Клиническая хирургия/2.2

Госпитальная хирургия
Скачать Клиническая хирургия/2.2 (110kb.)
Страница 1/3
след. страница

www.medlink.ucoz.ru - Электронная медицинская библиотека для врачей

Глава 2. Приемное отделение: некоторые неотложные состояния (пп. XXIII—XXXVII)

Неотложная гинекологическая помощь

Э. Эйман и Д. Крукшанк

XXIII. Обследование

А. Анамнез

У каждой женщины, поступившей в приемное отделение, узнают возраст, дату последней менструации (первый день) и выясняют, не беременна ли она. Эти сведения помогают поставить диагноз при наличии акушерской или гинекологической патологии. Кроме того, при беременности тактика диагностического исследования будет иной.

Признаки акушерской и гинекологической патологии: боль в животе, кровотечение из половых органов, задержка менструации более чем на 2 нед (для женщин детородного возраста — более 6 нед с даты последней менструации), шок неизвестной этиологии. При наличии хотя бы одного из этих признаков собирают дополнительные данные (в скобках приведены нормальные значения).

1. Менструальный цикл: длительность (26—34 сут), интенсивность (3—6 гигиенических прокладок в сутки), предменструальные симптомы (выражены слабо), неприятные ощущения во время менструации (умеренные).

2. Число и исходы предыдущих беременностей: доношенная или недоношенная беременность, самопроизвольный аборт, искусственный аборт, внематочная беременность.

3. Половая жизнь: частота, дата последнего полового акта, последний тест на беременность (дата и результат).

4. Заболевания половых органов: гонорея, хламидийная инфекция, герпес, бартолинит (киста, абсцесс), сифилис; их лечение.

5. Контрацепция: методы, применявшиеся ранее и используемые в настоящее время, наличие внутриматочного контрацептива, правильность применения метода.

6. Хирургические вмешательства на брюшной полости и органах малого таза: показания к операции и ее вид, проводилась ли аппендэктомия.

Б. Физикальное исследование

1. Молочная железа. Нагрубание желез и выделение молозива из сосков — признаки беременности.

2. Живот. Объемное образование в надлобковой области может оказаться беременной маткой, миомой матки или новообразованием придатков. За объемное образование нередко принимают полный мочевой пузырь, поэтому перед исследованием больной предлагают помочиться или опорожняют пузырь с помощью катетера. Болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга (особенно в нижней трети живота) могут быть признаками акушерской или гинекологической патологии. Если верхняя граница объемного образования расположена выше пупка, с помощью стетоскопа пытаются выслушать сердцебиение плода или проводят допплеровское исследование. Допплеровское исследование позволяет выявить сердцебиение, если дно матки поднято выше чем на 1/4 расстояния от лобкового симфиза до пупка.

3. Половые органы. Обращают внимание на следующие признаки: (1) повреждения и заболевания вульвы, влагалища и шейки матки (при необходимости проводят биопсию); (2) цианоз слизистой влагалища и шейки матки (признак беременности); (3) кровотечение из канала шейки матки (определяют интенсивность кровотечения); (4) истечение гноя из канала шейки матки; (5) выпячивание заднего свода влагалища (признак объемного образования в прямокишечно-маточном углублении или гемоперитонеума); (6) размягчение нижнего сегмента матки (симптом Хегара — признак беременности; определяется при бимануальном исследовании); (7) увеличение и болезненность матки; (8) объемное образование и болезненность придатков. Результаты исследования нужно подробно отразить в истории болезни.

В. Лабораторные и инструментальные исследования. Стандартных схем нет. Однако, прежде чем прибегать к рентгенографии, лапароцентезу и любым другим исследованиям, которые могут поставить беременность под угрозу, женщинам детородного возраста проводят тест на беременность (даже в отсутствие признаков беременности).

XXIV. Альгоменорея

А. Диагностика

1. Под первичной альгоменореей понимают менструации, сопровождающиеся болью (обычно схваткообразной) внизу живота, пояснице или крестцовой области в отсутствие заболеваний матки и придатков. Диагноз первичной альгоменореи ставят, если в анамнезе нет заболеваний, приводящих к альгоменорее, и если при физикальном исследовании не выявлено патологии органов малого таза.

2. При вторичной альгоменорее боль во время менструации обусловлена заболеваниями органов малого таза. Интенсивность, характер и локализация боли могут быть самыми различными. Причины вторичной альгоменореи перечислены в табл. 2.3.

Б. Лечение

1. При первичной альгоменорее показано симптоматическое лечение. Эффективны НПВС, особенно — мефенамовая кислота. Подобно другим НПВС, мефенамовая кислота подавляет образование простагландинов, а ее преимущество заключается в том, что она блокирует эффекты уже синтезированных простагландинов, связываясь с их рецепторами. Препарат назначают в насыщающей дозе 500 мг, затем по 250 мг каждые 6 ч внутрь.

2. Лечение вторичной альгоменореи должно быть этиологическим.

а. При подозрении на эндометриоз до начала лечения необходимо визуально или гистологически подтвердить диагноз. Для этого проводят диагностическую лапароскопию.

б. При инфекционных заболеваниях половых органов назначают антибиотики (см. гл. 2, п. XXVI).

в. Лечение угрожающего аборта: постельный режим и анальгетики (в течение 3—7 сут). Вместо НПВС назначают парацетамол или кодеин/парацетамол.

г. При внематочной беременности показано хирургическое вмешательство.

д. При кисте яичника показано симптоматическое лечение; назначают анальгетики. При подозрении на разрыв кисты и внутрибрюшное кровотечение требуется хирургическое вмешательство.

е. При скрытой менструации показано хирургическое вмешательство.

ж. Боли при миоме матки устраняют наркотическими анальгетиками или НПВС. Показания к хирургическому вмешательству: сопутствующая инфекция, внутрибрюшное кровотечение.

XXV. Острая боль внизу живота

А. Диагностика

1. Причины острой боли внизу живота при гинекологических заболеваниях перечислены в табл. 2.4. Кроме них дифференциальный диагноз должен учитывать аппендицит, инфекции мочевых путей, камни мочеточника, иные заболевания мочевых путей и ЖКТ.

2. Анамнез и физикальное исследование — см. гл. 2, п. XXIII.

3. Лабораторные исследования. Проводят тест на беременность; общий и биохимический анализ крови. С помощью катетера берут мочу для общего анализа и посева. Отделяемое из канала шейки матки исследуют на аэробных и анаэробных микроорганизмов, гонококков, хламидий (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев).

4. При подозрении на гемоперитонеум (выпячивание заднего свода влагалища) показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Используют иглу для спинномозговой пункции, насаженную на 20-миллилитровый шприц. Несвернувшаяся кровь в пунктате указывает на разрыв органа брюшной полости, нарушение внематочной беременности или разрыв кисты яичника. Гной в пунктате — признак перитонита; в этом случае проводят бактериологическое исследование для выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов, гонококков, хламидий (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев). Если в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование, пункция противопоказана.

5. Высокая концентрация ХГ в сыворотке в отсутствие нормальной беременности — признак внематочной беременности. Для диагностики внематочной беременности проводят УЗИ: влагалищное (если концентрация ХГ в сыворотке превышает 2000 МЕ/л) или абдоминальное (если концентрация ХГ превышает 6000 МЕ/л). С помощью УЗИ можно выявить любое объемное образование малого таза, но не всегда удается установить его природу. Скопление жидкости в прямокишечно-маточном углублении — неспецифический признак, не имеющий диагностического значения.

Б. Лечение. В зависимости от диагноза выбирают один из четырех вариантов тактики лечения:

1. Выявлено неотложное состояние: гемоперитонеум, внематочная беременность, разрыв пиосальпинкса или пиовара, перекрут ножки кисты яичника, перекрут маточной трубы (например, при пиосальпинксе). Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

2. Неотложное состояние исключено, поставлен окончательный диагноз. Начинают консервативное лечение. При пиелонефрите, цистите и воспалительных заболеваниях матки и придатков назначают антибиотики, при первичной альгоменорее — анальгетики.

3. Неотложного состояния нет, но диагноз неясен. Необходимы дополнительные исследования. В зависимости от состояния больной их можно провести в приемном отделении или амбулаторно. Если выбран амбулаторный режим, купируют болевой приступ (НПВС или наркотические анальгетики) и отпускают больную домой.

4. Диагноз не установлен. Проводят наблюдение, назначают анальгетики; привлекают специалистов для консультации.

XXVI. Воспалительные заболевания матки и придатков

А. Диагностика

1. Анамнез. У женщины, поступившей с острой болью внизу живота, следует заподозрить воспалительное заболевание матки и придатков при наличии в анамнезе беспорядочной половой жизни, внутриматочной контрацепции или воспалительных заболеваний матки и придатков. Характерно появление боли во время или вскоре после менструации.

2. Симптомы: лихорадка (температура выше 38°C); характерная шаркающая походка, при которой движения таза минимальны; болезненность при пальпации, симптом Щеткина—Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки (особенно в нижней трети живота); гнойные, с неприятным запахом выделения из канала шейки матки; резкая боль при смещении шейки матки; усиление болезненности в нижней трети живота при пальпации матки (бимануальное исследование).

3. Лабораторные данные. В анализе крови — лейкоцитоз (обычно свыше 16 000 мкл–1). Проводят бактериологическое исследование отделяемого из канала шейки матки для выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев).

4. Рентгенологические исследования и УЗИ играют вспомогательную роль.

Б. Лечение воспалительных заболеваний матки и придатков — см. табл. 2.5. Приведенные схемы рассчитаны и на лечение сопутствующих инфекций, которые встречаются более чем у 60% женщин с острой гонореей или хламидийной инфекцией. При поступлении и примерно через 6 нед проводят серодиагностику сифилиса — реакцию преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном (RPR) или реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (VDRL).

XXVII. Объемное образование малого таза

А. Диагностика

1. Жалобы: боль внизу живота; увеличение обхвата талии; чувство распирания или тяжести внизу живота; учащенное мочеиспускание; ощущение сдавления прямой кишки.

2. Физикальное исследование. Если размер образования больше, чем размер матки на 12-й неделе беременности, оно пальпируется над лобковым симфизом. Образования меньших размеров пальпируются при бимануальном исследовании. Для диагноза существенны размер, консистенция, подвижность и локализация образования (по средней линии или в области придатков, с одной или с обеих сторон).

3. У каждой больной в возрасте от 12 до 45 лет следует исключить беременность. Если образование пальпируется через брюшную стенку, с помощью допплеровского исследования пытаются выявить сердцебиение плода. Исключив беременность, проводят дифференциальный диагноз между миомой матки, доброкачественной или злокачественной опухолью яичника, гидросальпинксом, внематочной беременностью, тазовым абсцессом. Перед обследованием нужно убедиться, что мочевой пузырь пуст: объемное образование малого таза может оказаться переполненным мочевым пузырем.

4. Вспомогательные методы диагностики: общий анализ крови, анализ мочи, тест на беременность, УЗИ органов малого таза.

Б. Лечение

1. Динамическое наблюдение без диагностической операции допустимо: (1) при одностороннем, подвижном, безболезненном образовании, имеющем кистозную структуру и диаметр менее 5—6 см; (2) при образовании диаметром менее 8—10 см, расположенном по средней линии живота. В первом случае это, как правило, фолликулярная киста яичника или киста желтого тела, которые обычно рассасываются сами в течение 4—6 нед. Во втором случае образование чаще всего оказывается миомой матки. Больную отпускают домой под наблюдение гинеколога только после проведения симптоматического лечения (анальгетики, слабительные).

2. Показания к диагностической операции с возможным удалением образования: (1) образование в придатках в препубертатном или постклимактерическом возрасте; (2) образование в придатках у женщин, принимающих пероральные контрацептивы; (3) солидное, неподвижное или болезненное образование; (4) любое образование в придатках диаметром более 6—8 см; (5) любое образование малого таза в постклимактерическом возрасте; (6) образование, расположенное по средней линии и выявляемое при пальпации живота, у женщин детородного возраста — если оно сопровождается клинической симптоматикой.

3. Если больная находится в тяжелом состоянии, необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

XXVIII. Выделения из влагалища

А. Диагностика. Как правило, выделения из влагалища обусловлены кандидозом, трихомонозом или бактериальным вагинитом. Причиной выделений могут быть также вирусные инфекции.

1. При кандидозе (возбудитель — грибы рода Candida) выделения белые, густые, творожистые; pH меньше 5,0. Если к капле выделений добавить каплю 10% гидроксида калия, под микроскопом можно увидеть почкующиеся клетки и нити псевдомицелия. Типичны жалобы на жжение и зуд вульвы. Риск кандидоза влагалища повышен во время беременности, на фоне приема пероральных контрацептивов, после отмены антибиотиков и у больных сахарным диабетом. Грибы рода Candida известны также под именем Monilia spp. и дрожжевые грибы (устаревшие названия).

2. При трихомонозе (возбудитель — Trichomonas vaginalis) выделения обычно пенистые, зеленовато-серые; pH больше 5,0. Добавив к свежему мазку каплю физиологического раствора (без метилпарабена и других консервантов), под микроскопом можно обнаружить возбудителей — подвижных жгутиковых простейших.

3. При бактериальном вагините (самый частый возбудитель — Gardnerella vaginalis) выделения жидкие, водянистые, беловато-серые; pH больше 5,0. При добавлении к свежему мазку 10% гидроксида калия появляется запах тухлой рыбы, а при добавлении физиологического раствора под микроскопом видны клетки влагалищного эпителия, усеянные бактериями. Лактобациллы (длинные подвижные палочки) отсутствуют, или их очень мало.

4. Вирус папилломы человека вызывает бородавчатые разрастания на поверхности наружных половых органов — остроконечные кондиломы. Заболевание передается половым путем, часто сопровождается жжением и зудом вульвы и влагалища.

5. Вирус простого герпеса. Появлению клинической картины герпеса обычно предшествует продромальный период, во время которого отмечаются легкая парестезия, чувство жжения в промежности. Затем на вульве, слизистой влагалища или шейке матки появляются везикулы с прозрачным содержимым. Через 1—7 сут везикулы лопаются, образуя весьма болезненные изъязвления, которые в дальнейшем могут инфицироваться. Характерны лихорадка, слабость, головные боли, артралгия. При поражении мочевых путей возможны отек слизистой мочеиспускательного канала и задержка мочи.

Б. Лечение — см. табл. 2.6.

XXIX. Кровотечение из половых органов

А. Диагностика

1. У всех женщин детородного возраста (12—45 лет) с кровотечением из половых органов обязательно нужно исключить беременность.

2. У женщин с нормальным менструальным циклом (менструации каждые 26—34 сут) кровотечение из половых органов предполагает травму, опухоль шейки матки или коагулопатию.

3. У женщин с неправильным ритмом менструаций кровотечение из половых органов свидетельствует о гормональных нарушениях (дисфункциональное маточное кровотечение).

4. На основании опроса больной невозможно определить объем кровопотери. Тем не менее, если больной пришлось использовать несколько гигиенических прокладок, тампоны в сочетании с прокладками или полотенца, а также если есть признаки острой кровопотери, следует заподозрить профузное кровотечение из половых органов.

5. Дифференциальный диагноз. В первую очередь ориентируются на возраст больной:

а. Препубертатный — инородное тело влагалища, изнасилование, опухоль влагалища.

б. Детородный — самопроизвольный аборт, внематочная беременность, разрыв влагалища, цервицит, рак шейки матки, миома матки, полип эндометрия.

в. Постклимактерический — рак вульвы, влагалища, шейки матки, тела матки; гормонально-активная опухоль яичника.

6. Исследования. Во всех случаях проводят общий анализ крови и тест на беременность. При повышенном уровне ХГ и при наличии объемного образования малого таза показано УЗИ. Если при осмотре выявлены новообразования вульвы, влагалища или шейки матки, необходима биопсия.

Б. Лечение

1. Для остановки кровотечения из вульвы, влагалища и шейки матки зашивают рану, применяют местные гемостатические средства (основный сульфат железа (III), метабисульфит натрия) или проводят тампонаду влагалища. При маточном кровотечении тампонада влагалища противопоказана.

2. При аборте в ходу необходимо выскабливание полости матки; при внематочной беременности — хирургическое прерывание беременности.

3. Маточное кровотечение, обусловленное гиперплазией эндометрия, раком тела матки, полипом эндометрия или миомой матки, — абсолютное показание к хирургическому вмешательству. Может потребоваться срочное переливание эритроцитарной массы. Уменьшить или остановить кровотечение можно с помощью инъекции прогестерона (масляный раствор, 100—200 мг в/м). Действие прогестерона заканчивается через 5—7 сут; больную следует предупредить, что потом наступит очередная менструация. При подозрении на рак тела матки (в частности, при кровотечении в постклимактерическом возрасте) до назначения прогестерона необходима биопсия.

4. Тактика лечения коагулопатий зависит от их природы. При тромбоцитопении выясняют причину и переливают тромбоцитарную массу. Исключают дефицит факторов свертывания, лимфому, лейкоз.

5. При дисфункциональных маточных кровотечениях назначают медроксипрогестерон (10—20 мг/сут внутрь в течение 5—10 сут) или прогестерон (100—200 мг в/м). Кровотечение должно прекратиться или уменьшиться во время лечения медроксипрогестероном или через 3—5 сут после инъекции прогестерона. Очередная менструация наступает через 3—7 сут после окончания приема медроксипрогестерона или на 7—10-е сутки после инъекции прогестерона. При ановуляторных кровотечениях для нормализации менструального цикла может быть использован любой пероральный контрацептив. Поскольку пероральные контрацептивы не годятся для быстрой остановки кровотечения, их назначают только после того, как установлена причина ановуляторного цикла.

XXX. Изнасилование

А. Обследование. Чтобы правильно оказать медицинскую помощь и обеспечить сбор данных, которые впоследствии могут быть использованы при судебном разбирательстве, при обследовании женщин, ставших жертвой изнасилования, персонал приемного отделения должен придерживаться определенного протокола. На всех этапах обследования и лечения пострадавшей должно присутствовать сопровождающее лицо женского пола, о чем делают соответствующую запись в истории болезни.

1. Расспрашивают пострадавшую и подробно записывают последовательность событий во время изнасилования. Это позволяет быстро выявить повреждения неполовых органов и выбрать тактику лечения. В записях употребляют формулировку «предполагаемое изнасилование» (за исключением случаев, когда врач был непосредственным свидетелем изнасилования).

2. Собирают сведения о менструальном цикле, половой жизни, контрацепции, чтобы определить, беременна ли женщина и возможно ли наступление беременности.

3. Осматривают все тело, особенно внимательно — те участки, где, согласно рассказу пострадавшей, могут быть повреждения.

4. Все травмы фотографируют. На фотографиях надписывают фамилию и дату рождения пострадавшей, номер истории болезни, дату и время, когда были сделаны снимки, фамилию фотографа.

5. Проводят полное гинекологическое обследование и подробно записывают следующее:

а. Любые признаки травмы вульвы (разрывы, кровоподтеки, ссадины и т. д.).

б. Состояние девственной плевы (ненарушенная, свежие разрывы, зажившие разрывы).

в. Наличие выделений из влагалища, кровотечения, разрывов влагалища, инородных тел.

г. Размеры и консистенция матки, болезненность матки при пальпации.

д. Болезненность придатков при пальпации, наличие в них объемных образований.

6. Фотографируют и отмечают в истории болезни любые признаки травм в области заднего прохода и мочеиспускательного канала.

7. Лабораторные исследования:

а. Берут мазки из ротоглотки, канала шейки матки, прямой кишки и мочеиспускательного канала для посева и выявления Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вируса простого герпеса.

б. Микроскопическое исследование выделений из влагалища. В свежих мазках выявляют Candida spp., Trichomonas vaginalis и клетки влагалищного эпителия, усеянные бактериями (признак бактериального вагинита).

в. Серодиагностика сифилиса.

г. Микроскопическое исследование мазков из влагалища, с кожи промежности (участки кожи, на которые попала сперма, светятся при осмотре в ультрафиолетовом свете через фильтр Вуда) и из ротоглотки для выявления сперматозоидов. Записывают, какие сперматозоиды (подвижные или неподвижные) обнаружены.

д. Отделяемое из влагалища собирают в пробирку с пробкой для определения кислой фосфатазы.

е. Вычесывают и срезают лобковые волосы. Вычесанные и срезанные волосы кладут в отдельные пакетики с соответствующими надписями.

ж. Определяют группу крови и Rh-фактор.

з. Берут пробы слюны и отделяемого из влагалища для определения антигенов системы AB0. Эти антигены присутствуют в слюне и других биологических жидкостях примерно у 80% людей. Если в отделяемом из влагалища они найдены, а в слюне — нет, их источником может быть сперма.

и. Получают сыворотку для теста на беременность.

к. Получают сыворотку для диагностики гепатита B и СПИДа.

Б. Лечение включает: профилактику венерических болезней и других инфекций половых органов; предупреждение беременности; лечение травм; психотерапию; последующее наблюдение (повторные тесты на беременность, сифилис, вирусные гепатиты и СПИД).

1. Пострадавшей предлагают провести курс лечения антибиотиками по одной из схем для неосложненной гонореи и хламидийной инфекции (см. табл. 2.5). Эти схемы рассчитаны и на лечение сифилиса в инкубационном периоде. Лечебные мероприятия при выделениях из влагалища перечислены в табл. 2.6.

2. Женщинам детородного возраста предлагают специальное лечение для предупреждения беременности. Это лечение проводят в течение 72 ч после изнасилования (при условии, что тест на беременность отрицательный). Для предупреждения беременности назначают: пероральный контрацептив Оврал — этинилэстрадиол (0,05 мг) с норгестрелом (0,5 мг) — по 2 таблетки внутрь 2 раза с интервалом 12 ч, или этинилэстрадиол, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут, или конъюгированные эстрогены (Премарин), 10 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут. У 20—30% женщин, принимающих Оврал, и почти у всех, принимающих этинилэстрадиол и конъюгированные эстрогены, возникают тошнота и рвота. Поэтому одновременно назначают противорвотные средства. Этинилэстрадиол и конъюгированные эстрогены вызывают тошноту и рвоту чаще, чем Оврал, однако они более эффективно предупреждают беременность. Если после приема этинилэстрадиола и конъюгированных эстрогенов очередная менструация не наступает в течение 3 нед, надо повторить тест на беременность.

3. Персонал приемного отделения обязан предложить каждой женщине, ставшей жертвой изнасилования, обратиться за квалифицированной психиатрической и юридической помощью и помочь в организации такой консультации. Если в городе имеется специальная служба помощи жертвам изнасилования, можно пригласить специалиста оттуда. Лучше всего, если представитель службы прибудет в больницу для участия в оказании неотложной помощи пострадавшей.

XXXI. Самопроизвольный аборт и внематочная беременность


след. страница

Файлы:
Бисенков Л.Н. Трофимов В.М - Госпитальная хирургия.djvu81327 Kb.djvu
Клиническая хирургия/1.1.html115 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/1.2.html167 Kb.html5 страниц
Клиническая хирургия/10.html17 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/11.html45 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/12.html223 Kb.html7 страниц
Клиническая хирургия/13.html110 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/14.html43 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/15.html48 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/16.html76 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/17.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/18.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/19.html79 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/2.1.html136 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/2.2.html107 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/20.html52 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/21.html28 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/22.html36 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/23.html49 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/24.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/25.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/3.html47 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/4.html54 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/5.html56 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/6.html31 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/7.html37 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/8.html33 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/9.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/index.html3 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/introduction.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/pic/fig25-1.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-10.gif43 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-11.gif21 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-12.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-13.gif48 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-14.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-15.gif41 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-16.gif27 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-17.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-18.gif39 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-19.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-2.gif59 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-20.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-21.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-22.gif47 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-23.gif25 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-24.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-25.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-26.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-27.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-28.gif19 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-29.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-3.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-30.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-31.gif51 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-4.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-5.gif37 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-6.gif15 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-7.gif60 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-8.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-9.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/sur3.jpg45 Kb.jpg
Клиническая хирургия/pic/tit4.gif2 Kb.gif
Клиническая хирургия/subBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/supBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/textBlank.html1 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/title.html2 Kb.html1 страниц
Коваленко Я. Я. - Хирургия в вопросах и ответах .chm3232 Kb.chm
Кондратенко П.Г. - Руководство по клинической хирургии.pdf144199 Kb.pdf
Мусалатов - Хирургия катастроф.pdf8373 Kb.pdf364 страниц
Ошацкий - Патофизиология хирургических заболеваний.djvu18734 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (0).djvu1204 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (1).djvu4623 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (2).djvu4754 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (3).djvu3383 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (4).djvu3771 Kb.djvu



© SD
обратиться к администрации