Общая характеристика исследования


Терапия ипохондрии cum materia



страница12/14
Дата30.12.2017
Размер299 Kb.
ТипАвтореферат
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14
Терапия ипохондрии cum materia. 1. Терапия ипохондрических развитий при соматических заболеваниях. Психотерапия. Для всех больных с ипохондрией cum materia, нуждающихся в оказании психотерапевтической помощи (123 набл.), основной терапевтической задачей является формирование максимально адаптивных (в рамках ресурсов личности) способов реагирования на соматическую болезнь, коррекция неадекватных поведенческих проявлений в рамках ИР. На основании установленных психопатологических и клинико-психологических характеристик ИР выделены центральные мишени психотерапевтического воздействия для определения оптимальных методов психологической помощи. Cсоответственно все ипохондрические состояния с точки зрения потребности в психокоррекционном воздействии были разделены на две группы: ИР, сопровождающиеся нарушениями комплаентности (1 группа - паранойяльная, сверхценная ипохондрия), вплоть до игнорирования рекомендаций охранительного режима и отказов от лечения с риском утяжеления клиники соматического заболевания и развития угрожающих жизни осложнений (аберрантная ипохондрия) и ИР с удовлетворительным уровнем комплаентности (2 группа - невротическая ипохондрия, развитие по типу «новой жизни», ипохондрическая дистимия). В первой группе больных - с низким уровнем комплаентности (36 набл.) - основной мишенью психотерапевтического воздействия являлось повышение комплаентности за счет принятия пациентом факта наличия серьезного заболевания, формирования адекватного образа болезни и осознания еë значимости. Средством достижения психотерапевтического эффекта в этой группе становится реструктуризация ведущей когнитивной модальности при неадаптивном восприятии и неадекватном реагировании (в том числе неадекватной внутренней картиной болезни с самостоятельной разработкой концепции заболевания в рамках сверхценной и паранойяльной ипохондрии), что осуществляется с помощью элементов рациональной и поведенческой терапии. Для больных второй группы - с удовлетворительным уровнем комплаентности (87 набл.) - выделены следующие мишени психотерапевтического воздействия: снижение интенсивности тревожных и депрессивных расстройств, гармонизация восприятия собственной болезни, направленная на уменьшение чувства бессилия, редуцирование катастрофического образа болезни. В этих случаях психотерапевтическое воздействие проводится с использованием элементов когнитивной и гештальт-терапии, направленных на адаптивную проработку, отреагирование и купирование повышенной тревожности.

Психофармакотерапия проведена 79 больным с ИР, формирующимися в условиях хронического соматического заболевания. Методика терапии ипохондрии cum materia существенно отличается от применяемой при лечении ипохондрии sine materia. Соответственно средством выбора при лечении ипохондрических состояний в условиях соматической патологии являются препараты, обладающие наиболее благоприятным профилем переносимости и безопасности. В число этих средств включены медикаменты с минимальной выраженностью признаков поведенческой токсичности; нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые не могли бы нарушить функции внутренних органов, а также центральной нервной системы и\или привести к усугублению соматической и психической патологии.

Набор психотропных средств, применяемых при терапии ипохондрии cum materia, ограничен в основном анксиолитиками, антидепрессантами последних генераций, лишенных в большинстве случаев отрицательного влияния на функции внутренних органов и систем организма. Суточные дозы препаратов, применяемых при терапии ипохондрических состояний в условиях соматической патологии, составили в среднем 1/2 от применяемых при ипохондрии, манифестирующих в рамках шизофрении и динамики расстройств личности.



В результате проведенного исследования выявлена потребность в психофармакотерапии пациентов в зависимости от тяжести соматической патологии и формирующихся на еë фоне структуры ИР. Так, при благоприятном течении СЗ - кожная патология (где преимущественно накапливаются больные с ИР по типу маскированной ипохондрии) - пациенты в минимальном количестве случаев нуждались в психофармакотерапии – 25,7% (от общего числа больных с дерматологическими заболеваниями). Напротив, при прогрессирующей динамике СЗ (сердечно-сосудистая и онкологическая патология), характеризующегося тенденцией к накоплению клинически более тяжелых типов ИР (по типу «новой жизни», невротическая ипохондрия и ипохондрическая дистимия), обнаруживается большая потребность в психофармакотерапии (63,2% и 69,2% от общего числа наблюдений с этими формами СЗ).

2. Терапия ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза). Наличие в структуре соматопсихоза гетерогенных психопатологических проявлений диктует необходимость проведения в этих случаях интенсивной комбинированной (с применением основных классов психотропных и соматотропных препаратов) терапии. Стойкость клинических проявлений, а также резистентность к терапии (как указывалось выше) ипохондрических нарушений, формирующих картину ипохондрического тревожного психоза, обуславливает потребность в проведении длительных курсов психофармакотерапии (до 2-х месяцев). Эффективными у пациентов с соматопсихозом оказались следующие группы препаратов: антипсихотики - сульпирид, кветиапин (применяемые с учетом наличия соматически измененной почвы преимущественно в средних дозах); тимоаналептики - гетероциклические (амитриптилин, лудиомил) и последних генераций (препарат двойного действия - дулоксетин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина - эсциталопрам), применяемые, в том числе, в комбинации с анксиолитиками (включая внутривенно капельный способ введения препаратов обоих классов, обеспечивающих быструю и эффективную редукцию острых тревожно-аффективных проявлений).
Терапия ипохондрии sine materia. 1. Терапия вялотекущей ипохондрической шизофрении. Примат в лечении ипохондрических расстройств эндогенно-процессуальной природы бесспорно принадлежит психофармакотерапии. Эффективность медикаментозного воздействия при ипохондрии, выступающей в структуре вялотекущей шизофрении (93 набл.)., обеспечивается лишь в условиях длительной курсовой терапии с применением более высоких доз (по сравнению с максимальными суточными дозами препаратов, применяемых при терапии ипохондрических состояний cum materia) психотропных средств и альтернативных (внутримышечный, внутривенно капельный) методов их введения. По результатам проведенного исследования (без учета типологической структуры вялотекущей ипохондрической шизофрении) среди средств базисной терапии ипохондрических состояний, формирующихся в рамках эндогенно-процессуального заболевания, выявляется отчетливое преимущество (p<0,01) антипсихотиков (88,1%). Частота применения других психотропных средств в изученной выборке составила 39,3% (для антидепрессантов) и 19,8% (для транквилизаторов).

При этом стратегия терапии вялотекущей ипохондрической шизофрении определяется, в первую очередь, основными закономерностями течения эндогенного заболевания (позитивная-негативная шизофрения). Так, по результатам проведенного клинического исследования эффективности препарата кветиапина у пациентов с тревожно-ипохондрической шизофренией - эффективность монотерапии атипичным антипсихотиком по шкале CGI (количество респондеров) - составила 64%, тогда как при коэнестезиопатической шизофрении - эффективность даже комбинированной терапии (кветиапин+эсциталопрам) - оказалась не столь высокой - 55% респондеров. По Шкале общих психопатологических и негативных симптомов PANSS положительная динамика при тревожно-ипохондрической шизофрении регистрировалась уже начиная с 2-З нед. терапии, а к концу 6 нед. степень редукции симптоматики составила для общих психопатологических симптомов 44%, для негативных расстройств - 17 %. Тогда как при коэнестезиопатической шизофрении редукция симптоматики по PANSS регистрировалась позже - к концу 6 нед. терапии и составила для общих психопатологических расстройств лишь 27%, а для негативных расстройств не достигла даже статистически достоверных различий по сравнению с исходными показателями.

При вялотекущей ипохондрической шизофрении психотерапия (когнитивная, поведенческая, рациональная), проведенная пациентам (35 набл.), играла вспомогательную роль и преследовала цель поддержания благо­приятных условий для со­циальной адаптации.

2. Терапия небредовой (постаддиктивной) ипохондрии в рамках фазовой динамики РЛ. При терапии постаддиктивной ипохондрии, формирующейся в рамках психопатии (12 набл.), в качестве мишени психофармакологического воздействия выступает не РЛ как таковое, а симптомокомплексы (соматизированная фаза), отражающие динамику РЛ. Полученные результаты исследования, касающиеся терапии ипохондрических состояний, формирующихся в рамках РЛ, подтверждают целесообразность комплексного (психофармакотерапия в сочетании с психотерапией) лечения изученных состояний. Основная роль отводится стратегиям психофармакотерапии, ориентированным на решение задач купирования проявлений экзистенциального криза (первый этап) и последующего курсового лечения посткризовой - постаддиктивной ипохондрии (второй этап). Учитывая сложную психопатологическую структуру постаддиктивной ипохондрии, отражающую фазовую динамику РЛ (экзистенциальный криз - соматизированная фаза), предполагается этапность медикаментозного воздействия: купирующая и последующая - курсовая и поддерживающая терапия (с использованием на первоначальном этапе интенсивных воздействий с парентеральном введением бензодиазепиновых транквилизаторов и сульпирида, и последующим присоединением низких и средних доз антипсихотиков и антидепрессантов последних генераций). Купирующая терапия экзистенциального криза осуществляется с использованием интенсивных воздействий – парентерального введения бензодиазепиновых транквилизаторов и сульпирида, противотревожный эффект которых может быть при необходимости усилен путем присоединения антидепрессантов (амитриптилин/мапротилин до 100 мг/сут, венлафаксин - 225 мг/сут) или атипичных антипсихотиков (амисульпирид, кветиапин, оланзапин, клозапин, арипипразол), обладающих анксиолитической активностью. Курсовая и поддерживающая терапия (второй этап), направленные не только на уменьшение интенсивности формирующихся проявлений постаддиктивной ипохондрии, но и на снижение риска повторения\экзацербаций острых ипохондрических пароксизмов, предусматривала длительное применение психотропных средств в режиме комбинированной терапии (в рамках настоящего исследования тестировались атипичный антипсихотик - амисульприд и антидепрессант двойного действия - венлафаксин). По результатам проведенного исследования к концу 6-й нед. терапии при постаддиктивной ипохондрии эффективность лечения (количество респондеров) составила 75%.

Психотерапия при постаддиктивной ипохондрии ориентирована, прежде всего, на предотвращение рецидивов социально неприемлемых аддикций и редуцирования медицинской аддикции. Эффективны позитивные и когнитивно-бихевиоральные техники, позволяющие (с учетом заложенной в структуре личности тенденции к смене зависимостей) сформировать у пациента стабильную установку на профессиональную деятельность. Результативна также и семейная психотерапия, направленная на коррекцию дезадаптивных моделей поведения и гармонизацию семейных отношений.


ВЫВОДЫ

1. Согласно разработанной концепции небредовая ипохондрия представляет собой первичное психопатологическое образование, структура которого модифицируется при соучастии феноменов коэнестезиопатического ряда (органо-невротические нарушения, алгии, телесные фантазии, сенестезии, сенестопатии и расстройство чувства тела) и личностных аномалий: соматоперцептивное расстройство личности с явлениями невропатического /соматопатия/, проприоцептивного диатеза, соматотонии и сегментарной деперсонализации.

2. Небредовая ипохондрия на синдромальном уровне гетерогенна и подразделяется на невротическую, сверхценную, ограниченную (circumscripta), аберрантную и псевдоневрастеническую ипохондрию.

2.1. Невротическая ипохондрия (комплекс соматоформных и конверсионных расстройств, перекрывающихся с тревожными опасениями за здоровье и ипохондрическими фобиями) реализуется обостренным самонаблюдением с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия.

2.2. Сверхценная ипохондрия (ипохондрическая одержимость со стремлением к многократным обследованиям и полному контролю над функциями организма) выступает в форме овладевающих представлений нераспознанного недуга, провоцирующих коэнестезиопатические (вегетативные пароксизмы, генерализованные психалгии) нарушения.

2.3. Ограниченная (circumscripta) ипохондрия (комплекс локальных болевых ощущений /идиопатические алгии/, сосуществующих со стойкой фиксацией на телесных сенсациях) реализуется односторонней активностью пациентов, направленной на устранение «больного органа» (проведение болезненных диагностических манипуляций, оперативных вмешательств).

2.4. Псевдоневрастеническая ипохондрия (комплекс пароксизмально возникающих квазисоматических, алгических и гетерономных телесных сенсаций, выступающих на идеаторном уровне в форме нестандартных, несоответствующих конвенциональным, представлений о строение тела) отражает деформацию сферы телесного самосознания в регистре психосенсорных расстройств.

2.5. Аберрантная ипохондрия (отчуждение сознания собственной телесности с эгодистонным отношением к проявлениям соматопсихической сферы и пренебрежением собственным здоровьем) формируется за счет клинических проявлений личностных аномалий, проявляется (в условиях соматического заболевания) в недооценке тяжести патологии внутренних органов (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе и дезадаптивным поведением.

3. Соматогенно провоцированные развития (ипохондрия cum materia) представляют собой затяжные ипохондрические состояния, типологическая структура (паранойяльное, по типу аберрантной, сверхценной, маскированной, невротической ипохондрии, «новой жизни», ипохондрической дистимии) и адаптационные репертуары которых определяются воздействием (совместным - реципрокные соотношения либо избирательным) патогенетически различных - в первую очередь соматогенных, конституциональных и аутохтонных - преципитирующих факторов.

3.1. Формирование развитий по типу паранойяльной (изобретение неконвенциональных способов избавления от недуга; сутяжничество с рентными, эквитными установками), сверхценной и аберрантной ипохондрии сопряжено в целом с высокой активностью психологических защитных механизмов (с преобладанием гиперкомпенсации), определяется конституциональными факторами (паранойяльное расстройство личности, явления соматотонии и сегментарной деперсонализации) – при ограничении соматогенных триггерными воздействиями.

3.2. Формирование гетерогенных по клиническим проявлениям и адаптационным репертуарам - невротической (преобладание незрелых механизмов вытеснения, регрессии) и маскированной (совладание с болезнью с сохранением активного образа жизни; конструктивные психологические защиты – интеллектуализация, компенсация) ипохондрии соучаствуют как различные конституциональные (невротическая ипохондрия\ соматопатия; маскированная ипохондрия\проприоцептивный диатез - в рамках ананкастного, истерического, шизоидного расстройства личности), так и общие для обоих типов развитий соматогенные (относительно благоприятная, медленно прогрессирующая патология) преципитирующие факторы.

3.3. Развитие по типу «новой жизни» (ипохондрическая система проективного контроля соматического состояния, элиминирующая, в субъективном восприятии, возможность рецидива соматической катастрофы и прогрессирования болезни) манифестирует в условиях острого психосоматического стресса по механизму аутохтонного сдвига (высокая активность психологического защитного механизма регрессии), сопровождающегося «надломом» жизненной кривой и формированием нажитого ипохондрического расстройства личности.

3.4 Развитие по типу ипохондрической дистимии (гипотимия с чувством безнадежности, пессимистической оценкой перспектив лечения, сосуществующая со стойкой фиксацией на нарушениях функций организма, астеническими и инсомническими расстройствами) формируется при общей низкой активности защитных механизмов в условиях тяжелой, прогрессирующей (в противоположность невротической и маскированной ипохондрии) патологии и полностью определяется соматогенным фактором.

3.5. Дифференциация ипохондрии cum materia выявляет предпочтительность отдельных типов развитий для определенных видов соматических заболеваний: при дерматозах (с малопрогредиентным течением) - развития относительно благоприятного типа - маскированная ипохондрия; при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях (с прогрессирующим ухудшением состояния – сердечная недостаточность, метастазирование опухоли) - более тяжелые развития - невротическая ипохондрия, ипохондрическая дистимия; при явлениях психосоматического стресса (сопряженные с риском для жизни хирургические вмешательства, острая манифестация\ экзацербация соматического заболевания) – развитие по типу «новой жизни».

4. Ипохондрический тревожный психоз является нозологически гетерогенным (шизофрения, динамика расстройства личности, органическое поражение ЦНС) и комплексным психопатологическим образованием, включающим проявления соматопсихоза (дизестетические, вазомоторные кризы, трофические нарушения, коэнестезиопатии, достигающие уровня телесных галлюцинаций и фантастических сенестопатий), аффективные (ипохондрические депрессии) и анксиозно-фобические расстройства (страх тяжёлого СЗ, неминуемой физической гибели, танатофобия) с ажитацией.

5. Постаддиктивная ипохондрия – расстройство спектра медицинской аддикции (обсессивное стремление к обследованиям с целью установить «истинную причину» страдания) - проявление фазной (с соучастием триггерных воздействий) динамики расстройства личности с врожденной патологией влечений, реализующейся по механизму антиномного (замещение химических аддикций медицинской) сдвига.

6. Небредовая ипохондрия, определяющая клинические проявления малопрогредиентной шизофрении (дебютирует либо остро - ипохондрическим кризом, либо - медленным нарастанием симптоматики), развивается по стереотипу вялотекущего процесса, дифференцирующегося по психопатологическим проявлениям и социальному прогнозу на коэнестезиопатическую и тревожно-ипохондрическую шизофрению.

6.1. При коэнестезиопатической шизофрении, протекающей с преобладанием патологических телесных сенсаций (сенестезии, сенестопатии, сенесталгии), уже в дебюте перекрывающихся с астеническими симптомокомплексами (аутохтонная астения), динамика заболевания сопровождается формированием (по мере редукции позитивных расстройств) астенического дефекта с быстро нарастающей социальной дезадаптацией.

6.2. При тревожно-ипохондрической шизофрении (соматизированная тревога с паническими атаками, нозо- и танатофобией) клиническая картина по мере течения заболевания усложняется за счёт нарастающих психопатоподобных (вычурные формы оздоровительного поведения, моральная ипохондрия) и шизоидных (ригидность, эмоциональная нивелировка, «коммуникативная» дефицитарность) изменений, приводящих к снижению (менее значительному относительно коэнестезиопатической шизофрении) возможностей социальной адаптации.

7. Основным методом лечения небредовой ипохондрии является психофармакотерапия (при анализе частоты использования препаратов основных классов психотропных средств предпочтительны: среди антипсихотиков - сульпирид и кветиапин - 60% и 51,9%, анксиолитик диазепам - 44,1% и селективные антидепрессанты - 35,4%) в сочетании психотерапевтическими и реабилитационными мероприятиями, проводимыми с учетом психопатологической структуры ипохондрического синдрома, а также наличия соматически измененной почвы.

7.1. При лечении ипохондрии cum materia предпочтительны психотропные средства (малые и средние дозы) с низкой вероятностью неблагоприятных взаимодействий с соматотропными препаратами; эффективна непродолжительная курсовая и корригирующая терапия.

7.2. При лечении ипохондрии sine materia эффективны антипсихотики и анксиолитики – парентеральное введение – при купировании острых ипохондрических\экзистенциальных кризов, пероральное применение (атипичные антипсихотики) - при длительной курсовой и поддерживающей терапии тревожно-ипохондрических и негативных расстройств.

7.3. Ключевые мишени психотерапии небредовой ипохондрии: повышение комплаентности (рациональная, поведенческая терапия), редукция анксиозно-фобических расстройств (когнитивная терапия, гештальт-терапия).
Практические рекомендации

В лечении больных с ипохондрическими состояниями необходимо использовать комплексные стратегии (медикаментозные, психокоррекционные, реабилитационные), дифференцированные с учетом разработанной психопатологической модели НИ, а также наличия соматической измененной почвы в структуре синдрома. Оказание помощи пациентам с ипохондрическими расстройствами целесообразно проводить с учетом полипрофессионального подхода, обеспечивающего тесное взаимодействие и преемственность между психиатрической и общемедицинской службами, условия для повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений общей медицины в области диагностики и терапии «трудного» контингента больных.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Волель Б.А., Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности. // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова - 2005, № 8 - С.18–23.

  2. Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin
    announcements -> Субкультура детства как источник экологического развития детей в дошкольном образовании
    announcements -> Духовность, ее подобия и антиподы в культуре
    announcements -> Философия политики освальда шпенглера
    announcements -> Смысловая сфера культуры: модусы кризисного развития
    announcements -> Идеи индийской философской традиции в западной духовной культуре (XIX-XX вв.)
    announcements -> Русская антиутопия хх-начала ХХI веков в контексте мировой антиутопии
    announcements -> Архетип духа: смысловая динамика символизации в процессе антропогенеза
    announcements -> Становление социологии морали: социолого-исторический анализ
    medicin -> Социологическое обоснование концепции непрерывного контроля качества медицинских услуг


    Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14


База данных защищена авторским правом ©znate.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница