Клиническая хирургия/8

Госпитальная хирургия
Скачать Клиническая хирургия/8 (34kb.)
Страница 1/1

www.medlink.ucoz.ru - Электронная медицинская библиотека для врачей

Глава 8. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Ф. Донахью, Л. Найхус

I. Общие сведения. Развитие методов диагностической эндоскопии и ангиографии существенно облегчило ведение больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Применение лечебной эндоскопии (коагуляция источника кровотечения) и лечебной ангиографии (селективная инфузия сосудосуживающих средств, эмболизация кровоточащего сосуда) все чаще позволяет избежать экстренного хирургического вмешательства. Точная информация об источнике кровотечения упрощает ведение больного, облегчает выбор тактики лечения, снижает напряженность работы персонала.

А. Терминология

1. Профузное желудочно-кишечное кровотечение — быстрая потеря как минимум 1 л крови или любое острое кровотечение, приводящее к гиповолемии.

2. Гиповолемия — это уменьшение ОЦК, которое может быть острым или хроническим. Гиповолемия проявляется тахикардией, снижением систолического АД (ниже 100 мм рт. ст.) и ЦВД или менее выраженными симптомами (постуральными изменениями ЧСС и АД).

3. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ — это кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ — это кровотечение из отделов кишечника, расположенных ниже связки Трейтца. Профузные кровотечения чаще всего бывают из верхних отделов ЖКТ.

4. Haematemesis — рвота свежей (алой) кровью. Melaenemesis — рвота кровью коричневого или черного цвета (цвета кофейной гущи). Оба симптома указывают на то, что источник кровотечения находится выше связки Трейтца. Как правило, это — пищевод, желудок или двенадцатиперстная кишка.

5. Мелена (melaena) — дегтеобразный стул (черный цвет кала обусловлен примесью измененной крови). Haematochezia — наличие свежей (алой) крови в кале. По цвету крови в испражнениях нельзя точно определить ни источник кровотечения, ни время прохождения крови через кишечник. В ЖКТ кровь подвергается действию бактерий и пищеварительных соков и из алой становится черной и дегтеобразной; этот процесс занимает несколько часов. Кровь в просвете ЖКТ может действовать как слабительное, ускоряя пассаж кишечного содержимого. Если пассаж достаточно быстрый, то кровотечение из желудка или двенадцатиперстной кишки может сопровождаться выделением неизмененной крови. Мелена характерна для кровотечения из верхних отделов ЖКТ, но может наблюдаться и при кровотечении из дистального отдела толстой кишки. И наоборот, алая кровь в кале обычно указывает на повреждение слизистой оболочки прямой или сигмовидной кишки, но может быть и следствием кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Б. Рвота свежей кровью — ведущий симптом кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Она наблюдается при следующих заболеваниях (в порядке убывания частоты):

1. Язва двенадцатиперстной кишки.

2. Гастрит (острый, хронический, коррозивный, инфекционный), стрессовые язвы.

3. Язва желудка.

4. Варикозное расширение вен пищевода и желудка (портальная гипертензия) или только желудка (тромбоз селезеночной вены).

5. Синдром Меллори—Вейсса (разрывы слизистой на границе пищевода и желудка при многократной рвоте).

6. Рак желудка.

7. Заглатывание крови (носовое кровотечение, кровохарканье).

8. Эзофагит и язва пищевода.

9. Рак пищевода.

10. Аортодуоденальный свищ.

11. Рак фатерова соска.

12. Травма пищевода (инородное тело).

13. Нарушения свертывания крови (врожденные и приобретенные).

14. Гемобилия (первичное поражение печени или осложнение панкреатита).

15. Доброкачественная опухоль желудка (гемангиома, лейомиома).

16. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.

17. Эластическая псевдоксантома.

В перечень не включены заболевания, встречающиеся очень редко. В 85% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ является следствием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или гастрита.

II. Неотложная помощь. На первом этапе лечения необходимо: (1) восстановить ОЦК; (2) определить источник кровотечения, приблизительно оценить кровопотерю и установить, продолжается кровотечение или нет.

А. Все больные с профузным желудочно-кишечным кровотечением нуждаются в госпитализации. В 85% случаев профузное кровотечение из верхних отделов ЖКТ прекращается до поступления больного в клинику или сразу после поступления. Продолжающиеся или возобновляющиеся после госпитализации кровотечения встречаются редко; в таких случаях могут потребоваться внутриартериальная инфузионная терапия или хирургическое вмешательство. Профузное желудочно-кишечное кровотечение часто возникает как осложнение у больных, поступивших в клинику с ожогами, шоком, дыхательной недостаточностью, сепсисом, острым расширением желудка. Диагностические мероприятия во всех случаях одинаковы, а тактика лечения может различаться.

Б. Интенсивную терапию и диагностические мероприятия проводят параллельно. Необходимо как можно скорее устранить гиповолемический шок.

В. Объем кровопотери оценивают по данным физикального исследования. Опрос дает сомнительные результаты, поскольку больные склонны к преувеличению масштабов кровотечения. Объем кровопотери можно оценить по изменению АД и ЧСС при перемещении больного из положения лежа в положение сидя (см. табл. 13.2).

Г. Быстро проводят осмотр больного. Обращают внимание на признаки заболеваний, которые могут служить причиной желудочно-кишечного кровотечения (пигментные пятна, телеангиэктазии, гемангиомы, «малые» признаки цирроза). Увеличение печени и селезенки, сосудистые звездочки, венозные коллатерали на животе и груди, отсутствие волос на теле — симптомы портальной гипертензии. Болезненность при пальпации эпигастральной области указывает на язву желудка или двенадцатиперстной кишки.

Д. В крупную вену одной руки устанавливают катетер большого диаметра для измерения ЦВД, в одну из вен другой — катетер для в/в инфузий. Тщательно закрепляют все катетеры, чтобы они не сместились при рвоте или во время транспортировки в другое отделение. Больным с хроническими заболеваниями легких или сердца может потребоваться катетер Свана—Ганца, чтобы проводить переливание крови и инфузионную терапию под контролем ДЗЛА.

Е. Определяют группу крови и Rh-фактор, проводят пробы на индивидуальную совместимость. Из вены берут кровь для определения ПВ, АЧТВ, уровней электролитов, глюкозы, креатинина сыворотки и для общего анализа крови, включая подсчет тромбоцитов. Нужно запастись как минимум одной «лишней» пробиркой с кровью больного. Для переливания крови заказывают сразу не менее 6 доз и предупреждают службу переливания о том, что может понадобиться дополнительное количество. Особого внимания требуют больные с редкими группами крови — в отсутствие достаточного количества крови консервативное лечение невозможно.

Ж. Первоочередная задача — лечение гиповолемического шока. Кровь или кровезаменители вводят с максимально возможной скоростью, при необходимости под давлением. После выведения больного из шока переливание продолжают в достаточно быстром темпе до: (1) нормализации и стабилизации АД и ЧСС; (2) восстановления эффективного ОЦК; (3) увеличения гематокрита примерно до 35%. Правила лечения шока изложены в гл. 1, п. II.В и гл. 4, п. VI.

З. Проводят следующие лабораторные исследования:

1. Регулярно измеряют гематокрит. Это позволяет оценить эффективность лечения и установить, продолжается кровотечение или нет. Следует помнить, что введение инфузионных растворов приводит к уменьшению концентрации эритроцитов (за счет разведения), а каждая доза эритроцитарной массы повышает гематокрит на 2—3%. И наоборот, потеря каждых 500 мл крови сопровождается снижением гематокрита на 2—3%.

2. Определение ПВ и АЧТВ позволяет выявить дисфункцию печени, эффекты антикоагулянтов (варфарина, гепарина), коагулопатию.

3. Определение количества тромбоцитов, уровня фибриногена и ПДФ помогает отличить истинную коагулопатию от коагулопатии разведения.

4. При подозрении на дыхательную недостаточность (в том числе возбужденным и агрессивным больным) измеряют газы крови для выявления гипоксемии.

5. С помощью ЭКГ можно выявить электролитные нарушения, вызванные профузным кровотечением или массивным переливанием крови (в частности, гипокальциемию), недавно перенесенный инфаркт миокарда.

И. После начала трансфузионной терапии приступают к сбору анамнеза. Анамнез обычно позволяет получить исходные сведения об источнике кровотечения. При сборе анамнеза нужно проявить настойчивость и терпение, поскольку больные часто бывают испуганы, говорят бессвязно. Для подтверждения анамнеза расспрашивают родственников или сопровождающих. Особенно важны сведения о симптомах язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, злоупотреблении алкоголем, перенесенном гепатите. Необходимо выяснить, какие препараты принимал больной (в частности, антикоагулянты и антиагреганты), нет ли аллергии к лекарственным средствам.

К. Связываются с лечащим врачом и запрашивают старые рентгеновские снимки и историю болезни. К сожалению, эти материалы обычно прибывают слишком поздно и не могут существенно помочь в диагностике и выборе тактики лечения.

Л. При профузном кровотечении из верхних отделов ЖКТ всегда нужно придерживаться активной диагностической тактики.

1. Промывают желудок ледяным 0,9% NaCl через зонд Эвалда, удаляя старую кровь и сгустки. Процедуру продолжают до появления чистых промывных вод.

2. Когда состояние больного стабилизируется, проводят эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ — эзофагогастродуоденоскопию. Метод позволяет поставить окончательный диагноз в 90% случаев, если исследование проводят в течение 24 ч с момента остановки кровотечения. Даже если источник кровотечения локализовать не удается, эндоскопия дает ценную дополнительную информацию (например, об отсутствии варикозного расширения вен пищевода).

Применение методов лечебной эндоскопии (склеротерапия, диатермокоагуляция, лазерная коагуляция) существенно облегчает ведение больных с профузными кровотечениями. Тем не менее смертельные случаи при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ все еще нередки, в основном из-за сопутствующих заболеваний.

3. Если при эндоскопическом исследовании диагноз установить не удалось, а кровотечение продолжается, проводят селективную ангиографию висцеральных ветвей брюшной аорты (верхней брыжеечной, гастродуоденальной, селезеночной и левой желудочной артерий). В зависимости от ситуации можно сразу провести эмболизацию кровоточащего сосуда или оставить ангиографический катетер на 2—6 сут для введения вазопрессина.

4. Рентгеноконтрастные исследования ЖКТ с барием противопоказаны. Их проводят только после окончательной остановки кровотечения, если необходимо уточнить диагноз.

М. В истории болезни на отдельном листе («Лист кровотечения») регистрируют объем и вид вливаемых растворов и препаратов крови, гематокрит, уровни электролитов сыворотки, диурез, ЦВД и основные физиологические показатели.

III. Тактика лечения

А. Кровотечение остановилось. Диагноз установлен с помощью эндоскопического исследования

1. Если обнаружена язва желудка или двенадцатиперстной кишки, нужно выяснить, виден ли на ее дне кровеносный сосуд. При наличии видимого сосуда риск повторного кровотечения составляет 50—80%, поэтому требуется лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство. Если видимого сосуда на дне язвы нет, назначают большие дозы антацидных препаратов для поддержания pH желудочного содержимого на уровне 5,0. Если на дне язвы желудка виден крупный кровеносный сосуд или источником кровотечения была пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки — показана экстренная операция.

2. При стрессовых язвах желудка назначают большие дозы антацидных препаратов и проводят этиологическое лечение (лечат сепсис; стабилизируют гемодинамику при тяжелых травмах; отменяют препараты, раздражающие слизистую).

3. Если причиной кровотечения было варикозное расширение вен пищевода или желудка, при выборе лечения руководствуются правилами конкретного лечебного учреждения. В нашей клинике применяют эндоскопическую склеротерапию.

4. При других источниках кровотечения тактика лечения зависит от особенностей заболевания.

Б. Кровотечение остановилось. При эндоскопии диагноз установить не удалось

1. Восстанавливают ОЦК. Назогастральный зонд оставляют в желудке, внимательно наблюдают за состоянием больного (возможно возобновление кровотечения).

2. Для выявления источника кровотечения показана селективная ангиография чревного ствола. Ее обязательно проводят больным, перенесшим тяжелый панкреатит или травму живота (гемобилия).

3. Больным, перенесшим аортобедренное шунтирование или протезирование других сосудов, показана лапаротомия для исключения свища между трансплантатом и кишечником.

4. При возобновлении кровотечения повторно проводят эндоскопическое исследование.

5. Начинают аспирацию через назогастральный зонд. Это позволяет вовремя обнаружить повторное кровотечение. Регулярно измеряют pH желудочного содержимого. Через зонд вводят антацидные препараты, поддерживая pH выше 6,0. Вместо антацидных средств можно использовать циметидин в/в.

6. После возмещения кровопотери переливание крови прекращают, но продолжают поддерживающую инфузионную терапию. Регулярно измеряют АД и ЧСС. Изменения АД и ЧСС, появление крови в аспирируемом содержимом желудка, усиление кишечных шумов (определяется аускультацией) и снижение гематокрита — признаки возобновления кровотечения.

7. При полной уверенности в остановке кровотечения назогастральный зонд можно удалить. Продолжают лечение антацидными средствами (прием каждый час). Режим — постельный или с ограниченной активностью. В первые дни назначают малые дозы седативных препаратов (круглосуточно). Антихолинергические средства на ранних сроках после профузного желудочно-кишечного кровотечения противопоказаны. Больные не должны принимать пищу на протяжении как минимум 72 ч.

В зависимости от диагноза в дальнейшем может потребоваться плановое хирургическое вмешательство.

В. Кровотечение продолжается

1. Если источник обнаружен, пытаются остановить кровотечение эндоскопическими методами. Эндоскопическая диатермокоагуляция (монополярная или биполярная) эффективна у 75% больных с гастритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, синдромом Меллори—Вейсса, артериовенозными свищами, опухолями. Коагуляция может оказаться неэффективной, если диаметр поврежденного сосуда превышает 2 мм. Альтернативный метод — эндоскопическая склеротерапия. Существуют различные склерозирующие средства, их эффективность приблизительно одинакова. Кроме того, место кровотечения можно обколоть раствором адреналина (1:10 000), 98% этанолом, гипотоническим раствором NaCl.

2. При варикозном расширении вен пищевода склеротерапию проводят с помощью фиброэндоскопа или жесткого эндоскопа. Для временной остановки кровотечения применяют баллонную тампонаду (зонд Сенгстейкена—Блейкмора — см. гл. 12, п. X) и в/в инфузию вазопрессина. Вазопрессин снижает давление и кровоток в воротной системе печени за счет сужения артериол, питающих органы брюшной полости. Инфузию вазопрессина следует рассматривать как временную меру, потому что у большинства больных после ее окончания кровотечение возобновляется. Применение вазопрессина не снижает летальность при профузных кровотечениях и, кроме того, нередко сопровождается тяжелыми осложнениями: брадикардией (стимуляция блуждающего нерва?); подъемом АД с одновременным снижением пульсового давления; нарушениями ритма сердца; остановкой кровообращения; стенокардией; инфарктом миокарда; ишемией мозга, кишечника, конечностей; водной интоксикацией. Эти осложнения (одно или несколько) возникают приблизительно у одной трети больных. Поскольку T1/2 вазопрессина достаточно длителен (15—30 мин), в/в инфузия препарата оказывает такой же эффект, как и внутриартериальная инфузия. В последнее время при кровотечениях из варикозных вен пищевода пытаются применять в/в инфузию соматостатина, однако его эффективность пока не доказана.

а. Приготовление раствора вазопрессина. Разводят 20 ед вазопрессина в 100 мл 5% глюкозы. Скорость инфузии должна составлять 1 мл/мин (0,2 ед вазопрессина в минуту).

б. Начинают введение вазопрессина со скоростью 0,2 ед/мин; используют инфузионный насос. Желательно постоянно регистрировать ЭКГ и следить за показателями гемодинамики (сердечный выброс, ДЗЛА, pO2 в смешанной венозной крови). При появлении побочных эффектов инфузию прекращают и назначают симптоматическое лечение (например, атропин при брадикардии, нитроглицерин при стенокардии).

Если с помощью вазопрессина в течение нескольких часов кровотечение остановить не удалось, дальнейшая инфузия бессмысленна и даже вредна.

в. Скорость инфузии вазопрессина не должна превышать 0,4 ед/мин.

Г. Если кровотечение настолько интенсивно, что его не удается остановить ни одним из консервативных способов, требуется хирургическое вмешательство (независимо от локализации источника кровотечения).

IV. Хирургическое лечение

А. Показания к хирургическому вмешательству обычно определяют индивидуально. Нет и строгих правил относительно сроков операции. Самая трудная задача — принять решение о прекращении консервативного лечения (промывания желудка ледяным 0,9% NaCl, инфузии вазопрессина и т. д.).

1. В хирургическом вмешательстве обычно нуждаются следующие категории больных:

а. Пожилые больные с непрекращающимся или повторным кровотечением, поскольку они плохо переносят кровопотерю и переливание крови. Как правило, консервативное лечение не проводят дольше 24 ч.

б. Больные старше 50 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, поступившие в клинику с профузным кровотечением.

в. Больные с профузным кровотечением из язвы желудка (операция необходима часто, но не всегда).

2. Экстренная операция необходима в следующих случаях:

а. Прободная язва в сочетании с кровотечением.

б. АД и ЧСС не нормализовались и не стабилизировались после быстрого переливания 2500 мл крови.

в. АД и ЧСС стабилизировались, но для поддержания их на нормальном уровне придется перелить свыше 1500 мл крови менее чем за 24 ч.

г. Кровотечение продолжается более 24 ч; источник кровотечения может быть ликвидирован хирургическим путем. Лишь немногие больные способны перенести кровотечение, продолжающееся в течение 24—48 ч.

д. Кровотечение остановилось, но после госпитализации возобновилось на фоне консервативного лечения.

е. Отсутствует достаточное количество совместимой крови.

ж. Неизбежно повторное кровотечение (например, при аортодуоденальном свище).

Б. Варикозное расширение вен пищевода

1. Баллонная тампонада пищевода проводится с помощью трехканального зонда Сенгстейкена—Блейкмора (см. гл. 12, п. X). К ней прибегают с диагностической и лечебной целью, если в/в инфузия вазопрессина неэффективна. Сначала промывают желудок, удаляя старую кровь. При использовании трехканального зонда отсасываемое содержимое желудка не смешивается с содержимым пищевода. Баллонная тампонада — временный способ остановки кровотечения: после сдувания пищеводного баллона кровотечение возобновляется у половины больных. Возможные осложнения: разрыв желудочного баллона с аспирацией желудочного содержимого и асфиксией, разрыв пищевода. Метод требует особой осторожности; зонд Сенгстейкена—Блейкмора используют только в отделении реанимации под непрерывным наблюдением персонала.

2. Портокавальное шунтирование

а. Если склеротерапия неэффективна (кровотечение не останавливается или возобновляется после двукратного введения склерозирующих средств), показано наложение портокавального шунта. Желательно, чтобы у больного был нормальный или немного повышенный уровень билирубина, близкий к нормальному уровень сывороточного альбумина, отсутствовали признаки энцефалопатии и асцита.

б. Типы шунтов

1) Конец (воротной вены) в бок (полой вены). Вся кровь из воротной системы печени направляется в обход печени. Эту операцию не выполняют при нормальной функции печени и при установившемся кровотоке по естественным портокавальным анастомозам. К операции прибегают, если наложение шунтов иного типа невозможно.

2) Бок (воротной вены) в бок (полой вены). Этот способ шунтирования предпочтителен для больных с асцитом и установившимся кровотоком по естественным портокавальным анастомозам. Разновидность шунта бок в бок — мезентерико-кавальный шунт.

3) Дистальный спленоренальный. Этот шунт обеспечивает удовлетворительную перфузию печени и является наиболее физиологичным. Не рекомендуется при асците и установившемся кровотоке по естественным портокавальным анастомозам.

в. Перед операцией необходимо исследовать анатомические особенности венозной системы и портальный кровоток, измерить давление заклинивания печеночной вены.

3. В отдельных случаях может оказаться эффективной эмболизация желудочных вен. Подход — через функционирующую пупочную или верхнюю брыжеечную вену (в последнем случае необходим небольшой разрез брюшной стенки).

Литература

1. Donahue, P. E., and Nyhus, L. M. Massive Upper Gastrointestinal Hemorrhage in Surgery of the Esophagus, Stomach and Small Intestine (5th ed.). Boston: Little, Brown, 1995.

2. Laine, L., and Peterson, W. L. Bleeding peptic ulcer. N. Engl. J. Med. 331:717, 1994.

3. Lin, H. J., et al. Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage: Final results of a prospective, randomized, comparative trial. Gastrointest. Endosc. 39:15, 1993.

4. Mueller, X., et al. Factors predisposing to further hemorrhage and mortality after peptic ulcer bleeding. J. Am. Coll. Surg. 179:457, 1994.

5. Sugawa, C., and Joseph, A. L. Endoscopic interventional management of bleeding duodenal and gastric ulcers. Surg. Clin. North Am. 72:317, 1992.


Файлы:
Бисенков Л.Н. Трофимов В.М - Госпитальная хирургия.djvu81327 Kb.djvu
Клиническая хирургия/1.1.html115 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/1.2.html167 Kb.html5 страниц
Клиническая хирургия/10.html17 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/11.html45 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/12.html223 Kb.html7 страниц
Клиническая хирургия/13.html110 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/14.html43 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/15.html48 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/16.html76 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/17.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/18.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/19.html79 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/2.1.html136 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/2.2.html107 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/20.html52 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/21.html28 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/22.html36 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/23.html49 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/24.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/25.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/3.html47 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/4.html54 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/5.html56 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/6.html31 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/7.html37 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/8.html33 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/9.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/index.html3 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/introduction.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/pic/fig25-1.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-10.gif43 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-11.gif21 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-12.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-13.gif48 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-14.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-15.gif41 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-16.gif27 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-17.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-18.gif39 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-19.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-2.gif59 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-20.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-21.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-22.gif47 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-23.gif25 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-24.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-25.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-26.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-27.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-28.gif19 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-29.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-3.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-30.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-31.gif51 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-4.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-5.gif37 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-6.gif15 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-7.gif60 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-8.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-9.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/sur3.jpg45 Kb.jpg
Клиническая хирургия/pic/tit4.gif2 Kb.gif
Клиническая хирургия/subBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/supBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/textBlank.html1 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/title.html2 Kb.html1 страниц
Коваленко Я. Я. - Хирургия в вопросах и ответах .chm3232 Kb.chm
Кондратенко П.Г. - Руководство по клинической хирургии.pdf144199 Kb.pdf
Мусалатов - Хирургия катастроф.pdf8373 Kb.pdf364 страниц
Ошацкий - Патофизиология хирургических заболеваний.djvu18734 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (0).djvu1204 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (1).djvu4623 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (2).djvu4754 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (3).djvu3383 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (4).djvu3771 Kb.djvu



© SD
обратиться к администрации