М. В. Ермолаева Практическая психология старости 2002 "Практическая психология старости"


Глава 8. Психотерапевтические методы в работе с пожилыми людьми



страница20/27
Дата28.07.2018
Размер2.45 Mb.
ТипКнига
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   27
Глава 8. Психотерапевтические методы в работе с пожилыми людьми.
В арсенале современной психотерапии существует достаточно мало методов, разработанных специально для работы с людьми пожилого возраста. Более известны и распространены методы, разработанные на модели более ранних возрастов, но адаптированные к психологическим особенностям возрастов поздних. Так Б.Д. Карвасарский (47,48) описывает комплекс психотерапевтических средств, который может быть успешно использован в геронтологической практике. Этот комплекс нацелен на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно.

Использование психотерапевтических методов в геронтопсихологической практике связано с отходом в последний период от дефицитарной модели старения, согласно которой этот процесс является общим снижением интеллектуальных и эмоциональных возможностей. В настоящее время психотерапевтическая практика исходит из положения о том, что поведение человека пожилого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. Б.Д. Карвасарский отмечает, что при использовании психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные, экологические и др.) Специфичным в использовании психотерапевтических программ является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так как невостребованные функции угасают. При этом необходимо внимательно следить за мерой "напряжения" функций, поскольку равно опасно как их недостаточное напряжение, так и перенапряжение. Особенности личности пожилого и его стратегия адаптации к возрастному фактору определяет характер психотерапевтического воздействия и конкретный выбор применяемых психотерапевтических методов и приёмов (48).

Анализируя зарубежный опыт использования психотерапевтических методов в геронтологии, Б.Д. Карвасарский указывает, что наименее эффективным в работе с пожилыми являются глубинно-психологические и психоаналитические методы психотерапии. В то же время в геронтологии активно развивается поддерживающая психотерапия пожилых и поведенческая психотерапия (48).

Поддерживающая психотерапия используется для продолжения психотерапевтической работы с пожилыми пациентами, переживающими депрессию, психотерапевтические заболевания, сильную тревожность, другие заболевания нервно-психического происхождения. Этот вид психотерапии направлен на стабилизацию и поддержание удовлетворительного эмоционального состояния, помощь в разрешении имеющихся у пожилого человека трудностей, конфликтных ситуаций, в перестройке нарушенных отношений личности. В зависимости от особенностей личности пожилого, его отношения к собственной старости, от характера складывающихся у него межличностных связей, поддерживающая психотерапия пожилых может применять различные психотерапевтические методы: рациональную психотерапию, аутогенную тренировку, различные варианты поведенческой терапии, тренинг когнитивных навыков. Большое значение приобретает поддерживающая семейная психотерапия в рамках семейной психотерапии. Благополучие семьи, имеющей одного или нескольких беспомощных (или считающих себя таковыми) стариков часто бывает неустойчивым, особенно в случаях возникновения кризисных ситуаций, поэтому, по мнению Э.Г. Эйдемиллера (66) поддерживающая семейная терапия может оказать семье большую помощь. К тому же при работе с пожилыми психотерапия и консультации родственников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий повышают их эффективность и делают более стабильными результаты психотерапевтических воздействий (48).

В некоторых случаях проживания в семье или специальном заведении, где за старым человеком организован уход, у него может проявиться нежелательное поведение (как, например, социальное иждивенчество при самообслуживании, передвижении), в связи с чем снижается самостоятельность и растет зависимость старых людей. С целью преодоления этих явлений используется такой метод поведенческой психотерапии, как оперантное обусловливание. Его применения предполагает поиск индивидуальных позитивных стимулов для пациента, определение частных целей и поощрения их достижения (149). Оперантное обусловливание предполагает управление результатами поведения пожилого человека для воздействия на само поведение. Поэтому здесь важен первоначальный этап поведенческой диагностики. Этот этап предполагает определение подкрепляющей значимости окружающих старого человека объектов, установление иерархии их подкрепляющей силы. Это делается путем прямого наблюдения за поведением человека и установления связи между частотой проявления поведения и имеющимися в это время объектами и событиями, происходящими в окружении. При этом важно выявить первый элемент, который с большей степенью вероятности направляет поведение в нужное русло. Для этого используется разнообразное варьирующее подкрепление (выражение уважения, благодарности за помощь и др.) Полезными для стариков являются ежедневные прогулки: они повышают жизненный тонус, улучшают обмен веществ, частично нивелируют сенсорную депривацию. Но старики, часто не испытывают потребности в них и не видят смысла выходить из дома, если за ними осуществляется уход. Так, для формирования у старого человека привычки к каждодневным прогулкам его взрослые дети или обслуживающие его люди могут для начала увлечь его совместными выходами (с целью получения совета) в ближайший от дома магазин, торгующий ассортиментом товаров, который еще может вызвать у старого человека некоторый интерес (149).

Элементарные обучающие процессы помогают пациенту вести себя адекватно постоянно меняющимся требованиям окружающей среды. Часто способность старых людей к обучению недооценивается, тогда как в большинстве случаев в результате тренинга они не только восстанавливают утраченные функции и навыки, но и вырабатывают новые. Все тренинговые программы строятся с учетом еще имеющейся у пациента продуктивности (48). Это относится, прежде всего, к широко распространенному на западе тренингу когнитивных навыков, который, в случае нормального старения, строится с учетом естественных для поздних возрастов изменений познавательных функций, подробно описанных выше.

Э.Д. Смит (52) приводит отдельные фрагменты тренинга когнитивных навыков, которые просты, доступны любому старому человеку и способствуют значительной компенсации слабовыраженной когнитивной дефицитарности. Так, при снижении функции внимания пожилому человеку рекомендуется выработать правило проверять себя и сделать это привычкой. Например, в определенные моменты (положим перед выходом из дому), регулярно задерживаться на пороге, чтобы проверить, погашен ли свет, выключен ли газ. Как уже отмечалось, возрастное нарушение внимания снижает подсознательный контроль за последовательностью раздражителей, в связи с чем пожилой человек путает последовательность действий, перескакивает с одной мысли на другую, проявляет рассеянность. Или во время писания, задумавшись над выражением мысли в момент, когда рука выводила букву, которая должна присутствовать в следующем слове, пожилой человек может незаметно для себя объединить два слова. По этой причине людям в преклонном возрасте рекомендуется внимательно перечитывать написанное, и, если раньше они никогда не пользовались ластиком и замазкой для исправления письма, теперь находят эти предметы в высшей степени полезными (52).

Тренинг когнитивных навыков позволяет успешно справляться со снижением эффективности памяти. Как указывает Э. Смит (52), пожилой человек может успешно избавиться от потери своих вещей, придумав для каждой свое место или кладя их только туда, куда он наверняка догадается заглянуть в течение дня; полезно будет также выработать себе правило брать на заметку место, куда кладешь свои вещи, и, наоборот, находясь вне дома, не выпускать из рук очки и кошелек. Разыскивая пропавший предмет (или припоминая давнее событие), полезно мысленно проследить шаг за шагом свои действия, а потом, с учетом своих привычек, внимательно осмотреть маршрут движения, по ходу которого могла быть оставлена потерянная вещь.

У многих пожилых людей ослабление памяти мешает серьезному чтению. Э. Смит (52) в этом случае рекомендует заниматься чтением на свежую голову, а в некоторых случаях полезно делать заметки. Если на столе толстый роман, стоит выписать для памяти всех действующих в нем героев. Отложив чтение на ночь и возобновляя его на следующий день, лучше вернуться на несколько абзацев назад, чтобы вспомнить связь с предыдущими событиями.

Во многих случаях пожилые люди любят перечитывать книги, полюбившиеся с юности; с одной стороны , их легче читать, а с другой - доставляет удовольствие сопоставить новое впечатление с тем, что сохранилось в памяти от прошлого знакомства с книгой. Стихи, к которым часто возвращаешься, или, что еще лучше, которые заучены наизусть, с годами нравятся еще больше из-за богатства ассоциаций и чувств, связанных с ними. Э. Смит (52) указывает, пожилой человек способен себе помочь, применяя какие-то свои приемы поддержки памяти, которые бывают двух видов. Первый прием, помимо начатого с юности ведения дневника, заключается в составлении памятных записок, календарных заметок, записей денежных расходов и других пометок. Для этого полезно всегда держать под рукой - у телефона, на кухне и на рабочем столе - карандаш и листок бумаги, завести тетрадь для списка вещей, оставленных на даче, перечня того, что надо сделать по возвращении туда, или описания мест, где спрятаны ценные вещи. Поиск нужного слова при написании статьи или важного письма, что нередко в старости вырастает в большую проблему, весьма облегчит вам словарь-тезаурус.

Другой способ помочь слабеющей памяти состоит в выработке привычки чем-нибудь выделить или усилить вещь, которую надо запомнить. Такая потребность может возникнуть в местах, где невозможно или трудно сделать записи, например в церкви или в постели. В этом случае поможет составление специальных выражений и многократное их повторение про себя или намеренное соединение этой вещи с предстоящим событием или лицом, при котором это может понадобиться (52).

Слабеющей памяти помогут дополнительные ассоциации, привлеченные к состоявшемуся событию или разговору, для чего какое-то время спустя надо постараться припомнить не только все событие, но и что-то сопутствовавшее ему: место и время, как светило солнце, кто при этом присутствовал и прочее. Привычка периодически обращаться к воспоминанию хорошо закрепляет в памяти события, мысли, содержание разговора, стихи и многое другое. При этом первое воспоминание лучше осуществить по горячим следам и как можно раньше. Так, если хочется лучше запомнить увиденное в поездке, полезно через некоторое время еще раз обозреть приглянувшиеся места или понравившиеся произведения искусства и сделать это аналитически, сравнивая свежие впечатления со старыми, потому что чем пристальнее мы вглядываемся и чем больше замечаем особенностей, тем прочнее запоминаются образы и легче приходит на ум, когда это требуется. Очень полезно ночью или по пути домой перебрать в памяти все виденное и свои впечатления о нем, причем сделать это несколько раз. Такие приемы хорошо тренируют память, а память, как всякая иная функция организма, чтобы не угаснуть, нуждается в постоянной работе и тренировке (52).

В большинстве случаев тренинг когнитивных навыков охватывает восстановление не одной, а нескольких функций одновременно. Такие занятия, как разгадывание кроссвордов, пополнение знаний языков, истории или иной дисциплины путем чтения, посещения специальных лекториев или клубов, существующих при музеях - особенно эффективная форма обучения, поддерживающая функции внимания, памяти, логического мышления. При этом Э. Смит (52) подчеркивает, что для того, чтобы изучить в пожилом возрасте какой-то предмет или приобрести определенные навыки, нужно, во-первых, с самого начала спланировать свои действия и приступить к их осуществлению более тщательно и систематически, чем это делалось в молодости; во-вторых, наметить для себя самое главное в предмете и сосредоточить на нем внимание; и, в-третьих, переходить к следующему разделу, только хорошо усвоив и закрепив в памяти предыдущий.

Следует отметить, что тренинг когнитивных навыков считается одним из самых эффективных, распространенных и развитых методов психотерапии в работе с пожилыми. Выше шла речь о наиболее простых его приемах, используемых при легкой возрастной дефицитарности пожилых. Однако, следует отметить, что зарубежные геронтологи успешно используют этот вид психотерапии в целях когнитивной стимуляции при глубокой дефицитарности и добиваются при этом более длительной ремиссии. Так известная программа RO (Reality orientation - "Ориентировка в реальности") предполагает обеспечение стариков информацией относительно тех вопросов, в которых они чаще всего делают ошибки в ходе исследования их ментального статуса. Это касается информации о датах и времени года, расположении объектов (комнат, предметов) в их реальном окружении (151).

Чем глубже дефицитарность, тем более сложные программы тренинга когнитивных навыков используют геронтологи. Так когнитивный прием "ориентации в календаре" дополняют такими стимулами для запоминания как значимые эмоциональные воспоминания, сохранившиеся у старого человека (83,149). Этот подход, соединивший в себе приемы тренинга когнитивных навыков и оперантного обусловливания, способствует не только когнитивной стимуляции пациентов, но и улучшению их эмоционального состояния (83,149) Необходимость подключения приемов оперантного обусловливания определено тем, что у старых людей страдает не столько способность вспоминать (эта способность легче всего поддается компенсации), а произвольность всей системы процессов памяти (потребность улучшения памяти, желание вспоминать что-либо, используя для этого внешние стимулы), в связи с этим пожилые люди в ходе когнитивной тренировки пролистывают календарь автоматически, не осознавая цели этого занятия. В связи с нарушением произвольности познавательных процессов дополнение тренинга когнитивных навыков приемами оперантного обусловливания считается эффективным и необходимым (83).

Б.Д. Карвасарский отмечает, что психотерапия в работе с пожилыми людьми должна включать как общетерапевтические подходы, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся: создание терапевтической среды, атмосферы любви и доверия (если пожилой человек живет в семье), сотрудничества с обслуживающим персоналом (в случае пребывания в специальном заведении для пожилых), выработка положительных установок к методам лечения и непосредственному окружению, повышение психической и социальной активности (48).

Психотерапия средой означает использование терапевтического потенциала взаимодействия пациента с окружением. При этом под средой понимают все, что окружает человека (вещи, люди, процессы, события). Обычно этот вид психотерапии используется в условиях стационара, но его возможности могли быть использованы шире: в различных полустационарных и нестационарных формах социального обслуживания пожилых, в ходе поддерживающей психотерапии в семье. Создатели метода психотерапии средой исходили из положения, что приспособление к среде является основным принципом жизни; оно требует от каждого индивида постоянной мобилизации всех сил и способностей. При излишне щадящем режиме ослабленные, но все же имеющиеся у пациента силы бездействуют, что приводит к их дальнейшему ослаблению и патологической адаптации. Основная цель психотерапии средой - максимализация адаптивных возможностей человека. С этой целью используются, прежде всего, приемы оптимизации складывающихся у пациента взаимоотношений с окружающими (демократизация способов общения, участие пациентов в психотерапевтическом процессе, формирование у них новых социальных ролей) (47).

К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность: визуальные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений), акустические (музыкальные программы, самодеятельность), меры, направленные на оживление обоняния и вкуса. Сама смена пространственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социальных сферах (48).

По данным, приведенным Б.Д. Карвасарским (48), изучение отношения больного к терапевтической среде, проводившееся в течение нескольких лет в клинике гериатрической психиатрии Института им. В.М. Бехтерева, показало, что отношения с персоналом и в целом возможность лечения в условиях клиники реабилитационного профиля оцениваются больными положительно. Показательно, что из многих личных и профессиональных характеристик врача и медицинской сестры больные отдают предпочтение их эмпатическим качествам, то есть привлекательности, способности к сопереживанию, сочувствию. Отношение пожилых больных к разного рода восстановительным (психо- и социокорригирующим и активирующим) методам, приемам и к лекарственной терапии оказывается различным. У многих больных при общем положительном отношении к проводившимся восстановительным мероприятиям все же преобладает установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко оценивают возможности широких внебольничных социальных контактов и развлекательных мероприятий (частые свидания с родственниками и друзьями, клубные встречи с выписанными больными, домашние отпуска, посещения кинотеатра, экскурсии по городу, участие в сеансах музыкотерапии, в литературных вечерах, коллективных просмотрах слайдов и т. д. (48).

В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах, клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы. Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к социальному взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Используются различные групповые техники: групповая дискуссия, музыкальная терапия, психогимнастика и др. (48). При работе с пожилыми включаются не все, но некоторые механизмы лечебного действия групповой психотерапии:



  1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотерапии разнообразных сведений об особенностях человеческого поведения, межличностного взаимодействия, конфликтов, нервно-психического здоровья и пр.; выяснение причин возникновения и развития нарушений; информация о сущности психотерапии и ходе психотерапевтического процесса; информационный обмен между участниками группы. Подобная информация поступает не столько дидактически, сколько в процессе общения с другими и знакомства с их проблемами.

  2. Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиянием улучшения состояния других пациентов и собственных достижений. Успешные, продвинутые в психотерапии пациенты служат остальным в качестве позитивной модели, открывая им оптимистические перспективы. Наиболее сильно этот фактор действует в открытых психотерапевтических группах.

  3. Универсальность страданий: переживание и понимание пациентам того, что он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты, переживания, симптомы. Такое понимание способствует преодолению эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с другими, а также повышает самооценку.

  4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более уверенным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает уважать себя и верить в собственные возможности. Особенно важны такие переживания для пациентов с низкой самооценкой.

  5. Имитационное поведение: пациент может обучаться более конструктивным способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным членам группы. Очевидно, что в большей степени образцом для подражания является психотерапевт и это накладывает определенные ограничения на его поведение, предъявляет особые требования к его самоконтролю и саморегуляции (Jalom).

В то же время зарубежные психотерапевты рекомендуют крайне осторожно использовать групповые психотерапевтические методы в работе с пожилыми людьми. Основной механизм этой системы методов (создание эффективной обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки) в виду особенностей изменения личности в поздних возрастах может создать ситуацию, провоцирующую повышение уровня тревожности, озабоченности пожилых людей, углубление депрессии ( ).

В связи с этим среди противопоказаний к использованию групповых техник в работе с пожилыми специалисты отмечают выраженные "заострения" личностных черт пациентов, сильные депрессивные симптомы, снижение слуха, затрудняющее участие в групповых дискуссиях. В то же время, групповые занятия могут быть полезны, когда пожилые люди объединены общими заботами и интересами, разделяют проблемы друг друга, могут использовать группу для получения информации и организации поддержки. Примером может служить роль группы для людей с хроническими болезнями или недееспособностью ( ).

В настоящее время в отечественной психотерапии незаслуженно мало внимания уделяется разработке специальных методов психотерапии пожилых. В зарубежной практике в этой области наметился очевидный прогресс. При этом наиболее разработанными являются методы психотерапии старческой депрессии. При этом также имеется в виду адаптация психотерапевтических подходов, стратегий и приемов, разработанных для более ранних возрастов, для применения в геронтологической практике. Ниже будут описаны основные направления психотерапии депрессии, адаптированные специально для работы с пожилыми.


Каталог: images -> files
files -> Урок по изучению творчества Е. И. Замятина и истории публикации романа «Мы». На последующих уроках будут рассматриваться темы: «Судьба личности в тоталитарном государстве»
files -> Программа Семейное воспитание в условиях детского дома как средство успешной социализации
files -> Рабочая программа «От рождения до школы»
files -> Межведомственная комиссия совета безопасности республики татарстан по противодействию злоупотребления наркотическими средствами и их незаконному обороту
files -> Программа дошкольного образования от рождения до школы москва мозаика-синтез 2010
files -> Уголовное право в ожидании перемен теоретико-инструментальный анализ
files -> Концепция профилактики вич/спида в образовательной среде


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   27


База данных защищена авторским правом ©znate.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница