игроков или они не могут оказывать никакого воздействия на ход игры, в этом случае результат абсолютно неопределенен. Игры, исход которых оказывается неопределенным в силу случайных причин, называются азартными (от французского hasard – случай). Самый показательный вид таких игр – рулетка (не путать с методом выявления предпочтений и утилитарности применения технологий – методика азартной игры standard gamble).
3. Неопределенность вызвана отсутствием информации о стратегии, которой придерживается играющий противник. Неведение игроков о поведении соперника носит принципиальный характер и определяется самими правилами игры. Такие игры именуются стратегическими. Самый яркий пример – игра в преферанс с открытыми картами двух вистующих.
В медицине имеет место чаще всего два последних вида игр – либо не известны (не доучтены) силы природы, с которыми придется столкнуться лицу, принимающему решения, либо не ясны реакции объекта, на который направлены воздействия, связанные с принятым решением.
Математики обратили внимание на медицинские задачи в 60-е годы прошлого века. Огромные объемы информации, обращающиеся в лечебной практике, сулили широкое поле применения только что появившихся электронных вычислительных машин, алгоритмов массовой обработки данных.
В 1960-х годах начал работу Московский семинар Израиля Моисеевича Гельфанда по фундаментальным проблемам биологии и медицины. Первые годы основное внимание уделялось проблемам анатомии и физиологии организма, принципам организации взаимодействия различных систем в нем. На этом пути был сформулирован важный принцип организации взаимодействия элементов живых систем — принцип синергии. Основная формула синергии представлена равенством 2+2=5: два элемента оказывают большее воздействие, чем простое сложение воздействий каждого из них в отдельности.
Большой цикл работ по нейрофизиологии мозжечка и его роли в построении движений человека был выполнен группой И.М.Гельфанда в эти же годы. Эти работы позволили выдвинуть принцип наименьшего взаимодействия в управлении биологическими системами. Эти фундаментальные принципы оказали большое влияние на построение систем и правил диагностики. Начиная с 1970 г., собственно медицинские задачи приобрели самостоятельное звучание. Была опубликована работа по прогнозированию исхода инсульта и выдвинуты основные принципы построения таких прогнозов. Во-первых, ставилась цель прогнозирования исхода у данного больного; во-вторых, прогноз делался на основе сведений, реально используемых врачом при лечении соответствующих больных; в-третьих, решалась задача о выборе лечебного действия, который должен сделать врач в реальной обстановке. Прогноз оправдывался более, чем в 90% случаев.
В дальнейшем внимание к знаниям и действиям врача было еще усилено, что привело к созданию совершенно нового подхода к получению информации от врача — метода диагностических игр. Диагностическая игра представляет собой диалог двух специалистов, врача и исследователя. На первом этапе врач составляет вопросник, в который вносит те позиции, которые необходимы ему для принятия решения (постановка диагноза, назначение лечения, выработка прогноза течения заболевания). На основании этого опросника исследователь делает выкопировку из реальных историй болезни. Заполняя матрицу вопросов ответами.
Затем проводится диалог между врачом и исследователем. В процессе диалога врач решает свою профессиональную задачу на основе информации, которую доставляет второй участник игры, пользуясь матрицей вопросов. Если для принятия решения на очередной стадии диалога врачу не хватает каких-то сведений, его партнер черпает их из карты больного, истории болезни или иного документа. Как только у врача сложилось решение, он сообщает об этом, и игра заканчивается. В матрице фиксируются те вопросы, которые использовал врач для реального принятия решения. Через несколько недель игра с данной историей болезни повторяется для валидизации вопросов. Собрав результаты нескольких повторных игр с отдельными историями болезни исследователь создает вторую версию вопросника, в которой, как правило, существенно меньше вопросов, но они являются реальным основанием принятия врачом решения. В дальнейшем анализ протоколов диагностических игр служит для извлечения сведений, использованных врачом при решении медицинской задачи.
Диагностические игры могут использоваться на различных этапах работы: при составлении вопросника для сбора данных о больных по медицинской проблеме, при редуцировании вопросника для решения конкретной медицинской задачи внутри проблемы, при конструировании адекватного языка описания больного, при создании решающих правил. Использование диагностических игр позволяет эффективно контролировать адекватность технических средств решаемой задаче.
Математические методы, применяемые для обоснования решения имеют свои и очень существенные ограничения. Венцель Е.С.: «Главное — ни один из этих методов не избавляет человека от необходимости думать. Но не просто думать, а пользоваться при этом математическими расчетами. Помня, что, по меткому выражению Хемминга, — «главная цель расчетов — не цифры, а понимание».
Теория статистических решений (ее кратко называют теорией решений) отличается от теории игр тем, что рассматривает неопределенность ситуация без конфликтной окраски — никто никому сознательно не противодействует. В задачах теории статистических решений неизвестные условия операции зависят не от сознательно действующего «противника», а от объективной незаинтересованной действительности, которую в теории статистических решений принято называть «природой», «поведение» которой неизвестно, но, во всяком случае, не злонамеренно. Эти ситуации часто называются «играми с природой».
Отсутствие сознательного противодействия со стороны природы на первый взгляд упрощает задачу выбора решения: лицу, принимающему решение в «игре с природой» легче добиться успеха, ведь ему никто не мешает! Но ему «труднее» обосновать свой выбор. В игре против сознательного противника элемент неопределенности отчасти снимается тем, что противник такой же, как лицо, принимающее решение, оно думает за противника теми же категориями, принимает за него решение на основе одинаковой логики и правил. В игре же с природой такая концепция не подходит: никто не знает, какое сопротивление будет оказано принятому решению, каковы, в конечном счете, правила этой игры. Недаром природа «слепа».
Выделяют понятия собственно «игра», как совокупность правил, регламентирующих поведение игроков и «партия игры» т.е. конкретный случай игры от начала до конца. Предсказать выигрыш (результат) индивидуальной партии игры невозможно и поэтому решение принимается, исходя из предположения о многократной повторяемости ситуации (статистические методы принятия решения). Каждая партия игры – процесс, имеющий временные характеристики, партия игры дискретна и разбивается на элементы – ходы. Правила игры определяют последовательность ходов и указывают характер каждого хода. В случае игры с природой возможно установить правила ходов только для одной стороны, причем они будут меняться в зависимости о того, какую «партию в дуэте» будет играть природа. В результате осознанного выбора игроком одного из множества возможных действий (стратегий, технологий) он делает личный ход; решение, принимаемое при личном ходе называется выбором. Природа совершает случайный ход по выбору одного из вариантов действий, считается, что с «использованием» механизма случайного выбора. Выбор, осуществленный при случайном ходе, называется исходом этого хода.
Нередко для выбора решения используют построения древа решений. Вершины древа игры называются позициями; позиции, непосредственно следующие за некоторой позицией, называются альтернативами; позиции, не имеющие альтернатив, называются окончательными, а ведущие в них пути — партиями. Часть древа решений, описывающая игру из некоторой позиции после нескольких начальных шагов партнеров, называется подигрой, и ее решение может представлять самостоятельную задачу. В решении экономических задач нередко используется и математическая модель Маркова, рассматривающая партию игры во временном аспекте: в реальности игра происходит не одномоментно (как предполагается в модели древа решений), а развивается с течением времени, при этом проходит ряд стадий (ходов) в каждом из которых могут меняться решения (из-за изменяющихся промежуточных результатов) и прослеживаться иные, чем предварительно представлялось выигрыши. Модели древа решений и Маркова подробно рассматриваются в работах по клинико-экономическому анализу.
Принимая решение необходимо выбрать такую стратегию (медицинскую технологию), которая является более выгодной (оптимальной) по сравнению с другими. Отсутствие противодействия со стороны природы делает ситуацию качественно другой, не похожей на игру двух игроков. Самый простой случай выбора решения в игре с природой — это случай когда какая-то из стратегий (медицинских технологий) явно превосходит другие (доминирует над ними). Эта доминанта может оцениваться с точки зрения клинической эффективности, предпочтительной безопасности или экономической целесообразности.
Если в игре с природой нет одной доминирующей над всеми другими стратегии, все же полезно посмотреть, нет ли дублирующих стратегий и однозначно уступающих другим при всех условиях – провести упрощение матрицы. При этом нужно помнить, что можно уменьшить только число стратегий со стороны медицины, но не со стороны природы. Предположим, что «чистка» матрицы произведена, и ни дублирующих, ни заведомо невыгодных стратегий (технологий) в ней нет.
А решение принять надо. Чем же все-таки руководствоваться? Вторая матрица — матрица выигрышей, или в нашем случае – эффективности. Еще раз напомним, что оценка выигрыша (эффективности) в медицине производится с точки зрения клинической эффективности, предпочтительной безопасности или экономической целесообразности. Но всегда ли выбранная стратегия приносит хорошие плоды из-за того, что она правильная? Возможно, что стратегия никуда не годиться, а результат оказывается блестящим. Любимым выражением на утренних конференциях и клинических разборах является «Победителей не судят»: врач не делал ничего, а в результате больной выздоровел. Не умер. Эта сталинская фраза эксплуатируется постоянно, но ведь чаще всего врачу, которому повезло, следует оторвать голову. В этом состоит, кстати, подход системы обеспечения качества: каждый должен правильно и своевременно выполнять правильные технологии, а не рассчитывать на удачу. Очевидно, что в ситуации игры с природой необходимо ввести такие показателя, которые не просто давали бы выигрыш при данной стратегии в каждой ситуации, но отражали бы «удачность» или «неудачность» выбора данной стратегии в данной ситуации с математических позиций.
С этой целью в теории решений вводится понятие «риска». Риском лица, принимающего решение по использованию определенной стратегии (технологии) в неопределенных условиях называется разность между выигрышем (результатом, показателем эффективности), который получился бы, если бы были известны условия, и выигрышем, который получится, в условиях неопределенности условий. Следовательно, возникает две постановки задачи по выбору решения, два возможных сценария: при одном нам желательно получить максимальный выигрыш, при другой — минимальный риск. Оптимально, конечно – максимальный выигрыш при минимальном риске. Можно попробовать манипулировать, в пределах наших знаний, возможными ходами природы, уменьшая степень неопределенности, но это далеко не всегда возможно. Можно принять решение по использованию максимального числа технологий, каждая из которых уменьшает риск. Но только суммация технологий не приводит к суммации выигрышей (далеко не всегда имеется синергичность). Пример: назначая преднизолон можно ожидать развития язвенного кровотечения, сахарного диабета, остеопороза и инфекций. Для «защиты» от этих осложнений можно назначить ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2 рецепторов (кстати, такие рекомендации существуют) инсулин или таблетированные сахароснижающие препараты, стимуляторы остеообразвания и антибиотики. Очевидный перебор, от каждого из препаратов будут свои осложнения. Да и эффективность, на самом деле, такой «профилактики» равна нулю. Но если честно, врачи очень часто назначают таблетки, а еще чаще – диагностические процедуры именно из такой логики: на всякий случай, как бы чего не вышло, уменьшить риск, связанный со своим незнанием или нежеланием думать.
Итак, принимая решения, выбирая технологию необходимо задаться вопросом о том, что необходимо получить: максимальный выигрыш при достаточно высоком риске, максимально снизить риск при относительно невысоком результате или выбрать «золотую середину». Известно, что недоучет риска делает терапевта гораздо более агрессивным в отношении хирургической тактики лечения больных, чем хирурга, а хирурга, не желающего рисковать оставить больного на столе – консерватором.
Эти противоречивые подходы к оптимизации соотношения рискпольза сформулированы в виде следующих критериев
1.
Поделитесь с Вашими друзьями:
|
Смысложизненные ориентации и эмоциональный интеллект в