Психология больных с разными соматическими заболеваниями



Скачать 351.5 Kb.
страница11/16
Дата30.12.2017
Размер351.5 Kb.
ТипГлава
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16
Бронхиальная астма.

Клиническая картина бронхиальной астмы определяется отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции; с этиологических позиций она – гетерогенное заболевание. По мнению врачей, эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс.

Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха, он «борется» за воздух, дышит с трудом. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким. Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания – больной поглощен этим. Во время приступа он не доступен контакту, держится отчужденно. При хронической астме бросается в глаза все более нарастающая тенденция больных к самоизоляции.

Бронхиальная астма может возникать в любом возрасте, но чаще – в первые 10 лет жизни, больше у мальчиков. В более старших возрастных группах преобладают женщины. Это заболевание, угрожающее жизни – до 3% больных астмой умирают во время астматического приступа вследствие удушья из-за переполнения бронхов вязким секретом.

Функциональные компоненты, образующие субстрат астмы, это так называемая шаблонная реакция немедленного типа в ответ на воздействие раздражающих веществ (аллергенов). В дальнейшем приступы могут провоцироваться не только объективным раздражением, но и напоминанием, настроением.

Ситуация заболевания с психологической стороны отличалась тем, что больные ничего не хотели делать, от которой они хотели освободиться, снять с себя всю ответственность и вообще от нее отмежеваться. Типичный характер переживаний установок в ситуации заболевания формулировался следующим образом: «я не хочу с этим иметь никакого дела», «я хочу, чтобы все они убрались», «я не могу и не хочу на это смотреть», «мне бы лучше всего улечься в постель и натянуть на голову одеяло».

Бронхиальная астма – первое соматическое заболевание, которое стали изучать психоаналитики. В 1913 году Пауль Федерн на заседании Венского психоаналитического общества, в котором принимал участие и З.Фрейд. Автор определил психоаналитические трактовки бронхиальной астмы: особое значение имеют обоняние и рот как эрогенная зона, которые вследствие высокого уровня сексуальности в детском возрасте приводят к фиксации либидо на дыхательном тракте. Преэдипова и эдипова фиксация на образе матери приводит к инфантильным фантазиям, которые сосредоточиваются в сферах дыхания, обоняния, приема пищи и выделения. Астму вызывают актуальные моменты, воскрешающие инфантильную ситуацию с матерью, которую ребенок амбивалентно желает и побаивается. Наряду с этим существуют также неосознанные агрессивные фантазии. Фрейд предложил назвать это фиксационным неврозом.

Психодинамическая теория Ф.Александера (1951) исходит из того, что основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг внутренних импульсов, угрожающих привязанности к матери или замещающему ее человеку. Некоторые матери реагируют на первые проявления нежности или даже сексуального пробуждения ребенка отчуждением или отверганием. Сексуальные побуждения таким образом несут опасность потерять благосклонность матери. Впоследствии намерение вступить в брак у этих пациентов может стать исходной ситуацией для появления приступов. Вытесненная зависимость от матери является постоянной чертой, вокруг которой могут развиваться разные типы защит характера. Она состоит в желании быть защищенным, окруженным заботой матери. У пациентов часто встречаются фантазии, связанные с внутриутробной жизнью, которые проявляются в символах воды, входа в пещеру, закрытых мест и т. п.

Враждебные импульсы, направленные против объекта любви, также могут угрожать отношению зависимости и вызывать приступ, впрочем как любое усилие в направлении независимого поведения. У многих астматиков в качестве повторяющегося мотива их жизни обнаруживается история материнского отвержения. Другой вариант взаимоотношений – матери детей-астматиков слишком рано приучали своих детей к независимости. Подталкивая ребенка к пока еще неприемлемой независимости, они достигают противоположного; результатом является неуверенность ребенка и зависимая прилипчивость.

В отечественной психологии исследование Э.Г.Эйдемиллера (1992) выявило следующие особенности материнского отношения к детям астматикам: сдержанность в проявлении эмоций; сверхконтроль, подавление инициативы; блокада несанкционированных эмоций у детей.

В поведении и чертах личности больных астмой часто обнаруживаются реакции с защитой агрессивных побуждений, а также скрытое желание нежности и близости.

Повышенная чувствительность больных бронхиальной астмой к запахам уже давно известна врачам, но это касается не всех запахов, прежде всего как неприятные оцениваются запахи от «грязных» предметов. Такая же сверхчувствительность распространяется и на «грязные» способы поведения окружающих, и на собственные «грязные» помыслы. К этому способу защиты относится чрезмерное стремление некоторых женщин к чистоте в доме. Женщины, больные бронхиальной астмой чаще бывают фригидны, а у мужчин имеются нарушения потенции (A. Mayer, 1967).

Больные бронхиальной астмой оказываются резистентны к психотерапии, если они смирились с условиями своего бытия, постепенно у них формируется «панцырь» характера и выкристаллизовывается потребность в дистанцировании и защите от желания симбиотического слияния. Астматик испытывает страх перед таким объектом перенесения, как психотерапевт, боясь большей близости, сплочения, опасаясь, что это приведет к подавлению личности, как это уже было с его сверхэнергичной матерью.

Выявлено с помощью опросника ЛОБИ (Устинова Е.В.,1988) преобладание сенситивного и эргопатического типов отношения к болезни у больных бронхиальной астмой; при тяжелом прогрессирующем течении начинают преобладать паранойяльный и неврастенический.


5.8. Психология больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

Пищеварение и выделение – это основные функции желудочно-кишечного тракта. В своих проявлениях они находятся в определенной связи с окружающим человека миром, его эмоциональным состоянием, с отношением с другими людьми. Моторные, вегетативные, гуморальные и центральные процессы в этой соматической сфере нельзя изолировать от душевного состояния человека.

Психоанализ описывает рот как первично – коммуникативную телесную зону, которая определяет судьбу первого отношения к объекту, здесь формируется опыт знакомства с другими людьми. В аффективном развитии оральной фазы выделяли два этапа: пассивно-рецептивный и активный агрессивно-поисковый. Оба этих типа обнаруживаются в поведении. Кормление, чувство сытости не только служат для насыщения, но опосредуют собой заботу, чувство безопасности, переживание того, что тебя любят. Прием пищи и процесс насыщения остаются на всю жизнь замещающей возможностью удовлетворения, к которой можно прибегнуть при любом разочаровании. К орально-поисковой деятельности принадлежат первые зачатки активного самовосприятия, обладания и агрессивной возможности сделать больно. Оральный период протекает биполярно: мать своим излишним сверхзаботливым кормлением показывает не только свою любовь, но и силу, и возможность контроля над ребенком. Перекармливание часто является попыткой компенсировать свою неспособность к эмоциональному контакту или избавиться таким путем от чувства вины. Отказ ребенка от пассивно-рецептивной роли проявляется в выплевывании, рвоте.

Нарушения глотания.

Общим для нарушений глотания является то, что акт глотания, протекающий как рефлекторный процесс с последующим расслаблением и напряжением мышц. Не может регулироваться, хотя для этого нет органических причин. Нарушение глотания могут проявляться в виде синдрома комка – ощущения инородного тела в горле («ком в горле»). Это ощущение существует помимо акта глотания, но чтобы его устранить, надо глотнуть. Некоторые больные испытывают страх перед глотанием из опасения подавиться и погибнуть от удушья. У этих больных выявляются обычно истерические конфликты или депрессивные состояния с ипохондрическими чертами. При истерических расстройствах прием пищи и глотание часто связаны с сексуальными фантазиями. При этом мало заметно страдание, симптом подключается с целью выгоды от болезни. У больных с депрессией и неврозом страх обусловлен амбивалентным конфликтом разлуки, уничтожения, одиночества.



Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последнее время не встречает возражений утверждение, что в возникновении язвы участвуют три фактора: физиологический, психологический и социальный.

Физиологический фактор заключается в повышении содержания пепсина в желудке. Состояние духа, психофизиологические перегрузки, конфликтные состояния «бьют по желудку». Пептическая язва встречается в пять раз чаще у мужчин. Имеются указания на социокультурные факторы: у людей, утративших общество, где они были в безопасности и имели признание (гастарбайтеры, беженцы, переселенцы), язва встречается чаще. Гартман Х. сообщает, что китайские кули и латиноамериканские индейцы никогда не имеют язв. Он объясняет это стоическим, почти безразличным отношением к жизни и отсутствием напряженности и честолюбия, характерными для этих рас.

