Клиническая хирургия/16

Госпитальная хирургия
Скачать Клиническая хирургия/16 (78kb.)
Страница 1/1

www.medlink.ucoz.ru - Электронная медицинская библиотека для врачей

Глава 16. Эндокринные заболевания

М. Демур, Дж. Мадагейм, С. Уилсон

Сахарный диабет

I. Общие сведения

А. Сахарным диабетом страдает около 5% населения США. Наиболее распространен (80% случаев) инсулинонезависимый сахарный диабет (сахарный диабет типа II). Обычно им болеют люди старше 40 лет; для большинства больных характерно ожирение. Гипергликемия при инсулинонезависимом сахарном диабете обусловлена инсулинорезистентностью периферических тканей, а продукция эндогенного инсулина достаточна для предотвращения диабетического кетоацидоза. Для подавления гипергликемии может потребоваться инсулинотерапия, но в большей части случаев она не является жизненно необходимой. Больным инсулинозависимым сахарным диабетом (сахарный диабет типа I) необходимы пожизненные инъекции инсулина; в отсутствие инсулина развивается кетоацидоз.

Б. Стресс, вызванный хирургическим заболеванием, анестезией и операцией, усугубляет нарушение толерантности к глюкозе. Кроме того, тактику ведения больных, страдающих сахарным диабетом (особенно инсулинозависимым), осложняют неизбежные в периоперационный период изменения рациона и медикаментозное лечение.

В. Развитие хронических осложнений сахарного диабета определяется уровнем глюкозы плазмы и интенсивностью неферментативного гликозилирования тканевых и сывороточных белков. Поскольку гликозилирование протекает медленно, основная задача в периоперационном периоде — обеспечить удовлетворительный уровень глюкозы плазмы и не допускать ни гипогликемии, ни кетоацидоза.

Г. В раннем послеоперационном периоде часто возникает кратковременная умеренная гипергликемия (глюкоза плазмы 150—250 мг% или 8,3—13,9 ммоль/л), которая не представляет опасности. Тяжелая гипергликемия (глюкоза плазмы свыше 300 мг% или 16,6 ммоль/л) может вызвать осмотический диурез, обезвоживание и электролитные нарушения, что особенно опасно при сопутствующей ИБС (в том числе бессимптомной).

Д. При длительной гипергликемии, обусловленной неудовлетворительной компенсацией диабета, снижается бактерицидная активность нейтрофилов в отношении Staphylococcus aureus. Кратковременная умеренная гипергликемия, характерная для периоперационного периода, такой опасности не представляет.

Е. Между содержанием глюкозы в моче и в плазме нет точного соответствия, поэтому нельзя подбирать схему инсулинотерапии, ориентируясь на глюкозурический профиль. Для расчета доз инсулина необходимы частые измерения глюкозы плазмы. Для выявления диабетического кетоацидоза у больных, принимающих пищу, определяют кетоновые тела в моче.

Ж. Некоторые инфекционные заболевания встречаются при сахарном диабете особенно часто. Это инфекции мочевых путей (пиелонефрит, паранефрит), эмфизематозный холецистит, парапроктит. Больные сахарным диабетом особенно предрасположены к назоцеребральному мукорозу, а также кандидозу кожи, влагалища и мочевых путей.

З. На фоне сахарного диабета чаще и в более молодом возрасте, чем обычно, развиваются ИБС и заболевания периферических сосудов.

1. Сопутствующая сахарному диабету вегетативная нейропатия увеличивает риск дисфункции миокарда во время операции.

2. Отсутствие стенокардии у больных сахарным диабетом не исключает ИБС.

3. При подготовке больных сахарным диабетом к полостным операциям и операциям на сосудах проводят нагрузочные пробы для выявления бессимптомной ИБС (например, сцинтиграфию миокарда с 201Tl с физической нагрузкой).

И. Диабетическая ретинопатия значительно повышает риск внутриглазного кровотечения во время операции, особенно на фоне антикоагулянтной терапии, приема аспирина, подъема АД.

К. На ранней стадии диабетической нефропатии (протеинурия и артериальная гипертония) резко увеличен риск острого канальцевого некроза после введения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств. Поэтому показания к подобным исследованиям при диабетической нефропатии ограничены. В ходе ангиографии и по ее окончании для профилактики острого канальцевого некроза в/в вводят 0,45% NaCl.

Л. Нарушение эвакуаторной функции желудка при сахарном диабете может быть причиной тошноты и рвоты; это состояние затрудняет нормализацию уровня глюкозы плазмы. С диагностической целью проводят эзофагогастродуоденоскопию. Для улучшения моторики желудка назначают метоклопрамид, эритромицин, клонидин.

М. Диабетическая стопа — результат периферической нейропатии в сочетании с недостаточным кровоснабжением. Образующиеся язвы часто инфицируются анаэробными и грамотрицательными бактериями; в таких случаях требуется хирургическая обработка с удалением всех нежизнеспособных тканей. Антибиотики назначают эмпирически, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Профилактика сводится к тщательному уходу за стопами.

II. Начало инсулинотерапии (у ранее не получавших инсулин)

А. Взрослым больным без ожирения назначают инсулин NPH или инсулин ленте по 10—15 ед/сут. Во избежание иммунных реакций на свиной и бычий препараты применяют только человеческий инсулин. Ожирение обычно сопровождается инсулинорезистентностью, поэтому начальная доза инсулина должна быть выше (20—25 ед/сут). Можно также начать инсулинотерапию с назначения 75% дозы инсулина, рассчитанной по 24-часовому гликемическому профилю за предшествующие сутки.

Б. Если остаточная секреция инсулина сохранена (при инсулинонезависимом сахарном диабете), то бывает достаточно одной инъекции инсулина в сутки.

В. Если в режиме одноразовых инъекций нормализовать глюкозу плазмы не удается, применяют дробное введение инсулина: 2/3—3/4 суточной дозы вводят утром, остальное — вечером.

Г. Для повышения эффективности инсулинотерапии прибегают к комбинированному лечению препаратами короткой и средней продолжительности действия. 1/3 суточной дозы назначают в виде простого инсулина. Например, для суточной дозы 45 ед допустимы как минимум три схемы:

1. 45 ед инсулина NPH утром.

2. 30 ед инсулина NPH утром и 15 ед — вечером.

3. 20 ед инсулина NPH + 10 ед простого инсулина — утром; 10 ед инсулина NPH + 5 ед простого инсулина — вечером.

Д. Схему инсулинотерапии стараются подобрать так, чтобы удерживать глюкозу плазмы в течение суток на более или менее постоянном уровне. Для этого регулярно измеряют уровень глюкозы плазмы (утром натощак, перед обедом и ужином) и в соответствии с результатами корректируют дозы инсулина.

Е. В оптимизации инсулинотерапии большую помощь оказывает индивидуальная сводная таблица, в которую вносят сведения о питании, уровне глюкозы плазмы и дозах вводимого инсулина.

III. Диабетический кетоацидоз

А. Патогенез включает два основных звена:

1. Увеличение доставки в печень продуктов липолиза в виде свободных жирных кислот.

2. Нарушение функции гепатоцитов: превращение свободных жирных кислот не в триглицериды, а в кетокислоты.

Б. Диабетический кетоацидоз часто бывает спровоцирован несоблюдением врачебных предписаний или пропуском инъекций инсулина (например, из-за плохого самочувствия). Опрос и физикальное исследование обычно позволяют выявить причину: инфекцию, стресс, травму, отмену инсулина. Самые частые причины диабетического кетоацидоза — сепсис (особенно уросепсис) и пневмония, а также холецистит, синуситы, периодонтит, парапроктит. Боль в животе при диабетическом кетоацидозе может имитировать различные хирургические заболевания, однако по мере устранения ацидоза она исчезает. Если боль не проходит, следует заподозрить инфекционный процесс или ишемию кишечника. У женщин детородного возраста обязательно исключают беременность (определение ХГ в сыворотке).

В. Диагностика

1. В сыворотке и в моче обнаруживают кетоновые тела (при любом разведении, большем чем 1:1).

2. Ацидоз (pH < 7,35) с увеличением анионного интервала. Анионный интервал соответствует разности сывороточной концентрации натрия и суммы концентраций хлорида и бикарбоната:

Анионный интервал = [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–]).

В норме анионный интервал составляет 12 ± 4 мэкв/л. При диабетическом кетоацидозе pH крови снижается из-за связывания бикарбоната кетокислотами. Анионный интервал отражает тяжесть всех метаболических нарушений и не всегда изменяется пропорционально уровню глюкозы плазмы.

3. Гипергликемия — глюкоза плазмы обычно превышает 250 мг% (13,9 ммоль/л). Внимание: для алкогольного кетоацидоза характерна гипогликемия (25—50 мг%, или 1,4—2,8 ммоль/л) либо умеренная гипергликемия (140—250 мг%, или 7,8—13,9 ммоль/л). При этом этанол в крови может отсутствовать.

Г. Лечение

1. Инсулин. В/в струйно вводят 10—20 ед простого инсулина. Затем переходят к инфузии со скоростью 5—10 ед/ч (20 ед простого инсулина разводят в 100 мл 5% водного раствора глюкозы). Если обнаружены признаки инсулинорезистентности, то через 2 ч скорость инфузии удваивают. Необходимо следить за уровнем глюкозы плазмы и электролитами.

2. Инфузионная терапия. Обычно дефицит жидкости составляет 3—5 л. Его восполнение начинают с инфузии 0,9% NaCl или раствора Рингера с лактатом. Когда глюкоза плазмы снизится до 250—300 мг% (13,9—16,6 ммоль/л), переходят на инфузию 5% глюкозы.

3. Препараты калия нужны всегда, но назначают их, ориентируясь на pH крови и концентрацию калия. Из-за ацидоза концентрация калия в плазме обычно высока. По мере устранения ацидоза начинается вход калия вместе с инсулином и глюкозой внутрь клеток, и концентрация калия в плазме снижается. В это время (то есть через 3—4 ч после начала лечения) обычно и требуются препараты калия. При исходно нормальном или низком уровне калия возмещение дефицита калия начинают немедленно.

4. Бикарбонат натрия назначают при pH Ј 7,1. В остальных случаях от введения бикарбоната натрия лучше воздержаться, поскольку при быстром изменении pH ухудшается доставка кислорода к тканям (сдвигается кривая диссоциации оксигемоглобина), возникают нарушения ритма сердца, парадоксальное закисление СМЖ и неврологические нарушения. При необходимости вводят 44—88 мэкв бикарбоната в гипотоническом (0,3% или 0,45%) NaCl.

5. Инъекции инсулина в обычном для больного режиме возобновляют через 12—24 ч после начала лечения кетоацидоза. Лучше всего приурочить первую п/к инъекцию к привычному времени приема пищи. Инфузию инсулина можно прекратить (или снизить ее скорость) через 1 ч после первой п/к инъекции простого инсулина или через 2—4 ч после п/к инъекции инсулина средней продолжительности действия.

6. Прием пищи разрешают после улучшения состояния, если больной испытывает голод.

IV. Гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома

А. Встречается почти исключительно при инсулинонезависимом сахарном диабете и развивается вследствие тяжелого обезвоживания, вызванного осмотическим диурезом (в роли осмотического средства выступает глюкоза). В 90% случаев возникает на фоне почечной недостаточности. Как и диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная гипергликемическая кома может быть спровоцирована инфекцией.

Б. Диагностика

1. Гипергликемия: глюкоза плазмы обычно в пределах 600—2000 мг% (33—110 ммоль/л).

2. Тяжелое обезвоживание, повышенные уровни АМК и креатинина сыворотки. АМК (70—90 мг%) обычно выше, чем при диабетическом кетоацидозе (30—40 мг%).

3. В сыворотке кетоновые тела не определяются, ацидоза нет. Возможна кетонурия, обусловленная голоданием.

4. Осмоляльность плазмы превышает 350 мосмоль/кг. Ее можно рассчитать по формуле: осмоляльность плазмы (мосмоль/кг) = 2 ґ [Na+] + глюкоза (мг%)/18 + АМК (мг%)/2,8 = 2 ґ [Na+] + глюкоза (ммоль/л) + АМК (ммоль/л). В норме осмоляльность плазмы составляет 275—290 мосмоль/кг.

5. Нарушения сознания — оглушенность, сопор, кома; у 5% больных — эпилептические припадки.

В. Лечение

1. Инфузионная терапия. Дефицит жидкости составляет в среднем 10 л. Начинают с инфузии 0,9% NaCl со скоростью 1 л/ч. После стабилизации АД и нормализации диуреза переходят на инфузию 0,45% NaCl со скоростью 250—500 мл/ч. Когда глюкоза плазмы снизится до 250 мг% (13,9 ммоль/л), к инфузионным растворам добавляют 5% глюкозу.

2. В/в инфузия инсулина со скоростью 0,05—0,10 ед/кг/ч.

3. Препараты калия назначают, ориентируясь на концентрацию калия в плазме. Как правило, возмещение дефицита калия начинают раньше, чем при диабетическом кетоацидозе, поскольку ацидоз отсутствует.

V. Тактика ведения больных сахарным диабетом при хирургических вмешательствах

А. При малых операциях, проводимых под местной анестезией, пересматривать тактику обычно не требуется. Если приходится пропустить очередной прием пищи, для предупреждения гипогликемии начинают в/в инфузию 5% водного раствора глюкозы со скоростью 50—100 мл/ч.

Б. Большие операции продолжительностью до 3 ч

1. Подготовка к операции. Носимый дозатор инсулина отключают. По мере возможности за 24 ч до операции отменяют пероральные сахаропонижающие средства.

2. В день операции (рано утром)

а. Прием пищи не разрешают.

б. Начинают в/в инфузию 5% раствора глюкозы в 0,9% NaCl или воде. В пересчете на глюкозу скорость инфузии должна составлять 3 г/кг/сут; необходимо обеспечить поступление не менее 150—200 г углеводов в сутки. Чтобы уменьшить объем вводимой жидкости, можно использовать 20% и 50% глюкозу.

в. Если больной получает инсулин, п/к вводят 1/3—1/2 обычной дозы инсулина средней продолжительности действия.

3. После операции назначают п/к инъекции инсулина короткого действия каждые 4—6 ч, ориентируясь на глюкозу плазмы (но не глюкозу мочи!). Например, при уровне глюкозе плазмы 200—250 мг% (11,1—13,9 ммоль/л) разовая доза инсулина составит 4 ед, при уровне 250—300 мг% (13,9—16,6 ммоль/л) — 6 ед.

4. В последующие дни

а. Возвращаются к обычным дозам инсулина и предоперационной диете.

б. Если прием пищи невозможен, продолжают в/в инфузию глюкозы со скоростью 3 г/кг/сут; назначают п/к инъекции инсулина (2/3 обычной дозы инсулина NPH или инсулина ленте) в привычное для больного время. При необходимости добавляют инъекции инсулина короткого действия.

В. Большие операции продолжительностью более 3 ч

1. Непрерывная в/в инфузия инсулина более эффективна, чем периодические п/к инъекции.

2. Утром в день операции начинают в/в инфузию водного раствора глюкозы со скоростью 5 г/ч (5% глюкоза, 100 мл/ч, или 20% глюкоза, 25 мл/ч) и инфузию инсулина со скоростью 1 ед/ч. Для инсулина используют отдельный инфузионный насос, чтобы можно было независимо менять скорость его введения.

3. Регулярно измеряют уровень глюкозы плазмы и корректируют скорость введения растворов (сначала — каждые 1—2 ч).

4. В последующие дни

а. Инфузию глюкозы и инсулина продолжают до перехода больного на обычное питание. Приблизительная потребность в глюкозе — 3 г/кг/сут.

б. По мере возможности возобновляют предоперационную диету и п/к инъекции инсулина. Инфузию инсулина можно прекратить (или снизить ее скорость) через 1 ч после первой п/к инъекции инсулина короткого действия или через 2—4 ч после п/к инъекции инсулина средней продолжительности действия.

Г. Неотложные операции на фоне декомпенсированного сахарного диабета

1. Диабетический кетоацидоз. Начало операции задерживают на 2—3 ч. В это время проводят инфузионную терапию, направленную на восстановление водно-электролитного баланса, и снижают уровень глюкозы плазмы с помощью в/в инфузии инсулина. Лечение диабетического кетоацидоза — см. гл. 16, п. III.Г. Во время операции и в послеоперационном периоде продолжают в/в инфузию инсулина.

2. Гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома. Начало операции задерживают на 2—3 ч. В это время проводят регидратацию и восстановление электролитного баланса. Лечение гиперосмолярной комы — см. гл. 16, п. IV.В. Во время операции и в послеоперационный период продолжают в/в инфузию инсулина.

Д. Плановые операции на фоне декомпенсированного сахарного диабета. Если плановую операцию отложить нельзя, за несколько часов до ее начала для нормализации уровня глюкозы плазмы начинают в/в инфузию глюкозы и инсулина (см. гл. 16, п. V.В.2).

Е. Сахарный диабет, компенсируемый пероральными сахаропонижающими средствами

1. Стресс, возникающий в периоперационный период, обычно требует инсулинотерапии.

2. Пероральные сахаропонижающие средства (особенно хлорпропамид) отменяют как минимум за 24 ч до операции.

3. В день операции либо назначают п/к инъекции инсулина короткого действия (ориентируясь на уровень глюкозы плазмы), либо начинают в/в инфузию глюкозы и инсулина (см. гл. 16, п. V.В.2).

Постоянный прием кортикостероидов

VI. Общие сведения

А. В норме секреция кортизола составляет 15—30 мг/сут.

Б. Устойчивость организма к стрессу определяется способностью коры надпочечников к резкому усилению секреции кортизола (до 200 мг/сут).

В. В последнее время растет число больных, получающих кортикостероиды по поводу коллагенозов, легочных или аутоиммунных заболеваний, после трансплантации органов, в дополнение к химиотерапии при онкологических заболеваниях. Реакция надпочечников на стресс у таких больных угнетена, поэтому при стрессе они нуждаются в экзогенном кортизоле или его аналогах.

Г. Перенесшим двустороннюю адреналэктомию, а также больным с надпочечниковой недостаточностью необходимо пожизненное лечение глюко- и минералокортикоидами с соответствующим увеличением доз при стрессах.

Д. Кратковременный избыток глюкокортикоидов относительно безопасен, а кратковременный дефицит глюкокортикоидов в период стресса представляет угрозу для жизни.

Е. Препараты кортикостероидов различаются по активности (см. табл. 16.1).

VII. Хирургические вмешательства на фоне диагностированной или подозреваемой надпочечниковой недостаточности

А. В день операции

1. Перед транспортировкой больного в операционную вводят 100 мг гидрокортизона гемисукцината в/м.

2. Одновременно с вводной анестезией — еще 100 мг препарата в/в.

3. Сразу после операции — 100 мг препарата в/в. Повторяют каждые 8 ч.

Б. В последующие дни

1. В первые сутки после операции — 50 мг гидрокортизона гемисукцината в/в, каждые 8 ч.

2. Начиная со вторых суток, дозу препарата быстро снижают (на 25—50% в сутки), пока она не достигнет исходной.

3. После операций, сопровождающихся легким стрессом (например, плановое грыжесечение, холецистэктомия), дозу кортикостероидов можно снижать еще быстрее. Напротив, при тяжелом стрессе (сепсис, травмы, ожоги) дозу кортикостероидов снижают более плавно (в течение 8—10 сут).

4. Поскольку кортизол обладает минералокортикоидной активностью, при лечении гидрокортизоном в дозах, больших или равных 100 мг/сут, минералокортикоиды назначать не нужно. Если доза гидрокортизона ниже 100 мг/сут, больным, у которых функция коры надпочечников полностью отсутствует, назначают флудрокортизон (0,05—0,2 мг/сут внутрь).

В. Отмена кортикостероидов

1. Если лечение кортикостероидами продолжают менее 3 мес, его можно прервать в любой момент без риска острой надпочечниковой недостаточности.

2. Лечение кортикостероидами продолжительностью более 3 мес, как правило, приводит к угнетению функции коры надпочечников.

3. Последствия отмены кортикостероидов можно оценить по результатам пробы с АКТГ.

а. За 12 ч до пробы отменяют кортикостероиды.

б. В 8:00 определяют уровень кортизола в сыворотке.

в. В 9:00 вводят 0,25 мг тетракозактида (синтетический аналог АКТГ), в/м или в/в.

г. Через 60 мин снова определяют уровень кортизола в сыворотке.

4. Проба считается положительной при увеличении уровня кортизола не менее чем на 6 мкг% (если исходный уровень кортизола и уровень кортизола после введения тетракозактида не превышают верхней границы нормы — 20 мкг%). При положительной пробе кортикостероиды можно отменять. При отрицательной — продолжают лечение; минимальная суточная доза кортикостероидов должна быть эквивалентна 5 мг преднизона (см. табл. 16.1). Дозу снижают постепенно. Для полного восстановления функции коры надпочечников иногда требуется 9—12 мес.

Заболевания щитовидной железы

VIII. Гипотиреоз

А. Симптомы: вялость, сонливость, апатия, зябкость, запоры, мышечные спазмы, тугоподвижность суставов, одутловатость лица, периорбитальный отек; кожа бледная, холодная на ощупь, сухая и утолщенная. Без лечения развивается гипотиреоидная кома, которая нередко завершается смертью.

Б. Диагностика. При всех формах гипотиреоза концентрация свободного T4 в сыворотке снижена, а концентрация ТТГ — увеличена. В 95% случаев причиной гипотиреоза являются заболевания щитовидной железы (первичный гипотиреоз), а из-за недостатка тиреоидных гормонов повышается продукция ТТГ.

В. Лечение — заместительная гормонотерапия. Препарат выбора — левотироксин, который обладает одинаковой с T4 биологической активностью. Лечение левотироксином не сопровождается увеличением сывороточной концентрации T3, особенно опасным у пожилых.

1. При подозрении на гипотиреоз левотироксин назначают по 0,025 мг/сут, постепенно увеличивая дозу с интервалом в 1—3 нед. В дальнейшем дозу препарата корректируют в соответствии с уровнем ТТГ, который определяют, начиная с 6—8-й недели лечения. Цель лечения — нормализация уровня ТТГ.

2. Суточная доза левотироксина обычно составляет 0,10—0,15 мг/сут.

Г. Быстрое увеличение концентрации тиреоидных гормонов в крови может вызвать надпочечниковую недостаточность, а у больных с ИБС — стенокардию. Поэтому недостаток тиреоидных гормонов компенсируют постепенно. Гипотиреоз далеко не всегда увеличивает операционный риск, поэтому хирургическое вмешательство на фоне гипотиреоза следует предпочесть быстрой заместительной терапии перед операцией.

Д. T1/2 тиреоидных гормонов составляет 7—8 сут, поэтому после плановых резекций щитовидной железы и даже после тиреоэктомии нет необходимости в немедленной заместительной гормонотерапии. В течение 2—3 нед после операции гипотиреоза можно не опасаться. Гормонотерапию начинают одновременно с переходом больного на обычное питание; в/в вводить тиреоидные гормоны почти никогда не требуется.

Е. Гипотиреоидная кома. Симптомы: гипо- или арефлексия, гипотермия, артериальная гипотония, гиповентиляция, гипонатриемия, брадикардия. Летальность — до 66%.

1. Без неотложной заместительной гормонотерапии общие противошоковые мероприятия малоэффективны.

2. Однократное в/в введение 0,2—0,5 мг левотироксина восстанавливает содержание тиреоидных гормонов в крови и в течение нескольких часов улучшает состояние. Если уровень кортизола неизвестен, назначают кортикостероиды (например, гидрокортизон, в/в по 100 мг каждые 8 ч).

3. Гипонатриемия обычно проходит по мере увеличения концентрации тиреоидных гормонов в крови, поэтому при инфузионной терапии следует соблюдать осторожность.

IX. Тиреотоксикоз

А. Симптомы: нервозность, эмоциональная неуравновешенность, бессонница, тремор, сердцебиение, непереносимость жары, похудание, сердечная недостаточность (у пожилых). При физикальном исследовании выявляют: тахикардию, тремор пальцев и кончика языка, гиперрефлексию, отставание век от глазного яблока при взгляде вниз (симптом Грефе).

Б. Наиболее распространенная причина тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса). Другие причины: токсическая аденома щитовидной железы; прием препаратов йода; тиреоидит; передозировка тиреоидных гормонов.

В. При тиреотоксикозе возрастает нагрузка на сердце, развиваются сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом и тахиаритмии (обычно мерцательная аритмия). Плановые операции на фоне тиреотоксикоза не проводят.

Г. Тиреотоксический криз — лавинообразное нарастание симптомов тиреотоксикоза вследствие резкого увеличения содержания в крови T3 и T4 в сочетании с повышенной чувствительностью бета-адренорецепторов. Симптомы: высокая лихорадка (40—41°C), тахикардия, рвота, понос, психомоторное возбуждение, размашистый тремор, сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом.

1. Профилактика тиреотоксического криза

а. Перед операцией необходимо нормализовать уровень тиреоидных гормонов. Назначают пропилтиоурацил.

б. Если в предоперационном периоде проводилось лечение бета-адреноблокаторами (пропранолол, 20—80 мг 4 раза в сутки), его продолжают в течение нескольких суток после операции, в том числе после тиреоэктомии (из-за большого T1/2 тиреоидных гормонов).

2. Лечение

а. Немедленно начинают охлаждающие процедуры (холодная ванна, охлаждающие обертывания).

б. Бета-адреноблокаторы: пробную дозу пропранолола (1—2 мг) вводят в/в струйно медленно, под контролем ЭКГ. Затем переходят к инфузии пропранолола со скоростью 50—100 мкг/мин, ориентируясь на ЧСС. Внутрь препарат назначают в дозе 40—80 мг каждые 4—6 ч.

в. Для подавления секреции тиреоидных гормонов через 1—2 ч после введения бета-адреноблокаторов и пропилтиоурацила назначают насыщенный раствор йодида калия, по 5 капель внутрь или через назогастральный зонд каждые 8 ч.

г. Дексаметазон подавляет секрецию тиреоидных гормонов и образование T3 из T4. Назначают по 2—4 мг в/в каждые 6 ч.

X. Узлы щитовидной железы

А. Источником рака щитовидной железы в большей части случаев являются «холодные» узлы (обладающие низкой функциональной активностью). В то же время 80% «холодных» узлов щитовидной железы доброкачественны.

Б. Вероятность злокачественного перерождения «холодного» узла повышена при наличии следующих признаков:

1. Возраст больного менее 40 лет.

2. Мужской пол.

3. Облучение головы или шеи в прошлом.

4. Рак щитовидной железы в анамнезе.

5. Узел спаян с окружающими тканями, пальпируются увеличенные регионарные лимфоузлы.

6. Быстрый рост узла, дисфагия, охриплость голоса.

В. Исследование одиночного узла

1. Сцинтиграфия с 131I или 99mTc-пертехнетатом позволяет обнаружить «холодные» узлы, но не позволяет отличить доброкачественные узлы от злокачественных.

2. С помощью УЗИ можно отличить солидные новообразования от кистозных. Кистозная структура узла не исключает полностью его злокачественную природу, хотя вероятность рака в этом случае невелика.

3. Подавление секреции тиреоидных гормонов экзогенным T4 в дифференциальной диагностике узлов щитовидной железы не используют.

4. Аспирационная биопсия узла — диагностический метод выбора. Она позволяет обнаружить злокачественные клетки и клетки с косвенными признаками злокачественного перерождения. Если доброкачественность узла не вызывает сомнений, проводят диспансерное наблюдение. Если узел увеличивается, биопсию повторяют.

5. Удаление узла показано, если нельзя с уверенностью исключить его злокачественность. Минимальный объем операции — резекция перешейка и доли, в которой находится подозрительный узел.

Гиперкальциемия

XI. Клиническая картина и диагностика. Нормальная концентрация кальция в сыворотке составляет 8,5—10,2 мг%. Повышение уровня кальция до 11—13 мг% сопровождается только общими симптомами: утомляемостью, запорами, полиурией, полидипсией. Если уровень кальция продолжает повышаться, появляются симптомы интоксикации и развивается угрожающее жизни состояние (анорексия, тошнота, рвота, обезвоживание, спутанность сознания, кома). Около 40—50% кальция сыворотки связано с сывороточными белками, главным образом с альбумином. Биологической активностью обладает только свободный (ионизированный) кальций. При гипоальбуминемии для оценки содержания кальция в сыворотке используют правило: на каждый 1 г% снижения альбумина ниже уровня 4 мг% к результату определения концентрации кальция прибавляют 0,8 мг%.

XII. Основные причины гиперкальциемии

А. Заболевания паращитовидных желез

1. Первичный гиперпаратиреоз. Повышены уровни ПТГ и кальция в сыворотке.

а. Аденома (85% случаев).

б. Гиперплазия (МЭН).

2. Прием лития. У 10% больных, длительно принимающих литий по поводу психических расстройств, развивается гиперкальциемия.

Б. Злокачественные новообразования

1. Солидные опухоли с метастазами (рак молочной железы).

2. Солидные опухоли с гормональной активностью (секретирующие ПТГ-подобный полипептид).

3. Гемобластозы (миеломная болезнь, лимфома, лейкоз).

В. Нарушения обмена витамина D

1. Интоксикация производными витамина D, обладающими высокой биологической активностью (как правило, дигидроксипроизводными, например кальцитриолом — 1,25(OH)2D3).

2. Саркоидоз и другие гранулематозы.

Г. Усиленная мобилизация кальция из костей

1. Тиреотоксикоз.

2. Длительный постельный режим.

3. Гипервитаминоз A.

4. Тиазидные диуретики.

5. Передозировка теофиллина.

Д. Почечная недостаточность

1. Вторичный гиперпаратиреоз.

2. Синдром Бернетта.

Е. Для исключения семейной доброкачественной гиперкальциемии определяют суточную экскрецию кальция с мочой. В отличие от первичного гиперпаратиреоза, для этого заболевания характерна гипокальциурия (менее 60 мг кальция в суточной порции мочи).

XIII. Лечение. Резкое повышение концентрации кальция в крови угрожает жизни больного и требует неотложного лечения. Концентрацию кальция в крови можно уменьшить: (1) усилением экскреции кальция; (2) ослаблением резорбции костной ткани; (3) снижением поступления экзогенного кальция.

А. Первоочередная задача — восстановление объема внеклеточной жидкости. Как правило, гиперкальциемия сопровождается обезвоживанием.

1. Инфузионную терапию начинают с введения 0,45% NaCl со скоростью 200—400 мл/ч.

2. После восстановления ОЦК и нормализации диуреза переходят на изотонический NaCl. Солевой диурез — в/в инфузия 0,9% NaCl в объеме 4—8 л/сут — позволяет параллельно с экскрецией натрия усилить экскрецию кальция.

3. При почечной и сердечной недостаточности соблюдают особую осторожность. Этим больным может понадобиться гемодиализ или перитонеальный диализ.

Б. Петлевые диуретики. Для подавления канальцевой реабсорбции кальция назначают фуросемид или этакриновую кислоту в умеренных дозах, 3—4 раза в сутки. При угрожающей жизни гиперкальциемии на фоне инфузионной терапии каждые 1—2 ч вводят 100—200 мг фуросемида или 40 мг этакриновой кислоты. Это повышает экскрецию кальция до 1 г/сут. Категорически нельзя допускать обезвоживания, поскольку оно усугубляет гиперкальциемию.

В. Пликамицин эффективен при хронической гиперкальциемии у пожилых больных из группы высокого риска. Назначают по 25 мкг/кг в/в каждые 48 ч (всего до 5 доз), через 1—2 нед курс лечения можно повторить. Основные побочные эффекты препарата — тромбоцитопения, гепатотоксичность.

Г. Другие средства

1. Глюкокортикоиды подавляют всасывание кальция в кишечнике и канальцевую реабсорбцию кальция. Наиболее эффективны при миеломной болезни. Назначают преднизон, по 60—120 мг/сут (в несколько приемов) или другой препарат в эквивалентной дозе (см. табл. 16.1). Терапевтический эффект проявляется через 1 нед.

2. Кальцитонин назначают коротким курсом (24 ч): по 4—8 МЕ/кг в/в или в/м каждые 6—12 ч.

3. Фосфаты калия и натрия (Нейтра-Фос) связывают кальций в тонкой кишке. К в/в введению фосфатов прибегают только по жизненным показаниям, поскольку отложение в почках фосфорных солей кальция приводит к развитию почечной недостаточности.

Гипокальциемия

XIV. Общие сведения. Гипокальциемия встречается у тяжелых больных на фоне сепсиса, ожоговой болезни, ОПН, после переливания цитратной крови. В большей части случаев гипокальциемия является мнимой. При гипоальбуминемии для оценки содержания кальция в сыворотке используют правило: на каждый 1 г% снижения сывороточного альбумина ниже уровня 4 мг% к результату определения концентрации кальция прибавляют 0,8 мг%. При алкалозе связывание кальция сывороточными белками усиливается, поэтому рекомендуется измерять непосредственно концентрацию свободного кальция.

XV. Диагностика

А. Клиническая картина обусловлена увеличением нервно-мышечной возбудимости; обычно это парестезии, мышечные спазмы, судороги и тетания. Неврологическая симптоматика: раздражительность, депрессия, психоз, иногда — эпилептические припадки.

Б. Признаки гипокальциемии:

1. Гиперрефлексия.

2. Симптом Труссо (тоническая судорога кисти после перетягивания плеча жгутом).

3. Симптом Хвостека (сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва).

4. Увеличение интервала QT на ЭКГ.

5. Ларингоспазм, судороги (нередко внезапно).

XVI. Основные причины гипокальциемии

Гипокальциемия почти всегда обусловлена недостатком ПТГ.

А. Операции на паращитовидных и щитовидной железах

1. Временная гипокальциемия встречается у 5—10% больных после резекции щитовидной железы. Патогенез не ясен. Возможные причины: повышенная продукция кальцитонина или временное подавление секреции ПТГ. После тиреоэктомии гипокальциемия может быть вызвана нарушением кровоснабжения паращитовидных желез.

2. Гипокальциемией осложняется до 70% резекций паращитовидных желез. Особенно часто она развивается у больных, страдавших до операции тяжелой гиперкальциемией (с высоким уровнем щелочной фосфатазы крови и выраженным остеопорозом). После операции из-за кальциевого «голодания» костей (синдром голодных костей) и активного поглощения кальция остеобластами может развиться тетания. Назначают препараты витамина D и восполняют запасы кальция.

Б. Другие причины

1. Острая потеря внеклеточного кальция (панкреатит).

2. Гипомагниемия (гипокальциемия не поддается коррекции до тех пор, пока не нормализован уровень магния).

3. Хроническая почечная недостаточность (ПТГ содержится в крови в достаточном количестве, но не оказывает должного эффекта).

4. Авитаминоз D.

5. Острая гиперфосфатемия (после обширных клеточных или тканевых некрозов, например при распаде опухоли, некрозе печени).

XVII. Лечение начинают при появлении симптомов гипокальциемии или при снижении уровня кальция ниже 7 мг% (3,5 мэкв/л), которое произошло в отсутствие алкалоза и на фоне нормального уровня белка в сыворотке.

А. Хлорид кальция: 1 г (10 мл 10% раствора; 14,2 мэкв кальция) вводят в/в струйно медленно, под контролем ЭКГ.

Б. Добавляют по 1 г глюконата кальция (10 мл 10% раствора; 4,6 мэкв кальция) к каждому литру инфузионных растворов (вместо глюконата можно использовать хлорид кальция).

В. Прием солей кальция внутрь. В карбонате кальция массовая доля кальция составляет 40%. В начале лечения необходимы большие дозы (1—2 г в пересчете на кальций, 3 раза в сутки). Поддерживающая доза — обычно 0,5 — 1,0 г 3 раза в сутки. Для всасывания кальция необходима кислая реакция желудочного содержимого, поэтому у больных, принимающих антацидные средства или H2-блокаторы, прием кальция внутрь может оказаться неэффективным.

Г. Если симптомы гипокальциемии не исчезают, назначают препараты витамина D. Для выбора препарата и дозы необходима консультация эндокринолога.

Гормонально-активные опухоли

XVIII. Случайно выявленные новообразования надпочечников

А. Обнаруживаются при КТ у 0,3% обследуемых. Частота обнаружения прямо пропорциональна разрешающей способности метода.

Б. Этиология

1. 25% новообразований — доброкачественные аденомы, из них 1/3 функционально активна.

2. 6% новообразований — феохромоцитомы.

3. 33% новообразований имеют метастатическую природу.

4. Менее 0,006% новообразований — рак коры надпочечников.

5. В остальных случаях это кисты, миелолипомы или гиперплазия коры надпочечников.

95% новообразований надпочечников диаметром больше 3 см — злокачественны. 87% новообразований диаметром меньше 3 см — доброкачественны.

В. Больным со злокачественными опухолями других органов показана аспирационная биопсия надпочечника под контролем КТ.

Г. Для оценки эндокринного статуса необходимы анамнез, физикальное исследование и выборочное использование следующих тестов:

1. Для диагностики феохромоцитомы определяют содержание свободных катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты в суточной порции мочи. Исследование проводят при наличии артериальной гипертонии или других признаков феохромоцитомы, а также всем, кому предстоит хирургическое вмешательство.

2. Всем больным с артериальной гипертонией определяют концентрацию калия в плазме. Гипокалиемия у больного, не получающего диуретики, — признак альдостеромы. Чувствительность метода выше после натриевой нагрузки.

3. Для диагностики кортизол-продуцирующих опухолей определяют содержание свободного кортизола или 17-ГКС в суточной порции мочи. Альтернативный метод — проба с введением 1 мг дексаметазона, которая позволяет исключить синдром Кушинга.

4. Андрогенпродуцирующие опухоли выявляют по содержанию 17-кетостероидов в суточной порции мочи либо по увеличению уровня ДЭА в крови.

5. При подозрении на гиперплазию коры надпочечников проводят:

а. Пробу с АКТГ (используют синтетический аналог АКТГ тетракозактид).

б. Определение уровня 17-гидроксипрогестерона в крови. Его повышение характерно для врожденной гиперплазии коры надпочечников, в большей части случаев обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы.

6. Проводят исследование кала на скрытую кровь (гваяковую пробу), рентгенографию грудной клетки и маммографию — для исключения злокачественных новообразований.

Д. Показания к удалению случайно выявленных новообразований надпочечников:

1. Гормонально-активные опухоли.

2. Диаметр новообразования больше 6 см.

3. Новообразование диаметром 3—6 см, если:

а. По результатам КТ заподозрено злокачественное новообразование.

б. Обследуемый молод и здоров либо сильно обеспокоен своим заболеванием.

в. Диспансерное наблюдение невозможно.

4. При повторных КТ выявлен рост новообразования.

XIX. Феохромоцитома

А. Локализация. Феохромоцитома продуцирует катехоламины. 85% опухолей локализуется в мозговом веществе надпочечников, 8% — в поясничном аортальном параганглии. В остальных случаях феохромоцитома располагается в хромаффинных параганглиях симпатического ствола (от шеи до мочевого пузыря). 10% феохромоцитом имеют двустороннюю локализацию; 10% — злокачественны.

Б. Диагностика

1. В анамнезе — артериальная гипертония с кризовым течением, головные боли, потливость, приступы сердцебиения. Иногда единственным признаком заболевания является внезапный гипертонический криз.

2. Лабораторные исследования

а. Определение метанефринов, свободных катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче.

б. Определение катехоламинов (адреналина и норадреналина) в плазме.

3. Инструментальные исследования. Точность топической диагностики с помощью КТ — более 90%. Используя МРТ, можно отличить феохромоцитому (изображение которой усилено на T2-взвешенных томограммах) от других опухолей надпочечников. Специфический метод диагностики феохромоцитомы — сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидином.

В. Лечение. Необходимо удаление опухоли.

1. Перед операцией назначают альфа- и бета-адреноблокаторы. Это позволяет устранить вазоконстрикцию и увеличить объем плазмы.

2. Назначают феноксибензамин, сначала — по 10 мг 4 раза в сутки, с увеличением дозы до 50 мг 4 раза в сутки. Для профилактики артериальной гипотонии проводят инфузионную терапию. Предоперационное лечение продолжается 7—10 сут.

3. Во время операции для нормализации АД используют фентоламин.

XX. Гастринома (синдром Золлингера—Эллисона)

А. Локализация и природа опухоли

1. Как правило, опухоли имеют небольшие размеры (0,5 мм) и локализованы в поджелудочной железе (в островках Лангерганса) или вне ее — в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки и в лимфоузлах. Гастриномы продуцируют гастрин, часто бывают множественными.

2. Гистологически гастриномы напоминают другие опухоли островковых клеток либо карциноиды; растут медленно и нередко выглядят доброкачественно, однако способны к метастазированию. По различным оценкам, 1/3—2/3 гастрином злокачественны.

3. Заболевание может носить спорадический или наследственный характер. У больных со спорадическими гастриномами отсутствуют опухоли других эндокринных желез, семейный анамнез не отягощен. При наследственной форме заболевания гастринома всегда является одним из проявлений МЭН типа I.

Б. Диагностика

1. Симптомы обусловлены гиперхлоргидрией (язвенные боли, кровотечения, понос). Патогномоничный признак гастриномы — прободная язва тощей кишки.

2. Основные признаки: гиперхлоргидрия (базальная секреция более 15 мэкв/ч), гипергастринемия (свыше 300 пг/мл).

3. При в/в введении секретина (1 мг/кг) уровень гастрина в сыворотке повышается.

В. Лечение

1. Для профилактики осложнений во время исследований и хирургического вмешательства нужно подавить секрецию соляной кислоты в желудке. Назначают омепразол внутрь или H2-блокаторы в/в.

2. Резекция опухоли (опухолей), после которой наступает полное излечение, возможна у 20—30% больных. В большей части случаев показана лапаротомия.

3. Перед операцией необходимо определить локализацию опухоли.

а. С помощью КТ, селективной ангиографии и других рентгенологических методов удается локализовать опухоль менее чем у половины больных.

б. Чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены с селективным забором крови из панкреатических вен после в/в введения секретина позволяет определить участок поджелудочной железы, в котором располагается опухоль (например, головка железы или ее хвост). Информативно также эндоскопическое УЗИ.

4. Самые чувствительные методы обнаружения гастрином — интраоперационное УЗИ и интраоперационная пальпация поджелудочной железы. Для обнаружения и удаления опухолей, локализующихся в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки, может потребоваться дуоденотомия.

XXI. Инсулинома

А. Локализация и природа опухоли. Инсулинома развивается из бета-клеток островков поджелудочной железы и секретирует инсулин. 90% опухолей доброкачественны; 80% — одиночные.

Б. Диагностика

1. Триада Уиппла:

а. Приступы гипогликемии натощак или после физической нагрузки.

б. Во время приступа уровень глюкозы плазмы меньше 50 мг% (2,8 ммоль/л).

в. Симптомы гипогликемии исчезают после в/в введения глюкозы или приема глюкозы внутрь.

2. В большей части случаев диагноз удается поставить с помощью пробы с 72-часовым голоданием. Симптомы гипогликемии у 2/3 больных появляются в течение первых 24 ч. Если вдобавок отношение концентрации инсулина (мкЕ/мл) к концентрации глюкозы (мг%) в сыворотке на фоне голодания превышает 0,3 — диагноз инсулиномы не вызывает сомнения.

3. Для инсулиномы характерны повышенные уровни проинсулина и C-пептида в сыворотке.

4. При обнаружении в сыворотке антител к инсулину следует исключить злоупотребление препаратами инсулина.

В. Лечение. Метод выбора — удаление опухоли. Лучший способ установить локализацию инсулиномы, равно как и всех мелких опухолей поджелудочной железы, — интраоперационное УЗИ и интраоперационная пальпация поджелудочной железы.

XXII. Глюкагонома

А. Локализация и природа опухоли. Глюкагонома развивается из альфа-клеток островков поджелудочной железы и секретирует глюкагон. 60% опухолей злокачественны.

Б. Диагностика

1. Поражение кожи — некролитическая мигрирующая эритема.

2. Сопутствующий сахарный диабет.

3. Повышенный уровень глюкагона в сыворотке.

В. Лечение. Метод выбора — удаление опухоли. Локализацию уточняют с помощью интраоперационного УЗИ. Одновременное удаление метастазов улучшает долгосрочный прогноз.

XXIII. ВИПома

А. Локализация и природа опухоли. ВИПома — опухоль островковых клеток поджелудочной железы, секретирующая ВИП. Избыточная продукция ВИП является причиной синдрома, именуемого панкреатической холерой. 60% опухолей злокачественны.

Б. Диагностика

1. Характерные признаки: водянистый стул, гипокалиемия, ахлоргидрия или гипохлоргидрия.

2. Профузный понос (объем испражнений до 5 л/сут, частота дефекации до 15—20 раз в сутки).

В. Лечение. В отличие от глюкагономы и инсулиномы ВИПомы часто вырастают до больших размеров. Перед операцией проводят КТ для уточнения локализации опухоли и ее метастазов. Удаление опухоли вместе с метастазами — единственный метод, приносящий облегчение больному. При подготовке к операции, а также неоперабельным больным назначают октреотид (аналог соматостатина) — для коррекции водно-электролитных нарушений и лечения поноса.

XXIV. Карциноиды

А. Локализация и природа

1. Карциноиды развиваются из нейроэндокринных клеток и продуцируют серотонин (чаще всего), брадикинин, простагландины, гистамин или другие биологически активные вещества. Все карциноиды способны к злокачественному перерождению, вероятность которого зависит от размеров опухоли. Карциноиды диаметром меньше 1 см обычно доброкачественны.

2. Частота локализации (в порядке убывания): аппендикс, дистальный отдел подвздошной кишки, другие отделы тонкой кишки, прямая кишка, бронхиальное дерево. Нередко встречается множественная локализация.

3. Карциноидный синдром обусловлен выбросом серотонина и других продуцируемых опухолью веществ в системный кровоток. Как правило, он наблюдается при локализации опухоли в органах с внепортальным венозным оттоком, а также при метастазировании в печень.

Б. Диагностика. Карциноидный синдром проявляется поносом, приливами, бронхоспазмом и другими симптомами. В моче повышено содержание 5-гидроксииндолилуксусной кислоты.

В. Лечение. Основной метод — удаление всех доступных опухолей и метастазов. При неоперабельных метастазах проводят паллиативное лечение стрептозоцином, доксорубицином, фторурацилом и другими противоопухолевыми препаратами.

XXV. МЭН

А. МЭН типа I (синдром Вермера) — наследственное заболевание, обусловленное патологическими изменениями и гормонально-активными опухолями паращитовидных желез, островков поджелудочной железы и гипофиза. Английское название синдрома — «Три Пи» — Parathyroid glands, Pancreatic islets, Pituitary.

1. У 90% больных первый признак заболевания — гиперкальциемия.

2. Смертность зависит от осложнений, вызываемых избыточной секрецией гормонов опухолями островковых клеток поджелудочной железы (гастрина, глюкагона, инсулина).

Б. МЭН типа IIa (синдром Сиппла) — наследственное заболевание, в котором основную роль играют гиперпаратиреоз, медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома. Развитию медуллярного рака щитовидной железы предшествует гиперплазия C-клеток. Для ранней диагностики проводят пробу со стимуляцией секреции кальцитонина пентагастрином.

В. МЭН типа IIb. Больные имеют внешность, характерную для синдрома Марфана, множественные невромы слизистой языка и губ, медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитому.

Литература

1. Canafax, D. M., et al. The use of a cosyntropin stimulation test to predict adrenal suppression in renal transplant patients being withdrawn from prednisone. Transplantation 36:143, 1983.

2. Gallina, D. L., Mordes, J. P., and Rossini, A. A. Surgery in the diabetic patient. Compr. Ther. 9:8, 1983.

3. Keller, U. Diabetic ketoacidosis: Current views of pathogenesis and treatment. Diabetologia 29:71, 1986.

4. Landenson, P. W., et al. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am. J. Med. 77:261, 1984.

5. Mundy, G. R., et al. The hypercalcemia of cancer: Clinical implications and pathogenic mechanisms. N. Engl. J. Med. 310:1718, 1984.

6. Potts, J. T. Diseases of the Parathyroid Gland and Other Hyper- and Hypocalcemic Disorders. In K. J. Isselbacher et al. (eds.), Harrison's Principles of Internal Medicine (13th ed.). New York: McGraw-Hill, 1994.

7. Ross, N. S., and Aron, D. C. Hormonal evaluation of the patient with an incidentally discovered adrenal mass. N. Engl. J. Med. 323:1401, 1990.

8. Van Heerden, J. A. (ed.). Common Problems in Endocrine Surgery. Chicago: Year Book, 1989.


Файлы:
Бисенков Л.Н. Трофимов В.М - Госпитальная хирургия.djvu81327 Kb.djvu
Клиническая хирургия/1.1.html115 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/1.2.html167 Kb.html5 страниц
Клиническая хирургия/10.html17 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/11.html45 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/12.html223 Kb.html7 страниц
Клиническая хирургия/13.html110 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/14.html43 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/15.html48 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/16.html76 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/17.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/18.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/19.html79 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/2.1.html136 Kb.html4 страниц
Клиническая хирургия/2.2.html107 Kb.html3 страниц
Клиническая хирургия/20.html52 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/21.html28 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/22.html36 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/23.html49 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/24.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/25.html40 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/3.html47 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/4.html54 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/5.html56 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/6.html31 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/7.html37 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/8.html33 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/9.html39 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/index.html3 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/introduction.html18 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/pic/fig25-1.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-10.gif43 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-11.gif21 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-12.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-13.gif48 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-14.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-15.gif41 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-16.gif27 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-17.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-18.gif39 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-19.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-2.gif59 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-20.gif36 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-21.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-22.gif47 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-23.gif25 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-24.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-25.gif50 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-26.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-27.gif22 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-28.gif19 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-29.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-3.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-30.gif29 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-31.gif51 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-4.gif16 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-5.gif37 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-6.gif15 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-7.gif60 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-8.gif34 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/fig25-9.gif17 Kb.gif
Клиническая хирургия/pic/sur3.jpg45 Kb.jpg
Клиническая хирургия/pic/tit4.gif2 Kb.gif
Клиническая хирургия/subBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/supBanner.js1 Kb.js
Клиническая хирургия/textBlank.html1 Kb.html1 страниц
Клиническая хирургия/title.html2 Kb.html1 страниц
Коваленко Я. Я. - Хирургия в вопросах и ответах .chm3232 Kb.chm
Кондратенко П.Г. - Руководство по клинической хирургии.pdf144199 Kb.pdf
Мусалатов - Хирургия катастроф.pdf8373 Kb.pdf364 страниц
Ошацкий - Патофизиология хирургических заболеваний.djvu18734 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (0).djvu1204 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (1).djvu4623 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (2).djvu4754 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (3).djvu3383 Kb.djvu
Симбирцев - Основы оперативной хирургии/Симбирцев - Основы оперативной хирургии (4).djvu3771 Kb.djvu



© SD
обратиться к администрации