Клиническая хирургия/12

Госпитальная хирургия
Скачать Клиническая хирургия/12 (228kb.)
Страница 1/7
след. страница

www.medlink.ucoz.ru - Электронная медицинская библиотека для врачей

Глава 12. Предоперационный и послеоперационный периоды

Общие принципы ведения больного

Дж. Филдс и А. Робин

I. Госпитализация

А. Организация. При плановой госпитализации хирургического больного задачи приемного отделения сведены к минимуму. Изменения, которые произошли в системе финансирования медицинских учреждений, вывели на первый план организацию предоперационного обследования. Анализы, инструментальные исследования и консультации специалистов проводят на амбулаторном этапе лечения. Врачу приемного отделения остается проверить наличие всех необходимых документов и ознакомить больного с правилами пребывания в больнице.

При экстренной госпитализации больные обычно находятся в тяжелом или критическом состоянии, требующем неотложного хирургического вмешательства. До постановки диагноза и принятия решения об операции действуют правило «ничего внутрь» и запрет на применение болеутоляющих средств. Многим больным нужны инфузионная терапия для лечения водно-электролитных нарушений (см. гл. 13, пп. III и IV) и антибиотики для борьбы с инфекцией (см. гл. 22).

Б. Заполнение истории болезни. Чтобы ничего не упустить, при оформлении документации следует придерживаться определенного порядка. Многие больницы перешли на автоматизированное ведение истории болезни. Компьютеры позволяют избежать неразборчивости и неопределенности, которой страдают рукописные записи, и упрощают контроль за выполнением назначений, особенно если все подразделения больницы (в частности, аптека и рентгенологическое отделение) связаны единой компьютерной сетью. В этих условиях от каждого врача требуется умение работать на компьютере. В историю болезни вносят следующую информацию:

1. Отделение, в которое будет помещен больной; лечащий врач.

2. Диагноз при поступлении; общее состояние; при плановой госпитализации — планируемая операция.

3. Диета. Назначая диету, учитывают следующие обстоятельства:

а. Способность жевать и глотать. Отсутствие зубов, болезни пародонта и челюстей, опухоли и воспалительные заболевания ротоглотки диктуют необходимость в мягкой, протертой или жидкой пище.

б. Внутренние болезни. Для больных сахарным диабетом нужна сбалансированная диета (точный расчет калорийности и соотношения белков, жиров, углеводов). При артериальной гипертонии и болезнях сердца нужна низкосолевая диета; при заболеваниях поджелудочной железы и желчных путей — диета с низким содержанием жиров. При тяжелых заболеваниях печени ограничивают поступление белков; при болезнях почек — поступление натрия, калия и жидкости.

в. Привычки и вероисповедание больного. Недопустимо, чтобы во время пребывания в больнице человек оставался голодным только из-за того, что блюда общего стола неприемлемы для него по религиозным или этическим соображениям.

г. Питательный статус. Больным с ожирением назначают общий стол. Относительно короткий период пребывания в больнице — не время для лечебных диет, направленных на похудание. Перед выпиской следует организовать консультацию специалиста-диетолога и рекомендовать амбулаторное лечение. Истощенные больные требуют особого внимания. Чаще всего истощение является результатом тяжелой хронической болезни, и полное восстановление питательного статуса вряд ли возможно. Однако дополнительное питание на протяжении 1—2 нед позволяет существенно улучшить состояние больного перед операцией, снизить риск осложнений и летальность. Продукты с высокой белково-энергетической ценностью можно ввести в рацион или назначить энтеральное (зондовое) питание. Некоторым больным требуется полное парентеральное питание (см. гл. 14, п. III).

Особое внимание следует обратить на авитаминозы, дефицит микроэлементов. Водорастворимые витамины группы B и витамин C необходимы для нормального обмена веществ и заживления ран. Из жирорастворимых витаминов наиболее важен витамин K, который участвует в синтезе ряда факторов свертывания. Дефицит микроэлементов вызывает самые разнообразные последствия — от нарушения толерантности к глюкозе до плохого заживления ран. Истощенным больным необходима консультация диетолога или специалиста по искусственному питанию.

д. Объем планируемой операции и ее влияние на функцию ЖКТ.

4. Режим назначают с учетом состояния больного, рекомендуя максимально возможный объем движений. Неподвижность увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, ателектаза, пневмонии, пролежней.

5. Основные физиологические показатели: температура, ЧСС, частота дыхания, АД. Частота измерений зависит от тяжести состояния больного.

6. Аллергия. Отмечают все пищевые продукты и лекарственные средства, которые вызывают аллергические реакции.

7. Прикроватные исследования (взвешивание; регистрация диуреза и объема вводимых жидкостей; оценка неврологического статуса; измерение окружности живота; определение глюкозы, ацетона и удельного веса мочи) назначают по мере необходимости. Отмечают потребность в следящих устройствах (кардиомонитор и т. п.).

8. Специальные указания для палатной сестры: меры предосторожности против эпилептических припадков, попыток самоубийства; необходимость в карантине, фиксации, ограничении свободы больного и т. п; инструкции по уходу за ранами, язвами, стомами и т. д.; оборудование, которое нужно хранить на прикроватном столике (например, инструменты для трахеостомии).

9. Дренажи, зонды, катетеры. Указания по уходу за назогастральным зондом, мочевым катетером, дренажными трубками; способ дренирования, тип аспиратора.

10. Лекарственные средства. Указывают все препараты, которые должен получать больной, включая те, которые он принимает постоянно (название препарата, доза, интервал и путь введения).

а. Кислород: скорость потока и способ подачи. ИВЛ: режим, тип респиратора и его настройки.

б. Инфузионная терапия: назначения делают ежедневно, при критических состояниях — еще чаще.

в. Назначая лекарственные средства по принципу — «при головной боли», «при запоре», «при бессоннице», врач упускает возможность осмотреть больного в момент ухудшения состояния.

11. Лабораторные и инструментальные исследования. Перед плановыми операциями стандартные анализы и инструментальные исследования проводят на амбулаторном этапе лечения. Для большого хирургического вмешательства необходимы: общий анализ крови, включая тромбоциты; электролиты и глюкоза плазмы, АМК, креатинин сыворотки, ПВ, АЧТВ; рентгенография грудной клетки; ЭКГ и общий анализ мочи; для больных африканского и латиноамериканского происхождения — проба на серповидную деформацию эритроцитов. При истощении и заболеваниях печени дополнительно определяют общий белок и альбумин сыворотки; при заболеваниях печени, поджелудочной железы и желчных путей — биохимические показатели функции печени и активность амилазы сыворотки. Заядлым курильщикам, больным с хронической патологией легких и всем, кому предстоит торакальная операция, измеряют газы артериальной крови и исследуют функцию внешнего дыхания. Порядок проведения исследований тщательно планируют. Например, оценка функции щитовидной железы должна предшествовать любым рентгеноконтрастным исследованиям с использованием йодсодержащих препаратов (например, экскреторной урографии). Обзорную рентгенографию брюшной полости, ангиографию, холецистографию и экскреторную урографию всегда проводят до рентгеноконтрастных исследований ЖКТ с барием (ирригоскопии и т. п.).

12. Перечень состояний, при которых необходимо вызвать лечащего врача.

13. Полный анамнез.

14. Результаты физикального исследования.

II. Предоперационный период

А. Обследование. Основное заболевание, которое требует планового хирургического вмешательства, должно быть изучено на амбулаторном этапе лечения. В предоперационном периоде врачу нужно исследовать состояние жизненно важных систем органов и оценить операционный риск.

1. Сердце и сосуды

а. Анамнез и физикальное исследование. Выясняют, имеются ли одышка, ортопноэ, отеки, ощущение перебоев в работе сердца. Стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда существенно увеличивают риск операции. Важное значение имеют также врожденные пороки сердца, ревматизм, атеросклероз сосудов головного мозга и периферических артерий, сахарный диабет, артериальная гипертония. Отмечают перенесенные кардиохирургические вмешательства; установку электрокардиостимулятора; прием сердечных гликозидов, нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, гипотензивных и антиаритмических средств. Определяют частоту и ритмичность сердечных сокращений; измеряют АД. При осмотре отмечают цианоз, симптом барабанных палочек, отеки, петехии, наполнение шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс (набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье). Аускультация легких позволяет выявить влажные и сухие хрипы. Пальпируя область сердца, определяют свойства верхушечного толчка, выявляют пульсации, дрожание грудной клетки. При аускультации сердца обращают внимание на изменения сердечных тонов и шумы. Исследуют пульс на периферических артериях. Выявляют ортостатические отеки.

б. Рентгенография грудной клетки в задней прямой проекции позволяет выявить увеличение размеров и изменение конфигурации сердечной тени, расширение легочной артерии, плевральный выпот, легочные инфильтраты. Боковые и косые проекции используют для диагностики увеличения отдельных камер сердца.

в. ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма и проводимости, увеличение камер сердца, ишемию миокарда, нарушения обмена калия и кальция. При ИБС для оценки функциональных возможностей сердца проводят ЭКГ-пробу с физической нагрузкой; при положительной пробе показана коронарная ангиография.

г. Кровь. Измерение газов артериальной крови позволяет оценить оксигенацию тканей. Для выявления сброса крови справа налево и определения артериовенозной разницы по кислороду измеряют объемную концентрацию кислорода в смешанной венозной крови, установив катетер в легочную артерию. Увеличение артериовенозной разницы по кислороду может означать низкий сердечный выброс. Повышение АсАТ, ЛДГ1 и ЛДГ2, MB-фракции КФК характерно для инфаркта миокарда.

д. Мониторинг гемодинамики показан при сопутствующих заболеваниях сердца или легких. Определив исходные параметры гемодинамики, следует добиться их улучшения с помощью инфузионной терапии и лекарственных средств. Для непрерывной регистрации АД и анализа формы пульсовой волны устанавливают артериальный катетер. ЦВД отражает преднагрузку на правый желудочек и его функцию. Установка катетера Свана—Ганца дает возможность измерить ДЗЛА, которое довольно точно отражает преднагрузку на левый желудочек. Кроме того, с помощью катетера Свана—Ганца методом термодилюции можно определить сердечный выброс. Используя полученные значения, рассчитывают ОПСС, ударный объем, работу сердца (ударный объем ґ среднее АД), доставку кислорода к тканям, потребление и экстракцию кислорода (см. табл. 4.2 и гл. 6, п. IV).

е. Другие исследования. ЭхоКГ используют для оценки состояния клапанов, сократимости миокарда, диагностики экссудативного и констриктивного перикардита; сцинтиграфию миокарда, изотопную вентрикулографию и ЭКГ в динамике — для диагностики инфаркта миокарда и определения фракции выброса левого желудочка. Коронарная ангиография остается самым точным методом диагностики заболеваний коронарных артерий.

2. Легкие

а. Анамнез и физикальное исследование. Выясняют, есть ли одышка, кашель (сухой или влажный, характер мокроты), приступы удушья, боли в груди, кровохарканье. Отмечают перенесенные или сопутствующие пневмонию, туберкулез, грибковые инфекции, бронхиальную астму и другие хронические болезни органов дыхания; недавние острые респираторные заболевания. Интересуются курением; контактами с угольной и кремниевой пылью, асбестом; приемом бронходилататоров и кортикостероидов. Измеряют АД; определяют частоту и ритмичность сердечных сокращений; частоту, глубину и ритм дыхания. Осматривают глаза, нос, язык, ротоглотку, обращая внимание на признаки острых респираторных заболеваний. При осмотре кистей отмечают цианоз ногтевого ложа, симптом барабанных палочек. Оценивают форму грудной клетки и характер дыхательных движений. С помощью пальпации исследуют голосовое дрожание; с помощью перкуссии — подвижность нижнего края легких. Отмечают притупленный и тимпанический (коробочный) звуки. При аускультации легких определяют характер дыхательных шумов, выявляют влажные и сухие хрипы.

б. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить инфильтраты, множественные мелкоочаговые затемнения (гранулемы), ателектаз, повышенную прозрачность легочных полей, пневмоторакс, плевральный выпот, плевральные спайки и шварты, изменение сосудистого рисунка легких, объемные образования.

в. Исследование мокроты. Желтый, зеленоватый или коричневатый оттенок мокроты — признак активного инфекционного процесса; в этом случае при бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму, видны нейтрофилы и патогенные микроорганизмы. Для выявления грибов и микобактерий используют специальные методы окраски. Посев мокроты позволяет установить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Нужно иметь в виду, что загрязнение образца мокроты микрофлорой ротоглотки часто затрудняет интерпретацию результатов.

г. Измерение газов артериальной крови позволяет охарактеризовать газообмен. Величина paO2 отражает оксигенацию тканей. Отклонение paO2 от нормы может быть обусловлено нарушениями легочной вентиляции, изменением диффузионной способности легких, несоответствием между вентиляцией и перфузией альвеол, сбросом крови справа налево. paO2 менее 60 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом — признак тяжелого заболевания легких. Величина saO2 показывает, сколько процентов гемоглобина связано с кислородом; в норме saO2 превышает 90%. saO2 зависит прежде всего от paO2, а также от pH крови, температуры и содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

Углекислый газ быстро диффундирует через альвеолярно-капиллярную мембрану. Величина paCO2 определяется легочной вентиляцией и практически не зависит от диффузионной способности легких и сброса крови справа налево. В норме paCO2 составляет 38—43 мм рт. ст.

pH артериальной крови в норме равен 7,38—7,42 и зависит от метаболических и респираторных факторов.

д. Спирометрия и пневмотахометрия. Прежде всего нужно понаблюдать за больным во время выполнения физической нагрузки. Если он без труда поднимается на два лестничных пролета, функциональные резервы легких достаточны. При хронических заболеваниях легких исследуют функцию внешнего дыхания по полной программе. Важное значение имеют следующие показатели: ЖЕЛ, емкость вдоха (ЖЕЛ минус резервный объем выдоха), максимальная вентиляция легких, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и за первые три секунды, максимальная объемная скорость середины выдоха.

е. Вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких проводят больным с дыхательной недостаточностью перед резекцией легкого. Если та часть паренхимы легкого, которую собираются удалять, не участвует в газообмене, то операция не усугубит дыхательной недостаточности и даже может улучшить функцию легких.

3. Почки

а. Анамнез и физикальное исследование. Интересуются частотой мочеиспускания, объемом мочи, характером струи. Выясняют, нет ли дизурии, никтурии, гематурии, недержания мочи. Отмечают любые перенесенные болезни почек, мочекаменную болезнь, сахарный диабет, артериальную гипертонию, подагру, гиперкальциемию, оксалурию, цистинурию, атеросклероз и болезни сердца; прием диуретиков и нефротоксичных препаратов. При болезнях почек особое внимание уделяют состоянию водно-электролитного обмена.

б. Анализ мочи. Высокий удельный вес (более 1,020) означает либо обезвоживание, либо присутствие в моче значительного количества рентгеноконтрастных средств, глюкозы, маннитола или белка. Низкий удельный вес (менее 1,007) бывает при избыточном введении жидкости, приеме диуретиков, водной интоксикации и несахарном диабете. Изостенурия (удельный вес мочи постоянен и равен удельному весу плазмы — 1,010—1,014) — признак острого или хронического заболевания почек. pH мочи в норме колеблется от 4,3 до 8,0 в зависимости от диеты и кислотно-щелочного равновесия. Протеинурия указывает на заболевание почек. Моча, собранная за 24 ч, в норме содержит не более 250 мг белка. Глюкозурия характерна для сахарного диабета; другие причины — врожденное нарушение реабсорбции глюкозы в почечных канальцах (почечная глюкозурия); заболевания почечных канальцев, беременность, в/в инфузия глюкозы. Аскорбиновая кислота, цефалоспорины, салицилаты, паральдегид и хлоралгидрат искажают результаты определения глюкозы в моче (если используется метод, основанный на восстановительных свойствах глюкозы). Самые частые причины кетонурии — диабетический кетоацидоз и голодание. Билирубин в норме в моче не содержится, так как в кишечнике из него образуется уробилиноген, который всасывается в кровь и выделяется с мочой (0,5—1,4 мг/сут). Анализ на кровь с помощью тест-полоски бывает положительным при гематурии (присутствие эритроцитов в моче), а также при гемоглобинурии (гемолиз) и миоглобинурии (разрушение мышечных клеток). При микроскопическом исследовании осадка мочи определяют эритроциты, лейкоциты, клетки почечного эпителия; гиалиновые, эпителиальные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры; бактерии.

в. Уровень АМК зависит от содержания белка в рационе, продукции мочевины печенью и скорости распада белков. Уровень креатинина сыворотки отражает СКФ; продукция креатинина зависит от мышечной массы и у каждого человека является относительно постоянной величиной. Подъем уровней АМК и креатинина свидетельствует о почечной недостаточности. Соотношение АМК/креатинин, превышающее 10:1, характерно для преренальной почечной недостаточности (см. гл. 7, п. I.А).

г. СКФ определяют по клиренсу креатинина, который рассчитывают по формуле: клиренс Кр = ([Кр] мочи ґ V)/[Кр] плазмы, где Кр — креатинин, мг%; V — средняя суточная скорость экскреции мочи, мл/мин. Для этого анализа обычно используют суточную порцию мочи. У здорового взрослого человека СКФ составляет 125 ± 25 мл/мин. Уровень креатинина сыворотки может оставаться нормальным до тех пор, пока СКФ не снизится более чем наполовину. Когда СКФ падает ниже 10 мл/мин, необходим диализ.

д. Для оценки функции почечных канальцев нужны более сложные исследования — определение осмоляльности мочи и экскретируемой фракции натрия. Экскретируемая фракция натрия — это отношение клиренса натрия к клиренсу креатинина. Показатель рассчитывают следующим образом: экскретируемая фракция натрия (%) = ([Na+] мочи ґ V)/([Na+] плазмы ґ клиренс Кр) ґ 100 = ([Na+] мочи ґ [Кр] плазмы)/([Na+] плазмы ґ [Кр] мочи) ґ 100, где Кр — креатинин, мг%; V — средняя суточная скорость экскреции мочи, мл/мин. При преренальной почечной недостаточности экскретируемая фракция натрия ниже 1, при паренхиматозной (острый канальцевый некроз) — выше 1 (см. гл. 4, п. VI.Г.1).

е. Инструментальные исследования. Рентгеноконтрастные исследования (экскреторная урография) и КТ позволяют выявить структурные аномалии и обструкцию мочевых путей, мочекаменную болезнь. УЗИ применяют для диагностики гидронефроза и отсутствия почки, а также для проведения чрескожной аспирационной биопсии почки. Сцинтиграфия позволяет количественно оценить почечный кровоток, концентрационную и экскреторную функцию почек. С помощью ангиографии выявляют патологию почечных сосудов и объемные образования.

4. Оценка операционного риска требует детального знакомства с характером заболевания, а также статистических данных о планируемой операции (летальность, частота осложнений, эффективность). Помимо осложнений, свойственных самой операции, существует анестезиологический риск, который зависит от состояния больного.

а. Чаще всего используют шкалу риска Американской ассоциации анестезиологов. Риск I степени: заболевание, требующее операции, носит локализованный характер; соматические (органические, физиологические, биохимические) и психические расстройства отсутствуют. Риск II степени: легкие или умеренные соматические или психические расстройства, в том числе не обусловленные основным хирургическим заболеванием. Риск III степени: тяжелые соматические или психические расстройства. Риск IV степени: соматические или психические расстройства, сами по себе представляющие угрозу для жизни (иногда — неизлечимые). Риск V степени: терминальное состояние, операция обычно проводится как последняя мера для спасения жизни. Экстренный характер операции еще более увеличивает соответствующую степень риска.

б. Риск сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях оценивают по методу Голдмана. Метод позволяет на основании данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ, общего состояния и вида операции отнести больного к одному из четырех классов. Каждому классу соответствует определенный риск осложнений.

Класс Риск угрожающих жизни осложнений, % Смертность от осложнений, %
I 0,7 0,2
II 5 2
III 11 2
IV 22 56

Б. Подготовка к операции

1. Водно-электролитный баланс. Больные с водно-электролитными нарушениями тяжелее переносят операцию, поэтому нужно восстановить водно-электролитный баланс (см. гл. 13, п. IV). Причиной обезвоживания и дефицита электролитов нередко служат парентеральное питание, лечение диуретиками, подготовка кишечника к хирургическому вмешательству, потери жидкости через ЖКТ, выход жидкости в «третье пространство». Особого внимания заслуживают также больные с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и почечной недостаточностью.

2. Сердечная недостаточность. Причиной сердечной недостаточности могут служить ИБС, пороки сердца, инфекционный эндокардит, сепсис, аритмии, тиреотоксикоз, артериальная гипертония. Все эти заболевания требуют соответствующего лечения. Кроме того, в предоперационном периоде ограничивают потребление жидкости и поваренной соли, назначают диуретики, иногда — сердечные гликозиды. Больным с тяжелой сердечной недостаточностью показан мониторинг гемодинамики и медикаментозное лечение (дофамин, добутамин) в отделении реанимации. Все это позволяет существенно улучшить гемодинамику во время подготовки к операции. Ориентиром должен служить уровень доставки кислорода к тканям, равный 600 мл/мин/м2.

3. Стенокардия. При стенокардии напряжения I—II функционального класса со стабильным течением малые плановые хирургические вмешательства, как правило, безопасны. Назначают нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. При стенокардии напряжения III—IV функционального класса и нестабильной стенокардии, особенно в сочетании с желудочковой экстрасистолией, а также перед большими полостными операциями показано полное кардиологическое обследование, включая коронарную ангиографию. При тяжелом поражении коронарных артерий (например, стеноз ствола левой коронарной артерии) запланированную операцию следует отложить и провести коронарное шунтирование или баллонную коронарную ангиопластику. При срочных и экстренных хирургических вмешательствах в течение всего периоперационного периода больной должен находиться в отделении реанимации.

4. Нарушения ритма и проводимости сердца. Диагностике и лечению аритмий посвящена гл. 5. Операционный риск чрезвычайно высок в следующих случаях: желудочковая экстрасистолия (свыше 5 экстрасистол в минуту), парные желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, ранние желудочковые экстрасистолы, остановка кровообращения в анамнезе. Иногда целесообразно отложить плановую операцию или вообще от нее отказаться. Принимая окончательное решение, на одну чашу весов кладут необходимость операции, на другую — характер аритмии и ее ответ на лечение. АВ-блокада 2 степени, полная АВ-блокада, двухпучковая блокада и тяжелые брадиаритмии — показание к установке электрода для временной ЭКС. Аритмогенные факторы (гликозидную интоксикацию, тиреотоксикоз и т. д.) перед операцией нужно устранить.

5. Артериальная гипертония. Перед операцией нужно нормализовать АД. Операционный риск особенно высок при диастолическом АД выше 110 мм рт. ст. и сопутствующих поражениях сердца, артерий, нервной системы, почек. Лечение гипотензивными средствами продолжают на протяжении всего периоперационного периода, не забывая, однако, об их побочных эффектах, в частности о гипокалиемии. Если обнаружена феохромоцитома, проводят соответствующее лечение (см. гл. 16, п. XIX). Назначают альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы (при необходимости); восстанавливают ОЦК; заранее обсуждают с анестезиологом план интраоперационного ведения больного.

6. Истощение. Перед плановой операцией нужно нормализовать питательный статус (см. гл. 14). Ориентирами служат антропометрические показатели (вес, окружность плеча, толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча); содержание в сыворотке белков, синтезируемых печенью (альбумин, трансферрин); кожные пробы на аллергические реакции замедленного типа с известным антигеном (отсутствие реакции — признак белковой или белково-энергетической недостаточности).


след. страница

Файлы:
Бисенков Л.Н. Трофимов В.М - Госпитальная хирургия.djvu81327 Kb.djvu
Клиническая хирургия/1.1.html115 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/1.2.html167 Kb.html5 страниц
Клиническая хирургия/10.html17 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/11.html45 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/12.html223 Kb.html7 страниц
Клиническая хирургия/13.html110 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/14.html43 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/15.html48 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/16.html76 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/17.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/18.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/19.html79 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/2.1.html136 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/2.2.html107 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/20.html52 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/21.html28 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/22.html36 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/23.html49 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/24.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/25.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/3.html47 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/4.html54 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/5.html56 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/6.html31 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/7.html37 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/8.html33 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/9.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/index.html3 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/introduction.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/pic/fig25-1.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-10.gif43 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-11.gif21 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-12.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-13.gif48 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-14.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-15.gif41 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-16.gif27 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-17.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-18.gif39 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-19.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-2.gif59 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-20.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-21.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-22.gif47 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-23.gif25 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-24.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-25.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-26.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-27.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-28.gif19 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-29.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-3.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-30.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-31.gif51 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-4.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-5.gif37 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-6.gif15 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-7.gif60 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-8.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-9.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/sur3.jpg45 Kb.jpg
Клиническая хирургия/pic/tit4.gif2 Kb.gif
Клиническая хирургия/subBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/supBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/textBlank.html1 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/title.html2 Kb.html1 страниц
Коваленко Я. Я. - Хирургия в вопросах и ответах .chm3232 Kb.chm
Кондратенко П.Г. - Руководство по клинической хирургии.pdf144199 Kb.pdf
Мусалатов - Хирургия катастроф.pdf8373 Kb.pdf364 страниц
Ошацкий - Патофизиология хирургических заболеваний.djvu18734 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (0).djvu1204 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (1).djvu4623 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (2).djvu4754 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (3).djvu3383 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (4).djvu3771 Kb.djvu



© SD
обратиться к администрации