Клиническая хирургия/2.1

Госпитальная хирургия
Скачать Клиническая хирургия/2.1 (139kb.)
Страница 1/4
след. страница

www.medlink.ucoz.ru - Электронная медицинская библиотека для врачей

Глава 2. Приемное отделение: некоторые неотложные состояния (пп. I—XXII)

Кома

Дж. Бергштайн

I. Определения. Сознание — осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира. Кома — бессознательное состояние. Термины «оглушенность», «сопор» и «кома» отражают степень нарушения сознания. Четких переходов между этими состояниями нет. Поэтому на практике степень нарушения сознания определяют по реакциям больного на звук, свет, боль и обращение (ответы на вопросы, выполнение команд). Гораздо важнее описать эти реакции (например, целенаправленную реакцию на боль), чем пытаться подобрать соответствующий термин.

А. Оглушенность — замедленные, неадекватные реакции на обращение и болевые раздражители.

Б. Сопор — сохранены реакции на болевые раздражители; отсутствуют реакции на обращение.

В. Кома — полная нечувствительность к внешним раздражителям (в том числе болевым); отсутствие реакции на обращение.

Г. Делирий — острая спутанность сознания, которая может проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью. Характерны нарушение ориентировки во времени и пространстве, галлюцинации (зрительные, тактильные, слуховые), иллюзии, бред.

II. Тактика лечения. Лечение начинают безотлагательно, не дожидаясь окончательных результатов обследования. Главный принцип — обеспечить головной мозг кислородом и глюкозой, поддержать мозговой кровоток и основные физиологические показатели на нормальном уровне.

А. Неотложная помощь

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей — первоочередная задача. Оценивают частоту и ритм дыхания, устраняют обструкцию верхних дыхательных путей. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника интубацию трахеи проводят вдвоем. Чтобы шея не сгибалась и не разгибалась, осуществляют тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Если позволяет время, перед интубацией проводят прикроватную рентгенографию (снимок всех семи шейных позвонков в боковой проекции).

2. Дыхание. После интубации приступают к ИВЛ. Показана гипервентиляция. Начальные параметры: дыхательный объем — 12—13 мл/кг, частота вдуваний — 16 мин–1. Сразу же измеряют газы артериальной крови. В отсутствие автоматического респиратора используют мешок Амбу.

3. Кровообращение. Останавливают наружное кровотечение. Определяют частоту, наполнение и ритмичность пульса на сонной артерии. Устанавливают венозные катетеры, один из них — в центральную вену (для измерения ЦВД). При гиповолемии возмещают ОЦК изотоническими солевыми растворами или переливают кровь. Начинают непрерывный мониторинг ЭКГ и АД. Поддерживают АД на привычном для больного уровне. Устанавливают мочевой катетер и назогастральный зонд. При подозрении на перелом основания черепа (симптом Бэттла, симптом очков, скопление крови в барабанной полости) вместо назогастрального зонда используют орогастральный.

4. Глюкоза. При коме любой этиологии инфузионные растворы должны содержать глюкозу. Берут кровь для измерения содержания глюкозы, затем в/в струйно вводят 50 г глюкозы. Одновременно с глюкозой вводят тиамин (100 мг), так как при дефиците витамина B1 глюкоза может спровоцировать синдром Вернике—Корсакова. При подозрении на интоксикацию опиоидами (точечные зрачки, гиповентиляция) назначают налоксон, 2—4 мг в/в.

5. Оценка состояния. Физикальное и неврологическое обследование нужно постараться уложить в полторы минуты. Отмечают реакции на обращение и боль, положение глазных яблок, реакцию зрачков на свет. Достаточно нескольких секунд, чтобы по внешнему виду больного приблизительно оценить его состояние. Обращают внимание на кровотечения, раны, другие признаки травмы, асимметрию лица. Оценка спонтанной двигательной активности и двигательных реакций на болевой раздражитель позволяет выявить гемиплегию, декортикационную и децеребрационную ригидность. Быстро проверяют сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского. Выслушивают сердце и легкие. Пальпируя живот, отмечают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При подозрении на повышенное ВЧД интубируют трахею и начинают ИВЛ в режиме гипервентиляции; можно ввести 500 мл 20% маннитола в/в. Низкое АД у больных с черепно-мозговой травмой указывает на внутреннее кровотечение. Следующий этап обследования — выяснение причины комы (см. табл. 2.1).

Б. Анамнез. Расспрашивают родственников, сопровождающих, персонал скорой помощи. Нужно установить, как долго больной находится в коматозном состоянии, и выяснить динамику развития симптомов. Другие важные сведения:

1. Наличие в анамнезе травм.

2. Наличие в анамнезе заболеваний сердца, почек, печени, эндокринной системы, психических расстройств, артериальной гипертонии.

3. Лекарственные средства, которые принимал больной.

4. Предшествующие депрессия, спутанность сознания, эпилептические припадки, суицидальные намерения.

5. Аллергологический анамнез.

В. Физикальное исследование. После стабилизации состояния проводят более подробное, но тоже достаточно быстрое обследование.

1. Основные физиологические показатели

а. Измеряют температуру, используя датчик с рабочим диапазоном от 25 до 42°C (ректальный, пищеводный, Фоли). Изменение температуры тела может быть обусловлено факторами внешней среды (тепловой удар, переохлаждение), бактериальной инфекцией или повреждением ствола мозга.

б. Определяют частоту и ритмичность сердечных сокращений. Потеря сознания может наступить при нарушениях ритма сердца (брадикардия, полная АВ-блокада, тахиаритмия).

в. АД регистрируют непрерывно. Важен не только уровень АД, но и тенденция к его изменению. Очень высокое АД может быть признаком гипертонической энцефалопатии. При высоком ВЧД в ответ на увеличение перфузии головного мозга также происходит резкое повышение АД. АД нужно поддерживать на привычном для больного уровне (например, у больного артериальной гипертонией систолическое АД должно быть в пределах 160—170 мм рт. ст.). При внутричерепной гипертензии или ишемическом инсульте резкое снижение АД может привести к ишемии мозга и увеличению зоны инфаркта.

г. Тип дыхания — весьма информативный показатель. У здорового человека после выдоха наступает короткая пауза. Отсутствие этой паузы приводит к гипервентиляции (частота дыхания более 25 мин–1); в тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи. При дыхании Чейна—Стокса периоды гипервентиляции чередуются с апноэ разной продолжительности. Такое дыхание наблюдается при двустороннем поражении глубоких структур больших полушарий или базальных ядер. Ослабленное дыхание (поверхностное, редкое, неэффективное) характерно для отравлений наркотическими и лекарственными средствами, угнетающими дыхательный центр. Кома с гипервентиляцией часто наблюдается при метаболическом ацидозе (диабетический кетоацидоз, уремия) или респираторном алкалозе (печеночная энцефалопатия, отравление салицилатами).

2. Кожа. Обращают внимание на цвет кожи, сыпь, кровоподтеки, петехии, сосудистые звездочки.

3. Голову, уши и нос внимательно осматривают в поисках следов травмы. Под волосами может скрываться пулевое отверстие, а перелом черепа иногда можно обнаружить только при пальпации. Симптом Бэттла наблюдается при переломе сосцевидного отростка височной кости; симптом очков (окологлазничные гематомы) — признак перелома костей глазницы или основания черепа. Проверяют, нет ли кровотечения, истечения СМЖ, скопления крови в барабанной полости.

4. Шея. До исключения перелома позвоночника шею иммобилизируют с помощью воротниковой шины. Ригидность затылочных мышц характерна для повреждения шейных сегментов спинного мозга, менингита, субарахноидального кровоизлияния.

5. Грудная клетка, легкие. Обращают внимание на симметричность дыхательных движений; оценивают характер дыхательных шумов.

6. Сердце. Аритмия означает нарушение функции сердца, которое может привести к эмболии сосудов головного мозга. Брадикардия характерна для повышенного ВЧД.

7. Живот. Напряжение мышц передней брюшной стенки и положительная гваяковая проба (анализ кала на скрытую кровь) — признаки внутреннего кровотечения. Увеличенная плотная печень и асцит указывают на заболевание печени.

8. Нервная система

а. Определяют уровень сознания по шкале комы Глазго (см. табл. 1.2). Применяя различные раздражители, оценивают три вида реакций: (1) открывание глаз; (2) речевые реакции; (3) двигательные реакции. Учитывают наиболее высокие показатели. Если при черепно-мозговой травме сумма баллов Ј 8, необходимы мероприятия по снижению ВЧД.

б. Определяют тип дыхания.

в. Оценивают размер и форму зрачков, сохранность и симметричность прямой и содружественной реакций на свет.

1) Зрачки средних размеров (3—5 мм), не реагирующие на свет, — признак повреждения среднего мозга.

2) Расширение и отсутствие реакции на свет одного из зрачков — признак сдавления III черепного нерва, которое происходит при височно-тенториальном вклинении мозга. Это самый надежный признак повреждения головного мозга. Повреждение локализуется на стороне расширенного зрачка; для топической диагностики этот признак более важен, чем контрлатеральный гемипарез.

3) Суженные, но реагирующие на свет зрачки свидетельствуют об интоксикации наркотическими средствами или о повреждении варолиева моста (например, при ишемическом инсульте или внутримозговом кровоизлиянии). Пилокарпин также вызывает сужение зрачков.

4) Равномерно расширенные, не реагирующие на свет зрачки обычно указывают на необратимое повреждение мозга. Иногда такие зрачки бывают при интоксикации наркотическими средствами.

г. Оценивают направление взора и сохранность следящих движений глазных яблок.

1) Окулоцефалический рефлекс (проба «кукольных глаз»). Быстро поворачивают голову больного в одну сторону, потом в другую. Рефлекс сохранен, если глазные яблоки двигаются в сторону, противоположную повороту головы. Нарушение рефлекса, то есть отсутствие движений глазных яблок, — признак повреждения варолиева моста или среднего мозга. При подозрении на травму спинного мозга пробу проводить нельзя.

2) Окуловестибулярный рефлекс (холодовая проба). Голову больного приподнимают на 30° и вводят 50 мл ледяной воды в наружный слуховой проход. Затем повторяют процедуру с другим ухом. Нормальная реакция больного, находящегося в сознании, — медленное, опосредованное стволом мозга, отклонение глаз в сторону раздражителя с последующим быстрым, опосредованным корой больших полушарий, нистагмом в противоположную сторону. Нарушения окуловестибулярного рефлекса свидетельствуют о дисфункции коры или ствола мозга либо о поражении обеих структур. Холодовая проба иногда вызывает рвоту.

д. Оценивают двигательные реакции

1) Отмечают любые спонтанные движения, в том числе судороги и эпилептические припадки.

2) Оценивают мышечный тонус каждой конечности.

3) Если больной не выполняет ни одной команды, определяют реакцию на боль. Для этого с силой надавливают на надбровную дугу или ногтевое ложе. Самый сильный болевой раздражитель — скручивание соска молочной железы. Реакция на этот стимул появляется даже тогда, когда на все остальные стимулы больной не реагирует. Прищипывать кожу не рекомендуется. Возможны следующие реакции на боль:

а) Целенаправленная реакция — защита рукой области нанесения болевого стимула, отдергивание конечности или отстранение — свидетельствует об относительной сохранности двигательных отделов коры головного мозга. Прогноз благоприятный.

б) Декортикационная ригидность проявляется приведением и тройным сгибанием рук и разгибанием ног. Очаг повреждения локализуется выше среднего мозга.

в) Децеребрационная ригидность проявляется приведением, разгибанием и пронацией рук и разгибанием ног. Очаг повреждения локализуется в стволе мозга ниже красного ядра.

е. Исследование тактильной и проприоцептивной чувствительности наименее информативно. Обращают внимание на асимметрию лица и проверяют роговичные рефлексы.

ж. Проверка сухожильных рефлексов и рефлекса Бабинского.

III. Диагностические исследования

А. Лабораторные

1. Проводят общий анализ крови; определение уровней глюкозы, электролитов, креатинина сыворотки, АМК, газов артериальной крови; общий анализ мочи. В зависимости от анамнеза и состояния больного назначают дополнительные исследования: определение концентрации кальция в сыворотке, осмоляльности плазмы; биохимических показателей функции печени (включая содержание аммиака).

2. Токсикологическое исследование показано при подозрении на отравление. В крови и моче (иногда — в содержимом желудка) определяют содержание этанола, опиоидов, барбитуратов, транквилизаторов, антидепрессантов.

Б. Инструментальные

1. ЭКГ и рентгенография грудной клетки.

2. Для выявления переломов и вывихов проводят рентгенографию черепа и позвоночника. При огнестрельных ранениях черепа рентгенография помогает установить траекторию движения пули (КТ обычно позволяет увидеть только сам металлический предмет, особенно если используется томограф старого образца).

3. С помощью КТ можно выявить практически любое поражение головного мозга: отек, инфаркт, гидроцефалию, субарахноидальное кровоизлияние, гематому, опухоль, абсцесс. КТ проводят безотлагательно. Метод может оказаться неинформативным в течение первых суток после ишемического инсульта.

В. Люмбальную пункцию (см. рис. 25.29) лучше отложить до получения результатов КТ. Единственное показание для экстренной пункции — подозрение на менингит или субарахноидальное кровоизлияние в отсутствие неврологической симптоматики. Если анализ СМЖ (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, определение клеточного состава) подтверждает диагноз менингита, немедленно начинают антибиотикотерапию. При проведении люмбальной пункции обязательно измеряют давление СМЖ.

IV. Внутричерепная гипертензия

А. Причиной повышения ВЧД могут быть травма, кровоизлияние, инсульт, опухоль или абсцесс головного мозга. Повышение ВЧД приводит к вклинениям мозга: височно-тенториальному (крючок гиппокампа смещается в медиальном направлении через вырезку намета мозжечка и сдавливает ствол мозга) или центральному (смещение промежуточного мозга вниз через вырезку намета мозжечка). Для улучшения перфузии головного мозга рефлекторно увеличивается АД. В ответ на подъем АД возбуждаются барорецепторы и возникает брадикардия. Эта рефлекторная реакция (повышение АД и брадикардия) известна как феномен Кушинга. Феномен Кушинга у коматозного больного с неподвижными и расширенными зрачками указывает на вклинение головного мозга.

Б. В полости черепа находятся три основных компонента: ткань мозга, СМЖ и кровь. Увеличение объема одного из компонентов может произойти только за счет уменьшения объема двух других. Возможны три пути снижения ВЧД: (1) уменьшение объема ткани мозга (с помощью маннитола); (2) удаление СМЖ (с помощью наружного вентрикулярного дренажа); (3) снижение внутричерепного объема крови.

В. Лечение (см. также гл. 1, п. X.Б.2)

1. ИВЛ в режиме гипервентиляции. paCO2 поддерживают на уровне 25—30 мм рт. ст. Углекислый газ — самый мощный дилататор кровеносных сосудов мозга; он вызывает увеличение внутричерепного объема крови. При гипервентиляции снижается paCO2, сужаются сосуды мозга, уменьшаются внутричерепной объем крови и ВЧД.

2. Приподнимают головной конец кровати для облегчения оттока венозной крови от головного мозга.

3. Осмотические средства (маннитол) назначают всем больным с подозрением на повышенное ВЧД. Эти средства не вызывают никаких нежелательных эффектов, кроме осмотического диуреза. Взрослым вводят в/в 500 мл 20% маннитола (100 г) в течение 10 мин. Эта мера быстро и эффективно снижает ВЧД. Маннитол целесообразно использовать во время подготовки к хирургическому вмешательству.

4. Ограничивают поступление жидкости до 1000 мл/сут. При инфузионной терапии не используют гипотонические растворы. Нельзя допускать ни гиперволемии, ни гиповолемического шока, который всегда пагубно сказывается на функции головного мозга.

5. Кортикостероиды не назначают. При черепно-мозговой травме кортикостероиды увеличивают частоту инфекционных осложнений и не влияют на прогноз.

6. Барбитураты не назначают. В последнее время от коррекции ВЧД с помощью барбитуратной комы практически отказались. Метод применяют по очень немногим показаниям и только в отделении реанимации, под наблюдением нейрохирурга.

Литература

1. Cooper, P. R. Head Injury (3rd ed.). Baltimore: Williams & Wilkins, 1993.

2. Huff, J. S. The comatose Patient. In M. L. Callaham (ed.). Current Practice of Emergency Medicine (2nd ed.). Philadelphia: Decker, 1991.

3. Lyons, M. K., and Meyer, F. B. Cerebrospinal fluid physiology and the management of increased intracranial pressure. Mayo Clin. Proc. 65:684, 1990.

4. Plum, F., and Posner, J. B. The Diagnosis of Stupor and Coma (3rd ed.) (Contemporary Neurology Series, Vol. 19). Philadelphia: Davis, 1980.

Неотложная офтальмологическая помощь

М. Шапиро

V. Общие сведения. Лучше всего, если неотложную офтальмологическую помощь оказывает специалист. Однако хирургу приемного отделения часто приходится самостоятельно оценивать тяжесть повреждения глаз. В зависимости от результата осмотра хирург либо начинает лечение, либо направляет больного к офтальмологу. Показания к началу лечения:

А. Легкие заболевания и поверхностные повреждения глаз (эрозия роговицы, острый конъюнктивит).

Б. Тяжелые заболевания (флегмона глазницы, приступ глаукомы). В этих случаях даже минимальное знание офтальмологии дает возможность поставить диагноз и начать лечение. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.

В. Состояния, требующие экстренного вмешательства для предотвращения потери зрения.

Во всех случаях рекомендуется последующее наблюдение офтальмолога.

VI. Состояния, при которых помощь нужно оказать немедленно

А. Химические ожоги. Кислоты и щелочи разрушают ткани глаза. Тяжесть поражения зависит от концентрации, константы диссоциации, количества и продолжительности воздействия химического вещества. Чтобы остановить разрушение, химическое вещество нужно удалить или хотя бы снизить его концентрацию. Глаза обильно промывают нейтральной жидкостью. Вне медицинского учреждения используют питьевую воду; в приемном отделении — стерильный физиологический раствор. Ни в коем случае нельзя пытаться нейтрализовать вещество, вызвавшее ожог. Твердые частицы, лежащие на поверхности глазного яблока, надо удалить. Чтобы облегчить состояние больного, в глаз закапывают местные анестетики. Затем раздвигают веки и направляют сильную струю жидкости (из высоко поднятой системы для в/в инфузии) по всей поверхности конъюнктивы и роговицы. Остатки обжигающего вещества удаляют со сводов конъюнктивы влажным ватным тампоном. Эффективность промывания контролируют с помощью индикаторной бумаги. Чтобы довести pH до 7,4, обычно требуется около 1 л жидкости (иногда — 2—3 л). Одновременно с началом лечения следует вызвать офтальмолога, так как для сохранения зрения и структурной целости глаза могут потребоваться специальные навыки.

Б. Окклюзия центральной артерии сетчатки

1. Клиническая картина. Как правило, больной жалуется на внезапную безболезненную потерю зрения на один глаз. Острота зрения снижается до уровня, достаточного в лучшем случае для определения числа разогнутых пальцев на руке хирурга. Всегда нарушена прямая реакция зрачка на свет и сохранена содружественная. Для подтверждения диагноза необходима офтальмоскопия. Сетчатка отечная, глазное дно молочно-белого цвета (зона ишемии); центральная ямка сетчатки окрашена в темно-красный цвет. Эта картина — красное пятно на белом поле — получила название «симптом вишневой косточки», который характерен, но не патогномоничен для окклюзии центральной артерии сетчатки. Другие признаки — резкое сужение артериол сетчатки, прерывистый ток крови.

Самые частые причины заболевания у взрослых — тромбоз (обычно на фоне атеросклероза) и эмболия центральной артерии сетчатки. Гораздо реже причиной служит гигантоклеточный артериит, который нужно обязательно исключить у больных старше 55 лет. Обращают внимание на головные боли, болезненность при пальпации поверхностной височной артерии, похудание, лихорадку, общее недомогание. Определяют СОЭ. При гигантоклеточном артериите назначают высокие дозы кортикостероидов. Своевременное лечение позволяет остановить распространение процесса и снижает риск двусторонней окклюзии артерий сетчатки. Как и при других цереброваскулярных заболеваниях, нужно оценить факторы риска.

2. Лечение. Цель — восстановление артериального кровотока в сетчатке. Нужно снизить внутриглазное давление. При этом в центральной артерии сетчатки возникает перепад давления, способствующий отрыву тромба.

а. Массаж глазного яблока пальцем через закрытое веко. В течение 10 с массируют глаз, затем на 5 с делают перерыв. Процедуру продолжают несколько минут. Суть метода заключается в механическом удалении жидкости из глаза. По окончании массажа внутриглазное давление должно понизиться.

б. Если нет противопоказаний, сразу назначают лекарственные средства, снижающие внутриглазное давление (0,5% тимолол, 1 капля в пораженный глаз; ацетазоламид, 500 мг в/в, и одно из осмотических средств — глицерин внутрь или маннитол в/в). Это позволяет максимально увеличить перфузию сетчатки. Действие лекарственных средств начинается не сразу, поэтому, не дожидаясь наступления эффекта, прибегают к более радикальным мерам. Осмотические средства показаны только в том случае, если потеря зрения произошла менее 3 ч тому назад.

в. Если через 5 мин после начала массажа зрение не улучшается, проводят парацентез передней камеры глаза. Удаление водянистой влаги хирургическим путем — самый эффективный метод снижения внутриглазного давления. В глаз закапывают местные анестетики и антибиотики. Веки разводят и фиксируют проволочным векорасширителем. Увеличительная оптика помогает провести операцию, но не является необходимой. Пинцетом захватывают конъюнктиву около лимба. Иглу 30 G, присоединенную к туберкулиновому шприцу без поршня, вкалывают в периферический участок роговицы рядом с пинцетом. Иглу направляют поверх радужки и не в сторону зрачка, чтобы не задеть хрусталик. После того как в шприце окажется 0,1 мл жидкости, иглу удаляют.

VII. Состояния, при которых помощь нужно оказать в течение нескольких часов

А. Проникающие ранения и разрывы оболочек глазного яблока. В обоих случаях нарушена целость наружных оболочек и высока вероятность повреждения внутренних структур глаза. Увеличен риск тяжелых внутриглазных инфекций. Диагноз обычно очевиден, но существуют исключения. При тупых травмах глаза плотно сомкнутые отечные веки могут скрывать разрыв склеры. Иногда единственными признаками повреждения оболочек глаза служат блефароспазм, светобоязнь, боль, гиперемия. В подобных случаях надо придерживаться правила: чем труднее обследовать глаз, тем важнее его обследовать. Это особенно справедливо в отношении детей, которые часто скрывают истинные обстоятельства травмы, расценивая их как «совершение чего-то плохого». Существенную помощь при осмотре может оказать опытный педиатр, но все же чаще требуется офтальмологическое обследование под общей анестезией. Ранение глазного яблока может остаться незамеченным, если не уделить должного внимания на первый взгляд невинным повреждениям век и бровей. Любая рана век и бровей, независимо от размера, может сочетаться с проникающим ранением глаза.

Обследование должно включать проверку остроты зрения, осмотр переднего отдела глаза, измерение внутриглазного давления и офтальмоскопию (после расширения зрачка). Если сознание нарушено, M-холиноблокаторы не применяют. Во время обследования стараются не надавливать на глаз. Если обнаружено проникающее ранение или разрыв оболочек глазного яблока, глаз закрывают светозащитным экраном и немедленно направляют больного к офтальмологу. Глазные капли или мази применять нельзя. Кроме того, не следует детально изучать повреждение. Это сделает офтальмолог во время хирургического вмешательства под общей анестезией.

Б. Флегмона глазницы. Бактериальные инфекции глазничной клетчатки могут быстро привести к слепоте из-за поражения зрительного нерва. Если развивается тромбофлебит пещеристого синуса, возможен летальный исход. Заболеванию часто предшествуют синуситы и травмы окологлазничной области. У большинства больных отмечаются болезненный экзофтальм, отек и покраснение век, отек конъюнктивы (хемоз), ограничение подвижности глаза. Характерны лихорадка и лейкоцитоз. Потеря зрения — признак поражения зрительного нерва. Нарушение прямой реакции зрачка на свет при сохранной содружественной реакции подтверждает диагноз. Возможен отек диска зрительного нерва. Всех больных с флегмоной глазницы госпитализируют и назначают в/в антибиотики широкого спектра действия. Чтобы оценить степень поражения и локализовать источник инфекции, проводят КТ глазницы и придаточных пазух носа. Если в ходе лечения резко ухудшается зрение, необходимо экстренное хирургическое вмешательство — вскрытие и дренирование очага инфекции.


след. страница

Файлы:
Бисенков Л.Н. Трофимов В.М - Госпитальная хирургия.djvu81327 Kb.djvu
Клиническая хирургия/1.1.html115 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/1.2.html167 Kb.html5 страниц
Клиническая хирургия/10.html17 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/11.html45 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/12.html223 Kb.html7 страниц
Клиническая хирургия/13.html110 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/14.html43 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/15.html48 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/16.html76 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/17.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/18.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/19.html79 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/2.1.html136 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/2.2.html107 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/20.html52 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/21.html28 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/22.html36 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/23.html49 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/24.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/25.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/3.html47 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/4.html54 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/5.html56 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/6.html31 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/7.html37 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/8.html33 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/9.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/index.html3 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/introduction.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/pic/fig25-1.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-10.gif43 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-11.gif21 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-12.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-13.gif48 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-14.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-15.gif41 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-16.gif27 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-17.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-18.gif39 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-19.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-2.gif59 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-20.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-21.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-22.gif47 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-23.gif25 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-24.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-25.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-26.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-27.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-28.gif19 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-29.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-3.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-30.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-31.gif51 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-4.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-5.gif37 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-6.gif15 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-7.gif60 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-8.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-9.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/sur3.jpg45 Kb.jpg
Клиническая хирургия/pic/tit4.gif2 Kb.gif
Клиническая хирургия/subBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/supBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/textBlank.html1 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/title.html2 Kb.html1 страниц
Коваленко Я. Я. - Хирургия в вопросах и ответах .chm3232 Kb.chm
Кондратенко П.Г. - Руководство по клинической хирургии.pdf144199 Kb.pdf
Мусалатов - Хирургия катастроф.pdf8373 Kb.pdf364 страниц
Ошацкий - Патофизиология хирургических заболеваний.djvu18734 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (0).djvu1204 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (1).djvu4623 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (2).djvu4754 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (3).djvu3383 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (4).djvu3771 Kb.djvu



© SD
обратиться к администрации