Клиническая хирургия/20

Госпитальная хирургия
Скачать Клиническая хирургия/20 (53kb.)
Страница 1/1

www.medlink.ucoz.ru - Электронная медицинская библиотека для врачей

Глава 20. Опухоли кожи и подкожных тканей

М. Нойбург, Ф. Нарини и Дж. Сангер

I. Общие сведения. Многие кожные и подкожные новообразования встречаются довольно часто, и для предварительного диагноза достаточно внимательного осмотра. Большинство опухолей кожи доброкачественны, однако злокачественные опухоли тоже нередки, поэтому ранняя и точная диагностика чрезвычайно важна. Основной метод лечения, если оно необходимо, — хирургический.

II. Биопсия. Существует несколько способов взятия образца опухолевой ткани. Выбирая подходящий, учитывают ряд факторов, включая практические навыки врача, размер и локализацию опухоли, клинический диагноз и косметический эффект. Все образцы, в том числе образцы доброкачественных опухолей, подлежат морфологическому исследованию.

А. Анестезия. Для биопсии кожи и подкожных тканей обычно достаточно местной анестезии. Используют 1% лидокаин либо смесь лидокаина с адреналином в разведении 1:100 000. Проводя анестезию кисти, стопы, пальцев рук и ног, полового члена, ушной раковины и кончика носа, препараты, содержащие адреналин, стараются не использовать. Иглу 30 G направляют перпендикулярно к поверхности кожи и вводят в глубокие слои дермы. Препарат вводят медленно, в минимальном объеме, необходимом для обезболивания.

Б. Способы биопсии

1. Тонкий срез делают скальпелем, направляя лезвие по касательной к поверхности кожи. Срезают только эпидермис и верхний слой дермы; ранку не ушивают. Этим методом можно полностью удалить маленькую поверхностную опухоль, а из более крупной взять образец ткани. Способ применяют только для новообразований, захватывающих эпидермис и поверхностный слой дермы.

2. Пункционную биопсию проводят с помощью специальных игл диаметром 1—6 мм. При этом получают столбик из кожи и подлежащих тканей. Этим способом лучше всего брать образцы ткани из крупных опухолей. Ранку обычно ушивают. С помощью пункционной биопсии можно удалить маленькую опухоль, если диаметр иглы превышает диаметр самой опухоли. Способ нельзя применять ни для диагностики, ни для удаления новообразований, расположенных в жировой ткани.

3. Инцизионная биопсия — иссечение части крупного новообразования с захватом всех слоев кожи (эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки) для постановки гистологического диагноза. После биопсии остается ранка, которую нужно ушить.

4. Тотальная биопсия — удаление новообразования целиком с последующим гистологическим исследованием. В этом случае тоже захватывают все слои кожи. При морфологическом исследовании следует уделить внимание как глубокой части опухоли, так и ее периферическим участкам. Если существует хоть малейшая вероятность злокачественного перерождения, один из краев иссеченной опухоли нужно пометить, прошив нитью. Впоследствии это облегчит повторную операцию, если в ней возникнет необходимость, поскольку патологоанатом сможет указать область злокачественного перерождения.

III. Новообразования эпидермиса

А. Доброкачественные

1. Старческая кератома (себорейная кератома, старческая бородавка) — коричневое или бронзовое образование с неровной бугристой поверхностью и четкими границами, выпуклое, как будто приклеенное к коже. Старческие кератомы доброкачественны, встречаются преимущественно у пожилых. Располагаются на лице или туловище, обычно многочисленны и имеют размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При повреждении опухоли (чаще всего тесной одеждой) на ее поверхности могут образоваться корки и появиться кровоточивость. Если кератомы не причиняют неудобств, лечение не требуется. Методы удаления: криодеструкция жидким азотом или отсечение под корень острым скальпелем. Дифференциальный диагноз: старческое лентиго, солнечный кератоз, пигментированная форма базальноклеточного рака кожи, меланома, простая бородавка.

2. Кисты

а. Эпидермальная киста (эпидермоидная киста) — округлое образование мягкой консистенции, медленно растущее, подвижное при пальпации. Кожа над кистой обычно имеет желтоватый или красноватый оттенок. Типичная локализация — волосистая часть головы, лицо, туловище или ранее травмированный участок кожи (в последнем случае киста называется имплантационной). Иногда киста воспаляется и становится болезненной. Многие врачи назначают эмпирическую антибиотикотерапию, однако в подавляющем большинстве случаев воспаление носит асептический характер. Введение внутрь кисты триамцинолона (10 мг/мл) быстро приводит к стиханию воспалительных явлений. От удаления кисты следует воздержаться до исчезновения эритемы. Если стенки кисты иссечь не полностью, возможен рецидив. Дифференциальный диагноз: кистозная форма базальноклеточного рака кожи.

б. Милиум (белые угри) — ретенционная киста эпидермиса с преимущественной локализацией на лице. Представляет собой белый округлый плотный узелок диаметром 1—2 мм. Лучший способ лечения — осторожно вскрыть верхушку скальпелем (лезвие №11) и выдавить содержимое.

в. Волосяная киста (устаревшие названия — жировая киста, атерома) внешне похожа на эпидермальную кисту. Отличается от нее отсутствием центрального отверстия и встречается несколько реже. Излюбленная локализация — волосистая часть головы, но может возникнуть на лице, шее, туловище. Часто бывают множественные волосяные кисты. Лечение такое же, как при эпидермальной кисте.

3. Кератоакантома представляет собой быстро растущий плотный узел полусферической формы; размеры могут превышать 5 см. В центре опухоли находится кратерообразное углубление, заполненное роговыми массами. Кератоакантома обычно появляется на открытых участках тела у людей старше 50 лет. Через 2—3 мес опухоль самопроизвольно рассасывается, на ее месте может остаться уродливый рубец. Кератоакантома бывает внешне неотличима от плоскоклеточного рака кожи. Одни специалисты относят эту опухоль к доброкачественным, другие — к факультативным предраковым заболеваниям. В связи с этим обычно прибегают к иссечению опухоли. Вместо операции можно использовать электрокоагуляцию и кюретаж, криодеструкцию жидким азотом или местное лечение фторурацилом. Дифференциальный диагноз: плоскоклеточный рак кожи.

4. Солнечный кератоз (актинический или старческий кератоз) относится к предраковым заболеваниям. Болезнь начинается с появления чешуйчатых бляшек, часто на фоне более или менее выраженной эритемы. Чешуйки жесткие, на ощупь напоминают грубую наждачную бумагу, плотно прикреплены к коже. Поражаются открытые участки тела: лицо, тыльная поверхность кистей и предплечий, верхняя часть спины. Непосредственная причина заболевания — повреждающее действие ультрафиолетового излучения. Периоды спонтанной ремиссии обычно сменяются рецидивами: больные часто описывают течение болезни как волнообразное. В редких случаях без лечения возможно перерождение новообразований в плоскоклеточный рак. Лечение: для одиночных бляшек — криодеструкция жидким азотом; для обширных поражений кожи и множественных бляшек — смазывание фторурацилом (5% крем, 2 раза в сутки в течение 4 нед). Дифференциальный диагноз: плоскоклеточный рак кожи, болезнь Боуэна.

Б. Злокачественные

1. Плоскоклеточный рак кожи. Опухоль обычно одиночная, выглядит как неглубокая язва, окруженная плотным эритематозным валиком. До изъязвления она растет в виде плотного чешуйчатого узла или бляшки. Чаще всего плоскоклеточный рак возникает на открытых участках тела, а также на месте послеожоговых рубцов, трофических язв, пролежней и других дефектов кожи. Средний возраст больных — 50—60 лет; мужчины болеют чаще, чем женщины. Риск плоскоклеточного рака значительно возрастает на фоне длительной иммуносупрессивной терапии. Вероятность метастазирования зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток, размера и локализации первичной опухоли. Опухоли с локализацией на губе, наружных половых органах, ушной раковине, кисти, а также на месте послеожоговых рубцов метастазируют гораздо чаще. Основной метод лечения — хирургический; при поражении периневрия и метастазах в регионарные лимфоузлы дополнительно назначают лучевую терапию. Системная химиотерапия показана лишь при наличии отдаленных метастазов. Дифференциальный диагноз: кератоакантома, солнечный кератоз.

2. Болезнь Боуэна представляет собой плоскоклеточный рак in situ, хотя некоторые авторы относят ее к предраковым заболеваниям. Она может возникнуть на любом участке кожного покрова; начинается с образования красной бляшки круглой, овальной или неправильной формы, с чешуйчатой поверхностью и четкими границами. Опухоль обычно растет медленно, но без лечения может переродиться в инвазивный плоскоклеточный рак. Возможно метастазирование. Вопрос о взаимосвязи между болезнью Боуэна и злокачественными опухолями внутренних органов остается спорным. Лечение: иссечение опухоли, местное применение фторурацила (5% крем, 2 раза в сутки в течение 4 нед), криодеструкция, электрокоагуляция и кюретаж или лазерная терапия (углекислотный лазер). Дифференциальный диагноз: базальноклеточный рак кожи; солнечный кератоз; монетовидная экзема; эпидермофития, руброфития и микроспория.

3. Эритроплазия Кейра представляет собой плоскоклеточный рак in situ. Почти исключительная локализация — головка полового члена. Болеют в основном мужчины с необрезанной крайней плотью. Новообразование красного цвета, имеет четкие границы и влажную бархатистую поверхность. При локализации на теле полового члена оно выглядит как сухая чешуйчатая бляшка. Лечение такое же, как при болезни Боуэна. Дифференциальный диагноз: псориаз, красный плоский лишай, баланит, фиксированная токсидермия.

4. Рак Педжета соска молочной железы. Заболевание начинается с соска или околососкового кружка. Четко ограниченная эритематозная бляшка растет медленно, шелушится, мокнет, изъязвляется, на поверхности образуются корки. Поражение одностороннее, встречается в основном у женщин и почти всегда сочетается с раком молочной железы. На момент обращения опухолевый узел в молочной железе обычно уже пальпируется. Лечение такое же, как при раке молочной железы. Дифференциальный диагноз: аденома соска, нейродермит, экзема, импетиго.

Экстрамамиллярный рак Педжета поражает наружные половые органы и участки тела, богатые апокриновыми потовыми железами (перианальную область, подмышечные впадины). Женщины болеют чаще, чем мужчины. Кожные проявления такие же, как при раке Педжета соска молочной железы; типична жалоба на зуд. Заболевание рассматривают как рак in situ; вопрос о его взаимосвязи с опухолями мочевых путей и половых органов остается спорным. Прогноз и летальность определяются наличием злокачественных новообразований внутренних органов, вовлечением в процесс глубоких слоев кожи и ее придатков. Дифференциальный диагноз: паховая дерматофития, нейродермит, экзема, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, меланома.

IV. Новообразования придатков кожи

А. Доброкачественные

1. Пиломатриксома (обызвествленная эпителиома Малерба) — одиночный плотный узел желтоватой окраски. Возникает на лице и руках, чаще — у молодых людей. Опухоль безболезненна, доброкачественна, развивается из клеток волосяного матрикса. В величину достигает 5 см. Рекомендуется хирургическое лечение. Дифференциальный диагноз: волосяная киста, гематома, невус Шпиц.

2. Невус сальных желез — порок развития, который встречается довольно часто. Обычно это продолговатое, лишенное волос новообразование с гладкой поверхностью, которое в пубертатном периоде становится бородавчатым или узловатым. Локализуется на лице или волосистой части головы. Примерно у 15% больных в зрелом возрасте из невуса сальных желез развивается базальноклеточный рак кожи и различные доброкачественные опухоли придатков кожи. Рекомендуется иссечение невуса в подростковом возрасте. Дифференциальный диагноз: линейный эпидермальный невус.

3. Гиперплазия сальных желез проявляется множественными желтоватыми, слегка возвышающимися над поверхностью кожи папулами размером 2—3 мм. В центре каждой папулы есть небольшое углубление. Типичная локализация — лоб, виски и щеки. Встречается у людей среднего возраста и пожилых. Дифференциальный диагноз: базальноклеточный рак кожи.

4. Сирингома — доброкачественная опухоль потовых желез. Встречается преимущественно у женщин и девушек после окончания пубертатного периода. Множественные папулы размером 1—3 мм локализуются чаще всего под нижним веком. По цвету почти не отличаются от окружающей кожи. Сирингому легко перепутать с трихоэпителиомой, которая внешне выглядит так же, но локализуется в центре лица и возникает несколько раньше, в период полового созревания. Трихоэпителиома — доброкачественная опухоль волосяного фолликула. Существует вариант заболевания с аутосомно-доминантным наследованием. Иссечение, электрокоагуляция или криодеструкция обеих опухолей не всегда эффективны, часто наблюдаются рецидивы. Дифференциальный диагноз: нейрофиброматоз, синдром Горлина—Гольца, туберозный склероз.

Б. Злокачественные

1. Базальноклеточный рак (базалиома) — самая распространенная злокачественная опухоль кожи. Чаще болеют чувствительные к солнцу люди (нежная белая кожа, светлые волосы, голубые глаза); при этом вероятность заболевания определяется общей дозой инсоляции. В типичных случаях опухоль представляет собой перламутрово-розовый узел с мелкими телеангиэктазиями на поверхности, валикообразными краями, углублением или язвой в центре (разъедающая язва, или ulcus rodens). Больные обычно жалуются, что язва совсем не заживает и кровоточит при малейшей травме. Выделяют несколько форм базальноклеточного рака: узелково-язвенную, пигментированную, поверхностную, фиброэпителиальную, склеродермоподобную и др. Последняя форма характеризуется быстрым бессимптомным ростом, развитием рубцово-атрофических изменений кожи, напоминающих склеродермию, и особенно высокой частотой рецидивов после иссечения. Базальноклеточный рак растет медленно, постепенно разрушая подлежащие ткани. Метастазирует очень редко. Лечение — иссечение или разрушение опухоли любым другим способом (электрокоагуляция и кюретаж, криодеструкция, облучение). При опухолях с выраженным инвазивным ростом (например, склеродермоподобная форма) и рецидивах показано удаление по методу Моса — с интраоперационной микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции. После лечения больной должен находиться под диспансерным наблюдением и избегать прямых солнечных лучей. У 40% больных базальноклеточный рак рецидивирует в течение 10 лет.

2. Рак сальных желез чаще всего поражает веки. Его нередко ошибочно принимают за халазион или хронический блефарит. Этой опухоли свойственны быстрое прорастание в глазницу и метастазирование в регионарные лимфоузлы. Дифференциальный диагноз: халазион, базальноклеточный рак кожи.

3. Рак потовых желез — собирательное понятие, охватывающее несколько видов злокачественных опухолей, происходящих из мерокриновых потовых желез. Эти опухоли обычно локализуются на голове или шее и не имеют характерных клинических признаков. Как и другие злокачественные опухоли придатков кожи, они склонны к раннему метастазированию. Дифференциальный диагноз: базальноклеточный рак кожи.

4. Рак из клеток Меркеля (рак осязательных менисков) встречается относительно часто. Осязательные мениски (диски Меркеля) — это кожные механорецепторы, состоящие из эпителиальной клетки (клетки Меркеля) и чувствительного нервного окончания. Опухоль представляет собой плотный неизъязвленный узел диаметром 1—4 см, розового или красного цвета. Локализуется на голове и конечностях. При гистологическом исследовании находят гранулы, подтверждающие нейроэндокринное происхождение опухоли. Показано широкое иссечение вместе с регионарными лимфоузлами (метастазы обнаруживают более чем в половине случаев). Причина смерти — метастазирование. Летальность превышает 25%. Дифференциальный диагноз: мелкоклеточная лимфома, овсяноклеточный рак.

V. Новообразования соединительной ткани

А. Доброкачественные

1. Дерматофиброма (гистиоцитома) встречается в основном у взрослых женщин и локализуется на конечностях. Это безболезненный плотный подкожный узелок диаметром 3—10 мм, который со временем обычно приобретает красновато-коричневую окраску. Когда кожу по бокам опухоли слегка сжимают большим и указательным пальцами, узел как бы проваливается внутрь. Лечение обычно не требуется. Если опухоль находится в таком месте, где она постоянно травмируется, показано иссечение. Дифференциальный диагноз: выбухающая дерматофибросаркома.

2. Келоидный и гипертрофический рубцы на ранних стадиях практически не различимы. И тот, и другой возникают на месте травмы и представляют собой плотные эритематозные узловатые разрастания с блестящей поверхностью. Больных часто беспокоит зуд. Гипертрофический рубец со временем обычно рассасывается или уплощается, хотя иногда на это уходят месяцы и годы. Келоидный рубец быстро разрастается за пределы травмированного участка и далее остается без изменений. Келоидные рубцы иногда появляются спонтанно; у негров они встречаются чаще, чем у белых; изредка наблюдается семейная предрасположенность. Преимущественная локализация гипертрофических и келоидных рубцов — мочка уха, грудь, верхняя часть спины и дельтовидная область. Излюбленная локализация спонтанно возникающих келоидных рубцов — кожа над грудиной. Лечение гипертрофических и келоидных рубцов одинаково: с интервалом 6 нед непосредственно в рубцовую ткань вводят триамцинолон (10 мг/мл). Побочные эффекты включают атрофию кожи, депигментацию, телеангиэктазии. Альтернативный метод, с помощью которого можно добиться частичного сглаживания рубца — ежедневная аппликация геля диметикона в течение 4—6 мес. Келоидный рубец на мочке уха иссекают, после чего назначают инъекции кортикостероидов; рана заживает вторичным натяжением. Наложение давящих повязок на заживающую рану повышает эффективность лечения.

3. Фиброзная папула носа (инволютивный невус) — маленькое куполообразное возвышение на кончике носа, по цвету почти не отличающееся от окружающей кожи. Встречается у пожилых людей. Лечение не обязательно. В косметических целях, а также при трудностях в постановке дифференциального диагноза опухоль отсекают острым скальпелем на уровне кожи и отправляют на гистологическое исследование. Рана заживает вторичным натяжением. Дифференциальный диагноз: базальноклеточный рак кожи, новообразования придатков кожи.

Б. Злокачественные

1. Выбухающая дерматофибросаркома — дифференцированная фибросаркома, происходящая из дермы. Растет очень медленно, поэтому диагноз устанавливают в среднем через 5 лет после начала заболевания. Встречается у взрослых и детей, локализуется на туловище, бедре или плече, достигает нескольких сантиметров в диаметре. Сначала появляется очень плотный подкожный узел с нечеткими границами, покрытый кожей розовато-фиолетово-коричневого оттенка. Позднее узлов становится больше, они увеличиваются в размерах и сливаются, образуя красно-фиолетовые бугристые выпячивания, из-за которых опухоль получила название «выбухающая». Лечение — хирургическое, однако даже после широкого иссечения опухоль очень часто рецидивирует. Эффективность лечения значительно выше при использовании метода Моса — интраоперационной микроскопии замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции. Частота метастазирования составляет 3%. Дифференциальный диагноз: дерматофиброма, склеродермия.

2. Атипичная фиброксантома (атипичная фиброзная гистиоцитома) — опухоль с низкой степенью злокачественности. Возникает у пожилых на открытых участках кожи головы и шеи. Это гладкий или изъязвленный узел диаметром меньше 2 см, растущий быстро и изредка метастазирующий в регионарные лимфоузлы. В настоящее время атипичную фиброксантому рассматривают как поверхностную форму злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Лечение — хирургическое, с широким иссечением пораженного участка. Как и другие фиброгистиоцитарные опухоли, атипичная фиброксантома часто рецидивирует, поэтому для определения объема операции используют метод Моса. Дифференциальный диагноз: плоскоклеточный рак кожи, злокачественная фиброзная гистиоцитома.

3. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Из всех сарком это вторая по частоте опухоль, уступающая лишь рабдомиосаркоме. Выделяют глубокую и поверхностную формы злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Обе возникают преимущественно в возрасте от 40 до 70 лет на туловище, бедре или плече. Опухоль часто метастазирует. При глубокой локализации (мышцы, фасции), больших размерах и поражении проксимальных отделов конечностей прогноз неблагоприятный. Лечение — широкое иссечение опухоли единым блоком с регионарными лимфоузлами. Почти у половины больных опухоль рецидивирует. Ампутация конечности не влияет на прогноз.

VI. Сосудистые новообразования

А. Доброкачественные врожденные

1. Сосудистый невус (naevus flammeus, винное пятно) — пятно любого оттенка от светло-розового до красно-бурого. Представляет собой мальформацию капилляров дермы. Сосудистый невус, расположенный в центре лица или затылка, не сочетается с другими пороками развития и с возрастом обычно бледнеет. При несимметричной, односторонней локализации (на лице или конечностях) сосудистый невус, как правило, — одно из проявлений синдрома Стерджа—Вебера или синдрома Клиппеля—Треноне. В этом случае с возрастом невус обычно темнеет, а его поверхность местами становится бугристой и приподнимается над уровнем кожи.

2. Капиллярная гемангиома (земляничный невус) — самая распространенная врожденная сосудистая опухоль. Она начинается с одной или нескольких бледно-розовых папул, которые быстро растут, становятся дольчатыми и приобретают окраску от ярко-красной до темно-синей. Капиллярные гемангиомы появляются на 3—5-й неделе жизни; 70% из них к 7 годам самопроизвольно исчезают и не требуют лечения. Если рост опухоли приводит к нарушениям зрения или дыхания, прибегают к введению кортикостероидов в очаг поражения, криодеструкции, лазерной терапии (лазер на жидких красителях с перестраиваемой длиной волны) или хирургическому иссечению.

Б. Доброкачественные приобретенные

1. Паукообразная гемангиома (naevus araneus, сосудистая звездочка) — красная точечная припухлость, от которой радиально отходят извитые тонкие кровеносные сосуды. Опухоль встречается довольно часто, обычно на лице и плечах. Провоцирующие факторы — беременность и печеночная недостаточность.

2. Телеангиэктатическая гранулема (пиогенная гранулема) развивается на месте незначительной травмы в результате пролиферации эндотелия. Сначала появляется эритематозная папула, которая увеличивается в размерах и превращается в опухолевидное образование на ножке. Больные обычно отмечают быстрый рост опухоли и сильную кровоточивость при малейших травмах. Телеангиэктатическая гранулема не имеет ничего общего ни с гранулематозом, ни с пиодермией; локализуется обычно на лице и кистях (в частности, на боковых околоногтевых валиках); часто возникает во время беременности. Лечение — иссечение или электрокоагуляция. Опухоль нередко рецидивирует. Дифференциальный диагноз: беспигментная меланома.

3. Старческая гемангиома (пятно Кемпбелла де Моргана) — гладкое ярко-красное новообразование полусферической формы, диаметром 1—3 мм. Типичная локализация — туловище, бедра и плечи. Характерная особенность опухоли заключается в том, что с течением времени она совсем не меняется. Заболевание начинается в среднем возрасте, с годами опухоли становятся многочисленными. Лечение — иссечение или электрокоагуляция.

4. Венозная гемангиома (гемангиома старческих губ) — мягкий темно-синий узел, легко сдавливается при нажатии. Возникает у пожилых людей на сильно загоревших участках кожи. Излюбленная локализация — губы и ушные раковины. Лечение — электрокоагуляция, лазерная терапия или иссечение.

5. Гломангиома (гломусная опухоль) — новообразование артериовенозного клубочкового анастомоза (гломуса), соединяющего артериолы с венулами в обход капилляров. Это болезненный багровый узел диаметром несколько миллиметров. Типичная локализация — ногтевое ложе. Больные жалуются на сильную боль и повышенную чувствительность к холоду. Показано иссечение опухоли.

В. Злокачественные

1. Саркома Капоши (идиопатическая множественная геморрагическая саркома). Существует четыре формы заболевания. Классическая форма встречается у пожилых мужчин и характеризуется многочисленными бляшками и узлами на ногах (преимущественно — на голенях и стопах). Высыпания багрового или сине-бурого цвета. Опухоль растет медленно; описаны случаи самопроизвольного рассасывания. Эндемическая африканская форма наблюдается у детей и молодых людей; метастазы во внутренние органы возникают чаще, летальность значительно выше. Иммунозависимая форма саркомы Капоши встречается у больных, длительно получавших иммуносупрессивную терапию после аллотрансплантации органов. Нередко первичный очаг возникает на месте травмы (операционного рубца, рубцовых изменений кожи после перенесенного опоясывающего лишая); затем происходит генерализация процесса. «Эпидемическая» форма — саркома Капоши, развивающаяся на фоне СПИДа, — выявлена у 46% больных СПИДом гомосексуалистов и у 4% больных СПИДом инъекционных наркоманов. Эта форма заболевания отличается бурным развитием и быстрой генерализацией процесса; характерно поражение слизистой рта. При классической саркоме Капоши возможно иссечение единичных образований. При генерализованном процессе показаны облучение и химиотерапия.

2. Ангиосаркомы — группа опухолей, развивающихся из кровеносных и лимфатических сосудов; отличаются высокой степенью злокачественности. Из этой группы чаще всего встречаются две опухоли. Ангиосаркома лица и волосистой части головы возникает у пожилых (опухоль также известна как ангиобластическая ретикулосаркома). Заболевание начинается с появления красно-фиолетовой папулы или бляшки, которая постепенно разрастается, изъязвляется и прорастает окружающие ткани головы и шеи. Исход, как правило, летальный. После широкого иссечения часто возникают рецидивы. Ангиосаркома при лимфостазе возникает на руках и ногах на фоне хронического лимфостаза, врожденного или возникшего после радикальной мастэктомии (синдром Стюарта—Тривса). На отечной конечности появляются синеватые бляшки или подкожные узлы, количество и размеры которых быстро увеличиваются. Опухоль часто изъязвляется. Смерть наступает через 1—2 года из-за отдаленных метастазов.

VII. Новообразования жировой, мышечной и нервной тканей

А. Доброкачественные

1. Липома и ангиолипома — одиночные или множественные подкожные новообразования, мягкие, подвижные, покрытые неизмененной кожей, округлые или дольчатые. Ангиолипомы обычно множественные и чаще бывают болезненными. Обе опухоли, как правило, локализуются на туловище и достигают в диаметре нескольких сантиметров. Лечение — иссечение или липосакция.

2. Лейомиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышц, поднимающих волосы. Представляет собой гладкую бляшку желто-розового или коричневого цвета, которая состоит из нескольких слившихся подкожных узелков диаметром менее 1 см. Опухоль прочно спаяна с кожей; болезненна; локализуется на лице, туловище, конечностях. Показано иссечение опухоли.

3. Нейрофиброма — мягкая розовато-коричневатая опухоль самых различных размеров, часто имеет ножку. Возникает на любых участках тела, кроме подошв и ладоней. Множественные нейрофибромы — признак нейрофиброматоза (болезни Реклингхаузена). Это заболевание наследуется аутосомно-доминантно, нейрофибромы появляются в подростковом возрасте, с годами их количество и размеры увеличиваются. Больные часто жалуются на зуд. Если опухоль беспокоит больного, болезненна, затрудняет движения или приводит к нарушению тех или иных функций, показано иссечение.

Б. Злокачественные

1. Лейомиосаркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из гладкомышечных клеток. Прогноз зависит от глубины локализации. При поражении кожи опухоль растет в виде единичного узла, склонного к изъязвлению. Может быть болезненной. Метастазирует в регионарные лимфоузлы. Лечение хирургическое, показано широкое иссечение. При поражении глубоких мягких тканей (чаще всего — бедра) лейомиосаркома обычно развивается бессимптомно и метастазирует гематогенным путем. Примерно треть больных погибает от метастазов в легкие. При поражении скелетной мускулатуры и фасций прогноз особенно неблагоприятный.

2. Липосаркома — весьма распространенная злокачественная опухоль мягких тканей. Она обычно возникает в межмышечных межфасциальных пространствах (чаще всего — бедра), а затем прорастает в подкожную жировую ткань. Изолированное поражение подкожной клетчатки встречается редко. Низкодифференцированные липосаркомы обычно метастазируют в легкие и печень.

3. Рабдомиосаркома. У детей эта опухоль — самое распространенное злокачественное новообразование мягких тканей. Кожа и подкожная клетчатка поражаются редко.

VIII. Доброкачественные пигментные новообразования. Пигментные невусы (родимые пятна) — хорошо очерченные плоские или выступающие над поверхностью кожи образования различной окраски, от цвета нормальной кожи до черной. Они состоят из скоплений невусных клеток или меланоцитов. Для того чтобы не путать эту группу заболеваний с другими невусами, которые являются пороками развития эпителиальной и соединительной тканей, пигментный невус часто называют «невоклеточным невусом». В зависимости от расположения невусных клеток выделяют внутридермальный, пограничный и сложный невусы. Пограничный невус — скопление невусных клеток на границе эпидермиса и дермы над базальной мембраной; сложный невус — переходная форма от пограничного к внутридермальному, когда невусные клетки находятся и в эпидермисе, и в дерме. Лечение необходимо только тогда, когда невус беспокоит больного (например, часто подвергается травмам), а также в косметических целях и при подозрении на злокачественное перерождение.

А. Невоклеточные новообразования

1. Внутридермальный невус — возвышающееся над поверхностью кожи образование, окраска — от цвета нормальной кожи до черной. Поверхность гладкая, бородавчатая или покрытая волосами. Может быть врожденным.

2. Пограничный невус — пятно или бляшка с четкими границами и гладкой поверхностью; окраска — от бронзовой до темно-коричневой; излюбленная локализация — наружные половые органы, ладони, подошвы, ногтевое ложе и слизистые оболочки. У детей встречается чаще, чем у взрослых.

3. Сложный невус — папула или узел; окраска — от бронзовой до темно-коричневой; локализация — любая, кроме ладоней и подошв. У пожилых людей не возникает.

Б. Меланоцитарные новообразования

1. Эпидермальные

а. Веснушки — множественные коричневые пятна, появляющиеся в основном на открытых участках кожи. Количество меланоцитов не увеличено, они просто более активно синтезируют меланин, который откладывается в базальном слое эпидермиса.

б. Старческое лентиго (солнечное лентиго) — темно-коричневые пятна, образовавшиеся в результате пролиферации меланоцитов. Лентиго появляется на участках кожи, постоянно находящихся под солнцем (лицо и тыльная поверхность кистей и предплечий), особенно часто — после 50 лет.

2. Внутридермальные

а. Монгольское пятно — врожденное серовато-синее пятно на коже поясничной и крестцовой области. Напоминает синяк; к 3—4 годам обычно исчезает.

б. Голубой невус — обычно одиночное сине-черное пятно или бляшка диаметром не более 6 мм; примерно в половине случаев локализуется на тыльной поверхности кистей и стоп либо поблизости.

в. Диспластический невус, известный также как невус Кларка и атипичное родимое пятно, содержит пролиферирующие атипичные меланоциты. Это приобретенное новообразование в виде пятна или бляшки неправильной формы с размытыми, нечеткими границами. Цвет — от бронзового до темно-коричневого; размеры — больше, чем у невоклеточных невусов (превышают 6 мм). Возникает на любых участках тела, но чаще всего на туловище. Появление диспластического невуса у больного с меланомой в семейном анамнезе расценивают как признак высокого риска меланомы. Больным этой группы показано диспансерное наблюдение с осмотром всех кожных покровов каждые 6—12 мес. Хирургическое удаление невуса не позволяет предотвратить меланому. Спорадические диспластические невусы (то есть возникающие у больных с неотягощенным анамнезом), по-видимому, не связаны с повышенным риском меланомы.

IX. Меланома

А. Общие сведения. Клинические признаки злокачественного перерождения пигментных новообразований (схема «УДАР»): Ускорение роста, Диаметр более 6 мм, Асимметрия, неправильные очертания, Разноцветность, изменение цвета одного из участков

Меланома — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов. Заболеваемость меланомой все время растет; в США ежегодно регистрируют 32 000 новых случаев, каждый год умирает 6700 больных. Меланома возникает в любых тканях, которые содержат меланоциты (кожа, слизистые, глаз, мягкая оболочка головного и спинного мозга). Она может развиваться на чистой коже, из пигментного невуса или злокачественного лентиго. У людей с темной кожей меланома встречается нечасто, в основном — на ладонях, ногтевом ложе, подошвах и слизистых. У детей опухоль возникает редко; чаще всего заболевание начинается в возрасте 20—45 лет. Факторы риска: крупный врожденный пигментный невус, множественные невусы, диспластический невус, наличие меланомы в анамнезе или в семейном анамнезе. Риск меланомы у больных с отягощенным семейным анамнезом выше в восемь раз; у перенесших радикальное удаление меланомы — в девять раз (по крайней мере у 3% больных в течение 3 лет появляется вторая меланома). Опухоль иногда развивается бессимптомно, иногда — быстро увеличивается в размерах, изменяется в цвете, сопровождается зудом или жжением. Метастазирование идет лимфогенным и гематогенным путем в кости, головной мозг, кожу и регионарные лимфоузлы (глубокие околоушные, шейные, подмышечные, паховые, подвздошные). Риск метастазирования зависит от глубины локализации первичной опухоли (см. табл. 20.1).

Б. Клиническая классификация меланомы помогает поставить диагноз, однако она почти бесполезна для оценки прогноза и выбора тактики лечения. Злокачественное лентиго (предраковый меланоз Дюбрея) — это меланома in situ, которая возникает у пожилых людей на лице и других открытых участках тела. Как правило, это пятно размером 2—6 см с неправильными очертаниями и окраской от светло-коричневой до черной. Показано иссечение опухоли. Без операции у 1/3 больных развивается лентиго-меланома, то есть происходит инвазия опухолевых клеток в дерму и выбухание одного из участков опухоли над поверхностью кожи. Другая форма — поверхностно распространяющаяся меланома — начинается с плотной папулы или узла, постепенно увеличивающегося в размерах и превращающегося в бляшку неправильной формы с розоватыми, белыми и серо-синими вкраплениями. Опухоль возникает у взрослых на туловище и конечностях. Узловая меланома — отчетливо выступающая над поверхностью кожи опухоль иссиня-черного цвета (бляшка, узел, полип на ножке), часто изъязвляется и кровоточит; растет быстро и нередко возникает на чистой коже. Акральная лентигинозная меланома — темно-коричневое или черное новообразование, локализуется на ногтевом ложе, ногтевых валиках, ладонях и подошвах. Эта форма меланомы особенно часто встречается у представителей цветных рас; прогноз крайне неблагоприятный. Беспигментная меланома — меланома, клетки которой не содержат меланин. Диагноз, как правило, ставят случайно, проводя биопсию растущего новообразования красно-розового цвета. Поскольку опухоль лишена характерных признаков меланомы, на ранних стадиях ее обычно не выявляют.

В. Диагностика и определение стадии заболевания. Прогноз и тактика лечения зависят от глубины опухолевой инвазии, которую определяют при гистологическом исследовании фиксированного материала (а не замороженных срезов). Для постановки предварительного диагноза нужна тотальная биопсия. Другие способы биопсии и кюретаж противопоказаны. Стадию заболевания устанавливают по гистологическим критериям Кларка и Бреслоу.

1. Уровень опухолевой инвазии по Кларку соответствует гистологической локализации опухоли:

а. I уровень: опухоль расположена в эпидермисе.

б. II уровень: опухолевые клетки проникают через базальную мембрану эпидермиса в сосочковый слой дермы.

в. III уровень: опухолевые клетки заполняют сосочковый слой дермы и достигают сетчатого слоя дермы, но не проникают в него.

г. IV уровень: опухоль захватывает сетчатый слой дермы.

д. V уровень: опухолевые клетки проникают в подкожную клетчатку.

2. Методика Бреслоу основана на измерении толщины опухоли в миллиметрах — от верхней границы зернистого слоя эпидермиса до наиболее глубокой точки проникновения опухолевых клеток. Результат измерения используют для определения прогноза и выбора тактики лечения (см. табл. 20.1). Чем толще опухоль и глубже инвазия, тем хуже прогноз. Другие неблагоприятные прогностические факторы: локализация опухоли на волосистой части головы или ногтевом ложе; преклонный возраст; изъязвление. В целом для мужчин прогноз менее благоприятный, чем для женщин.

3. Стадии заболевания. Для определения стадии меланомы предлагалось много методов. Самый простой и распространенный из них — клинический, согласно которому выделяют три стадии заболевания.

а. I стадия: опухоль локализована в первичном очаге. Прогноз зависит от толщины опухоли (см. табл. 20.1).

б. II стадия: пальпируемые регионарные лимфоузлы (подозрение на метастазы) или гистологические доказательства метастазирования в лимфоузлы. Прогноз сомнительный и зависит от степени поражения лимфоузлов.

в. III стадия: наличие отдаленных метастазов. Прогноз крайне неблагоприятный.

Г. Обследование. Собирают подробный анамнез и проводят полное физикальное исследование. Особое внимание уделяют симптомам, обусловленным метастазированием опухоли (в регионарные и отдаленные лимфоузлы, кости, головной мозг). Проводят рентгенографию грудной клетки, делают общий анализ крови, определяют биохимические показатели функции печени. Однако на I стадии заболевания эти исследования малоинформативны. При подозрении на метастазы, а также при глубокой локализации первичной опухоли (высокий риск метастазирования) прибегают к сцинтиграфии печени и селезенки, КТ и т. д. Тактика лечения определяется клинической стадией заболевания и толщиной опухоли по Бреслоу.

Д. Лечение. Границы, в пределах которых проводят иссечение меланомы, определяются толщиной опухоли (см. табл. 20.1). Расстояние от края опухоли до границ резекции не должно превышать 3 см: более широкое иссечение не имеет смысла даже при самых глубоких меланомах. При акральной лентигинозной меланоме показана экзартикуляция пальца, кисти или стопы в ближайшем суставе. При подногтевой меланоме выполняют экзартикуляцию в дистальном межфаланговом суставе вместе с иссечением двухсантиметровой полосы кожи от края опухоли; дефект закрывают с помощью аутопластики. Вопрос о целесообразности профилактической лимфаденэктомии, то есть об удалении регионарных лимфоузлов, когда они не пальпируются, остается спорным. При очень тонких (менее 1 мм) и очень толстых (более 4 мм) меланомах профилактическая лимфаденэктомия не повышает эффективность лечения. Для опухолей промежуточных размеров этот вопрос так и не решен, поскольку результаты клинических исследований противоречивы. Если прогноз неблагоприятен (отдаленные метастазы, сопутствующее тяжелое заболевание, укорачивающее срок жизни), профилактическая лимфаденэктомия бесполезна. Перед операцией рекомендуется провести лимфосцинтиграфию, которая позволяет выявить дренирующие опухоль лимфатические сосуды и лимфоузлы. Регионарная лимфаденэктомия, проводимая при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, сдерживает распространение опухолевого процесса и улучшает состояние больного. Поэтому ее рекомендуют в качестве одного из компонентов паллиативной терапии для больных с множественными местными метастазами. По тем же соображениям проводят иссечение изолированных метастазов, когда это возможно. Хирургическое вмешательство в данном случае можно дополнить облучением, введением в очаг поражения БЦЖ, местной или системной химиотерапией. Эффективность всех методов лечения, кроме хирургического (химиотерапии, в том числе регионарной, иммунотерапии, гипертермии, лучевой терапии, а также их сочетаний), остается сомнительной.

Е. Диспансерное наблюдение. Осмотр всех кожных покровов и физикальное исследование проводят каждые 3 мес в течение первых 2 лет после операции, каждые 6 мес в течение следующих 5 лет и далее ежегодно. Лабораторные исследования, рентгенографию и т. д. назначают с учетом клинических данных.

X. Опухоли, метастазирующие в кожу

А. Общие сведения. Метастазирование в кожу обычно происходит на поздних стадиях заболевания и далеко не всегда является первым симптомом опухоли. Вероятность метастазирования в кожу зависит от многих факторов, но в целом прослеживается правило: чем чаще встречается та или иная опухоль, тем чаще встречаются и ее метастазы в кожу.

Б. Первичные опухоли. Рак молочной железы — самая распространенная и одновременно наиболее часто метастазирующая в кожу злокачественная опухоль у женщин. 78% кожных метастазов локализуются на груди. Рак легкого — самая распространенная злокачественная опухоль у мужчин, которая метастазирует в кожу в 25% случаев. Две трети метастазов локализуются на туловище. Среди больных раком легкого, метастазирующим в кожу, у 60% кожные метастазы являются первым симптомом заболевания. На долю почечноклеточного рака приходится 6% всех кожных метастазов у мужчин и менее 1% — у женщин. 40% кожных метастазов почечноклеточного рака локализуются на голове и шее. Опухоли органов ЖКТ занимают второе место среди злокачественных новообразований, метастазирующих в кожу (у обоих полов). Метастазы чаще всего локализуются на коже живота и таза, а первичная опухоль — в толстой кишке. На долю рака толстой кишки приходится 18% всех кожных метастазов у мужчин и 9% — у женщин. Меланома стоит на третьем месте среди метастазирующих в кожу опухолей. У мужчин частота метастазирования составляет 13% с преимущественной локализацией на туловище (40%); у женщин — 5% с преимущественной локализацией на ногах (46%). Плоскоклеточный рак языка и слизистой рта — четвертый из наиболее распространенных источников кожных метастазов у мужчин; локализация — шея (72%) и лицо (21%). У женщин на четвертом месте по частоте метастазирования в кожу находится рак яичников. Метастазы встречаются у 4% больных и чаще всего локализуются на животе.

Литература

1. Friedman, R. Cancer of the Skin. Philadelphia: Saunders, 1991.

2. Ho, C., and Sober, A. Therapy for cutaneous melanoma: An update. J. Am. Acad. Dermatol. 22 (2), 1990.

3. Lever, W., and Schaumburg-Lever, G. Histopathology of the Skin (7th ed.). Philadelphia: Lippincott, 1990.

4. Mansfield, P., Lee, J., and Balch, C. M. Cutaneous melanoma: Current practice and surgical controversies. [Review]. Curr. Probl. Surg. 31:253, 1994.

5. Moschella, S., and Hurley, H. Dermatology (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1985.

6. Schwartz, S. Principles of Surgery (6th ed.). New York: McGraw-Hill, 1994.

7. Shear, N. Dermatology. In K. Pace and P. Ferguson (eds.). 1994 Medical College of Canada Qualifying Examination Review Notes and Lecture Series (10th ed.). Toronto: University of Toronto Faculty of Medicine, 1994.


Файлы:
Бисенков Л.Н. Трофимов В.М - Госпитальная хирургия.djvu81327 Kb.djvu
Клиническая хирургия/1.1.html115 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/1.2.html167 Kb.html5 страниц
Клиническая хирургия/10.html17 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/11.html45 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/12.html223 Kb.html7 страниц
Клиническая хирургия/13.html110 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/14.html43 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/15.html48 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/16.html76 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/17.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/18.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/19.html79 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/2.1.html136 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/2.2.html107 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/20.html52 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/21.html28 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/22.html36 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/23.html49 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/24.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/25.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/3.html47 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/4.html54 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/5.html56 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/6.html31 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/7.html37 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/8.html33 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/9.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/index.html3 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/introduction.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/pic/fig25-1.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-10.gif43 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-11.gif21 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-12.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-13.gif48 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-14.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-15.gif41 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-16.gif27 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-17.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-18.gif39 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-19.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-2.gif59 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-20.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-21.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-22.gif47 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-23.gif25 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-24.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-25.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-26.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-27.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-28.gif19 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-29.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-3.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-30.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-31.gif51 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-4.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-5.gif37 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-6.gif15 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-7.gif60 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-8.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-9.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/sur3.jpg45 Kb.jpg
Клиническая хирургия/pic/tit4.gif2 Kb.gif
Клиническая хирургия/subBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/supBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/textBlank.html1 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/title.html2 Kb.html1 страниц
Коваленко Я. Я. - Хирургия в вопросах и ответах .chm3232 Kb.chm
Кондратенко П.Г. - Руководство по клинической хирургии.pdf144199 Kb.pdf
Мусалатов - Хирургия катастроф.pdf8373 Kb.pdf364 страниц
Ошацкий - Патофизиология хирургических заболеваний.djvu18734 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (0).djvu1204 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (1).djvu4623 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (2).djvu4754 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (3).djvu3383 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (4).djvu3771 Kb.djvu



© SD
обратиться к администрации