Клиническая хирургия/21

Госпитальная хирургия
Скачать Клиническая хирургия/21 (28kb.)
Страница 1/1

www.medlink.ucoz.ru - Электронная медицинская библиотека для врачей

Глава 21. Хирургическое лечение и химиотерапия опухолей

Ф. Редлих и Р. Осман

I. Хирургическое лечение. От хирурга требуется знание закономерностей развития опухолей и путей их метастазирования, а также знакомство со всем арсеналом лечебных средств. В лечении первичных опухолей и их метастазов наряду с хирургическим вмешательством значительную роль играют консервативные методы: химиотерапия, лучевая терапия и экспериментальные методики, основанные на достижениях биотехнологии. Для ранней диагностики и эффективного лечения рецидивов и метастазов большое значение имеет диспансерное наблюдение. Ниже обсуждаются основные задачи, которые приходится решать хирургу-онкологу в повседневной практике.

А. Диагностика

1. Гистологический диагноз. Перед началом специализированного лечения нужно получить образец опухолевой ткани для морфологического исследования. Для этого используют следующие методы:

а. Аспирационная биопсия (взятие материала тонкой иглой).

б. Пункционная биопсия (получение столбика ткани специальной толстой иглой).

в. Инцизионная биопсия.

г. Тотальная биопсия.

2. Правила проведения биопсии:

а. Прокол или разрез, производимые при биопсии, в дальнейшем не должны затруднять специализированное хирургическое лечение.

б. Бережное отношение к окружающим здоровым тканям.

в. Предупреждение и остановка кровотечений.

г. Грамотная обработка, маркировка и транспортировка образца.

Б. Определение стадии заболевания, то есть степени распространения опухоли с учетом ее биологических свойств, проводят с помощью международной классификации злокачественных новообразований — системы TNM. Индекс T (tumor) обозначает размер первичной опухоли и степень ее прорастания в окружающие ткани; индекс N (nodulus) — поражение регионарных лимфоузлов; индекс M (metastasis) — отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Степень злокачественности опухоли, которая оценивается гистологическими методами и зависит от дифференцировки опухолевых клеток, обычно не влияет на определение стадии заболевания. Исключение составляют лимфомы, саркомы, недифференцированный рак щитовидной железы, рак тела матки, предстательной железы и головного мозга. Знание стадии заболевания облегчает: (1) определение прогноза; (2) планирование лечения и оценку его результатов; (3) сравнительный анализ эффективности различных методов лечения.

В. Первичные опухоли. Цель хирургического лечения — полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. При некоторых видах рака (рак молочной железы, рак толстой кишки) радикальное вмешательство включает одновременное удаление регионарных лимфоузлов. В основном это нужно для уточнения стадии заболевания. Использование современных методов комбинированного лечения позволяет уменьшить объем операции. Например, при раке молочной железы можно избежать радикальной мастэктомии, при раке прямой кишки — сохранить сфинктер заднего прохода, при саркомах мягких тканей — сохранить конечность.

Г. Метастазы. Удаление или деструкция метастазов приносит временное облегчение больному, значительно продлевает жизнь и в отдельных случаях приводит к выздоровлению. Хирургическое лечение проводят, если соблюдены основные условия:

1. Метастазы одиночные и локализованные.

2. Первичная опухоль удалена или излечена консервативными методами.

3. Приемлемый операционный риск.

Операция может существенно продлить жизнь больному. Например, при некоторых саркомах после удаления легочных метастазов выздоравливает около трети больных; резекция или криодеструкция печеночных метастазов при раке толстой и прямой кишки значительно продлевает жизнь четверти больных.

Д. Неотложные онкологические состояния. Хирургу нередко приходится иметь дело с больными, у которых рост первичной опухоли или ее метастазов вызвал угрожающее жизни состояние: перфорацию или непроходимость того или иного органа, кровотечение или инфекционный процесс. Эти больные обычно получают противоопухолевые препараты, часто бывают истощены, имеют сниженный иммунитет и метаболические нарушения. Все это затягивает выздоровление и заживление операционных ран. Учитывая, что хирургическое вмешательство в 30—40% случаев позволяет продлить жизнь на один год, тактику лечения определяют индивидуально.

II. Химиотерапия. Противоопухолевые препараты играют важную роль в лечении диссеминированных опухолевых заболеваний и опухолей с множественными метастазами, не поддающимися хирургическому лечению и лучевой терапии. Проведение химиотерапии до, во время или после хирургического вмешательства или облучения повышает эффективность лечения ряда злокачественных новообразований. И наконец, химиотерапия может принести значительное облегчение неизлечимым больным.

При назначении противоопухолевых препаратов нужно учитывать цель лечения, состояние больного и качество жизни, а также побочное токсическое действие препарата (см. табл. 21.1). Риск осложнений химиотерапии оправдан, если возможно излечение. Лечащий врач должен знать безопасный диапазон доз, частоту и время возникновения угрожающих жизни побочных эффектов, пути метаболизма и выведения каждого назначаемого препарата. Дозы противоопухолевых препаратов подбирают с учетом сопутствующей органной патологии. При использовании комбинации противоопухолевых препаратов нужно учитывать, что их побочные эффекты могут суммироваться. Важнейшие принципы химиотерапии:

А. Кинетика гибели клеток. Теоретически скорость гибели опухолевых клеток под действием противоопухолевого препарата описывается экспоненциальной функцией. Это означает, что каждый цикл химиотерапии уничтожает один и тот же процент опухолевых клеток (например: если одна доза препарата убивает 99% клеток, их число снижается на 2 порядка, и из 1011 опухолевых клеток в живых остается 109, из 109 — 107 и так далее). Таким образом, процент гибнущих клеток при каждом цикле химиотерапии не зависит от массы опухоли.

Б. Чувствительность к химиотерапии. В целом, чем быстрее растет опухоль, тем выше ее чувствительность к химиотерапии. Скорость роста опухоли зависит от длительности клеточного цикла, естественной убыли клеток и величины ростовой фракции опухоли (то есть доли активно делящихся клеток). Кинетику роста большинства солидных опухолей человека описывает модель Гомперца, согласно которой ростовая фракция уменьшается по мере увеличения массы опухоли, а рост опухоли постепенно замедляется. Размеры ростовой фракции у крупной опухоли могут оказаться очень маленькими. Поскольку большинство противоопухолевых препаратов действует только на делящиеся клетки, то есть на ростовую фракцию, эффективность химиотерапии в этом случае будет невелика. Мелкие метастазы, не выявляемые клинически, характеризуются большой ростовой фракцией и обычно весьма чувствительны к химиотерапии. Таким образом, общая ответная реакция на химиотерапию определяется размерами солидной опухоли и суммарным содержанием опухолевых клеток в организме.

В. Резистентность к химиотерапии. Резистентность к лекарственным средствам может возникнуть спонтанно в результате мутаций опухолевых клеток, на частоту которых противоопухолевые препараты не влияют. Вероятность появления клона резистентных клеток возрастает по мере увеличения массы опухоли и не зависит от кинетики ее роста (гипотеза Голди—Колдмена). Механизмы лекарственной резистентности включают: нарушение транспорта препарата внутрь клеток, нарушение образования активного метаболита, структурную перестройку фермента-мишени, перестройку механизмов репарации, усиленную инактивацию препарата и ускорение его выведения из опухолевых клеток. Показано, что под действием противоопухолевых препаратов происходит амплификация генов, кодирующих ферменты-мишени (в опухолевых клетках обнаруживают двойные микрохромосомы или равномерно окрашиваемые участки хромосом). Полирезистентность — устойчивость ко многим препаратам — может возникнуть спонтанно или в ходе лечения каким-либо одним препаратом. Полирезистентность объясняется появлением у опухолевых клеток механизма защиты от любых чужеродных токсических веществ. Один из таких механизмов — усиленный синтез мембранного белка P-гликопротеида, который обеспечивает активное выведение цитостатиков из клеток.

Г. Назначение химиотерапии

1. Полихимиотерапия. Как правило, для лечения чувствительных к химиотерапии опухолей назначают комбинацию противоопухолевых препаратов. Это позволяет усилить цитотоксический эффект (увеличить процент гибнущих опухолевых клеток) и предотвратить появление клонов резистентных клеток. Принципы подбора препаратов для полихимиотерапии:

а. Каждый препарат в отдельности должен быть активен в отношении данной опухоли.

б. Препараты должны иметь различные механизмы действия и различные профили токсичности.

в. Каждый препарат назначают в оптимальной дозе и по оптимальной схеме.

г. Интервалы между циклами полихимиотерапии подбирают в зависимости от токсичности препаратов для здоровых тканей.

2. Адъювантная химиотерапия — важнейший компонент комплексного лечения злокачественных новообразований. Адъювантную химиотерапию назначают после устранения первичной опухоли (с помощью операции, лучевой терапии или комбинации этих методов) для ликвидации возможных, но не проявляющихся клинически метастазов. Итак, цель адъювантной химиотерапии — разрушить отдаленные мелкие метастазы и, таким образом, предотвратить рецидивы, существенно продлить жизнь больному или добиться полного излечения. Основной критерий для назначения адъювантной терапии — риск рецидива заболевания после устранения первичной опухоли. Принимая решение, следует оценить тяжесть побочных эффектов химиотерапии и соотнести ее с риском рецидивов.

3. Неоадъювантная химиотерапия. Химиотерапия, назначаемая до хирургического лечения или облучения опухоли, получила название неоадъювантной. Ее цель — обеспечить операбельность опухоли и повысить эффективность лечения. Чем меньше клонов резистентных клеток, тем больше вероятность перевести заболевание в более низкую стадию и тем эффективнее неоадъювантная терапия.

4. Интенсивность дозы — это количество лекарственного препарата, вводимое за единицу времени на единицу площади поверхности тела. Интенсивность дозы выражают в мг/м2/нед. Зависимость между интенсивностью дозы и эффективностью лечения установлена для различных злокачественных опухолей, включая рак молочной железы, толстой кишки и яичников. Увеличение интенсивности дозы может улучшить результаты моно- и полихимиотерапии. Уменьшение интенсивности дозы, произвольное или во избежание побочных эффектов, может привести к снижению эффективности лечения. Применение факторов роста колоний гранулоцитов или гранулоцитов и макрофагов, а также аутотрансплантация костного мозга позволяют повысить интенсивность дозы или общие дозы противоопухолевых препаратов.

5. Оценка эффективности химиотерапии. Частота полных ремиссий — основной показатель эффективности химиотерапии. Частота частичных ремиссий (уменьшение размеров опухоли на 50% и более) — менее важный показатель. Продолжительность безрецидивного периода отражает качество ремиссии и используется как самостоятельный показатель при анализе эффективности различных схем химиотерапии.

Д. Побочные эффекты. При выборе и назначении противоопухолевых препаратов учитывают их токсичность. Препарат может оказать токсическое действие на одну или несколько систем органов. Ниже приведены самые распространенные побочные эффекты:

1. Токсическое поражение костного мозга — угнетение кроветворения — вызывают практически все противоопухолевые препараты. Может потребоваться изменение дозы или схемы введения. Возможные клинические проявления:

а. Анемия — обычно легкая, при длительном лечении может быть тяжелой.

б. Лейкопения — один из самых частых и тяжелых побочных эффектов. Если содержание гранулоцитов падает ниже 500 мкл–1, резко возрастает риск инфекционных осложнений. Лихорадка на фоне лейкопении — неотложное состояние. Срочно проводят посев крови и отделяемого из всех возможных очагов инфекции; назначают антибиотики широкого спектра действия.

в. Тромбоцитопения — тяжелый, но редкий побочный эффект. Риск угрожающих жизни кровотечений особенно высок при содержании тромбоцитов ниже 20 000 мкл–1. До начала химиотерапии всем больным обязательно определяют количество тромбоцитов.

2. Токсическое поражение ЖКТ вызывают очень многие противоопухолевые препараты. Тошнота и рвота обычно появляются через 2—8 ч и продолжаются 12—48 ч. Тяжесть этих проявлений зависит от препарата, дозы и индивидуальных особенностей больного. Для облегчения состояния назначают фенотиазины, метоклопрамид, блокаторы серотониновых рецепторов (ондансетрон, гранисетрон), а также, очень осторожно, алкалоиды конопли посевной (дронабинол, набилон).

3. Токсическое поражение кожи и слизистых иногда встречается в отсутствие других побочных эффектов. Чаще всего это — стоматит. Алопеция может возникнуть при лечении любым препаратом, но некоторые средства вызывают ее почти всегда. Другие проявления: сухость кожи, сыпь, гиперпигментация, изменения ногтей.

4. Токсическое действие на сердце обычно оказывают антрациклины (доксорубицин и др.). Из всех осложнений, вызываемых антрациклинами, два заслуживают особого внимания. Первое — дилатационная кардиомиопатия, которая развивается по мере увеличения общей дозы препарата. Кардиомиопатия приводит к сердечной недостаточности и практически не поддается лечению. Сердечная недостаточность возникает у 1—10% больных, получивших доксорубицин в общей дозе 550 мг/м2. Измерение фракции выброса левого желудочка с помощью изотопной вентрикулографии или биопсия миокарда (перед началом и в ходе лечения) позволяют своевременно выявить токсическое поражение миокарда, не проявляющееся клинически. При необходимости лечение доксорубицином прекращают. Второе осложнение — перикардит-миокардит, который развивается через несколько часов или суток после введения доксорубицина и проявляется нарушениями ритма и проводимости сердца либо сердечной недостаточностью. Возможны наджелудочковые тахиаритмии, АВ-блокада, желудочковая тахикардия, смерть.

5. Токсическое поражение легких — нечастый, но опасный побочный эффект. Чаще всего возникает при лечении блеомицином, но может встретиться при назначении бусульфана, циклофосфамида, хлорамбуцила, производных нитрозомочевины (ломустина, кармустина) и митомицина. Патологический процесс — фиброзирующий альвеолит — начинается незаметно, с неспецифических симптомов. Тщательное наблюдение за больным и ранняя отмена препарата позволяют предупредить переход заболевания в пневмосклероз. В противном случае возможен летальный исход.

6. Токсическое поражение почек чаще всего встречается при лечении цисплатином и высокими дозами метотрексата. В целях профилактики эти препараты вводят на фоне интенсивной инфузионной терапии и никогда не сочетают с другими нефротоксичными средствами.

Е. Регионарная химиотерапия. Цель — создать высокую концентрацию препарата в опухоли и одновременно избежать токсического действия на здоровые ткани. При саркомах, меланоме, метастатических опухолях печени, опухолях головного мозга, ротоглотки и носоглотки прибегают к перфузии органа или конечности раствором противоопухолевого препарата через артериальный катетер. Для лечения местных и регионарных рецидивов меланомы перфузируют конечность горячим раствором противоопухолевого препарата (сочетание гипертермии с химиотерапией). При появлении опухолевых выпотов в плевральную полость или в полость перикарда, а также для лечения карциноматоза брюшины (обычно при раке яичников) используют внутриполостное введение препаратов. При злокачественных опухолях ЦНС препараты вводят в позвоночный канал.

Ж. Вспомогательные средства. Препараты факторов роста колоний гранулоцитов (филграстим) и гранулоцитов и макрофагов (сарграмостим, молграмостим) стимулируют пролиферацию и дифференцировку кроветворных стволовых клеток. Эти препараты уменьшают тяжесть и продолжительность нейтропении, снижают частоту инфекционных осложнений, ускоряют восстановление костного мозга после аутотрансплантации. Препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета) используют для лечения тяжелой анемии; они снижают потребность в переливании крови. Другие цитокины (включая интерлейкин-3, интерлейкин-6, PIXY-321 — рекомбинантный белок, содержащий последовательности интерлейкина-3 и фактора роста колоний гранулоцитов и макрофагов) стимулируют кроветворение и уменьшают тяжесть тромбоцитопении; в настоящее время они проходят клинические испытания. Фолинат кальция усиливает цитотоксическое действие фторурацила; поэтому эти препараты назначают совместно. При лечении высокими дозами метотрексата для «защиты» здоровых тканей тоже назначают фолинат кальция.

З. Экспериментальные методы лечения

1. Иммунизация. У больных раком толстой кишки и меланомой изучали эффективность активной специфической иммунизации. По предварительным данным, иммунизация аллогенной вакциной, содержащей меланомные клетки, позволяет увеличить продолжительность жизни при диссеминированной меланоме.

2. Цитокины. В последние годы ведутся интенсивные клинические испытания иммуномодуляторов — препаратов, изменяющих биологическую реакцию организма на опухоль. К этой группе относятся многочисленные цитокины. Препараты интерлейкина-2 (алдезлейкин, целмолейкин) разрешены FDA для лечения диссеминированного почечноклеточного рака, несмотря на значительную токсичность. Частота ремиссий в среднем составляет 15%, у некоторых больных удается достичь длительной полной ремиссии. Интерлейкин-2 настолько же эффективен в лечении диссеминированной меланомы. В настоящее время ведутся сравнительные исследования монотерапии интерлейкином-2 и его комбинации с инфильтрирующими опухоль лимфоцитами (аутологичными клетками, выделенными из биопсийного материала и размноженными в культуре). Идут клинические испытания интерферонов альфа и бета у больных с различными солидными опухолями, включая меланому, рак толстой кишки и немелкоклеточный рак легкого. Интерфероны применяют самостоятельно либо в сочетании с обычными противоопухолевыми препаратами или лучевой терапией. Фактор некроза опухолей при системном введении оказывает очень сильное токсическое действие. Однако предварительные данные по применению этого препарата вместе с мелфаланом и интерфероном гамма для перфузии конечности при меланоме и саркоме оказались весьма обнадеживающими. Сейчас разрабатываются схемы применения фактора некроза опухолей для лечения рака легкого, рака печени, опухолей конечностей (сарком и меланомы), то есть для тех ситуаций, когда опухоль локализована и существует возможность провести регионарную перфузию. Другие цитокины, обладающие цитотоксической активностью (например, интерлейкин-1 и интерлейкин-6), предложенные для лечения злокачественных новообразований, находятся в стадии доклинических или начала клинических испытаний.

3. Моноклональные антитела используют для выявления опухолевых антигенов, например большого T-антигена (TAG) вируса SV40. Меченные 111In мышиные моноклональные анти-TAG-72-антитела рекомендованы FDA для выявления внепеченочных метастазов рака толстой и прямой кишки и рака яичников. Разрабатываются методы визуализации солидных опухолей и гемобластозов с помощью антител к другим опухолевым антигенам. Для повышения чувствительности этих методов применяют интерфероны, усиливающие экспрессию опухолевых антигенов. Полагают, что моноклональные антитела, конъюгированные с мощным токсином, противоопухолевым препаратом или радиоактивным изотопом, в будущем станут эффективным средством терапии солидных опухолей, доставляя лекарственные средства непосредственно к опухолевым клеткам.

4. Генная инженерия. В настоящее время ведется поиск генно-инженерных подходов к лечению злокачественных опухолей. Например, перенос генов, кодирующих цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкин-2), в опухолевые клетки позволяет повысить противоопухолевый иммунитет. Введение гена, кодирующего фактор некроза опухолей, в инфильтрирующие опухоль лимфоциты приводит к увеличению концентрации этого цитокина в опухоли без системного токсического эффекта. Введение генов химерных противоопухолевых антител в T-лимфоциты помогает добиться направленной цитотоксической активности. Есть надежда, что с помощью переноса нормальных генов в опухолевые клетки удастся скорректировать генетические нарушения, ответственные за бесконтрольный рост опухоли.

Литература

1. Beahrs, O. H., et al. (eds.). Manual for Staging of Cancer (4th ed.). Philadelphia: Lippincott, 1992.

2. DeVita, V. T. Jr., Hellman, S., and Rosenberg, S. A. (eds.). Cancer: Principles and Practice of Oncology (4th ed.). Philadelphia: Lippincott, 1993.

3. Dorr, R. T., and Von Hoff, D. D. (eds.). Cancer Chemotherapy Handbook (2nd ed.). Norwalk, Conn.: Appleton & Lange, 1994.

4. Rubin, P., McDonald, S., and Qazi, R. (eds.). Clinical Oncology: A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students. Philadelphia: Saunders, 1993.


Файлы:
Бисенков Л.Н. Трофимов В.М - Госпитальная хирургия.djvu81327 Kb.djvu
Клиническая хирургия/1.1.html115 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/1.2.html167 Kb.html5 страниц
Клиническая хирургия/10.html17 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/11.html45 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/12.html223 Kb.html7 страниц
Клиническая хирургия/13.html110 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/14.html43 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/15.html48 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/16.html76 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/17.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/18.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/19.html79 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/2.1.html136 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/2.2.html107 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/20.html52 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/21.html28 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/22.html36 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/23.html49 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/24.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/25.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/3.html47 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/4.html54 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/5.html56 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/6.html31 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/7.html37 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/8.html33 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/9.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/index.html3 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/introduction.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/pic/fig25-1.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-10.gif43 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-11.gif21 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-12.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-13.gif48 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-14.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-15.gif41 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-16.gif27 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-17.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-18.gif39 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-19.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-2.gif59 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-20.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-21.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-22.gif47 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-23.gif25 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-24.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-25.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-26.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-27.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-28.gif19 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-29.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-3.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-30.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-31.gif51 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-4.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-5.gif37 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-6.gif15 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-7.gif60 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-8.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-9.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/sur3.jpg45 Kb.jpg
Клиническая хирургия/pic/tit4.gif2 Kb.gif
Клиническая хирургия/subBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/supBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/textBlank.html1 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/title.html2 Kb.html1 страниц
Коваленко Я. Я. - Хирургия в вопросах и ответах .chm3232 Kb.chm
Кондратенко П.Г. - Руководство по клинической хирургии.pdf144199 Kb.pdf
Мусалатов - Хирургия катастроф.pdf8373 Kb.pdf364 страниц
Ошацкий - Патофизиология хирургических заболеваний.djvu18734 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (0).djvu1204 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (1).djvu4623 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (2).djvu4754 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (3).djvu3383 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (4).djvu3771 Kb.djvu



© SD
обратиться к администрации