Конфликты у язвенных больных описаны Ф.Александером: желание оставаться в ситуации инфантильной зависимости – быть любимым и опекаемым – находится в конфликте с гордостью взрослого Эго со стремлением к независимости, достижению, самодостаточности. Внешне многие язвенные больные весьма агрессивны, честолюбивы и независимы. Они не любят принимать помощь и перегружают себя всевозможными обязанностями (тип преуспевающего бизнесмена). Но постоянная борьба и чрезмерная ответственность усиливают стремление к зависимости. В глубине души язвенный больной испытывает бессознательное стремление к защищенному существованию маленького ребенка. Однако он тщательно скрывает эту свою установку от самого себя и вытесняет ее, чтобы она не могла найти выражение во внешнем поведении и в личных взаимоотношениях. В раннем детстве желание быть любимым равнозначно желанию быть накормленным, что и объясняет выбор органа-мишени. Чем больше отвержение рецептивного удовлетворения, тем сильнее бессознательный «голод» в отношении любви и помощи. Больному нужна пища как символ любви, нежели для удовлетворения физиологической потребности. Непрерывная хроническая стимуляция желудка сходна с временной эмоциональной стимуляцией при приеме пищи. В результате возникает хроническая повышенная секреция и гиперкинезия. Симптомы «нервного желудка» (дискомфорт, изжога, отрыжка) представляют собой проявления его хронической стимуляции, которая в некоторых случаях может привести к образованию язвы. После того, как симптомы становятся угрожающими, больной может открыто уступить своему желанию уйти от тяжелого груза ответственности и более не нуждается в вытеснении.

Другой тип пациентов открыто зависимы, склонны предъявлять претензии и высказывать недовольство. У таких людей склонность к зависимости, помощи и любви фрустрирована не внутренним отвержением, а внешними обстоятельствами. Когда они не могут найти удовлетворения в человеческих взаимоотношениях, формируется хронический эмоциональный стимул, оказывающий специфическое воздействие на функции желудка. Хотя конфликтная ситуация у всех людей с пептической язвой является сходной, формирующийся под ее воздействием фасад личности может варьировать от гипертрофированной независимости до паразитической зависимости.

Большую роль в фантазиях играют образы женщин с большой грудью, жертвенные существа. Для них характерна амбивалентность в стремлении к питанию, обладанию и удовольствию: любое стремление что-то иметь отвергается чувством вины. Невротический идеал Я – непритязательность, скромность, умеренность вплоть до аскетизма – все более выступает на передний план.

Психотерапия язвенных больных сложна в связи с двумя крайностями: пассивные больные полностью зависимы от терапевта, а псевдонезависимые вступают в конкуренцию и борьбу.

Запоры.

В психоаналитических постулатах анальная область считается эрогенной зоной. Задержка выделения может сопровождаться приятным чувством, а вынужденная утрата кала – с потерей и переживанием страха. Привычка к чистоплотности – наиболее ранний социальный опыт, приобретаемый обучением. Принуждение здесь означает подчинение авторитетной личности, которую побаиваются. Но ребенок может заставить мать ждать, проявляя свою власть над ней, акцией своеволия и упрямства.

В качестве психических проявлений анальной фиксации характера, нередко сочетающейся с запорами, Фрейд описывал упрямство, любовь к порядку, бережливость с нетерпимостью, педантичностью и жадностью (анальная триада). Вероятно, исходная личность и воспитание любви к чистоте рано приводят к ригидному сверх-Я, к интроекции родительских масштаба в качестве собственного мира ценностей.

Как причинная семейная ситуация обычно описывается ситуация детства со школьной матерью, которая очень требовательна к детям в отношении дарения и получения подарков. Все, что дети получают в подарок, они должны в соответствии с требованиями родителей тут же разделить с другими. Такие дети сами становятся чрезмерно требовательными в отношении подарков. Впоследствии такие люди часто орально заторможены, т.е. не могут ничего себе позволить, страх утраты для них становится тем более угрожающим.

Дополнительными внешними факторами у женщин являются беременность и роды. Многие источники свидетельствуют, что у женщин после не удовлетворившего их полового акта несколько дней отмечаются запоры, а если они испытали оргазм, то этого не бывает. Различные виды отказа могут стать поводом для запора: тяжелое разочарование, чувство отверженности, потеря близких, изменение места работы, безработица, пользование общим туалетом, что переживается неосознанно как чуждое и враждебное. Грейс и Грэхем связывают запоры с ситуацией, когда человек собирается заняться той проблемой, которую он решить не в состоянии. Типичные высказывания пациентов: «Это плохая профессия, но это лучшее, что я могу делать», «Этот брак никогда не будет удачным, но я не должен его разрывать». У детей с запорами Х.Рихтер описал следующие общие признаки: страх разлуки с матерью, сна в одиночестве; притязания на власть (господство над боязливой матерью); оральные симптомы с частыми нарушениями питания, рвотой, отсутствием аппетита или неумеренности в еде.

Эмоциональная диарея.

Эмоциональной диареей называется постоянно появляющееся нарушение моторной функции толстой кишки. Поносы могут чередоваться с запорами. Из общих жалоб отмечается головная боль, утомляемость, слабость концентрации внимания. Часто возникают тревожная озабоченность вопросами опорожнения кишечника, склонность к фиксации внимания на вопросах диеты, медикаментах и нарастающая ипохондричность.

В сфере личности доминирует желание признания собственной значимости и возможностей в сочетании с латентным сознанием чрезмерности требований и своей слабости. Ф.Александер писал о хронической диарее: «Относящийся к симптому вытесненный психологический фактор – это сильная потребность дарить и делать добро. Больной может вступать в отношения зависимости от других, но при этом он чувствует, что он должен что-то сделать, чтобы компенсировать все, что он получил. Но вместо реального действия он успокаивает свою совесть этой инфантильной формой подарка – содержимым своего кишечника». Несамостоятельное поведение больных с поносами, их склонность все отдать являются выражением подчиненности перед более сильным, обычно перед авторитетом отца. Ситуации, вызывающие диарею, связаны с переживанием страха и повышенных требований со стороны окружающих. Вместо уверенности в своих возможностях появляются подчиненность и самоотречение. Экзаменуемый, оратор, артист перед выступлением переживают буквально то же, что больной диареей в своих фантазиях: он видит себя неудачником, беспомощным, подавленным. Он может надеяться только на милость, на подарок, чтобы получить одобрение.

Целью терапии является осознание больным своего конфликта и его влияния на психосоматические симптомы. Некоторые пациенты под влиянием психотерапии освобождаются от своей зависимости, от своих задержек, от чувства долга и стремления все отдать. У других эта возможность развития не возникает. Дело ограничивается осознанием отягчающей ситуации а повседневной жизни и работе и ее устранением.

Язвенный колит как форма диареи более характерен для больных с нарциссическим складом личности. Линдеманн указывал на бедность человеческих взаимоотношений у этих больных. Исследования Чикагского института психоанализа выявили преобладание двух эмоциональных факторов: фрустрированная склонность выполнять обязательство (биологическое, моральное, материальное); также фрустрированная потребность совершить нечто, для чего необходим концентрированный расход энергии.

Нарушения аппетита (анорексия, булимия).

Термином «анорексия» определяют возникающее в пубертатный период (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связанное с желанием похудеть, стать изящной. При хроническом течении имеется фобия перед нормальной едой и увеличением массы тела до нормальных показателей. Первичных соматических или гормональных нарушений не обнаруживается. В основе нарушения лежит подростковый конфликт развития без осознания последнего. Масса тела колеблется от 30 до 40 кг, а в экстремальных случаях приближается к 25. Имеется сверхценная идея похудеть, которая реализуется разными путями: ограничения количества и калорийности, искусственное вызывание рвоты, прием слабительных средств. В поведении больных обращает на себя внимание моторная и психическая гиперактивность, нетипичная для людей со сниженным питанием. Для посторонних наблюдателей остается непонятным, как больные анорексией утрачивают разумное отношение к еде. Многие говорят, что для них невыносимо чувство своей полноты и даже наполненности желудка. Им постоянно кажется, что они принимают слишком много пищи.

Для больных анорексией характерно также полное отсутствие осознания психической и соматической болезни. Физическое и психическое состояние синтонно собственному Я, в центре сознания стоят отказ от еды, достижение изящества, похудание и сохранение этой худобы. Уменьшение массы тела воспринимается как триумф. Если голод одерживает верх, то девочки наедаются тайком, ночью, и это переживается как поражение и преодолевается с помощью рвоты и слабительных средств.

Для возникновения болезни, как правило, не характерно наличие травм или резких перемен в судьбе. Ситуационно возникновение анорексии связывают с физическим созреванием женщины и восприятием женской роли в пубертатном периоде. По личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовы к своей зрелости. Анорексическая реакция и хроническое развитие приводят женщину к образу никому не интересной половой нейтральности. Сексуальные проблемы отходят на второй план на фоне мономанической идеи уменьшения массы тела. Течение заболевания трудно предсказуемое, оно может привести даже к смерти (10 – 12 %).

З.Фрейд полагал, что пубертатный аскетизм – это нормальное явление, даже если он бывает ярко выраженным. Он объясняет это переносом собственных побуждений на других лиц; при этом обнаруживается вытеснение или сдвиг сексуальной конфликтной ситуации в оральную сферу и регрессия на ранние досексуальные уровни.

Нервная анорексия может развиться у личностей с обсессивными, депрессивными, шизоидными чертами; они отличаются упрямством, чрезмерной совестливостью, чистоплотностью, чрезмерной амбициозностью (Ричардсон Х. и др.).

Психоаналитические наблюдения (Ф.Александер, 1951) показывают, что особыми факторами при анорексии являются бессознательные агрессивные импульсы к обладанию (зависть, ревность). Эти импульсы, если они подавляются совестью, могут вести к тяжелым нарушениям аппетита. Виновная совесть не позволяет получать удовольствие от насыщения (пост – публичная форма покаяния). Другой фактор – бессознательная реакция злости. Пациент ведет себя подобно недовольному ребенку, отказывающемуся есть, чтобы принудить родителей уделить ему особое внимание и заставить их волноваться. Оральные агрессивные и рецептивные наклонности часто становятся эротизированными и связанными с фантазиями о таких сексуальных действиях, как фелляция и куннилингус. В других случаях могут иметь место копрофилические тенденции, а также бессознательные сексуальные фантазии с агрессивным оттенком (орально-кастрационные желания).

Психологическая интервенция всячески отвергается, больными они себя не считают. Стационарное лечение часто не приводит к успеху, т. к. больной постоянно прибегает к трюкам, обманывая медперсонал. Раздраженный или враждебный контрперенос со стороны медсестер и врачей приводит больного к аффективной изоляции и аутистической замкнутости. Наиболее выраженный эффект дает семейная терапия.

Булимией называется психосоматический синдром, при котором у больных возникает «волчий аппетит». При психогенной булимии голод не является выражением возросшей потребности организма в пище; еда становится эрзац-удовлетворением фрустрированных эмоций. Страстное желание обладать или поглощать (желание любви) образуют бессознательную основу патологически повышенного аппетита. Возникающее в результате ожирение служит, по мнению Александера, защитой от женской роли, отвергаемой больными из-за ее связи с мазохизмом. Распространенность нервной анорексии у больных, страдавших булимией, показывает тесную связь двух этих состояний.

К булимическим сценам еды и рвоты относятся импульсивные действия на фоне выраженного эмоционального напряжения, совершаемые в полном одиночестве. Если кто-то появляется, эти действия прерываются и стыдливо скрываются. К поглощению пищи больные заранее готовятся, совершая большие закупки или даже кражи еды. Мысли о еде занимают все больше места в жизни людей, остальные проблемы отходят на второй план. Больные быстро поглощают высококалорийную пищу – шоколад, масло, колбаса и т. п . За этим следуют акты рвоты, которую большинство женщин вызывают с легкостью. Частое и резкое повышение внутрибрюшного давления приводит к типичному отеку лица.

Ситуация и настроение, провоцирующие булимию, - это чувство внутренней пустоты и скуки, которые ведут к чувству напряжения, находящего разрядку в булимических действиях. В безутешном чувстве потери себя люди добиваются приятных ощущений путем жадного поглощения пищи, замещающего акт сосания груди. Благодаря тайному характеру «булимических сцен» многие пациентки занимаются этим годами, не привлекая внимания окружающих.

5.9.Психология больных с эндокринными нарушениями

Гипертиреоз (Базедова болезнь).

Гипертиреоз является заболеванием с усиленной продукцией гормонов щитовидной железы. В клинической картине заболевания присутствуют признаки дисбаланса вегетативной нервной системы: чрезмерное потоотделение, тахикардия, повышение скорости основного и йодного обмена, повышенный аппетит, склонность к потере веса, поносы; и психологические изменения: раздражительность, колебания настроения, тревожность, двигательное беспокойство, чувство слабости, утомляемость, бессонница. Внешние признаки – экзофтальм и неусидчивость – могут восприниматься окружающими как постоянный страх, но больные этого не испытывают. Они скорее дистанцируются от своего состояния. Больных отличает повышенная спонтанная подвижность: они неспокойны, суетливы, руки пребывают в постоянном движении. Имеет место клаустрофобия – неспособность оставаться в темном закрытом помещении; маломотивированная склонность к слезам. У многих больных обнаруживается психоэндокринный синдром (М.Блейлер): внутренняя напряженность, несобранность, склонность к расстройствам настроения депрессивного или тревожного характера и неспособность к концентрации внимания.

Ф.Александер относил гипертиреоз к классическим психосоматозам. Важность эмоциональных факторов подтверждается постоянством, с которым эмоциональные расстройства предшествуют началу заболевания, и поразительным сходством структуры личности пациентов. Наиболее общей чертой является постоянное стремление к самодостаточности, потребность пациента чересчур рано стать независимым, что связано с тем, что тревогу, порожденную угрозой безопасности в раннем детстве, нельзя устранить зависимостью от других. Постоянные усилия пациента сохранять псевдозрелость должны вызывать большое напряжение и могут активизировать секрецию тиреотропного гормона передней доли гипофиза. Специфический динамический паттерн при тиретоксикозе по Александеру: фрустрация стремлений к зависимости и постоянная угроза безопасности в ранний период жизни – безуспешные преждевременные попытки идентифицироваться с объектом зависимых стремлений – длительное стремление к преждевременной самостоятельности и оказанию помощи другим людям – фрустрация этих стремлений – тиретоксикоз. Современные врачи более осторожно оценивают роль психологических факторов.

Сахарный диабет.

Сахарный диабет – заболевание обмена веществ, которое развивается или при нарушении секреции инсулина поджелудочной железой и (или) при относительной резистентности периферических органов к инсулину. Различают два типа диабета: инсулинозависимый и инсулинонезависимый. Значимость психических факторов проявляется на трех уровнях: этиологическом; как причина острых нарушений обмена веществ; как реакция на заболевание и необходимость постоянного лечения. Последние могут быть у больных очень тяжелыми, т.к. больные осознают хронический характер заболевания и необходимость самостоятельного лечения. Первоначальный диагноз является шоком для больных, особенно детей и подростков и их семей. Следствием этого могут быть депрессии, расстройства самооценки и задержка развития идентификации. Длительные неблагоприятные сдвиги обменных процессов могут приводить к тяжелым повреждениям нервов и кровеносных сосудов, что чревато слепотой, поражением почек с постоянной зависимостью от диализа, ампутацией ног.

Наряду с самой болезнью и ее осложнениями еще одним источником эмоциональных перегрузок является осознание необходимости перестройки всей жизни, подчинение ее требованиям самостоятельного лечения.

Ф.Александер считал, что у людей с некоторым ограничением физиологических регуляторных механизмов под воздействием чрезмерного эмоционального стресса может возникнуть временная гипергликемия. Длительный и повторяющийся стресс может вызвать постоянную недостаточность физиологических систем, исходно генетически ослабленных. В результате чего возникает сахарный диабет.

С психологической стороны у больных существует некий базисный конфликт, который проявляется в чрезмерных агрессивных орально-инкорпорирующих тенденциях. Инкорпоративные импульсы проявляются в чрезмерной идентификации с матерью и, следовательно, могут вести к нарушению психосексуального развития. У мужчин это ведет к усилению базисной бисексуальности, а у женщин враждебная идентификация с матерью активирует защиты против женской сексуальности, особенно функции размножения. На основании своих исследований специфического профиля личности Ф.Данбар пришла к выводу, что больные диабетом сталкиваются с серьезными затруднениями при смене инфантильного зависимого состояния на более зрелое и независимое. Они склонны регрессировать к зависимым отношениям и утверждают свои стремления к независимости в основном на словах и реже в действии. Согласно Данбар, больные диабетом в целом скорее пассивны, чем активны и склонны к мазохизму и нерешительности.

5.10. Психология больных ревматоидным артритом.

Ревматоидный артрит – хроническое системное прогредиентное заболевание, протекающее с болевыми ощущениями и ограничениями движений мышц и суставов. В 80% случаев в крови определяются характерные иммунные тела (ревматоидный фактор). Обращает на себя внимание тот факт, что больные обычно не оценивают серьезно свои ощущения и долгое время их деятельность остается активной, несмотря на ограничения движений.

Еще в 50-60 годы 20 века пытались описать «ревматическую личность». У этих людей отмечали нарастающее самоограничение в жизненных отношениях, собственном Я, теле и коммуникациях; кроме того – двигательные агрессивные импульсы как проблемную сферу. Имеет место обусловленное болезнью развитие личности в условиях хронизации болезни и угрозы инвалидности, а также вытекающие из этого изоляция, ограничение интересов узкой областью обыденных жизненных потребностей.

У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три особенности характера:



  • стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов;

  • мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, к сверхнравственному поведению;

  • выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (спорт, интенсивная работа по дому, в саду).

Эти три особенности характера представляются при ревматоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки, не соответствуют требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически-невротическая переработка конфликта в сфере агрессивности и честолюбия. Данные черты характера являются гиперкомпенсаторными защитными мерами против основополагающего конфликта. Совестливость, отказ от выражения своих чувств и жертвенность создают защитный барьер для возможного прорыва агрессивных импульсов и позволяют избавиться от враждебных чувств. Навязчивые и депрессивно-мазохистские проявления расцениваются как защитные структуры против деструктивно переживаемого произвола. Часто описывается своеобразная терпимость, смирение с судьбой, некоторую оживленность, несмотря на ограниченную подвижность и боль. Эриксон (1961) описывает следующую психическую констелляцию. Фаза приобретения автономии посредством моторной деятельности или получения инициативы не достигается без чувства вины. При этом возникает агрессивность, выражаемая и реализуемая мышечной деятельностью. Как и больные эссенциальной гипертензией, больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в подавлении своих враждебно-агрессивных импульсов. В результате возникает комбинация самоконтроля и «благотворительной» тирании над другими. Матери, страдающие ревматоидным артритом, склонны строго контролировать почти все двигательные проявления у детей. Многие сами испытали в детстве влияние властных матерей.

Психологические тесты подтверждают многие психодинамические предпосылки и описания личности. По 16-факторному тесту Кеттела обнаруживаются выраженная скромность, покорность, уступчивость как свойства личности. Далее выявляются признаки сильного сверх-Я – больные совестливы, выдержанны, ответственны. В проективных тестах обнаруживается мало толкований двигательных актов по сравнению с контрольными группами.

Развитие личности под влиянием болезни также имеет общие черты. Впечатляет своеобразное, труднообъяснимое неизменное терпение этих больных. Больные с первичным хроническим полиартритом – это умудренные опытом пациенты, с которыми мало хлопот. Они скромны и нетребовательны, часто до безразличия; почти никогда не брюзжат, не бывают несносными и язвительными, не впадают в отчаяние. Их терпение и умеренность находятся в резком противоречии с той катастрофой, которая происходит в их судьбе

Уравновешенность, скромность и нетребовательность (Плюгге Ф.) – это результат того, что больные не в полной мере оценивают тяжесть болезни и ее последствий. Больные воспринимают свои деформированные руки не столько как больную часть тела, сколько как досадную помеху. Руки не исключаются для них из схемы тела; они их не щадят, не изолируют, а воспринимают как «заторможенные», но пригодные для употребления органы. Их мир самовосприятия проявляет определенную ограниченность, обусловленную редукцией их сознания. Больной тогда непритязателен, скромен и терпелив, когда «редуцированно» воспринимает себя самого, свою болезнь и болезненные части тела. Скромность является своеобразным способом бегства от правды. Плюгге сопоставил этот феномен с преморбидной личностью и обнаружил. Что до болезни большинство больных с первичным хроническим полиартритом были особенно активными и деятельными. Их отличала неутомимость в заботе о близких, они всегда помогали в нужде и могли помогать годами без претензий на благодарность. Это бескорыстие служения и неутомимости, а после заболевания – бескорыстие нетребовательности и скромности. Оба качества – псевдоальтруистический аскетизм и терпеливо-безропотное самоотречение – исходят из одного и того же признака: редукции восприятия самого себя Современная клиническая психология квалифицирует эти ограничения способности воспринимать собственные чувства и использовать их как сигналы при алекситимии.

В качестве ситуаций, вызывающих развитие болезни, рассматриваются следующие: кризис в межличностных отношениях, смерть и расставание с близкими, проблема личностного авторитета и брака. В психосоматике описано два вида жизненных ситуаций: внешняя причина мобилизует подавлявшуюся до этого агрессию; внешняя или внутренняя причина прорывает сверхкомпенсированные до этого формы защиты.

5.11. Психология больных почечными и печеночными заболеваниями.

Этиологически психические нарушения при этих заболеваниях вызваны аутоинтоксикацией.

При заболеваниях почек психические нарушения могут развиваться остро вслед за уремическим приступом и проявляться в виде оглушенности, бредовых идей, галлюцинаций и даже аменции с последующим регрессом симптомов. Патофизиологическая картина приступа характеризуется отеком мозга, застоем жидкости в желудочках, поражением ганглиозных элементов.

При хроническом течении заболеваний отмечается нарастание дискомфорта, общая слабость с падением работоспособности, снижение фона настроения, чувство собственной неполноценности. При нарастании тяжести заболевания постепенно формируется психоорганический синдром со снижением критики, интеллектуальным дефектом и эйфорическим фоном настроения. Внедрение гемодиализа (искусственная почка) улучшает прогноз и облегчает течение болезни, но возникают дополнительные стрессоры: страх оторваться от медицинских центров гемодиализа, зависимость от персонала, долгие сроки стационирования, соблюдение жесткого режима. В 70-е годы в США был описан синдром диализной деменции после сеансов подключения к аппаратам «искусственная почка»: выраженная астения с расстройствами внимания, замедлением психического темпа; нарушения речи; безучастность и отгороженность или раздражительность и дисфории.

При заболеваниях печени (гепатиты, цирроз) более выражена соматогенная астения. Стойкая истощаемость распространяется на все психические процессы, особенно проявляясь в снижении работоспособности и активного внимания. Степень выраженности психических нарушений зависит напрямую от тяжести соматического состояния, длительности и интенсивности интоксикации, которые могут привести к гепатопортальной энцефалопатии. Данная патология возникает, когда портальный кровоток отклоняется, и из кишечника, минуя печень, кровь попадает в большой круг кровообращения. Неочищенная кровь попадает в мозг и постепенно развивается застойная гипоксия мозга, в сочетании с интоксикацией приводящая к энцефалопатии. Она может проявляться в трех формах:


  • острая – помрачения сознания – кома;

  • латентная – астенические проявления;

  • хроническая – энцефалопатия.

В последнем случае формируется стойкий гепатоцеребральный синдром, включающий рефлекторные, двигательные и психические нарушения. К психическим нарушениям относятся следующие: нарушается динамика психических процессов (колебания внимания, неустойчивая работоспособность, неустойчивая продуктивность памяти и мышления); когнитивные расстройства (трудности опосредования, склонность к детализации, нарушение операционной стороны мышления – снижение уровня обобщений до конкретного, стойкая пресыщаемость, склонность к внезапной аффективной дезорганизации интеллектуальной деятельности при неудачах, колебания критики); эмоциональные расстройства (депрессия, апатия); неврозоподобные изменения личности ( неврастенический и сенестопатически-ипохондрический синдромы).

5.12. Ларвированная (соматизированная депрессия).

Депрессивные расстройства являются наиболее соматизированными психическими состояниями. Заторможенность психики действует и на соматические функции. В восприятии больного соматические явления могут так сильно выступать на первый план, что нарушение в психической сфере полностью переключается на соматический уровень. Аффект и содержание конфликта полностью вытесняются из сознания и соматизируются, эмоциональные переживания остаются незамеченными.

Больные предъявляют жалобы на головную боль и боль в разных частях тела, общее плохое самочувствие, давление и боль в эпигастральной области, затруднения при дыхании, расстройства сна, слабость, снижение потенции, нарушения менструального цикла. Внутренняя картина болезни так односторонне смещается в сторону соматики, что предпринимаются бесчисленные и дорогостоящие обследования, не дающие результатов. Для депрессивных больных характерна реакция «в последний момент»: когда врач или психотерапевт хочет закончить беседу, и больному угрожает одиночество, он жалобно начинает жаловаться снова, не добавляя ничего нового.

Типичными ситуациями при депрессивных заболеваниях являются утрата чувства безопасности, разлука, изоляция, возрастание ответственности. Из физических факторов имеют значение инволюционный период (у женщин и мужчин), необходимость в связи с этим переориентироваться в жизни, к чему многие люди оказываются не готовы.

Психоаналитическая парадигма исходит из представлений о существовании у депрессивных больных реального идеализируемого объекта. Это формирует повышенную чувствительность к разлуке, инфантильную зависимость от объекта, носящую оральный характер. Обнаруживается желание симбиотического приобщения к доброй матери и ее авторитету, а также к лечащему врачу или психотерапевту. Защита больного депрессией проявляется в характерных формах реагирования: навязчивая любовь к порядку, щепетильность. Больной хочет устранить все, что мешает, всякий беспорядок, всякую агрессивность, всякую грязь – все, что не находит признания. Больному постоянно требуется «делать добро», своей деятельностью и близостью к другим людям, своим безупречным поведением он отвергает таящиеся в нем агрессивные и деструктивные тенденции. Депрессия представляется как распад этой защиты, как изоляция от идеализируемого объекта и подверженность самоупрекам. Эта тенденция к интернализации и соматизации психического страдания не только соответствует представлениям больного о болезни, но близка и врачебному восприятию. В общественном сознании психические нарушения подвержены дискриминации, что и отражает указанная тенденция.

В преморбиде не находят невротических признаков. Чаще встречаются сверхприспособленность и трудолюбие; в межличностных отношениях – тенденция к симбиотическим отношениям с сильной привязанностью.






Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16


База данных защищена авторским правом ©znate.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница