Клиническая хирургия/7

Госпитальная хирургия
Скачать Клиническая хирургия/7 (38kb.)
Страница 1/1

www.medlink.ucoz.ru - Электронная медицинская библиотека для врачей

Глава 7. Острая почечная недостаточность

Р. Доннелл

I. ОПН — критическое состояние, которое характеризуется резким снижением СКФ и накоплением азотистых шлаков в организме. При ОПН всегда изменяется состав мочи и обычно снижается диурез. Первым признаком, как правило, служит нарастание уровней АМК и креатинина крови.

Причины возникновения ОПН весьма разнообразны. Своевременное лечение заболеваний и состояний, способствующих развитию почечной недостаточности, может предотвратить ее наступление. В зависимости от этиологии ОПН подразделяют на преренальную, паренхиматозную (ренальную) и постренальную (см. табл. 7.1).

А. Преренальная ОПН

1. Преренальная почечная недостаточность — результат снижения перфузии почек (см. табл. 7.2).

2. Объем внеклеточной жидкости может быть увеличен (при сердечной недостаточности) или уменьшен (при обезвоживании), но объем крови, протекающей через почки, всегда снижен.

3. Для восстановления ОЦК и улучшения перфузии тканей почки задерживают натрий. Экскреция натрия падает; концентрации натрия и хлорида в моче низкие (0—20 мэкв/л). Осмоляльность мочи выше, чем осмоляльность плазмы (см. также табл. 4.1).

4. Почки реабсорбируют мочевину из первичной мочи, но не реабсорбируют креатинин, поэтому уровень АМК значительно превышает уровень креатинина сыворотки (АМК/креатинин > 10:1).

5. В условиях недостаточного кровоснабжения почки секретируют ренин. Активация ренин-ангиотензиновой системы приводит к вазоконстрикции, подъему АД и вторичному гиперальдостеронизму; при этом концентрация калия в моче иногда повышается.

6. При микроскопическом исследовании осадка мочи выявляют единичные форменные элементы или только гиалиновые цилиндры.

7. При неукротимой рвоте и на фоне лечения диуретиками преренальная почечная недостаточность может сочетаться с метаболическим алкалозом. При этом натрий экскретируется в виде бикарбоната и, несмотря на почечную недостаточность, концентрация натрия в моче повышается. Концентрация хлорида в моче остается низкой.

8. Умеренная азотемия иногда наблюдается при нефротическом синдроме. В этом случае гиповолемия обусловлена снижением онкотического давления плазмы.

9. Гепаторенальный синдром — тяжелое осложнение цирроза и других заболеваний печени, нередко бывает спровоцирован приемом НПВС. Характерны высокий уровень АМК, олигурия, низкая концентрация натрия в моче (менее 10 мэкв/л), отсутствие явных изменений мочевого осадка. Успех лечения почечной недостаточности зависит от эффективности восстановления функции печени.

10. Лечение должно быть направлено на устранение причины недостаточной перфузии почек. Нужно возместить все потери жидкости. Диуретики противопоказаны. Если нет ишемического поражения почек, своевременно начатая инфузионная терапия позволяет восстановить их функцию. Если недостаточная перфузия почек вызвана не гиповолемией, а снижением эффективного ОЦК (то есть отношения ОЦК к емкости сосудистого русла), введение жидкости противопоказано. Так, при сердечной недостаточности функция почек восстанавливается только после нормализации сердечного выброса; в этом случае (и только в этом) можно использовать диуретики.

Б. Паренхиматозная ОПН

1. Паренхиматозная почечная недостаточность возникает в результате различных поражений канальцев, интерстициальной ткани, клубочков и почечных сосудов. Самая частая причина — острый канальцевый некроз, который развивается при ишемическом (шок любой этиологии) или токсическом поражении почек, гемолизе и рабдомиолизе.

2. При остром канальцевом некрозе явные гистологические изменения почечной ткани часто отсутствуют. Снижение СКФ обусловлено четырьмя факторами: (1) блокада канальцев клеточным детритом; (2) утечка первичной мочи через поврежденный канальцевый эпителий; (3) снижение почечного кровотока; (4) ухудшение проницаемости базальной мембраны клубочков.

3. Острый канальцевый некроз легче предотвратить, чем лечить. Профилактика сводится к предотвращению гиповолемии. Больные с ОПН нуждаются в тщательном врачебном наблюдении до полного восстановления функции почек. Попытки уменьшить тяжесть острого канальцевого некроза с помощью диуретиков и инфузионной терапии обычно безуспешны. При подозрении на закупорку почечных канальцев продуктами распада гемоглобина прибегают к стимуляции осмотического диуреза (назначают маннитол), что, как правило, улучшает течение заболевания.

4. Из-за повреждения почечных канальцев нарушается концентрационная функция почек и снижается реабсорбция натрия.

а. Концентрация натрия в моче повышена (больше 20 мэкв/л) из-за нарушения канальцевой реабсорбции натрия (см. также табл. 4.1).

б. Отношение АМК/креатинин сыворотки в пределах нормы, так как нарушена канальцевая реабсорбция мочевины.

в. Осмоляльность мочи приближается к осмоляльности плазмы (менее 350 мосмоль/кг).

г. При остром канальцевом некрозе в мочевом осадке обнаруживают клеточные цилиндры, окрашенные в коричневатый цвет, и отдельные клетки почечного эпителия. При гломерулонефрите и васкулитах моча содержит эритроцитарные цилиндры. При гемолизе и рабдомиолизе находят коричневатые зернистые цилиндры, анализ на кровь с помощью тест-полоски положителен, эритроцитов в мочевом осадке нет.

5. В течении острого канальцевого некроза выделяют начальный, олигурический и диуретический периоды. Своевременная диагностика (в начальном периоде) позволяет быстро начать лечение и предотвратить наступление олигурического и диуретического периодов. У некоторых больных наблюдается неолигурическая форма ОПН. Как правило, она развивается при токсическом поражении почек.

6. При раннем назначении диуретиков (маннитол, фуросемид) и дофамина в «почечной» дозе (1—5 мкг/кг/мин) возможен переход заболевания из олигурической формы в неолигурическую. Комбинация диуретиков с дофамином особенно эффективна при почечной недостаточности, вызванной цисплатином и рентгеноконтрастными средствами. Летальность при олигурической форме ОПН значительно выше, чем при неолигурической.

7. Олигурический период продолжается от нескольких суток до нескольких недель, диурез в это время составляет 50—400 мл/сут. Олигурия редко длится более месяца. Анурия нехарактерна и предполагает наличие иного заболевания (некроз коркового вещества почек, обструкцию мочевых путей, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, окклюзию почечной артерии).

8. Диуретический период начинается с постепенного увеличения объема мочи. Усиление диуреза связано в большей степени с выведением отечной жидкости, чем с неспособностью почек задерживать жидкость и электролиты. Кроме того, накопившаяся в организме мочевина действует как осмотическое средство. При выраженной полиурии для возмещения потерь жидкости требуется интенсивная инфузионная терапия.

9. Восстановление функции почек происходит не сразу. Сначала увеличение объема мочи не сопровождается нормализацией уровней АМК и креатинина сыворотки. АМК и креатинин снижаются только через несколько суток. Уровень АМК является наиболее чувствительным показателем почечной недостаточности, поскольку он возрастает первым и снижается последним.

10. Неолигурическая форма ОПН сопровождается менее тяжелыми нарушениями функции почек. В последнее время она встречается все чаще и, как правило, обусловлена токсическим действием аминогликозидов, сильнодействующих диуретиков, рентгеноконтрастных средств и противоопухолевых препаратов (например, цисплатина).

В. Постренальная ОПН

1. Препятствие для оттока мочи может возникнуть в любом отделе мочевых путей. У каждого больного с ОПН, олигурией и особенно — с анурией следует исключить обструкцию мочевых путей. Исследуют проходимость мочевых путей, по возможности не прибегая к инструментальным методам. Если полная обструкция длится более 7 сут, наступает необратимое нарушение функции почек, а вовремя не распознанная обструкция нижних мочевых путей приводит к стойкой дисфункции мочевого пузыря.

2. Проводят исследование живота и пальцевое ректальное исследование. Растяжение мочевого пузыря и увеличение предстательной железы — показания к установке катетера Фоли. Соблюдают стерильность; при задержке мочи катетер соединяют с закрытой дренажной системой. При подозрении на травму мочевых путей (уретроррагия, неестественное положение или подвижность предстательной железы) установка мочевого катетера противопоказана.

3. Расширение чашечно-лоханочной системы выявляют с помощью УЗИ. Однако на фоне обезвоживания исследование может оказаться неинформативным. КТ и экскреторная урография (с в/в инфузией большой дозы контрастного вещества) более информативны, но сопряжены с высоким риском токсического поражения почек. Если в/в контрастирование необходимо, его проводят только после восстановления ОЦК. Двусторонняя ретроградная пиелография обладает такой же информативностью, как экскреторная урография и КТ; кроме того, вводимые в мочевые пути контрастные средства не оказывают токсического действия на почки. При МРТ для контрастирования используют соединения гадолиния, не обладающие нефротоксичностью, но опыт по применению метода при обструкции мочевых путей пока не накоплен.

4. Устранение обструкции обычно приводит к выраженной полиурии и экскреции больших количеств натрия и калия. Диурез бывает настолько высоким, что приводит к снижению объема внеклеточной жидкости и шоку. При полиурии возмещают потери воды и натрия с мочой, возникающие из-за нарушенной канальцевой реабсорбции. Возмещение потерь жидкости и электролитов начинают с в/в инфузии 0,45% NaCl в объеме, равном 80—90% выделенной за предыдущий час мочи.

II. Лечение

А. Диагностические исследования, направленные на определение причины ОПН, и коррекцию водно-электролитных нарушений проводят одновременно.

Б. Поддержание электролитного баланса

1. Гиперкалиемия — самое опасное осложнение ОПН. Концентрация калия в сыворотке может возрастать очень быстро, особенно у послеоперационных и травматологических больных. Подъем концентрации калия выше 6,5 мэкв/л — критическое состояние, требующее экстренных лечебных мероприятий.

а. Появление признаков гиперкалиемии на ЭКГ может отставать от повышения концентрации калия в сыворотке. Изменения ЭКГ при ОПН (высокие заостренные зубцы T, удлинение интервала QT, расширение комплекса QRS и удлинение интервала PQ) — признак токсического действия калия на сердце. Эти изменения предшествуют появлению желудочковых комплексов синусоидальной формы и остановке кровообращения.

б. Назначают полистиролсульфонат натрия — катионообменную смолу, связывающую ионы калия в ЖКТ (внутрь или в клизме; 25—60 г в 50—250 мл жидкости). Для предотвращения запоров, возникающих при приеме препарата внутрь, одновременно назначают 20% сорбитол. Прием внутрь повторяют каждые 3—4 ч, клизмы — каждые 1—2 ч.

в. Одновременное введение глюкозы и инсулина способствует переходу калия из внеклеточной жидкости во внутриклеточную. В/в струйно быстро вводят 25 г глюкозы и 10 ед простого инсулина.

г. Бикарбонат натрия (50 мл 7,5% раствора или 45 мэкв, в/в) в сочетании с глюкозой и инсулином снижает концентрацию калия в сыворотке.

д. Показания к экстренному гемодиализу: концентрация калия в сыворотке 6,5 мэкв/л и выше, появление признаков гиперкалиемии на ЭКГ, концентрация калия не снижается после проведения перечисленных выше мероприятий.

е. Если концентрация калия в сыворотке превышает 7,5 мэкв/л или появились признаки гиперкалиемии на ЭКГ, вводят препараты кальция (5—10 мл 10% хлорида кальция или 10—30 мл 10% глюконата кальция, в/в в течение 2 мин). Кальций нейтрализует токсическое влияние калия на миокард. Иногда требуется повторное введение кальция через 0,5—2 ч.

2. При олигурии, в отсутствие усиленного катаболизма, концентрация калия в сыворотке обычно возрастает на 0,3—0,5 мэкв/сут. Более быстрое повышение концентрации предполагает или эндогенную продукцию калия (распад тканей), или поступление калия извне (с лекарственными средствами, пищей, при переливании крови). Препараты, содержащие калий (например, бензилпенициллин), противопоказаны. Возмещение потерь калия при ОПН начинают только после появления признаков гипокалиемии. Ограничиваются восполнением минимальных потребностей в калии.

3. Потери натрия с мочой измеряют и возмещают. Гипонатриемия при ОПН — следствие гипергидратации. Лечение сводится к ограничению жидкости и гемодиализу.

4. При нарушении функции почек снижается экскреция фосфатов, и поступающий с пищей фосфор накапливается в организме. При повышении сывороточной концентрации фосфатов ограничивают поступление фосфора с пищей и назначают антацидные средства, содержащие карбонат кальция. Дозу подбирают, ориентируясь на концентрацию фосфатов в сыворотке. При почечной недостаточности обычно применяют Тамс EX (1000 мг карбоната кальция в 5 мл), Титралак Плюс (500 мг карбоната кальция и 20 мг симетикона в 5 мл), Калтрейт 600 (1500 мг карбоната кальция в одной таблетке) и Ос-Кал 500 (1250 мг карбоната кальция в одной таблетке).

5. Для лечения гиперфосфатемии при ОПН по-прежнему широко применяют антацидные средства, содержащие алюминий. Между тем алюминий откладывается в костях, что способствует развитию почечной остеодистрофии. Поэтому препараты на основе алгелдрата (гидроксида алюминия) и карбалдрата (основного карбоната алюминия) используют с большой осторожностью.

6. Больным с почечной недостаточностью нужно ограничить потребление магния. Многие антацидные средства содержат большое количество магния и противопоказаны при почечной недостаточности. К ним относятся магалдрат и различные комбинированные препараты: алгелдрат + магния гидроксид, алгелдрат + магния гидроксид + симетикон, алгелдрат + магния трисиликат. Гипермагниемия приводит к нервно-мышечным расстройствам, утрате сухожильных рефлексов, полной АВ-блокаде, артериальной гипотонии и угнетению дыхания. В/в введение кальция нейтрализует токсическое действие магния на миокард.

7. У большинства больных с ОПН развивается бессимптомная гипокальциемия. Поскольку уровень сывороточного альбумина тоже падает, изменения общего кальция сыворотки не всегда соответствуют изменениям уровня свободного кальция. Концентрация биологически активного свободного кальция может оказаться лишь слегка пониженной.

8. У всех больных с ОПН развивается метаболический ацидоз, так как нарушена экскреция кислых метаболитов. С помощью гемодиализа обычно удается поддерживать необходимый уровень бикарбоната в сыворотке, но если он падает ниже 10 мэкв/л, требуется в/в введение бикарбоната натрия. Слишком быстрое ощелачивание крови может привести к снижению концентрации свободного кальция и спровоцировать тетанию.

В. Поддержание водного баланса

1. Потребление жидкости ограничивают. Воду вводят в количестве 10 мл/кг/сут плюс потери жидкости через ЖКТ и почки. При возрастании скрытых потерь (например, при лихорадке) количество жидкости увеличивают. При правильном лечении потеря веса составляет 0,2—0,3 кг/сут. Большая потеря веса — признак гиповолемии или усиленного катаболизма. Меньшая потеря веса свидетельствует об избыточном введении натрия и воды.

2. Больного ежедневно взвешивают на одних и тех же весах для оценки водного баланса.

3. Больные с ОПН, как правило, получают слишком много жидкости, что приводит к повышению АД и образованию отеков. Избыток натрия и воды удаляют с помощью диализа или гемофильтрации. При значительном подъеме АД необходимо быстро принять меры для его снижения. Одновременно с мероприятиями по нормализации объема внеклеточной жидкости назначают антагонисты кальция (нифедипин, 10 мг под язык), гидралазин (10—40 мг в/в каждые 6 ч) или метилдофу (250—1000 мг каждые 6 ч). При угрожающем жизни подъеме АД в/в вводят диазоксид (300 мг). Если АД не снижается, начинают инфузию нитропруссида натрия (100 мг в 1 л 5% водного раствора глюкозы) со скоростью, достаточной для снижения АД, но не превышающей 10 мкг/кг/мин. Гипергидратация сопровождается увеличением ЦВД, отеком легких и дилатацией камер сердца. В то же время сердечный выброс, оксигенация тканей и скорость кровотока остаются в пределах нормы. Сердечные гликозиды не устраняют нарушений, вызванных гипергидратацией; их назначают только при пониженной сократимости миокарда и только в уменьшенных дозах. Для предотвращения гликозидной интоксикации необходим мониторинг концентрации дигоксина в сыворотке.

4. После острого канальцевого некроза часто развивается нормоцитарная нормохромная анемия. Некоторые больные, особенно послеоперационные, для восстановления гематокрита нуждаются в переливании крови. Резкое снижение гематокрита может быть вызвано и другими причинами, поэтому следует исключить внутреннее кровотечение.

Г. Гемодиализ

1. Гемодиализ показан при электролитных нарушениях и гиперволемии, не поддающихся консервативному лечению, перикардите, тяжелой ацидемии и уремии, а также для удаления из крови нефротоксичных веществ.

2. Как только поставлен диагноз ОПН, нужно позаботиться о сосудистом доступе для гемодиализа. Из одной руки удаляют все венозные катетеры и прикрепляют бирку: «Эту руку нельзя использовать для взятия крови и в/в инъекций».

3. С назначением диализа не следует медлить: лечение существенно осложняется, если уже развилась уремия. Послеоперационным и травматологическим больным с ОПН нужны частые сеансы диализа. При усиленном катаболизме и обширной деструкции тканей (травма, операция) большое количество калия выходит во внеклеточную жидкость. В этих случаях гемодиализ более эффективен, чем перитонеальный диализ. При нестабильной гемодинамике особенно эффективна непрерывная артериовенозная гемофильтрация.

4. Гемодиализ обычно проводят на фоне инфузии гепарина. Если это противопоказано, например в послеоперационном периоде, применяют так называемую регионарную гепаринизацию (в кровь на входе в диализатор вводят гепарин, на выходе — протамина сульфат). Однако и при регионарной гепаринизации могут возникнуть нарушения свертывания — как во время, так и после окончания сеанса.

Д. Перитонеальный диализ

1. При перитонеальном диализе роль полупроницаемой мембраны, разделяющей диализирующий раствор и кровь, играет брюшина. При установке диализного катетера соблюдают стерильность. Одноразовые диализные катетеры выпускаются с дакроновой манжеткой (катетер Тенкхоффа) и без нее (Stylocath, Trocath). Постоянные катетеры имеют две дакроновые манжетки, препятствующие проникновению инфекции в подкожную клетчатку. Их рекомендуется имплантировать в операционной под местной или общей анестезией. Мочевой пузырь должен быть опорожнен. При кожных инфекциях и патологии ЖКТ (кишечная непроходимость, спаечный процесс в брюшной полости) от перитонеального диализа лучше воздержаться.

2. После установки катетера к стандартному диализирующему раствору, нагретому до 38°C, добавляют антибиотики. Соблюдая стерильность, диализирующий раствор (500—1000 мл) вводят в брюшную полость и примерно через 30 мин удаляют. Производят 2 смены раствора в час. Впоследствии, при переходе на постоянный перитонеальный диализ, объем диализирующего раствора можно увеличить до 2000 мл и проводить 3 смены раствора в час. У детей объем вводимого диализирующего раствора должен быть 100—500 мл.

3. В 1 л стандартного раствора для перитонеального диализа содержится 132 мэкв натрия, 96 мэкв хлорида, 0 мэкв калия, 3,5 мэкв кальция, 0,5 мэкв магния, 40 мэкв лактата и 15 г глюкозы. В этот раствор из крови больного поступают натрий, хлорид, калий, фосфаты, магний и вода. Глюкоза и кальций переходят из диализирующего раствора в кровь, и pH сыворотки возрастает. Если необходимо удалить избыток жидкости, используют диализирующий раствор с концентрацией глюкозы 45 г/л. Перитонеальный диализ обычно проводят 2—3 раза в неделю по 36—48 ч.

Е. Медикаментозное лечение

1. Относительно пользы петлевых диуретиков при олигурической паренхиматозной почечной недостаточности не существует единого мнения. Их назначают при сопутствующей сердечной недостаточности, а также в начальном периоде заболевания. Иногда это позволяет перевести почечную недостаточность из олигурической формы в неолигурическую, что улучшает прогноз и облегчает поддержание водного баланса.

2. Применение дофамина в низких дозах не влияет на течение ОПН. Дофамин эффективен при гепаторенальном синдроме, а также в начальном периоде заболевания. Как и петлевые диуретики, он позволяет предотвратить наступление олигурического периода. В исследованиях на животных с экспериментальной ОПН продемонстрирован защитный эффект комбинированного лечения фуросемидом и дофамином.

3. Бета-адреноблокаторы не всегда оказывают терапевтический эффект. Антагонисты кальция, назначаемые в начальном периоде заболевания, снижают внутриклеточную концентрацию кальция в канальцевых клетках, страдающих от ишемии и недостатка АТФ.

4. При ОПН, вызванной нефротоксическим воздействием органических кислот (лекарственных средств), цисплатина и миоглобина, эффективны ощелачивание и стимуляция диуреза.

Ж. Диета

1. Для уменьшения катаболизма взрослым больным обеспечивают поступление как минимум 100 г углеводов в сутки.

2. В/в инфузия незаменимых аминокислот ускоряет выздоровление и позволяет уменьшить число сеансов диализа.

3. При лечении гемодиализом поступление белка не ограничивают. При усиленном катаболизме необходимы белковые добавки.

4. До начала гемодиализа больным с ОПН ограничивают поступление калия; при лечении гемодиализом в строгом ограничении нет необходимости.

З. Неврологические нарушения

1. При уремии возникают расстройства артикуляции, тремор, астериксис («хлопающий» тремор), миоклония, угнетение сознания. Позже появляются галлюцинации, делирий, тетания, угнетение высших функций коры головного мозга. В терминальной стадии наблюдаются парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Высокие концентрации пенициллинов в сыворотке усугубляют уремическую энцефалопатию.

2. Эпилептические припадки устраняют фенитоином (в/в инфузия со скоростью 50 мг/мин до общей дозы 15 мг/кг), диазепамом (10—20 мг в/в, в течение 3—5 мин) или фенобарбиталом (90—120 мг в/в). Диазепам и фенобарбитал могут вызвать остановку дыхания, поэтому надо быть готовым к проведению ИВЛ. Если перечисленные выше средства не эффективны, применяют лидокаин: в/в струйно вводят 100 мг, затем переходят на инфузию со скоростью 30 мкг/кг/мин. Для предотвращения припадков в дальнейшем назначают фенитоин (по 100 мг внутрь 2 раза в сутки) или фенобарбитал (90—180 мг/сут).

3. После сеансов гемодиализа и перитонеального диализа часто возникает гипоосмолярный диализный синдром, обусловленный отеком головного мозга из-за быстрого снижения осмоляльности плазмы. Больные жалуются на головную боль, тошноту, мышечные спазмы; отмечаются раздражительность, возбуждение, спутанность сознания, оглушенность, судороги. Все эти проявления чаще возникают во время первых сеансов диализа, особенно если их проводят в интенсивном режиме.

И. Аритмии. У 30% больных с ОПН возникают наджелудочковые тахиаритмии. Для лечения аритмий необходимо устранить их причину: сердечную недостаточность, электролитные нарушения, гликозидную интоксикацию, перикардит, анемию.

К. Инфекционные осложнения возникают почти у 70% больных с ОПН. Высеваются как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы; часто развивается сепсис. Для почечной недостаточности (за исключением первой недели) лейкоцитоз не характерен. Если лейкоцитоз сохраняется дольше 1 недели, следует заподозрить инфекционное осложнение.

Л. Особенности назначения лекарственных средств при ОПН (см. табл. 7.3). Скорость выведения многих лекарственных средств зависит от функции почек, поэтому при почечной недостаточности их дозы уменьшают во избежание интоксикации. Кроме того, некоторые препараты удаляются из крови при гемодиализе, другие в условиях почечной недостаточности оказываются неэффективными. Выведение ряда лекарственных средств с желчью тоже изменяется. Нефротоксичные препараты при ОПН противопоказаны. В настоящее время разработаны способы измерения сывороточной концентрации многих лекарственных средств. Фармакодинамический мониторинг позволяет поддерживать терапевтическую концентрацию и не допускать передозировки и интоксикации.

Литература

1. Anderson, R. J., and Schrier, R. W. Acute Tubular Necrosis. In R. W. Schrier (ed.), Diseases of the Kidney. Boston: Little, Brown, 1988.


Файлы:
Бисенков Л.Н. Трофимов В.М - Госпитальная хирургия.djvu81327 Kb.djvu
Клиническая хирургия/1.1.html115 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/1.2.html167 Kb.html5 страниц
Клиническая хирургия/10.html17 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/11.html45 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/12.html223 Kb.html7 страниц
Клиническая хирургия/13.html110 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/14.html43 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/15.html48 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/16.html76 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/17.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/18.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/19.html79 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/2.1.html136 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/2.2.html107 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/20.html52 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/21.html28 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/22.html36 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/23.html49 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/24.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/25.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/3.html47 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/4.html54 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/5.html56 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/6.html31 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/7.html37 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/8.html33 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/9.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/index.html3 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/introduction.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/pic/fig25-1.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-10.gif43 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-11.gif21 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-12.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-13.gif48 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-14.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-15.gif41 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-16.gif27 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-17.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-18.gif39 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-19.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-2.gif59 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-20.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-21.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-22.gif47 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-23.gif25 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-24.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-25.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-26.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-27.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-28.gif19 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-29.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-3.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-30.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-31.gif51 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-4.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-5.gif37 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-6.gif15 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-7.gif60 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-8.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-9.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/sur3.jpg45 Kb.jpg
Клиническая хирургия/pic/tit4.gif2 Kb.gif
Клиническая хирургия/subBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/supBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/textBlank.html1 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/title.html2 Kb.html1 страниц
Коваленко Я. Я. - Хирургия в вопросах и ответах .chm3232 Kb.chm
Кондратенко П.Г. - Руководство по клинической хирургии.pdf144199 Kb.pdf
Мусалатов - Хирургия катастроф.pdf8373 Kb.pdf364 страниц
Ошацкий - Патофизиология хирургических заболеваний.djvu18734 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (0).djvu1204 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (1).djvu4623 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (2).djvu4754 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (3).djvu3383 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (4).djvu3771 Kb.djvu



© SD
обратиться к администрации