В наименование территориального органа Фонда

В ____________________________________________

(наименование территориального органа Фонда

______________________________________________

социального страхования Российской Федерации)

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

_____________________________________________,

проживающего по адресу: ______________________

______________________________________________

Дата рождения ________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование __________________________, серия

___________ N __________________________,

выдан ________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ,

дата выдачи)

Телефон: _____________________________________

──────────────────────────────────────────────

Представитель заявителя

_____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя заявителя)

проживающий по адресу: _______________________

______________________________________________

Дата рождения ________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование __________________________, серия

___________ N __________________________,

выдан ________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ,

дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия

представителя заявителя:

______________________________________________

Телефон: _____________________________________