В ____________________________________________
(наименование территориального органа Фонда
______________________________________________
социального страхования Российской Федерации)
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
_____________________________________________,
проживающего по адресу: ______________________
______________________________________________
Дата рождения ________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование __________________________, серия
___________ N __________________________,
выдан ________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)
Телефон: _____________________________________
──────────────────────────────────────────────
Представитель заявителя
_____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заявителя)
проживающий по адресу: _______________________
______________________________________________
Дата рождения ________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование __________________________, серия
___________ N __________________________,
выдан ________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:
______________________________________________
Телефон: _____________________________________
Поделитесь с Вашими друзьями: