Клиническая хирургия/17

Госпитальная хирургия
Скачать Клиническая хирургия/17 (40kb.)
Страница 1/1

www.medlink.ucoz.ru - Электронная медицинская библиотека для врачей

Глава 17. Эмболия легочной артерии

В. Тито, А. Перец-Тамайо

Эмболия легочной артерии занимает третье место среди причин смерти в США, несмотря на то что ее профилактике уделяется большое внимание. Ежегодно регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, треть больных с этим диагнозом погибает. Согласно патологоанатомическим отчетам, у 60% больных, умерших в больницах, обнаруживают признаки тромбоэмболических заболеваний; у каждых 5 из 1000 больных, умерших после большой операции, причиной смерти послужила ТЭЛА. Профилактика, ранняя диагностика и лечение эмболии легочной артерии трудны и заслуживают самого серьезного отношения. Патогномоничных симптомов эмболии легочной артерии не существует, а ее клиническая картина часто напоминает другие тяжелые заболевания. При появлении любых острых нарушений кровообращения и дыхания у больного из группы риска в первую очередь исключают эмболию легочной артерии.

I. ТЭЛА

А. Факторы риска — все состояния, предрасполагающие к тромбозу вен: длительный постельный режим; послеоперационный период; сердечная недостаточность; ожирение; злокачественные опухоли внутренних органов; прием эстрогенов; беременность; повышенная свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина C и протеина S, эритремия, дисфибриногенемии); тромбоцитоз после спленэктомии; преклонный возраст; тромбоэмболические заболевания в анамнезе.

Б. Самая частая причина ТЭЛА у хирургических больных — тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. До 10% случаев обусловлено тромбами, образующимися в правых отделах сердца и подключичных венах при их катетеризации.

В. Патогенез включает два основных звена — «механическое» и гуморальное.

1. Основной механический эффект — уменьшение площади поперечного сечения сосудов, отходящих от легочного ствола. В результате увеличивается легочное сосудистое сопротивление, развиваются легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность и тахикардия, снижаются сердечный выброс и АД. Наличие и выраженность всех этих последствий зависят от размеров тромба и функциональных резервов сердца. В отсутствие сердечно-легочной патологии уменьшение площади сечения легочных сосудов на 25% не влечет за собой особых последствий. Пока площадь поперечного сечения составляет 50% и более от нормы, сердечный выброс не изменяется или увеличивается. Вентиляция неперфузируемых участков легкого приводит к гипоксемии и нарушениям ритма сердца. При недостаточном коллатеральном кровотоке по бронхиальным артериям может возникнуть инфаркт легкого (осложняет около 10% ТЭЛА).

2. Действие гуморальных факторов не зависит от размеров тромба, поэтому эмболия небольшой ветви легочной артерии может привести к значительным нарушениям гемодинамики. Тромбоциты, оседающие на поверхности свежего тромба, высвобождают серотонин, тромбоксан, гистамин и другие вещества, вызывающие сужение легочных сосудов и просвета бронхов. В экспериментах на животных показано, что эти вещества вызывают тахипноэ, легочную гипертензию и артериальную гипотонию даже в отсутствие выраженной окклюзии легочной артерии. Это объясняет, почему между размерами тромба и клиническими проявлениями ТЭЛА часто имеется несоответствие.

Г. Клиническая картина

1. У 70% больных, страдающих тромбозом глубоких вен, первым проявлением заболевания оказывается ТЭЛА. С другой стороны, у 85% умерших от ТЭЛА в анамнезе были тромбоэмболические заболевания.

2. Симптомы разнообразны. Чаще всего это одышка, боль в груди, тахикардия (см. табл. 17.1). Поскольку патогномоничных симптомов нет, ТЭЛА часто остается нераспознанной. Ранняя диагностика — ключ к успеху лечения. Поэтому при появлении любых острых нарушений кровообращения и дыхания у больного из группы риска в первую очередь следует заподозрить ТЭЛА. Обычно заболевание протекает по одному из трех вариантов:

а. Внезапная одышка неясного происхождения, удушье.

б. Острое легочное сердце.

в. Легочное кровотечение, инфаркт легкого.

Дифференциальный диагноз проводят с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, пневмонией, бронхиальной астмой, плевритом, панкреатитом.

Д. Диагностика

1. Косвенные признаки ТЭЛА

а. Биохимический анализ крови: увеличение активности ЛДГ и уровня общего билирубина при нормальной активности АсАТ в сыворотке (в 12% случаев).

б. Газы артериальной крови: paO2 менее 80 мм рт. ст. при нормальном или пониженном paCO2 (в 90% случаев). Увеличение альвеолярно-артериальной разницы парциального давления углекислого газа — признак ТЭЛА.

в. ЭКГ в 80% случаев не изменена; в 12% выявляют блокаду правой ножки пучка Гиса; в 12% — синдром SI–QIII–TIII (глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении); в 5% — отклонение электрической оси сердца вправо. Чувствительность и специфичность ЭКГ невысоки, поэтому ее применяют скорее для исключения инфаркта миокарда, чем для диагностики ТЭЛА. Нужно помнить, что у 20% больных инфаркт миокарда на ЭКГ не виден.

г. Рентгенограмма грудной клетки у 50% больных не изменена. При инфаркте легкого (10% случаев) через 12—36 ч появляется затемнение, примыкающее к плевре. Неспецифические признаки ТЭЛА: одностороннее обеднение легочного рисунка, расширение легочной артерии в области ворот, увеличение правых отделов сердца, плевральный выпот. Эти изменения бывают настолько незначительными, что нередко на них обращают внимание только при ретроспективном анализе.

д. Выявление тромбоза глубоких вен подтверждает диагноз ТЭЛА, позволяет отказаться от дальнейших диагностических исследований и приступить к лечению антикоагулянтами. На смену импедансной плетизмографии и сцинтиграфии с 125I-фибриногеном (сопровождавшимся риском заражения вирусным гепатитом) пришло допплеровское исследование. При локализации тромба выше колена метод обладает 90% чувствительностью. Еще более точный метод — флебография. Его недостатки: нефротоксичность рентгеноконтрастных средств (для исследования нужно не менее 100 мл) и высокий риск флебита, который можно свести к минимуму, промыв после исследования сосуды конечности 0,9% NaCl с гепарином.

2. Специальные методы диагностики

а. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Перфузию легких оценивают путем в/в введения альбуминовых микросфер, меченных 99mTc; вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe. На точность результатов влияют заболевания легких и четкость выполнения инструкций больным. Если результаты исследования нормальные, клинически значимую ТЭЛА можно исключить. При несоответствии вентиляции и перфузии на субсегментарном уровне вероятность ТЭЛА считается низкой (хотя на самом деле она составляет около 20%). Если на уровне сегмента или большего участка легких одновременно нарушены и перфузия, и вентиляция, вероятность ТЭЛА считается средней и составляет около 50%. При нарушении перфузии на уровне сегмента или большего участка легких без соответствующих изменений вентиляции вероятность ТЭЛА высока и составляет 60—80%. Во всех перечисленных случаях для уточнения диагноза желательно провести ангиопульмонографию.

б. Ангиопульмонография позволяет окончательно подтвердить диагноз ТЭЛА. Точность метода тем выше, чем раньше проведено исследование. Увеличение должно быть достаточным для визуализации сосудов диаметром 2,5 мм. Обрыв сосуда или контуры тромба должны быть выявлены как минимум в двух проекциях. Ангиопульмонография показана в следующих случаях:

1) Клиническая картина с высокой вероятностью указывает на ТЭЛА, а результаты неинвазивных исследований сомнительны или противоречивы.

2) Лечение антикоагулянтами противопоказано.

3) Планируется перевязка нижней полой вены или тромболизис.

4) Повторная ТЭЛА на фоне лечения.

5) Признаки ТЭЛА у больного, не входящего в группу риска.

Абсолютное противопоказание к ангиопульмонографии — аллергия к рентгеноконтрастным средствам. Относительные противопоказания: блокада левой ножки пучка Гиса, выраженная желудочковая экстрасистолия, первичная легочная гипертензия, тяжелые сопутствующие заболевания. Основные осложнения — артериальная гипотония и нарушения ритма сердца. Риск осложнений можно свести к минимуму, если не вводить рентгеноконтрастное средство в желудочек сердца.

Е. Лечение

1. Антикоагулянтная терапия — основной компонент лечения. При подозрении на ТЭЛА или тромбоз глубоких вен немедленно, до подтверждения диагноза, назначают антикоагулянты (если нет противопоказаний). Антикоагулянтная терапия позволяет: (1) остановить рост тромба; (2) ускорить растворение тромба; (3) предупредить повторную ТЭЛА. Лечение начинают с гепарина; для длительной терапии применяют варфарин или другие непрямые антикоагулянты.

а. Показания к назначению антикоагулянтов: предполагаемый или подтвержденный диагноз ТЭЛА или тромбоза глубоких вен.

б. Противопоказания к назначению антикоагулянтов:

1) Абсолютные:

а) Недавняя черепно-мозговая травма или нейрохирургическая операция.

б) Коагулопатия (болезни крови и печени).

в) Септический тромбофлебит.

г) Острый и подострый инфекционный эндокардит.

2) Относительные:

а) Обширные повреждения внутренних органов и переломы длинных трубчатых костей.

б) Недавняя операция на органах грудной или брюшной полости.

в) Геморрагический инсульт в анамнезе.

г) Высокое диастолическое АД.

д) Признаки внутреннего кровотечения (гематурия, кровь в кале), кровоточивость слизистых.

е) Язвенная болезнь в анамнезе, злокачественная опухоль (поздние стадии).

в. Гепарин

1) Гепарин активирует антитромбин III, который подавляет образование тромбина и, следовательно, препятствует превращению фибриногена в фибрин. Назначают в/в инфузию гепарина со скоростью около 1000 ед/ч. Во многих клиниках принято перед началом инфузии вводить 5000—15 000 ед гепарина струйно. Это предотвращает агрегацию тромбоцитов, прикрепившихся к поверхности тромба.

2) Регулярно измеряют АЧТВ. Во время лечения гепарином АЧТВ должно в 1,5—2 раза превышать контрольное.

3) У 5% больных лечение осложняется гепариновой тромбоцитопенией (см. гл. 18, п. V.Е.1). Поэтому каждые 2—3 сут определяют гемоглобин и количество тромбоцитов.

4) Показатели свертывания не позволяют точно определить риск кровотечения. Вероятность кровотечения повышена при уремии, язвенной болезни, у пожилых. При легком носовом кровотечении, микрогематурии или положительном анализе кала на скрытую кровь прекращать лечение не следует. Более того, и сильное кровотечение не всегда требует отмены гепарина.

5) Лечение гепарином продолжают 7—10 сут. Считается, что за это время тромб плотно прикрепляется к интиме сосуда и больного можно без опасений перевести на прием варфарина.

г. Варфарин

1) Варфарин подавляет синтез витамин-K-зависимых факторов свертывания (VII, IX, X и II) в печени. Подавление синтеза фактора VII происходит через 24 ч, остальных факторов — через 96 ч. Прием варфарина обычно начинают через 2—3 сут после начала гепаринотерапии, некоторое время проводят совместное лечение гепарином и варфарином, затем гепарин отменяют. В отличие от гепарина, биологическую активность варфарина можно оценить лабораторными методами.

2) ПВ определяют перед началом лечения, ежедневно в течение первой недели, дважды в течение второй недели и два раза в месяц в дальнейшем.

3) Начальная доза варфарина составляет 5—10 мг/сут. В ходе лечения ПВ должно в 1,5 раза превышать контрольное.

4) После того как достигнута терапевтическая концентрация варфарина в крови, ее поддерживают в течение недели, ежедневно измеряя ПВ и корректируя дозу препарата. Затем определяют среднюю суточную дозу варфарина за прошедшую неделю и в дальнейшем используют ее в качестве поддерживающей дозы.

5) Варфарин не назначают во время беременности, поскольку он обладает тератогенной активностью. Кормящим матерям препарат назначать можно, так как с молоком он не выделяется.

6) Продолжительность лечения варфарином в неосложненных случаях должна составлять не менее 3 мес, поскольку в этом периоде нередки повторные ТЭЛА. Необходимость дальнейшего лечения зависит от наличия факторов риска.

д. Лечение кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии

1) При легких кровотечениях уменьшают дозы препаратов.

2) Сильное кровотечение, возникшее на фоне гепаринотерапии, можно быстро остановить сульфатом протамина. 1 мг протамина нейтрализует 100 ед гепарина. Внимание: сульфат протамина сам обладает антикоагулянтными свойствами. Быстрое введение препарата может привести к артериальной гипотонии.

3) Для остановки профузного кровотечения, возникшего на фоне лечения варфарином, применяют свежезамороженную плазму (10—15 мл/кг) и фитоменадион (препарат витамина K). Введение плазмы (1/2 дозы, то есть 5—7,5 мл/кг) повторяют каждые 8 ч, пока не начнет действовать фитоменадион. При парентеральном введении препарата в дозе 10—25 мг кровотечение обычно останавливается через 6—24 ч.

2. Хирургические вмешательства на венах

а. К операциям на нижней полой вене прибегают в следующих случаях:

1) Антикоагулянтная терапия противопоказана.

2) Антикоагулянтная терапия неэффективна (повторная ТЭЛА) или невозможна (профузное кровотечение).

3) Впервые возникшая ТЭЛА у больного из группы риска.

4) Септическая эмболия или септический тромбофлебит.

5) Планируется эмболэктомия.

С помощью операций на нижней полой вене удается спасти жизнь больным, которые не в состоянии перенести повторную ТЭЛА, а также больным с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии.

б. Относительное противопоказание — тяжелая сердечная недостаточность; летальность операции в этом случае достигает 10%.

в. Осложнения: тромбоз, аррозия вены, кровотечение, смещение кава-фильтра, перераспределительный шок, хроническая венозная недостаточность.

г. Варианты хирургических вмешательств

1) Для больных из группы риска метод выбора — имплантация в нижнюю полую вену сетчатого, баллонного или зонтичного кава-фильтра. Кава-фильтр устанавливают через яремную вену под местной анестезией. Имплантация сетчатых фильтров сопровождается менее выраженными изменениями гемодинамики и реже приводит к венозной недостаточности.

2) Для ограничения кровотока через нижнюю полую вену можно использовать перевязку, пликацию, наложение клипс или скрепок.

3) При септическом тазовом тромбофлебите, не поддающемся антибиотикотерапии, прибегают к перевязке яичниковых (яичковых) вен.

д. Если нет противопоказаний, в первые сутки после операции начинают антикоагулянтную терапию, которую продолжают не менее 3 мес.

е. В послеоперационном периоде для уменьшения отеков ногам придают возвышенное положение и используют эластичные чулки. Тем не менее отеки развиваются у половины больных. Причиной стойких отеков может быть венозная недостаточность, предшествовавшая операции.

3. Тромболизис

а. Тромболитики — стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза — ускоряют растворение тромба. Тромболизис не заменяет антикоагулянтную терапию. Летальность и тяжесть течения ТЭЛА при лечении только гепарином и только тромболитиками примерно одинаковы.

б. Показания. Тромболизис проводят при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, тяжелой гипоксии и артериальной гипотонии — то есть больным, имеющим показания к эмболэктомии. Если лечение тромболитиками оказывается эффективным, хирургическое вмешательство не требуется. Тромболизис применяют и для лечения протяженных тромбозов подвздошно-бедренного сегмента. Перед лечением нужно подтвердить диагноз с помощью ангиографии.

в. Абсолютные противопоказания: внутреннее кровотечение, нарушения мозгового кровообращения, перенесенная менее 2 мес тому назад большая операция. Относительные противопоказания: недавно перенесенное вмешательство (лапаротомия, катетеризация легочной артерии, венесекция и т. д.).

г. Основное осложнение — кровотечения. Гепарин одновременно с тромболитиками не назначают. Легкие кровотечения останавливают с помощью жгута, повязки, прижатия сосуда. При профузном кровотечении тромболитики отменяют и вводят свежезамороженную плазму или криопреципитат.

д. В ходе лечения внимательно наблюдают за состоянием больного. Перед назначением тромболитика отменяют гепарин.

1) Стрептокиназа: насыщающая доза — 250 000 МЕ в/в, затем в течение суток инфузия со скоростью 100 000 МЕ/ч. Если через несколько часов тромбиновое время не увеличилось, назначают другой тромболитик.

2) Урокиназа — более мощный и менее иммуногенный препарат, чем стрептокиназа. Насыщающая доза — 4400 МЕ/кг в/в, затем инфузия со скоростью 4400 МЕ/кг/ч в течение 12 ч. Тромбиновое время позволяет судить об усилении фибринолиза, но в данном случае не используется для коррекции скорости инфузии.

3) Алтеплазу назначают в дозе 100 мг и вводят в периферическую вену в течение 2 ч. Алтеплаза обладает сродством к тромбу — она активирует плазминоген, связанный с фибрином, почти не влияя на свободный плазминоген. Поэтому риск кровотечения меньше, чем при использовании урокиназы и стрептокиназы.

Через 2—4 ч после окончания введения тромболитика определяют тромбиновое время. Если оно уменьшилось и превышает контрольное не более чем в 2,5 раза, возобновляют лечение гепарином.

4. Эмболэктомия

а. Цель: удаление тромба из легочной артерии.

б. Показания:

1) Устойчивая артериальная гипотония при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии у больных, которым тромболизис противопоказан или проводился, но был неэффективным. Диагноз должен быть подтвержден с помощью ангиографии.

2) Хроническая легочная гипертензия с ангиографическими признаками окклюзии правой или левой легочной артерии.

в. Методы

1) Артериотомия и удаление тромба под контролем зрения. Операцию желательно проводить в условиях искусственного кровообращения. Летальность операции, проводимой без АИК, значительно выше (50% по сравнению с 33%).

2) Эндоваскулярная эмболэктомия. Используют катетер с вакуумным отсосом, который проводят через центральную вену. Полностью удалить тромб обычно не удается, но даже частичное восстановление проходимости артерии улучшает состояние больного. Если позволяют условия, этот метод предпочтителен.

Ж. Профилактика

1. Группа низкого риска: профилактику не проводят или рекомендуют ношение эластичных чулок.

2. Группа умеренного риска: перемежающаяся пневматическая компрессия ног либо применение малых доз гепарина (2500—5000 ед п/к 2—3 раза в сутки).

3. Группа риска: все больные нуждаются в перемежающейся пневматической компрессии ног. В периоперационном периоде назначают малые дозы гепарина. При операциях на тазобедренном суставе вместо гепарина назначают варфарин (2,5 мг/сут, за 10—14 сут до операции).

II. Другие виды эмболии легочной артерии

А. Септическая эмболия

1. Причина — септический тромбофлебит.

2. Эмболы обычно небольших размеров, многочисленны; в легких возникает множество очагов инфекции.

3. Антикоагулянты противопоказаны, поскольку они увеличивают риск геморрагических осложнений и могут спровоцировать разрыв септической аневризмы.

4. Лечение:

а. Перевязка вен проксимальнее очага инфекции. Кава-фильтры неэффективны, поскольку не задерживают мелкие эмболы. При септическом тазовом тромбофлебите показана перевязка яичниковых (яичковых) вен.

б. Антибиотики широкого спектра действия (в бактерицидных дозах, в/в).

в. Ликвидация очага инфекции. Вскрывают и дренируют очаг инфекции. Пораженные участки вен по возможности иссекают. При септическом тазовом тромбофлебите может потребоваться лапаротомия и экстирпация матки и придатков.

Б. Воздушная эмболия

1. Попадание пузырьков воздуха в кровоток может произойти во время в/в инфузии, при нейрохирургических операциях, операциях на шее, продувании маточных труб, слишком быстром снижении давления в барокамере, а также при операциях с использованием АИК.

2. Остановка легочного кровотока происходит при попадании в венозный кровоток 5—15 мл/кг воздуха. При открытом овальном окне летальный исход может быть обусловлен меньшим количеством воздуха.

3. При скоплении воздуха в правом желудочке над сердцем выслушивается шум мельничного колеса.

4. При малейшем подозрении на воздушную эмболию следует немедленно начать лечение:

а. Ингаляция чистого кислорода.

б. Больного укладывают на левый бок и опускают изголовье, чтобы задержать пузырьки воздуха в правом желудочке сердца.

в. Аспирация воздуха через катетер, установленный в центральную вену.

г. При необходимости — ИВЛ или самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением.

В. Жировая эмболия

1. Жировая эмболия осложняет 0,5—2% переломов длинных трубчатых костей и 5—10% множественных переломов таза. Считается, что капельки жира попадают в кровоток через поврежденные стенки вен. Большинство жировых эмболов застревает в капиллярах легких, но некоторые проскакивают в большой круг кровообращения и закупоривают сосуды головного мозга и других органов.

2. Жировые эмболы, застрявшие в легочных капиллярах, подвергаются действию липаз. В результате образуются свободные жирные кислоты — токсичные продукты, повреждающие альвеолярно-капиллярную мембрану. Разрушение сурфактанта приводит к отеку легких, легочному кровотечению, ателектазу.

3. Клиническая картина соответствует локализации эмболии:

а. Одышка, тахипноэ, гипоксемия, шум трения плевры.

б. При поражении сосудов головного мозга — спутанность сознания, делирий, кома.

в. Петехии на туловище, конъюнктиве, глазном дне.

г. Лихорадка (до 40°C).

4. Лабораторная и инструментальная диагностика. Патогномоничных признаков жировой эмболии не существует.

а. В 60% случаев в моче присутствует жир. Однако у большинства травматологических больных жир обнаруживается в моче и в отсутствие жировой эмболии.

б. В 50% случаев повышается активность липазы в сыворотке, обычно на третьи-четвертые сутки.

в. Рентгенограммы грудной клетки сначала не изменены, позже на них выявляют инфильтраты с размытыми очертаниями.

г. На ЭКГ иногда имеются признаки перегрузки правых отделов сердца.

д. Снижение гематокрита нередко бывает вызвано легочным кровотечением.

5. Лечение направлено на поддержание жизненно важных функций.

а. Устранение гиповолемии.

б. При переломах — фиксация костных отломков, иммобилизация.

в. Ингаляция кислорода.

г. При необходимости — ИВЛ.

д. Введение инсулина и глюкозы для снижения содержания свободных жирных кислот в артериальной крови. Эта мера, как правило, улучшает оксигенацию тканей.

е. Если состояние больного не улучшается, целесообразно парентеральное введение высоких доз кортикостероидов. Назначают метилпреднизолон (30 мг/кг/сут; дробными дозами).

Литература

1. Cippole, M. D. Pulmonary Embolism. In J. H. Abrams and F. B. Cerra (eds.), Essentials of Surgical Critical Care. St. Louis: Quality Medical Publishing, Inc., 1993.

2. Stein, P. D., et al. Strategy for diagnosis of patients with suspected acute pulmonary embolism. Chest 103:1553, 1993.

3. Wakefield, T. W., and Greenfield, L. J. Diagnostic approaches and surgical treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Hematol. Oncol. Clin. North Am. 7:1251, 1993.

4. Wolfe, W. G., and Sabiston, D. C., Jr. Pulmonary Embolism. In P. A. Ebert (ed.), Major Problems in Clinical Surgery, Vol. 25. Philadelphia: Saunders, 1980.


Файлы:
Бисенков Л.Н. Трофимов В.М - Госпитальная хирургия.djvu81327 Kb.djvu
Клиническая хирургия/1.1.html115 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/1.2.html167 Kb.html5 страниц
Клиническая хирургия/10.html17 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/11.html45 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/12.html223 Kb.html7 страниц
Клиническая хирургия/13.html110 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/14.html43 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/15.html48 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/16.html76 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/17.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/18.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/19.html79 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/2.1.html136 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/2.2.html107 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/20.html52 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/21.html28 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/22.html36 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/23.html49 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/24.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/25.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/3.html47 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/4.html54 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/5.html56 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/6.html31 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/7.html37 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/8.html33 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/9.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/index.html3 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/introduction.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/pic/fig25-1.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-10.gif43 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-11.gif21 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-12.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-13.gif48 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-14.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-15.gif41 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-16.gif27 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-17.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-18.gif39 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-19.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-2.gif59 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-20.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-21.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-22.gif47 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-23.gif25 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-24.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-25.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-26.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-27.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-28.gif19 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-29.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-3.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-30.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-31.gif51 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-4.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-5.gif37 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-6.gif15 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-7.gif60 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-8.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-9.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/sur3.jpg45 Kb.jpg
Клиническая хирургия/pic/tit4.gif2 Kb.gif
Клиническая хирургия/subBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/supBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/textBlank.html1 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/title.html2 Kb.html1 страниц
Коваленко Я. Я. - Хирургия в вопросах и ответах .chm3232 Kb.chm
Кондратенко П.Г. - Руководство по клинической хирургии.pdf144199 Kb.pdf
Мусалатов - Хирургия катастроф.pdf8373 Kb.pdf364 страниц
Ошацкий - Патофизиология хирургических заболеваний.djvu18734 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (0).djvu1204 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (1).djvu4623 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (2).djvu4754 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (3).djvu3383 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (4).djvu3771 Kb.djvu



© SD
обратиться к администрации