В государственное учреждение Оренбургское региональное наименование территориального органа Фонда социального



Дата05.05.2018
Размер51.2 Kb.


В Государственное учреждение - Оренбургское региональное

(наименование территориального органа Фонда социального

отделение Фонд социального страхования РФ

страхования Российской Федерации)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)



,
проживающего по адресу:

Дата рождения


Документ, удостоверяющий личность:

наименование




,




серия









,




выдан







(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Телефон:

Представитель заявителя


,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

проживающий по адресу:

Дата рождения


Документ, удостоверяющий личность:

наименование




,




серия









,




выдан







(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия


представителя заявителя:

Телефон:


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в


,

(наименование страхователя – причинителя вреда)

произошедшим с ,

(ф.и.о. пострадавшего)

Выплаты прошу осуществлять:

почтовым переводом по адресу:




на лицевой счет №




в




(наименование банка, кредитной организации)

через иную организацию


Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть заработок за период 1:

Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.

Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ
“Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.











(дата)




(подпись заявителя)

Перечень документов, приложенных к заявлению:

1)
2)


3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10) …

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с





приложением




документов приняты “









, зарегистрированы под












М.П.



















(должность лица, принявшего документы)




(подпись)




(инициалы, фамилия)






(дата)

Сведения о дополнительно представленных документах



№ п/п

Наименование документа

Дата представления

Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации




























1


Каталог: files
files -> Истоки и причины отклоняющегося поведения
files -> №1. Введение в клиническую психологию
files -> Общая характеристика исследования
files -> Клиническая психология
files -> Валявский Андрей Как понять ребенка
files -> К вопросу о формировании специальных компетенций руководителей общеобразовательных учреждений в целях создания внутришкольных межэтнических коммуникаций
files -> Русские глазами французов и французы глазами русских. Стереотипы восприятия


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©znate.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница