Эндокринология (Потемкин В.В, 1986)

Потемкин В. В. - Эндокринология [1986, DjVu/PDF/DOC/txt, RUS]
Разместил(а): NewBlood
Скачать Эндокринология (Потемкин В.В, 1986) (978kb.)
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Для студентов медицинских институтов

В.В.Потемкин

Эндокринология

Издание второе, переработанное и дополненное

Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства здравоохранения СССР в качестве учебника для студентов медицинских институтов

Москва «Медицина» 1986

ББК 54.15 П64

УДК 616.43/45/075.8/

Рецензент М. Н. Солун, проф.,

зав. кафедрой эндокринологии Саратовского медицинского института

Потемкин В. В.

П64 Эндокринология. — М.: Медицина, 1986. — 432 с, ил.

В пер.: 1 р. 40 к. 100 ООО экз.

Во втором издании учебника (первое вышло в 1978 г.) в специальной главе рассмотрены общетеоретические вопросы. В соответствии с достижениями медицинской науки, в том числе иммунологии, внесены новые данные, подробно изложены основные положения, касающиеся регуляции и ауторегуляции эндокринной системы и гуморальной регуляции обмена веществ.

Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения СССР, и предназначен для студентов медицинских институтов.

4112050000—143

П- 147—86 ББК.54.15

039(01)—86

© Издательство «Медицина», Москва, 1978 ©Издательство «Медицина», Москва, 1986 с изменениями

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

В последние годы интерес врачей всех специальностей к эндокринологии значительно возрос. Это обусловлено в первую очередь огромной ролью эндокринной системы в организме человека, широким использованием диагностических методов, применяемых в эндокринологии, в других областях медицины, успешным лечением гормонами и гормональными препаратами многих неэндокринных заболеваний и учащением заболеваний эндокринной системы. Все это диктует настоятельную необходимость изучения основ клинической эндокринологии еще в стенах медицинских институтов.

Первый в нашей стране учебник по эндокринологии, написанный заведующим курсом эндокринологии II Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пи-рогова доцентом В. В. Потемкиным, является крайне необходимым и весьма своевременным. В книге обобщен многолетний опыт преподавания автором эндокринологии во II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова.

В учебнике изложены краткие сведения по анатомии, гистологии, патологической анатомии, физиологии и патофизиологии эндокринной системы, приведены современные данные о механизме действия гормонов, подчеркивается роль гипоталамуса в регуляции поступления в кровь гипофизарных гормонов. Даются современные сведения об этиологии, патогенезе, клинике, методах диагностики и лечения эндокринных заболеваний. Отражены также особенности клиники и лечения эндокринной патологии в сочетании с беременностью, инфарктом миокарда и хирургическими заболеваниями. Достаточно полно освещены вопросы трудовой экспертизы и трудоустройства.

Учебник написан на высоком научном уровне, отличается простотой и лаконичностью изложения чрезвычайно обширного материала и будет полезным не только для студентов медицинских институтов, но и для врачей широкого профиля.

Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии, заслуженный деятель науки РСФСР, академик АМН СССР проф.

А. И. Нестеров

1*

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Второе издание первого в стране учебника проф. В. В. Потемкина «Эндокринология» существенно переработано и дополнено. Это бесспорно улучшенный вариант первого издания книги. В учебнике нашли отражение достижения теоретической и клинической эндокринологии за истекшие 8 лет с момента выхода в свет первого издания. В частности, представлены современные данные о клеточной нейроэндокринной регуляции (АПУД-систе-ме), иммунопатологии, желудочно-кишечных гормонах, патогенезе и классификации сахарного диабета, лечении болезни Ицен-ко — Кушинга и т. д.

Достаточно полно, на современном научном уровне, изложены важные данные о диагностике, дифференциальной диагностике, профилактике и лечении неотложных состояний в эндокринологии и т. д.

Как и первое издание, второе издание написано на высоком научном уровне, хорошим литературным языком и несомненно станет настольной книгой не только для студентов медицинских институтов, но и для врачей различных специальностей, интересующихся вопросами эндокринологии.

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Е. А. Васюкова

ВВЕДЕНИЕ

Эндокринология (от греч. endon — внутри, krino — выделять, logos — учение) — наука о железах внутренней секреции (специализированных органах, имеющих железистое строение) и выделяемых ими непосредственно в кровь гормонах (от греч. hormao — привожу в движение, возбуждаю). Термин «гормон» предложили У. Бейлисс и Э. Старлинг в 1902 г.

Эндокринология является общебиологической и общемедицинской дисциплиной. Общебиологическое значение эндокринологии состоит в первую очередь в том, что эта наука занимается изучением механизмов регуляции и интеграции функций. Эндокринная патология является заболеванием всего организма. Это обстоятельство, а также повсеместное учащение случаев эндокринной патологии определяют общемедицинское значение эндокринологии и требуют привлечения к борьбе с эндокринными заболеваниями врачей всех специальностей.

В развитии эндокринологии можно выделить 4 этапа: описательный; экспериментальный; выделение гормонов в чистом виде и расшифровка их химической структуры; синтез гормонов и получение их дериватов.

Возникновение эндокринологии как науки относится к середине XIX в., когда в 1849 г. Бертольд впервые показал, что подсадка семенников в брюшную полость петухам после их кастрации предотвращает у них развитие посткастрационного синдрома. В том же году С. Е. Броун-Секар, удалив надпочечники у животных, доказал жизненную важность этих желез. В 1854 г. Шифф впервые отметил гибель животных после тиреоидэктомии. В 1884 г. пересадкой щитовидной железы тиреоидэктомированным животным он предотвратил их гибель и доказал этим роль щитовидной железы как органа внутренней секреции.

В 1855 г. Клод Бернар путем укола в дно IV желудочка мозга вызвал глюкозурию и гипергликемию и установил регулирующее воздействие нервной системы на функцию эндокринных желез. Клод Бернар ввел термин «внутренняя секреция».

В 1889 г. О. Минковский и И. Меринг экпериментально доказали связь между функцией поджелудочной железы и сахарным диабетом.

В 1889 г. Броун-Секар   на заседании Парижского биологи-

5

Л. В. Соболев (1876—1919).

ческого общества сообщил об омолаживающих свойствах вытяжки из половых желез. Предположения Бро-ун-Секара полностью не подтвердились, однако послужили поводом к применению органотерапевтических препаратов и гормонов для лечения больных. В 1901 г. Л. В. Соболев экспериментально доказал продукцию островковым аппаратом поджелудочной железы противодиабетиче-ского вещества инсулина и указал пути его получения.

Начало и середина XX в. были ознаменованы выделением из эндокринных органов ряда гормонов: адреналина (Такамине и Олдрич, к 1901), тироксина (Кендалл, 1915), инсулина (Бантинг и Бест, 1921), прогестерона (Бутенандт, 1934), \ адренокортикотропного гормона (Ли и Сайерс, 1943), трийодтиронина (Гросс и Лемблонд, 1950). В 1935 г. Дайзи синтезирован женский половой гормон эстрадиол, в 1954 г. был получен альдостерон — гормон клубочковой зоны коры надпочечников (Симпсон и Тайт), в 1963 г. обнаружен третий гормон щитовидной железы — тирокальцитонин (Копп). В 1957—1964 гг. Бергстрем и Ван-Дорп выделили в кристаллическом виде, установили химическую структуру и осуществили биосинтез ряда про-стагландинов. Из ткани опухоли островкового аппарата поджелудочной железы в 1966 г. впервые выделен проинсулин (Стейнер). Большим событием в эндокринологии было выделение из гипоталамуса рилизинг-факторов (рилизинг-гормонов), активирующих («либерины») или угнетающих («статины») продукцию тропных гормонов гипофиза. В 1962 г. из гипоталамуса выделен соматоли-берин (соматотропин-рилизинг-фактор, Франц), в 1970 г.— тиролиберин (тиротропин-рилизинг-фактор, Шелли, 1968; Гил-лемэн* 1970), а в 1972 г. — соматостатин (соматотропин-рили-зингингибирующий фактор, Гиллемэн).

В 1975—1978 гг. английские биохимики Д. Хьюз и Г. Костер-лиц выделили из мозга свиньи, а затем и других животных эндогенные болеутоляющие вещества, относящиеся к группе пептидов, — энкефалины и эндорфины.

Одно из достижений современной эндокринологии — открытие иммунологических и радиоиммунологических методов определения уровня белковых гормонов в крови и моче. Благодаря использованию этих методов, обладающих высокой специфичностью, представилась возможность более точно по сравнению с биологически-

6

ми тестами выявить изменения секреции, метаболизма и выделения белковых гормонов из организма. Большое внимание в настоящее время уделяется развитию нейроэндокринологии. Последняя изучает взаимодействие центральной нервной системы (ЦНС) и эндокринной системы в регуляции процессов жизнедеятельности. Исследования в области нейроэндокринологии и нейрофармако-логии дают возможность углубленно изучать патогенез многих* эндокринных заболеваний и способствуют внедрению более совершенных методов их диагностики.

Успехи современной эндокринологии, физиологии и морфологии позволяют более детально изучать механизмы регуляции различных функций организма.

Сравнительно недавно было установлено, что, помимо центральной (нервной) и эндокринной регуляции, существует еще и клеточная нейроэндокринная регуляция. В 1969 г. английский ученый А. Пирс сформулировал теорию, согласно которой в организме имеется функционально активная система, объединяющая эндокринные клетки, имеющие ряд общих свойств и общее происхождение с нервными клетками и продуцирующие белковые гормоны, а также биогенные амины, выполняющие функцию как гормона, так и нейромедиатора. Эта система получила название «АПУД-система» (от англ. amine content, precursor uptace decarboxylation — содержание аминов, поглощение предшественников и декарбоксилирование, определяющих принадлежность гормоно-образующей клетки к данной системе).

Успешно развиваются исследования желудочно-кишечных гормонов (эндокринология пищеварения). Установлено, что, помимо секретина, выделенного еще У. Бейлиссом и Э. Старлингом в 1902 г., нейроэндокринные клетки АПУД-системы (апудоциты) органов пищеварения синтезируют также следующие полипептидные гормоны: гастрин, холецистокинин-панкреозимин, мотилин, гастроингибирующий пептид (ГИП), вазоактивный интестиналь-ный пептид (ВИП), субстанцию Р, бомбезин, нейротензин, энке-фалин, соматостатин, глюкагон и энтероглюкагон, серотонин и мелатонин.

Широкое развитие в современной эндокринологии получило новое направление — иммунопатология. Изучение аутоиммунных процессов при эндокринных заболеваниях показало их важную роль в патогенезе диффузного токсического зоба, зоба Хасимото, первичного гипотиреоза, сахарного диабета, аддисоновой болезни и др. Сравнительно недавно была открыта система HLA (human leucocyte antigens — антигены лейкоцитов человека). Она определяет генетически детерминированный иммунологический ответ организма на различные антигены. Чрезвычайно перспективным является использование при изучении иммунопатологии монокло-нальных антител, методику получения которых разработали в 1975 г. Г. Кёлер и К. Мильштейн. С помощью моноклональных антител открыты и исследованы рецепторы лимфоцитов, проана-

7

В. Я. Данилевский (1852—1939).

А. В. Репрев (1853—1930).

лизированы структура и генетика иммуноглобулинов, получены реагенты на субпопуляции лимфоцитов и опухолевых клеток. Моноклональные антитела приготовлены против ряда микроорганизмов. Идентичность моноклональных антител (по классу молекулы, ее типу и специфичности), способность взаимодействовать только с одним антигеном дают возможность использовать их в качестве уникальных реагентов, диагностических и лечебных препаратов.

Формирование эндокринологии как науки стало возможным в нашей стране лишь после победы Великой Октябрьской социалистической революции. В 1918—1919 гг. по инициативе В. Д. Шервинского, Я. А. Тоболкина и В. Я. Данилевского были организованы первые специализированные лаборатории, преобразованные впоследствии в институты экспериментальной эндокринологии (Москва, Харьков). Чрезвычайно важное значение для развития отечественной эндокринологии имеют решения XXV и XXVI съездов КПСС, а также постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977) и «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения» (1982). Существенный вклад в развитие отечественной и мировой эндокринологии внесли советские ученые: Б. В. Алешин, В. Г. Баранов, Е. А. Васюкова, А. А. Войткевич, С. Г. Генес, В. Я. Данилевский, М. М. Завадов-ский, В. П. Комиссаренко, С. М. Лейтес, О. В. Николаев, А. В. Реп-

8

В. Д. Шервинский (1850—1941).

Н. А. Юдаев (1913—1983).

рев, Я. X. Туракулов, В. Д. Шервинский, Н. А. Шерешевский, Н. А. Юдаев и др.

Одним из родоначальников отечественной эндокринологии является А. В. Репрев — основатель харьковской школы эндокринологов. Широкую известность и признание получили научные работы А. В. Репрева о зависимости половой сферы от питания организма, о влиянии беременности на обмен веществ и др.

Всемирно известны работы М. М. Завадовского и его школы о роли половых желез в процессах морфогенеза и физиологии развития, о взаимоотношениях половых желез с гонадотропными гормонами, а также гормонов щитовидной железы с функцией передней доли гипофиза. М. М. Завадовский установил закономерность в регуляции функции эндокринных желез и сформулировал принцип «плюс-минус взаимодействия» тропных гормонов передней доли гипофиза и гормонов периферических эндокринных желез, получивший всеобщее признание.

Неоценимый вклад в развитие эндокринологии внес В. Д. Шервинский. Он первый высказал мысль о важной роли гормонов надпочечников в приспособительных реакциях организма. В. Д. Шервинский также значительно расширил представления о патогенезе и клинике акромегалии и предложил применять половые гормоны при этом заболевании.

Чрезвычайно важное значение для развития отечественной и мировой эндокринологии имеют работы Н. А. Юдаева и его школы.

9

С. М. Лейтес (1899—1972).

А. А. Войткевич (1908—1971).

Фундаментальные исследования, проведенные Н. А. Юдаевьт, позволили внести уточнения в схему биосинтеза кортикостероидов и изучить изменения соотношения секретируемых кортикостероидов под влиянием различных воздействий на организм и при разных видах эндокринной патологии. Н. А. Юдаев и Ю. А. Панков обнаружили в щитовидной железе второй гипокалыдиемический гормон, отличающийся от тирокальцитонина по физико-химическим свойствам и химическому строению. Они выделили из гипофизов свиней гормон 6-липотропин, расшифровали его химическую структуру и определили видовые особенности.

Большой вклад в развитие эндокринологии внес В. Г. Баранов^ который разработал метод лечения сахарного диабета, основанный на принципе щажения инсулинпродуцирующего аппарата поджелудочной железы, и обосновал представление о нейроциркуля-торной дистонии как о «предстадии» диффузного токсического зоба.

Важное значение для развития эндокринологии имеют работы В. П. Комиссаренко, установившего экспериментальные предпосылки химиотерапии заболеваний, обусловленных гиперфункцией коры надпочечников. Он обосновал патогенез инсулинового шока и гипогликемической комы и предложил препарат спленин для лечения ряда заболеваний.

Важные исследования, обогатившие эндокринологию, проведены Е. А. Васюковой, особенно по вопросам этиологии, патогенеза,

10

Н. А. Шерешевский (1885—1961).

О. В. Николаев (1903—1980).

клиники и лечения болезни Иценко — Кушинга, акромегалии и сахарного диабета.

Большое значение цдя развития эндокринологии имеют исследования, выполненные С. М. Лейтесом. Они существенно расширили представления о патогенезе сахарного диабета. С. М. Лейтес выделил из поджелудочной железы липокаин — активный фактор, регулирующий липидный обмен.

Весомый вклад в развитие эндокринологии внес С Г. Генес, который изучал влияние гипогликемии на нервную систему, а также роль изменения обмена веществ в мышцах и печени в механизме возникновения инсулиновой гипогликемии. Большое значение имеют также работы С. Г. Генеса по изучению механизма действия сахарпонижающих сульфаниламидных препаратов.

Ценные данные о нейросекреции получены А. А. Войткевичем и Б. В. Алешиным. Б. В. Алешин расширил также представления о патогенезе эндемического и спорадического зоба.

Неоценимое значение для развития эндокринологии имеют исследования Н. А. Шерешевского, разработавшего методы клинического применения антитиреоидных препаратов. Н. А. Шере-шевскому принадлежит также приоритет-в описании синдрома, обусловленного аномалией половых хромосом (синдром Шерешевского — Тернера).

Большой вклад в развитие эндокринологии внес О. В. Николаев. Он разработал весьма эффективный комплекс противозобных

U

мероприятий, предложил эффективный хирургический метод лечения диффузного токсического зоба — субфасциальную субтотальную резекцию щитовидной железы, а также модифицировал методы хирургического лечения болезни Иценко — Кушинга.

Широкую известность и всеобщее признание получили работы Я. X. Туракулова по изучению биогенеза тиреоидных гормонов в норме и при заболеваниях щитовидной железы.

Бурное развитие отечественной эндокринологии обусловило создание в нашей стране системы специализированной эндокринологической лечебно-профилактической помощи. Улучшению лечения в немалой степени способствует бесплатное снабжение медикаментами больных сахарным диабетом, гипофизарным нанизмом, аддисоновой болезнью и т. д.

Глава I

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ. ГОРМОНЫ. МЕХАНИЗМ ИХ ДЕЙСТВИЯ. РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИИ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ

Железы внутренней секреции представляют собой специализированные органы, имеющие железистое строение. В отличие от желез внешней секреции они не имеют выводных протоков и выделяют продуцируемые гормоны непосредственно в кровь или лимфу. Эндокринная система регулирует работу органов, обменные процессы, а также поддерживает состояние равновесия (гомеостаз) в организме.

Названия желез внутренней секреции и продуцируемых ими гормонов, а также химическая природа последних представлены в табл. 1.

Комиссия по биохимической номенклатуре Международного общества чистой и прикладной химии и Международного биохимического общества (1974) рекомендует следующие названия ги-пофизарных и других пептидных гормонов.

Название
	Синоним
	Принятое


	
	сокращение

Кортикотропин
	Адренокортикотропный гормон
	АКТГ

Фоллитропин
	Фолликулостимулирующий гормон
	ФСГ

Лютропин
	Лютей ни зирующий гормон
 (гормон, стимулирующий интерсти-
циальные клетки)
	лг
 (ГСИК)

Меланотропин
	Меланоцитстимулирующий   гормон
	МСГ

Оцитоцин
	Окситоцин
	окст

Пролактин
	Маммотропный гормон, маммотро-пин, лактотропный гормон, лакто-тропин
	ПРЛ

Соматотропин
	Соматотропный   гормон,      гормон роста
	СТГ (РГ)

Тиротропин
	Тиротропный гормон
	ттг

Вазопрессин
	Адиуретин, антидиуретический гор-
	ВП, АДГ

Кальцитонин
	мон
 Тирокальцитонин
	

Инсулин
		

Глюкагон
	Гипергликемический фактор
	ГГФ

Паратирин
	Паратиреоидный гормон, паратгор-мон
	

13

Таблица 1.   Гипоталамус. Железы внутренней секреции и их гормоны

Гипоталамус. Железы внутренней секреции
	Гормон
	Химическая природа гормонов

Гипоталамус
	Рилизинг-факторы
	Полипептиды

Гипофиз, передняя доля
	Адренокортикотропный
	»

	Соматотропный, лактотропный (пролактин), Б-липотропин
	Белки

	Тиротропный,    фолликулости-мулирующий,    лютеинизирую-щий
	Гликопротеиды (белки с углеводным компонентом)

Гипофиз, промежуточная часть
	Меланоцитстимулирующий
	Полипептид

Передний гипоталамус
	Антидиуретический   (вазопрес-син), окситоцин
	Полипептиды

Щитовидная железа
	Тироксин    (тетрайодтиронин), трийодтиронин
	Йодированные    аминокислоты


	Тирокальцитонин
	Полипептид

Околощитовидные железы
	Паратгормон
	Белки

Поджелудочная железа
	Инсулин, соматостатин
	»


	Глюкагон
	Полипептид

Надпочечники,
 корковое    вещество
	Альдостерон, кортизол (гидрокортизон),    кортикосте-рон, андрогены, эстрогены, прогестерон
	Стероиды

Надпочечники,   мозговое вещество
	Адреналин, норадреналин
	Катехоламины

Яичники
	Эстрадиол, прогестерон
	Стероиды

Яички (семенники)
	Тестостерон, эстрогены
	»

Деятельность гипофиза находится под контролем гипоталамуса. В регуляции тропных гормонов гипофиза участвуют в основном две зоны гипоталамуса — передний гипоталамус и область медиально-базального гипоталамуса, которую называют гипофизо-тропной.

Передний гипоталамус включает супраоптические, паравентри-кулярные, передние гипоталамические, перивентрикулярные, суп-рахиазматические и другие ядра. В нейросекреторных клетках супраоптических ядер образуется преимущественно вазопрессин, а в клетках паравентрикулярных ядер — окситоцин. Эти гормоны называют нейрогормонами. Основная их часть поступает в нейро-гипофиз и находится в связанной форме с белком — нейрофизи-ном. Область медиально-базального гипоталамуса объединяет вентромедиальные, перивентрикулярные, аркуатные ядра и ретро-хиазматическую область. Гипофизотропная область гипоталамуса регулирует секрецию всех гормонов передней доли гипофиза. Последний вырабатывает рилизинг-факторы (рилизинг-гормоны), стимулирующие или ингибирующие освобождение гипофизарных гормонов (табл. 2).

14

Таблица 2. Гипоталамические факторы (гормоны), активирующие или угнетающие выделение тройных гормонов гипофиза (по рекомендации Комиссии по биохимической номенклатуре Международного общества чистой и прикладной химии и Международного биохимического общества, 1974)

Название
	Синоним
	Принятое сокращение

Кортиколиберин
	Кортикотропин-рилизинг-фактор
	КРФ

Фоллиберин
	Рилизинг-фактор фолликулостимулиру-ющего гормона
	ФСГ-РФ

Гонадолиберин
	Гонадотропин-рилизинг-фактор
	ЛГ/ФСГ-РФ

Люлиберин
	Рилизинг-фактор    лютеинизирующего гормона
	ЛГ-РФ (ЛРФ)

Меланолиберин
	Меланотропин-рилизингингибирующий фактор
	МИФ

Пролактолиберин
	Пролактин-рилизинг-фактор
	ПРФ

Пролактостатин
	Пролактин-рилизингингибирующий фактор
	ПИФ

Соматолиберин
	Соматотропин-рилизинг-фактор;   рилизинг-фактор гормона роста
	ЦРФ

Соматостатин
	Соматотропин-рилизингингибирующий фактор
	РГ-РФ

Тиролиберин
	Тиротропин-рилизинг-фактор
	ТРФ

Примечание: По рекомендации Комиссии гипоталамические рилизинг-факторы (гормоны) имеют окончание «либерин», гипоталамические рилизингингибирующие факторы — окончание «статин».

В отличие от других гормонов рилизинг-гормоны передаются из гипоталамуса в аденогипофиз по специальной воротной системе сосудов и оказывают действие на его секреторные клетки. Синтез и выделение рилизинг-гормонов находятся под контролем области переднего гипоталамуса, особенно его преоптических и супрахиаз-матических отделов. Установлено, что в регуляции эндокринных функций принимают также участие и внегипоталамические области. В частности, большое значение придают лимбической системе. Последняя включает гиппокамп (часть палеокортекса), миндалевидный (амигдолоидный) комплекс, лимбическую область среднего мозга и перегородку (подкорковые структуры). Лимбическая система связана с преоптической областью гипоталамуса и областью медиально-базального гипоталамуса. Отмечено, что миндалевидный комплекс и эпифиз тормозят секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона гипоталамусом и лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофизом.

Железы внутренней секреции разделяют на две группы: железы со смешанной функцией, осуществляющие внутреннюю и внешнюю секрецию (половые железы, поджелудочная железа), и железы, осуществляющие только внутреннюю секрецию (гипофиз, щитовидная, околощитовидные железы, надпочечники, возможно, эпифиз). Выделяют также гипоталамо-нейрогипофизарную железу внутренней секреции. Последняя представляет собой единую мор-

15

фологическую и функциональную систему, включающую супраоптические и паравентрикулярные ядра, супраоптико-гипофизар-ный тракт и нейрогипофиз.

Гормоны — это биологически высокоактивные вещества, образующиеся в железах внутренней секреции, поступающие в кровь и оказывающие регулирующее влияние на функции удаленных от места их секреции органов и систем организма.

Следует подчеркнуть, что одна и та же железа внутренней секреции может продуцировать неодинаковые по своему действию гормоны. Так, например, щитовидная железа продуцирует тироксин и тирокальцитонин, поджелудочная железа — инсулин, антагонист инсулина глюкагон, а также соматостатин; надпочечники — глюкокортикоиды и минералокортикоиды и т. д. Кроме того, продукция одних и тех же гормонов может осуществляться разными эндокринными железами. Например, половые гормоны могут продуцироваться и половыми железами, и надпочечниками, сома-тотропин-рилизингингибирующий гормон (соматостатин) — гипоталамусом и D-клетками панкреатических островков (островков Лангерганса) и т. д.

Синтез гормонов осуществляется не только в железах внутренней секреции, но и в нейроэндокринных клетках (апудоцитах) АПУД-системы. Апудоциты, так же как и другие клетки эндокринной системы, развиваются из клеток нервного гребня. Последний представляет собой транзиторное эмбриональное образование эктодермальной природы, состоящее из клеток, способных к миграции и интенсивной диффузии. Апудоциты встречаются практически во всех жизненно важных органах и играют важную роль в поддержании гомеостаза. Примерно половина общего числа апудоцитов сосредоточена в органах пищеварения. Наряду с секрецией пептидных гормонов нейроэндокринные клетки АПУД-системы продуцируют также биогенные амины, выполняющие функцию как гормона, так и медиаторного нейроамина (дофамин, норадреналин, серотонин). Некоторые гастроинтестинальные гормоны (бомбезин, гастрин, нейротензин, ВИП, субстанция Р, энкефалин, холецистокинин, соматостатин), продуцируемые апудо-цитами органов пищеварения, обнаруживают также в различных структурах мозга, нервных клетках и окончаниях периферической нервной системы. В связи с этим их относят к группе нейропеп-тидов.

Апудоциты могут быть источником развития эндокринных опухолей (апудом) в различных органах (желудок, легкие, печень, толстый кишечник и др.) с возникновением целого ряда эндокринных синдромов (синдром Кушинга, Золлингера — Эллисо-на, Вернера — Моррисона и др.).

Помимо гормонов, существуют другие биологически активные вещества, вырабатываемые вне клеток эндокринной системы. Среди них выделяют гистамин, ацетилхолин, простагландины — ненасыщенные жирные кислоты с молекулярной цепью, содержа-

16

щей 20 атомов углерода, и др. Простагландины образуются практически во всех тканях организма и передают тканям «поручения» гормонов. Эти биологически активные вещества оказывают регулирующее действие на фундаментальные процессы биохимических превращений во всех органах человека. В сутки синтезируется примерно 1 мг простагландинов. Близкими к простагландинам биологически активными веществами являются тромбоксаны и простациклины. Тромбоксаны синтезируются в тромбоцитах. Вызывая их необратимую агрегащио, они способствуют образованию тромбов на фоне сокращения артерий. Простациклины образуются в микросомах стенки артерий. Они предотвращают агрегацию тромбоцитов, т. е. возникновение тромбов, и вызывают расширение артерий.

По химическому строению гормоны разделяют на 4 группы: белково-пептидные, гликопротеидные, аминокислотные и стероидные (в основе их молекулы лежит циклопентанопергидрофенан-треновое кольцо).

По физическому действию гормоны делят на пусковые и гормоны-исполнители. К пусковым гормонам (активаторы деятельности других желез) относятся нейрогормоны гипоталамуса и тропные гормоны гипофиза. Гормоны-исполнители в отличие от пусковых оказывают непосредственное действие на некоторые основные функции организма: рост, обмен веществ, размножение, адаптацию, деятельность и тонус нервной системы.

В эндокринных железах до выделения из организма гормоны проходят несколько стадий: образования, накопления, высвобождения, транспортировки, осуществления биологического действия, инактивации.

После образования в эндокринных железах гормоны по мере необходимости поступают в кровь, что зависит в определенной

степени от времени суток и возраста человека. Так, максимальное выделение в кровь гормонов щитовидной железы и кортикосте-роидов отмечается в утренние, а минимальное — в вечерние часы. Максимальное выделение гонадотропных гормонов гипофиза наблюдается в ночное время, половых гормонов — в ранние утренние часы, а снижение их выделения — к вечеру и т. д.

Большая часть гормонов связывается в крови с белками плазмы, выполняющими транспортную функцию, и теряет биологическую активность. Минимальное количество гормонов циркулирует в крови в свободном (биологически активном) состоянии.

Гормоны имеют дистантный характер действия, обладают строгой специфичностью, высокой биологической активностью, секре-тируемостыо и длительно сохраняющимся эффектом. Дистантный характер действия гормонов заключается в том, что точки приложения их действия располагаются обычно далеко от места образования гормона в эндокринных железах. Строгая спе^ифщность Действия гормонов проявляется в том, гчТО^ре11ищии органов и

тканей на определенный гормон не могут быть вызваны другими (неспе1щфичными для этих органов и тканей) гормонами.

Гормоны оказывают свое физиологическое действие в чрезвычайно малых дозах. Например, 1 г адреналина может активировать работу 100 млн. изолированных сердец, air эстрадиола вызывает течку у 10 млн. неполовозрелых мышей. Эффективность биологического действия гормонов обусловлена, с одной стороны, их концентрацией в крови, а с другой — чувствительностью тканей, в которых проявляется их действие. Благодаря повышенной чувствительности тканей к действию гормонов могут развиться частичная акромегалия, гипертрихоз, односторонняя гинекомастия и т. д. Биологически активные соединения, образующиеся в железах внутренней секреции, но не поступающие в кровь, не могут называться гормонами.

Установлено четыре основных типа физиологического действия гормонов на организм:

кинетическое, или пусковое, вызывающее определенную деятельность эффекторов;

метаболическое,   вызывающее   изменения   обмена   веществ;

морфогенетическое, или формативное (дифференциация тканей и органов, действие на рост, стимуляция формообразовательного процесса и т. д.);

корригирующее (изменение интенсивности функций всего организма или его органов).

Механизм тканевого действия гормонов окончательно не выяснен. Существует по крайней мере 3 пути, позволяющих объяснить механизм тканевого действия гормонов:

изменение проницаемости клеточных мембран;

взаимодействие гормонов с ферментами путем образования обратимых аллостерических связей;

влияние гормонов на генетическую информацию с последующим изменением синтеза ферментов.

Установлено, что ряд гормонов (пептидные, белковые) осуществляет свое тканевое действие посредством аденилциклазного механизма (Сатерлэнд). Сущность этого механизма заключается в том, что гормон первоначально активирует фермент аденилцикла-зу или гуанилциклазу, находящуюся в оболочке клетки. Активированная гормоном аденилциклаза способствует переходу в цитоплазме клетки аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) во внутриклеточный медиатор — циклическое фосфорное соединение 3',5'-аденозинмонофосфат (цАМФ). Последний активирует клеточный фермент протеинкиназу, реализующую действие гормона.

В отличие от аденилциклазного механизма первоначальным тканевым действием стероидных гормонов является их взаимодействие с внутриклеточными рецепторными белками цитоплазмы, а затем и ядра (Дженсен). Схема механизма тканевого действия стероидных гормонов может быть представлена в более развернутом виде. Гормон проникает в клетку и здесь связывается

18

с определенным специфическим белком. Последний является рецептором для данного гормона. В виде гормон-рецепторного комплекса этот гормон проникает в ядро и вступает во взаимодействие с определенными участками ядерной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Следствием такого взаимодействия является образование особой матричной рибонуклеиновой кислоты (РНК). Последняя выходит из ядра и способствует синтезу на рибосомах белка или белка-фермента.

Предполагают, что механизм аллостерического (от греч. alios — другой, stereos — пространственный) внутриклеточного эффекта заключается в воздействии гормонов на аллостерические белки-ферменты, а именно на их аллостерические центры. Последние представляют собой структурные группировки, «чувствительные» к продуктам других, нередко отдаленных, реакций. В результате воздействия гормонов изменения, возникающие в аллостерических центрах белков-ферментов, могут передаваться на каталитические центры отдаленных от них ферментов, включая и ферменты, катализирующие начальные звенья биохимических реакций. Это в свою очередь отражается на регуляции всего внутриклеточного обмена.

Механизм тканевого действия гормонов, воздействующих на ферменты (их количество и качество) через гены, схематично можно представить следующим образом. Гормон воздействует на ген. Последний находится в ядре клетки и представляет собой определенный участок цепи молекулы (ДНК). Гормоны изменяют интенсивность синтеза или активность ферментов. Последние реализуют действие гормонов на клетку.

После осуществления тканевого действия гормоны либо инак-тивируются, либо выделяются с мочой в неизмененном виде. Инактивация гормонов происходит в основном в печени путем связывания с глюкуроновой или серной кислотой либо в результате воздействия ферментов.

Регуляция деятельности желез внутренней секреции осуществляется корой головного мозга через образования лимбической системы (гиппокамп, миндалевидный комплекс и др.) и гипотала-мо-гипофизарную систему.

Одним из путей регуляции функции эндокринных желез является система обратной связи («плюс — минус» или «минус — плюс» взаимодействия) периферической железы внутренней секреции и тропной функции передней доли гипофиза. Система обратной связи состоит в том, что при увеличении уровня периферического гормона происходит торможение секреции тройного гормона и наоборот. Система обратной связи предусматривает также опосредованное влияние периферического гормона на тропную функцию передней доли гипофиза через гипоталамус или высшие отделы ЦНС с последующим воздействием на гипотала-мУс, переднюю долю гипофиза и периферическую эндокринную Железу (Б. В. Алешин).

19

Гипоталамус может осуществлять регуляцию периферических эндокринных желез и парагипофизарно (помимо гипофиза) — непосредственно по вегетативно-нервным путям. В этом случае связь гипоталамуса с различными органами реализуется через медиаторы. Последние образуются при раздражении симпатического и блуждающего нервов, иннервирующих железы внутренней секреции и внутренние органы. При раздражении блуждающего нерва (холинергических нейронов) выделяются вещества, оказывающие парасимпатическое действие (ацетилхолин). Раздражение симпатического нерва (адренергических нейронов) приводит к образованию веществ симпатомиметического действия (симпатии—смесь адреналина и норадреналина). В отличие от действия гормонов, для которых характерны дистантность, генерали-зованность (распространенность) и пролонгированность, медиаторы действуют более локально и ограниченно по времени.

Нарушение гормонообразовательной деятельности эндокринных желез (изменение скорости секреции тропных гормонов, повышение или понижение функции периферических эндокринных желез и т. д., а также уменьшение количества рецепторов или изменение их чувствительности к данному гормону) приводит в конечном итоге к развитию эндокринных заболеваний. Примером зависимости действия гормонов от рецепторов может служить синдром тестикулярной феминизации. В результате отсутствия достаточного количества рецепторов к тестостерону присутствующие в организме эстрогены проявляют свое действие и у лиц с мужским кариотипом 46XY развиваются вторичные женские половые признаки (женский фенотип).

Нарушение гормонообразовательной деятельности периферических эндокринных желез может быть первичным (первичный деструктивный процесс, или первичная гиперфункция самой железы) или вторичным (изменение скорости секреции тропных гормонов, вызывающее усиление или уменьшение функции соответствующих эндокринных желез).

Функция эндокринных желез тесно связана с деятельностью не только нервной системы, но и внутренних органов, органов чувств, половой сферы и т. д. При поражении эндокринных желез возникают изменения и в органах и системах организма. Это дает основание рассматривать любое эндокринное заболевание как болезнь всего организма.

Глава II

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГИПОТАЛАМС <1*ИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ

КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Гипофиз — небольшая железа внутренней секреции — расположен в турецком седле основной кости. Чаще гипофиз имеет овальную форму, реже — шаровидную. Размеры гипофиза почти полностью совпадают с размерами турецкого седла. Переднезад-ний размер гипофиза человека около 10 мм, в поперечном направлении 12—15 мм, а вертикальный размер 5—6 мм. Сагиттальный размер турецкого седла у взрослых около 12 мм (10,5— 15 мм), вертикальный — 9 мм (8—12 мм). Масса гипофиза взрослого человека около 0,7 г (у женщин несколько больше, чем у мужчин того же возраста). Вход в полость турецкого седла закрыт листком твердой оболочки головного мозга — диафрагмой турецкого седла. Твердая мозговая оболочка выстилает также и полость турецкого седла. Между листками этой оболочки располагаются венозные сосуды. Через отверстие в диафрагме проходит ножка гипофиза, соединяющая его с гипоталамической областью головного мозга. Гипофизарную ножку образуют нервные волокна, идущие от основания мозга в заднюю долю гипофиза (рис. 1).

Гипофиз состоит из передней и задней долей. Переднюю долю называют аденогипофизом. Он составляет около 75% массы гипофиза. Задняя доля, воронка и срединное возвышение серого бугра входят в состав нейрогипофиза.

Передняя доля гипофиза состоит из базофильных, эозинофиль-ных и хромофобных клеток. Базофильные клетки, составляющие 4—10% клеточного состава аденогипофиза, содержат зерна, окрашивающиеся основными красителями. В зависимости от названия продуцируемого гормона среди базофильных клеток различают адренокортикотропные (кортикотропоциты), фолликулостимули-рующие гонадотропоциты, лютеинизирующие гонадотропоциты и тиротропные (тиротропоциты) клетки. Эозинофильные (ацидофильные) клетки окрашиваются кислыми красителя и составляют 30—35 % от общего числа железистых клеток аденогипофиза. По величине и окраске гранул в цитоплазме различают красные (фукси-нофильные), эозинофильные и оранжевые клетки. Красные клетки расположены главным образом в ростральной зоне передней Доли гипофиза, а оранжевые — по всей железе. В соответствии с продуцируемыми гормонами среди эозинофильных клеток выделяют соматотропные клетки (соматотропоциты), гранулы которых окрашены в красный цвет, и лактотропные клетки (лактотропо-Циты) с оранжевой окраской гранул цитоплазмы.

Хромофобные (главные) клетки составляют 50—60% от всех Клеток передней доли гипофиза. Они лишены характерной зер-

21

нистости и в нормальных условиях не обнаруживают признаков секреторной деятельности.

Промежуточная часть гипофиза у человека недоразвита. Она состоит из мелких фолликулов, заполненных коллоидом, и отдельных мелких кист с коллоидоподобным содержимым. Мелкие кисты представляют собой остатки полости гипофизарного кармана. Задняя доля гипофиза представлена нейроглией, которая состоит из питуицитов — снабженных отростками клеток, соединительнотканной стромы и накопительных нейросекреторных телец (тельца Герринга). Питуициты скапливаются в основном вдоль нервных волокон, которые заканчиваются на кровеносных капиллярах. Задняя доля гипофиза содержит множество гранул нейросекрета, который продуцируется нейронами супраоптических и паравентрику-лярных ядер переднего гипоталамуса. Нейросекрет, поступивший в заднюю долю гипофиза путем движения вдоль аксонов гипота-ламо-гипофизарного тракта, накапливается в его терминалях и тельцах Герринга, имеющих вид гиалиновых шаров разной величины.

Гипофиз вырабатывает большое количество различных гормонов (см. табл. 1).

Образование АКТГ, ФСГ, ЛГ, ТТГ происходит в базофильных клетках, а СТГ и ПРЛ — в эозинофильных клетках передней доли гипофиза. Здесь же вырабатывается экзофтальмический фактор.

Клетки промежуточной части гипофиза ответственны за секрецию МСГ. Вместе с тем полагают, что в зависимости от функционального состояния аденогипофиза одни и те же клетки могут продуцировать различные тропные гормоны.

Гормонами задней доли гипофиза являются вазопрессин (антидиуретический гормон) и окситоцин. Однако в задней доле гипофиза эти гормоны не образуются, а лишь накапливаются и подвергаются своеобразной трансформации. Образование вазо-прессина и окситоцина происходит в нейросекреторных клетках супраоптических и паравентрикулярных ядер переднего таламуса (гипоталамуса).

По химической структуре все гормоны передней доли гипофиза являются белками. При этом СТГ и ПРЛ относятся к простым белкам, АКТГ — к полипептидам. ТТГ, ФСГ и ЛГ представляют собой гликопротеиды, т. е. сложные белки, в состав которых входят углеводы.

Среди гормонов гипофиза наибольшей видовой специфичностью обладает гормон роста. СТГ стимулирует анаболические процессы в белковом обмене, оказывает существенное влияние на обмен углеводов, обладает жиромобилизующим свойством, способствует активации окисления жира, влияет на кальциево-фосфорный обмен. В отличие от других тропных гормонов передней доли гипофиза, воздействующих через периферические эндокринные железы, СТГ влияет непосредственно на обмен тканей и клеток организма (рис. 2).

22

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) оказывает влияние, с одной стороны, через кору цадпочечников, способствуя синтезу глюкокортикоидов, андрогенов и частично альдостерона, а с другой стороны, оказывает также вненадпочечниковое действие (в опытах in vitro). Последнее проявляется в усилении мобилизации жира из депо и его окисления (опыты in vitro). АКТГ, так же как МСГ, влияет на меланофоры, однако эффект первого гормона значительно уступает эффекту второго.

Тиротропный гормон (ТТГ) усиливает биосинтез тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина), их поступление в кровь, способствует гиперпластическим процессам в железистой ткани щитовидной железы.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) стимулируют деятельность половых желез и носят название гонадотропных гормонов. Соотношение концентрации ФСГ и Л Г в гипофизе взрослых людей примерно 3:1. У женщин это соотношение может смещаться до 1:1. ФСГ активирует у женщин рост фолликулов яичников, а у мужчин — рост эпителия семенных канальцев.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) у женщин способствует овуляции и развитию желтого тела в яичниках, а у мужчин (ГСИК) стимулирует рост и функцию интерстициальных клеток (клетки Лейдига) в семенниках.

Лактотропный гормон (пролактин — ПРЛ) также относится к группе гонадотропных гормонов, так как стимулирует функцию желтого тела (лютеотропный гормон). Однако основным физиологическим эффектом ПРЛ является его способность активизировать секрецию молочных желез путем непосредственного воздействия на них. Антидиуретический гормон (АДГ, вазопрессин) и оксито-цин — нейрогипофизарные гормоны — представляют собой простые пептиды.

В физиологических количествах АДГ усиливает реабсорбцию воды в дистальных отделах почечных канальцев, что ведет к уменьшению диуреза. При избыточной секреции (в количествах, превосходящих физиологические) вазопрессин (АДГ), с одной стороны, повышает артериальное давление путем стимуляции сокращения гладкой мускулатуры сосудов, а с другой — стимулирует сокращение гладкой мускулатуры кишечника.

Окситоцин стимулирует сокращения матки, усиливает лактацию. Стимуляция лактации обусловлена главным образом усилением под влиянием окситоцина сокращения млечных протоков. Кровоснабжение передней доли гипофиза происходит через портальную систему верхней гипофизарной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии, междольковой артерии (ветвь нижней гипофизарной артерии) и нижней капсулярной артерии. Кровоснабжение задней доли гипофиза осуществляется за счет нижней гипофизарной артерии. Кровь в портальной венозной системе гипофиза движется от гипоталамуса к гипофизу, что имеет очень

23

большое значение, так как вместе с кровью транспортируются к секреторным элементам передней доли гипофиза и рилизинг-факторы гипоталамуса. Иннервация гипофиза осуществляется из гипоталамуса и сонного сплетения. Из супраоптического и пара-вентрикулярного ядер переднего гипоталамуса пучки нервных волокон проходят в ножке гипофиза и поступают в основном в заднюю долю гипофиза и лишь частично — в переднюю долю и промежуточную часть. От внутреннего сонного сплетения берут начало симпатические нервные волокна, которые оканчиваются во всех трех долях гипофиза.

Высшим регулятором нейроэндокринной системы является гипоталамус, представляющий собой область головного мозга, расположенную в базальном его отделе, в пределах средней черепной ямки. С латеральной стороны гипоталамус ограничен значительными трактами, спереди — килевой эпителиальной пластинкой, сзади — ножкой мозга, передним полюсом красного ядра и черной субстанции, сверху — медуллярной бороздкой, проходящей книзу от зрительного бугра, от межжелудочкового отверстия (монро-ево отверстие) до водопровода мозга (сильвиев водопровод). Гипоталамус связан с корой головного мозга, ретикулярной фор-мацией, подкорковыми образованиями, зрительным бугром, стволом мозга, мозжечком и спинным мозгом. В гипоталамусе расположены 32 пары ядер, которые участвуют в регуляции важнейших вегетативных функций организма. Здесь локализуются высшие центры симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, регулирующие артериальное давление, проницаемость сосудов, теплопродукцию и теплоотдачу, аппетит, ряд обменных процессов. Центры гипоталамуса принимают также участие в регуляции сна и бодрствования, психической деятельности. Гипоталамус осуществляет регуляцию деятельности периферических желез внутренней секреции как через гипофиз (транс-гипофизарно), так и минуя гипофиз (парагипофизарно). В свою очередь деятельность гипоталамических центров находится под контролем других отделов ЦНС и особенно коры головного мозга.

Гипоталамус и гипофиз представляют собой единую взаимосвязанную систему организма. Связь гипоталамических ядер с гипофизом осуществляется посредством нейросекреторных путей. Вдоль аксонов этих путей продвигаются секреты нейронов гипоталамических ядер раздельно в заднюю долю гипофиза и в адено-гипофиз. Гипоталамо-гипофизарная система, осуществляя контроль деятельности периферических желез внутренней секреции (желез-«мишеней»), в свою очередь испытывает сильные влияния со стороны последних. Система обратной связи, или «плюс — минус взаимодействие», обеспечивает в организме нормальное производство гормонов, чем поддерживается постоянство внутренней среды и различных функций организма. Регуляция секреции тропных гормонов аденогипофиза осуществляется рилизинг-фактора-ми (рилизинг-гормонами) гипоталамуса. Рилизинг-факторы име-

24

Таблица 3. Нормальное содержание гормонов гипофиза в крови

Название гормона                   Содержание                                    Метод
 гормона

Адренокортикотропный     10—150 нг/л                    Радиоиммунологический    ме-гормон                        (10—150 пг/мл)              тод с помощью стандартного
 набора    фирмы    «Амершам» (Англия)

Тиротропный гормон        0,5—1,5 мкг/л                 Радиоиммунологический   метод (0,5—1,5 нг/мл)              с помощью стандартного набора фирмы «Сорин» (Франция)

Соматотропный гормон     0,3—3,9 мкг/л                 Радиоиммунологический    ме-(0,3—3,9 нг/мл)              тод с помощью стандартного набора фирмы «Сорин» (Франция)    (данные    курса эндокринологии 11 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова)

Лютеинизирующий гор-    5—25 МЕ/л                    Биологический метод (данные мон   (у   мужчин;  у     (5—25 мМЕ/мл)              Института экспериментальной женщин — см. «За-                                          эндокринологии и химии гор-болевания    женских                                          монов АМН СССР) половых желез»)

Фолликулостимулирую-     5—25 ME/л                    То же щий гормон (у муж-     (5—25 мМЕ/мл) чин; у женщин— см. «Заболевания    женских   половых   желез»)

ются для всех тропных гормонов аденогипофиза. Регуляторами секреции рилизинг-факторов и поступления их в кровь служат моноамины (дофамин, норадреналин, серотонин). Последние продуцируются нервными клетками, расположенными в медиобазаль-ной части гипоталамуса.

В супраоптических ядрах переднего гипоталамуса вырабатывается преимущественно вазопрессин (АДГ), а в паравентрикуляр-ных ядрах — преимущественно окситоцин, которые затем накапливаются в задней доле гипофиза. Выделение вазопрессина (АДГ) зависит от осмотического давления плазмы, ее объема, а также состояния центральной и вегетативной нервной системы. Секреция вазопрессина усиливается при уменьшении объема плазмы и повышении ее осмотического давления. При обратных изменениях секреция вазопрессина уменьшается. Содержание гормонов гипофиза в крови здорового человека представлено в табл. 3.

Адипозогенитальная дистрофия

Адипозогенитальная дистрофия — заболевание, связанное с п°ражением гипоталамо-гипофизарной системы и характеризующееся недоразвитием половых желез и ожирением. Заболевание ЧаЩе всего возникает у мальчиков и обычно выявляется в воз-Расте 6—7 лет, но особенно часто в 10—13 лет.

25

Исторические данные. Впервые заболевание описал в 1889 г. русский врач Пехкранц, в 1900 г. — М. Бабинский и в 1901 г. — А. Фрелих.

Этиология. Заболевание может развиться вследствие внутриутробной инфекции (токсоплазмоз), родовой травмы, острых (скарлатина, тифы, вирусные инфекции) и хронических (туберкулез, сифилис) инфекций и травматических поражений мозга в раннем детском возрасте. Причиной адипозогенитальной дистрофии могут быть опухоли (краниофарингиома, хромофобная аденома), водянка III желудочка мозга, тромбозы, эмболии, кровоизлияния. Нередко причину заболевания установить не удается.

Адипозогенитальную дистрофию следует считать самостоятельным заболеванием лишь в том случае, если ожирение и половое недоразвитие возникают в детском возрасте и причина их неизвестна (В. Г. Баранов). При установленной причине заболевания ожирение и гипогонадизм рассматриваются как симптомы основного патологического процесса.

Патогенез. При поражении гипоталамуса происходит повреждение или раздражение его паравентрикулярных и вентромедиаль-ных ядер, что ведет к резкому повышению аппетита с последующим развитием ожирения (рис. 3). Вследствие поражения гипоталамуса снижается гонадотропная функция гипофиза. Это в свою очередь приводит к гипогонадизму с последующим изменением высшей нервной деятельности и развитием характерного ожирения.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения в ЦНС зависят от основного патологического процесса (воспалительные и травматические повреждения гипоталамуса, опухоли, водянка III желудочка мозга, тромбозы и т. д.). Нередко морфологические изменения отсутствуют.

Клиника. Жалобы на утомляемость, сонливость, резкую прибавку массы тела, снижение работоспособности и т. д. Кожа нередко сухая, бледная. Лицо округлое. У мальчиков отложение жира по женскому типу (шея, плечи, грудь, живот, область таза и бедер, ягодицы). Волосы на лице и теле отсутствуют. Отмечается гинекомастия (рис. 4), нередко наблюдается задержка роста. Внутренние органы обычно не изменены. У мальчиков малые размеры мошонки, полового члена, яичек. Нередко наблюдается крип-торхизм. Вторичные половые признаки отсутствуют. У девочек в 14—15 лет отсутствует менструация, отмечается недоразвитие матки и придатков. Изменения функции нервной системы зависят от основного патологического процесса. Нередко возникает несахарный диабет.

Рентгенодиагностика. При опухоли гипофиза турецкое седло увеличено и деформировано, вход в него расширен.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз заболевания устанавливают на основании прогрессирующего ожирения с распределением жира по женскому типу в сочетании с резкой гипоплазией половых органов.

26

Рис. 4. Адипозогенитальная дистрофия у юноши 17 лет.

Адипозогенитальную дистрофию дифференцируют от экзоген-но-наследственной формы ожирения, синдрома Кушинга, Лоренса -г- Муна — Бидля, Морганьи — Стюарта — Мореля, Клайнфел-тера, Шерешевского — Тернера. В отличие от адипозогенитальной Дистрофии при экзогенно-наследственной форме ожирения половое развитие или нормальное, или несколько задержано, однако обильное отложение жира у мальчиков на лобке создает впечатление меньшего размера полового члена. В дальнейшем во время интенсивного роста в пубертатном периоде отмечаются похудание * нормальное развитие половых органов. В пользу синдрома Кушинга и против, адипозогенитальной дистрофии свидетельствуют Избирательная локализация жира, относительно тонкие конечнос-ти,. плеторическая окраска кожи, широкие багровые стрии на коже

27

живота, плеч, бедер, высокое артериальное давление, нарушение углеводного обмена и т. д.

Синдром Лоренса — Муна — Бидля в отличие от адипозо-генитальной дистрофии характеризуется слабоумием, пигментным ретинитом, ведущим к слепоте, нередко полидактилией и синдактилией.

При дифференциальной диагностике адипозогенитальной дистрофии и синдрома Морганьи — Стюарта — Мореля о последнем свидетельствуют оволосение по мужскому типу, повышение артериального давления, нарушение углеводного обмена вплоть до развития сахарного диабета, утолщение внутренней пластинки лобной кости и т. д. Синдром Морганьи — Стюарта — Мореля обычно наблюдается только у женщин, особенно часто в период климакса.

В отличие от адипозогенитальной дистрофии при синдроме Клайнфелтера ожирение или отсутствует, или выражено слабо. Половой член, как правило, обычного размера. Половой хроматин положителен, кариотип чаще всего 47XXY.

Синдром Шерешевского — Тернера диагностируют на основании характерного внешнего вида: короткая шея с крыловидными кожными складками, низкое расположение ушных раковин, низкая граница роста волос на шее сзади, отсутствие полового хроматина, кариотип 45Х и т. д.

Прогноз. Прогноз заболевания зависит от причины и динамики основного патологического процесса. При адипозогенитальной дистрофии, причину которой установить не удается, прогноз благоприятный. Своевременное и правильное лечение позволяет приостановить развитие заболевания. Трудоспособность больных зависит от степени ожирения, состояния сердечно-сосудистой системы, зрения и тяжести неврологических нарушений. При осложнениях (хроническая коронарная недостаточность, склероз сосудов головного мозга, снижение зрения и т. д.) может быть установлена инвалидность II группы.

Лечение. Лечение в первую очередь направлено на ликвидацию причины зболевания. При воспалительном процессе в гипоталами-ческой области назначается противовоспалительная терапия (антибиотики, уротропин), при опухоли — оперативное лечение или рентгенотерапия и т. д.

Лечение ожирения и гипогенитализма проводится по общепринятым принципам. Всем больным независимо от причины заболевания назначают диету с ограничением углеводов и жиров. При патологически повышенном аппетите (булимия) показаны анорек-сигенные препараты (фепранон, дезопимон, мирапронт, теронак и др.). С целью лечения гипогонадизма длительно назначают сначала хорионический гонадотропин (хориогонин) по 500—1000-^ 1500 ЕД внутримышечно 2—3 раза в неделю, а в последующем (в пубертатный период) 1—5% раствор тестостерона пропионата по 1 мл внутримышечно 2—3 раза в неделю или метилтестостерон

28

п0 5—10 мг 3 раза в день (сублингвально). Заместительная циклическая гормонотерапия у женщин и девочек, начиная с 12— 13 лет, предусматривает введение в течение 15—20 дней эстроген-ных препаратов (синэстрол, фолликулин и др.) с последующим введением в течение  8—10 дней прогестерона или прегнина.

Синдром Симмондса — Шиена (гипоталамо-гипофизарная кахексия, послеродовой гипопитуитаризм)

Синдром Симмондса — Шиена — заболевание, развитие которого обусловлено распространенными деструктивными изменениями в аденогипофизе и межуточном мозге, в результате чего происходит снижение или выпадение секреции всех гипофизарных гормонов. Заболевание чаще наблюдается у женщин и начинается обычно в возрасте 30—40 лет.

Исторические данные. Заболевание впервые было описано в 1913 г. Глинским и в 1914 г. Симмондсом. Послеродовое заболевание, обусловленное межуточно-гипофизарной недостаточностью, впервые описано в 1939 г. Шиеном.

Этиология. Синдром Симмондса— Шиена может развиться вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной области опухолевым или инфекционным процессом (сифилис, туберкулез, грипп, тифы и т. д.), травмы черепа с последующим кровоизлиянием в аденогипофиз, гипофизэктомии. Причинами синдрома Симмондса— Шиена могут быть некроз гипофиза вследствие длительного спазма его артерий при обильных кровотечениях во время родов, аборта, а также сепсис, развившийся после родов или аборта, с септической эмболией сосудов гипофиза. В отдельных случаях синдром может развиться вследствие желудочного или другого массивного кровотечения.

Патогенез, Вследствие распространенных деструктивных изменений гипоталамуса и аденогипофиза происходит выпадение секреции тропных гормонов передней доли гипофиза. Это в свою очередь ведет к снижению функции периферических желез внутренней секреции, преимущественно щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез. Снижение продукции аденогипофизом гормона роста обусловливает развитие атрофических процессов в органах и тканях.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании чаще выявляют изменения в передней доле гипофиза: °нухоли, кровоизлияния, некрозы, воспалительные процессы. Реже аналогичные изменения отмечают в гипоталамусе. В ряде случаев °нухоль обнаруживают в других отделах головного мозга со Давлением и разрушением гипоталамуса. Отмечают выраженные Трофические изменения во всех органах и тканях (кожа, подложная клетчатка, скелетная мускулатура, внутренние органы,

29

железы внутренней секреции, наружные половые органы). Нередко наблюдается жировое перерождение костного мозга.

Клиника. Жалобы на нарастающую общую слабость, апатию, отечность лица и конечностей или прогрессирующее похудание, отсутствие аппетита вплоть до отвращения к пище, запоры, сменяющиеся поносами, зябкость, сонливость, головную боль, снижение полового влечения и потенции, расстройство менструального цикла и т. д. Понижается сопротивляемость инфекциям.

Отмечаются резкое истощение, преждевременное старение. Кожа сухая, атрофичная, бледная или землистого оттенка. Волосы редкие. В подмышечных областях и на лобке волосы отсутствуют. Подкожный жировой слой выражен слабо, а иногда полностью утрачен. Нижняя челюсть атрофируется. Отмечаются кариес и выпадение зубов.

Внутренние органы уменьшены в размерах (спланхномикрия). Отмечаются склонность к брадикардии, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, склонность к коллапсу при небольшой физической нагрузке. На электрокардиограмме (ЭКГ) — низкий вольтаж зубцов, признаки брадикардии, дистрофических изменений миокарда.

Нередко возникают расстройства пищеварения (диспепсические явления, тошнота, рвота), обусловленные снижением желудочной секреции и внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Развиваются птоз и атония кишечника, нарушается функция печени. Нарушение нервно-психической с^эеры проявляется вялостью, тяжелой аппатией, потерей памяти. Наблюдаются депрессия, сонливость, галлюцинации, иногда негативизм. В поздний период заболевания могут отмечаться симптомы, напоминающие шизофрению. В ряде случаев бывают полирадикулоневриты, иногда резкие боли различной локализации (верхние и нижние конечности, поясничная и абдоминальная области). При поражении гипоталамуса и гипофиза у отдельных больных развивается несахарный диабет.

В ряде случаев нарушается зрение (атрофия зрительного нерва, ограничение полей зрения). Поражение эндокринной системы проявляется в снижении преимущественно функции щитовидной железы (сухость кожи, брадикардия, упорные запоры, гипотермия и т. д.), коры надпочечников (адинамия, артериальная гипотония, склонность к гипогликемии и т. д.) и половых желез (исчезновение вторичных половых признаков, нарушение менструального цикла у женщин, импотенция у мужчин и гипоплазия полового аппарата).

В клинической картине заболевания с преобладанием симптомов недостаточности щитовидной железы отмечается пастозность, а иногда и отечность лица и конечностей. Психические сдвиги при синдроме Симмондса — Шиена в основном связаны с гипотиреозом (апатия, депрессия).

В ряде случаев у больных с межу точно-гипофизарной недо-

30

статочностью может развиться криз или гипоталамо-гипофизар-ная кома. Развитие криза или комы могут провоцировать физическая и психическая травмы, операции, наркоз, переохлаждение, неосторожное или необоснованное применение наркотиков (морфин, промедол и др.), инсулина, барбитуратов и т. д. Вследствие дефицита гормонов щитовидной железы и коры надпочечников у этих больных не развиваются адаптационные реакции в ответ на стрессовые ситуации. Криз или кома чаще развивается постепенно, реже имеет острое начало. Возникают заторможенность, отвращение к пище, диспепсические расстройства и т. д.

Условно выделяют следующие варианты гипоталамо-гипофи-зарной комы: 1) гипотиреоидный (преобладают - сонливость, резкая гипотермия, выраженная брадикардия, упорные запоры и т. д.); 2) гипогликемический (чувство голода, психическое и двигательное возбуждение, резкое снижение уровня сахара в крови и т. д., а при недостаточности продукции кортизола — арефлексия, адинамия и т. д.); 3) гипертермический (на первый план часто выступает сопутствующая инфекция); 4) вариант с преобладанием водно-электролитных расстройств (дегидратация, выраженная гиперкалиемия, гипонатриемия и т. д.).

В крови при кризе и гипоталамо-гипофизарной коме — низкий уровень АКТГ, ТТГ, МСГ, ФСГ, ЛГ, СТГ, Т4, Т3, кортизола. В случае преобладания патологии щитовидной железы наблюдается выраженная гиперхолестеринемия, а при форме с преобладанием патологии надпочечников — резкая гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, увеличение содержания остаточного, азота и мочевины, часто выраженная гипогликемия и т. д.

Лабораторные данные. В крови — низкий уровень АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ, нередко нормохромная или гипо-хромная анемия, иногда лейкопения с нейтропенией, умеренная эозинофилия. Содержание в крови натрия и хлора снижено; склонность к гиперкалиемии, гипогликемии. Сахарная кривая после нагрузки глюкозой плоская. Отмечаются гипопротеинемия как следствие распада белков и снижения их синтеза, гиперхолестеринемия, снижение концентрации в крови белково-связан-ного йода (СБЙ). Резко снижено содержание в крови 17-ОКС. Суточное выделение с мочой 17-ОКС, 17-КС, гонадотропинов и эстрогенов резко уменьшено. При несахарном диабете относительная плотность мочи снижается до 1,005—1,000. Основной обмен также снижен.

Рентгенодиагностика. При опухоли гипофиза отмечается увеличение турецкого седла, изменение его формы. В ряде случаев выражен остеопороз костей.

Гормональные диагностические пробы. Для /Утверждения вторичного характера гипотиреоза в начальной Фазе заболевания используют пробу с тиротропином. Повышение °глощения радиоактивного  йода щитовидной  железой после

31

Рис. 5. Неврогенная анорексия у женщины 26 лет.

подкожного введения 10 ЕД тиротропина более чем на 50% свидетельствует о центральном (гипофизарном) генезе гипотиреоза.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз синдрома Симмондса — Шиена с кахексией ставят на основании прогрессирующего истощения в сочетании с преждевременным постарением, выпадением волос, симптомами одновременной недостаточности щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез, а также данных анамнеза (появление симптомов заболевания вскоре после патологических родов, осложненных обильным кровотечением, послеродового сепсиса и т. д.).

При гипотиреоидном варианте синдрома Симмондса — Шиена в клинической картине преобладают симптомы недостаточности функции щитовидной железы.

32

Синдром Симмондса — Шиена с кахексией дифференцируют от заболеваний, сопровождающихся резким похуданием: злокачественных новообразований, хронических инфекций (туберкулез и др.), неврогенной анорексии (anorexia nervosa). При злокачественных новообразованиях и хронических инфекциях нет выпадения волос на теле, а лабораторные данные нехарактерны для гипоталамо-гипофизарной кахексии.

Неврогенная анорексия возникает преимущественно у девочек в возрасте 13—14 лет, но может наблюдаться и у молодых жен-цин (рис. 5). О неврогенной анорексии и против гипоталамо-гипофизарной кахексии свидетельствуют данные анамнеза (развитие заболевания после тяжелых психических травм, конфликтных ситуаций, ведущих к потере аппетита вплоть до отвращения к пище, в результате строгой диеты с целью похудания), несоответствие между резким истощением и общим удовлетворительным состоянием, отсутствие выпадения волос, обратного развития вторичных половых признаков на фоне нарушения менструального цикла.

В свою очередь неврогенную анорексию следует дифференцировать от возможного дебюта шизофрении.

Синдром Симмондса — Шиена с преобладанием в клинической картине гипотиреоза дифференцируют от первичного гипотиреоза. В отличие от первичного гипотиреоза при гипотиреоидном варианте синдрома Симмондса — Шиена отмечают особую «алебастровую» бледность кожи, выпадение волос в подмышечных областях и на лобке, низкий базальный уровень ТТГ в крови. При гипотиреоидном варианте синдрома Симмондса — Шиена реакция ТТГ на введение тиролиберина или отсутствует (вторичный, гипофи-зарный, гипотиреоз), или же она нормальная (третичный, гипо-таламический, гипотиреоз). При вторичном и третичном гипотиреозе нет высокого титра антител к тиреоглобулину или микро-сомальным фракциям щитовидной железы, как это имеет место при первичном гипотиреозе аутоиммунного генеза.

Гипоталамо-гипофизарную кому дифференцируют также от ги-потиреоидной, гипогликемической, уремической, хлорпенической, эклампсической ком, острой надпочечниковой недостаточности, пищевой интоксикации, острых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Иногда возникает необходимость отличить гипоталамо-гипофизарную кому от инсульта и инфаркта миокарда (см. «Гипотиреоз», «Гиперинсулинизм» и «Острая недостаточность коры надпочечников»).

О гипоталамо-гипофизарной коме и против гипотиреоидной, обусловленной первичной недостаточностью щитовидной железы, свидетельствуют отсутствие волос на лобке и в подмышечных впадинах, нерезко выраженные симптомы гипотиреоза, атрофия полового аппарата, выраженная гипогликемия.

Поставить диагноз гипоталамо-гипофизарной комы и исключить острую первичную надпочечниковую недостаточность помога-

2-562 33

ют отсутствие характерной пигментации кожи и слизистых оболочек, выпадение волос, наличие особой «алебастровой» бледности в сочетании с признаками недостаточности щитовидной железы и половых желез.

В отличие от гипогликемической комы при гипоталамо-гипо-физарной коме наблюдается выраженная гипогликемия в сочетании с симптомами, указывающими на недостаточность функции щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез.

Прогноз. Прогноз зависит от причины и динамики основного патологического процесса. При заболевании, причиной которого является воспалительный или опухолевый процесс в гипоталамо-гипофизарной области, после радикального лечения (удаление опухоли, кисты и т. д.) дальнейшее развитие заболевания приостанавливается и возможно частичное восстановление функции передней доли гипофиза. Правильно проводимая заместительная терапия продлевает жизнь больных на многие годы. Без правильного лечения смерть наступает вследствие острой надпочечниковой недостаточности, гипотиреоидной комы, от присоединившихся острых инфекций.

Прогноз при гипоталамо-гипофизарной коме определяется своевременностью диагностики и лечения. При развернутой коме прогноз тяжелый. Летальность достигает 25%.

Большинство больных гипоталамо-гипофизарной кахексией нетрудоспособны (инвалиды I и II групп). При относительно благоприятном течении заболевания иногда устанавливают инвалидность III группы.

Профилактика. Профилактика состоит в предупреждении и немедленном лечении послеродовых инфекций, сепсиса, шока, кровотечений, родовых травм.

При развитии синдрома Симмондса — Шиена в обязательном порядке назначают заместительную терапию кортикостероидами, препаратами щитовидной железы и половыми гормонами под постоянным врачебным контролем, особенно в стрессовых ситуациях и при сопутствующих заболеваниях.

Лечение. Лечение направлено прежде всего на ликвидацию причины заболевания. При опухоли гипоталамо-гипофизарной области проводится оперативное лечение или лучевая терапия. В случае поражения гипоталамо-гипофизарной области инфекционным процессом (сифилис, туберкулез и т. д.) показана специфическая или противовоспалительная терапия.

При выраженных формах заболевания независимо от его причины параллельно начинают введение гормонов периферических желез внутренней секреции (надпочечников, щитовидной железы, половых желез), а затем назначают гипофизарные гормоны (АКТГ, ТТГ, гонадотропины — ФСГ и ЛГ). Если лечение гормонами гипофиза эффективно, его периодически повторяют. АКТГ вводят внутримышечно по 20—100 ЕД в сутки, кортико-стероиды  (кортизон и др.) — по 25 мг в день, ДОКСА — по

34

5 мг ежедневно или через день, гонадотропные препараты (хорио-нический гонадотропин) —по 500— 1000 ЕД внутримышечно 2— 3 раза в неделю и др. Мужчинам в порядке заместительной терапии назначают андрогенные препараты (тестостерона пропионат внутримышечно по 10—25 мг 2—3 раза в неделю и др.), женщинам — препараты женских половых гормонов (диэтилстильбэстрол внутрь или внутримышечно по 1 мг ежедневно и др.).

При явлениях гипотиреоза лечение тиреоидином или трийод-тиронином проводят с большой осторожностью, так как эти препараты усиливают гипотонию. В связи с этим их назначают в сочетании с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон и др.). Тиреоидин назначают внутрь по 0,03—0,05 г 2 раза в день, а трийодтиронина гидрохлорид — по 10—20 мкг в день под контролем за состоянием сердечной деятельности, частотой пульса и артериальным давлением. Для повышения синтеза белка в организме показаны анаболические стероидные препараты: метандро-стенолон (неробол) внутрь по 5 мг 2—3 раза в день, метиландро-стендиол сублингвально по 25 мг 1—2 раза в день, ретаболил внутримышечно по 1 мл 2,5% или 5% раствора раз в 3 нед и др. Больные гипоталамо-гипофизарной кахексией нуждаются в психическом и физическом покое. Питание должно быть высококалорийным, богатым белками, углеводами, витаминами (С, группы В и др.), а также натрия хлоридом.

При гипоталамо-гипофизарной коме и прекоматозных состояниях внутривенно вводят 100 мг гидрокортизона гемисукцината в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида. В соответствии с рекомендацией В. Г. Баранова продолжительность введения гидрокортизона гемисукцината не должна превышать 10 мин. В последующем гидрокортизон вводят внутривенно капельно медленно по 50—100 мг в изотоническом растворе натрия хлорида каждые 4—6 ч с постепенным переходом (обычно на 2-й день лечения) на внутримышечное введение по 50—100 мг через

6 ч. Дозу гидрокортизона подбирают индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного, величины артериального давления и уровня гликемии. В связи с большой чувствительностью больных с межуточно-гипофизарной недостаточностью к гормонам щитовидной железы последние целесообразнее назначать только через 12—24 ч от начала лечения глюкокортикоид-ными препаратами. Предпочтителен трийодтиронин, который вводят внутривенно (левотрийодтиронин) или через желудочный зонд. Тиреоидные препараты назначают под контролем частоты Цульса, Дыхания, артериального давления, ректальной температуры и мони-торного наблюдения электрокардиограммы. Начальная доза трийодтиронина не должна быть более 10—20 мкг/су т. В дальнейшем при необходимости и отсутствии противопоказаний (выраженная сердечная недостаточность) дозу можно увеличить до 100 мкг/сут. После повышения ректальной температуры и учащения пульса Дозу трийодтиронина уменьшают до 50 мкг/сут.

Для борьбы с обезвоживанием организма и коллапсом одновременно с заместительной терапией глюкокортикоидными и тиреоидными препаратами в первые двое суток внутривенно ка-пельно вводят изотонический раствор натрия хлорида (500 мл) с 250—300 мл 5% раствора глюкозы. Во избежание перегрузки сердца (при выраженной сердечной недостаточности, олигурии и т. д.) внутривенное введение жидкости ограничивают до 1000— 1500 мл/сут. При улучшении состояния больного и положительной динамике биохимических показателей, что происходит обычно на 3-й день лечения, введение растворов отменяют. В случаях стойкой гипотонии внутримышечно вводят 0,5% масляный раствор ДОКСА в дозе 5—10 мг/сут. После нормализации артериального давления ДОКСА отменяют. При стойкой гипонатриемии (115ммоль/л и ниже) назначают внутривенно 10—20 мл 10% раствора натрия хлорида. Во избежание гипогликемии или для ее лечения внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы. В зависимости от необходимости дополнительно вводят внутривенно 50 мл 40% раствора глюкозы. Для улучшения окислительных процессов назначают капельно внутривенно 100 мг кокарбок-силазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мкг витамина В,2, 1 мл 5% раствора витамина В6, АТФ. С целью устранения гипоксии и респираторного ацидоза применяют искусственное дыхание. Улучшение дыхания достигается путем проведения искусственной вентиляции легких с помощью респиратора и назначения увлажненного кислорода. При РСо2 около 60 мм рт. ст. переходят на управляемое дыхание. Во избежание развития у больного острой сердечно-сосудистой недостаточности он должен находиться вдали от источника тепла. В комнате, где находится больной, температура должна быть -f 25 °С.

Для борьбы с сердечно-сосудистой недостаточностью назначают строфантин, кофеин, кордиамин, мезатон и др.

Нанизм (карликовость, микросомия)

Нанизм (от греч. nanos — карлик) характеризуется малым ростом (рост взрослых мужчин менее 130 см и взрослых женщин менее 120 см). Нанизм может быть самостоятельным заболеванием (генетический нанизм) или являться симптомом некоторых эндокринных и неэндокринных заболеваний.

Гипофизарный нанизм — генетическое заболевание, обусловленное в первую очередь абсолютным или относительным дефицитом гормона роста в организме, что приводит к задержке роста скелета, органов и тканей. При генетическом нанизме резкое замедление роста отмечается обычно после 2—3 лет.

Исторические данные. Заболевание впервые было описано в 1891 г. А. Пальтауфом. Первая научная классификация карликовости была предложена Ганземанном в 1902 г.

36

Этиология и патогенез. В настоящее время гипофизарный нанизм рассматривают как генетическое заболевание, которое наследуется как аутосомно-рецессивный признак. Гипофизарный нанизм может возникать вследствие изолированной недостаточности гормона роста. Наряду с недостаточностью гормона роста при гипофизарном нанизме нередко отмечается и снижение продукции гонадотропных гормонов, реже тиротропного и очень редко адренокортикотропного гормонов передней доли гипофиза. Это в свою очередь ведет к понижению функции соответствующих периферических желез внутренней секреции (щитовидная, половые, кора надпочечников), гормоны которых также оказывают стимулирующее влияние на рост (пангипопитуитарная форма карликовости). В ряде случаев гипофизарный нанизм может возникать у людей с нормальным уровнем гормона роста при отсутствии биологической активности этого гормона. К генетическому нанизму, помимо гипофизарного нанизма, относят также форму карликовости с нормальным содержанием гормона роста при нечувствительности к нему периферических тканей. Одной из причин тканевой нечувствительности к гормону роста может быть отсутствие или недостаточность соматомединов, под влиянием которых повышается включение сульфатов в хрящевую ткань. Соматомедины содержатся в нормальной сыворотке крови и являются необходимыми посредниками в осуществлении ростовой активности СТГ. Нанизм может возникать вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной области травматическими, инфекционными, опухолевыми, сосудистыми и другими процессами. При нанизме чаще наблюдаются гормонально неактивные опухоли (краниофарингиома). На рост и развитие оказывают влияние многократные острые инфекционные заболевания (пневмония, грипп, ангина и др.), хронические инфекции (туберкулез, сифилис и др.), наследственные факторы (низкий рост родителей, родственников, алкоголизм и др.), недостаточное или неполноценное питание, бедное главным образом белками и витаминами, неблагоприятные условия внешней среды.

Патологическая анатомия. Гипофиз нередко только гипопла-зирован. В ряде случаев обнаруживают атрофические изменения в его передней доле, обусловленные тем или иным патологическим процессом (опухоль, воспалительный процесс, кровоизлияние и т. д.). Иногда морфологические изменения в гипофизе и гипоталамусе отсутствуют. Гипоплазию и атрофию обнаруживают также в щитовидной железе, половых железах и, редко, в надпочечниках. Скелет и внутренние органы малых размеров.

Классификация. Исторически выделяют две формы карликовости (Ганземанн): а) с пропорциональным телосложением (с сохранением нормальных пропорций тела) и б) с непропорциональным телосложением.

К карликовости с пропорциональным телосложением относят: О гипофизарный нанизм (карликовость Пальтауфа); 2) тирео-

37

Рис. 6. Гипофизарный нанизм у девушки 22 лет.

генный   (микседематозный)      нанизм;

3) нанизм при адреногенитальном синдроме    (надпочечниковый       нанизм) ;

4) нанизм, возникающий вследствие заболевания      вилочковой      железы;

5) инфантильный тип нанизма, развивающийся вследствие экзогенных влияний (алиментарная недостаточность, токсические факторы и др.); 6) карликовость при раннем половом созревании с преждевременным закрытием зон роста.

К карликовости с непропорциональным телосложением относят: 1) рахитический нанизм; 2) хондродистрофический нанизм; 3) карликовость при врожденной ломкости костей.

Современная классификация нанизма представлена в табл. 4.

Клиника. Телосложение больных с генетической формой нанизма пропорциональное (рис. 6). Кожа обычно бледная, иногда с желтоватым оттенком, морщинистая, иногда сухая. Подкожный жировой слой развит слабо, но иногда отмечается ожирение с преимущественным отложением жира на животе, в области молочных желез, на лобке и бедрах. Мышечная система развита слабо. Созревание скелета отстает от паспортного возраста. Внутренние органы малых размеров (спланхномикрия), однако функция их обычно не нарушена. При пангипопитуитарной форме карликовости наблюдается склонность к брадикардии, снижению артериального давления; половая система резко недоразвита. Половые органы в течение всей жизни имеют размеры, как в раннем детском возрасте. У мужчин иногда крипторхизм, у женщин нет менструаций. Вторичные половые признаки и половое влечение отсутствуют. При всех видах генетического нанизма интеллект сохранен. При нанизме, обусловленном органическим поражением головного мозга (опухоль, гидроцефалия и др.), отмечаются общемозговая симптоматика, снижение интеллекта, нередко несахарный диабет. Если опухоль оказывает давление на перекрест зрительных нервов, появляется сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия).

Лабораторные данные. Низкий уровень гормона роста в сыворотке крови. Наблюдается снижение активности щелочной фосфатазы и уровня неорганического фосфора. При пангипопитуитарной форме генетического нанизма часто отмечаются лимфо-

38

цитоз, гиперхолестеринемия, склонность к гипогликемии. Сахарная кривая пологая, невысокая. Уровень йода, связанного с белками плазмы (СБЙ), на нижней границе нормы или ниже. Выделение с мочой 17-КС, 17-ОКС и эстрогенов снижено. При этой форме нанизма основной обмен несколько понижен. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой уменьшено.

Диагностические пробы. Для выявления резервных возможностей соматотропной функции гипофиза в ряде случаев проводят пробу с внутривенным введением тиролиберина, инсулина, аминокислоты аргинина или назначением внутрь леводопы (L-ДОПА).

У больных гипофизарным нанизмом проба с тиролиберином является наиболее информативной. Синтетический тиротропин-рилизинг-гормон (ТРГ) тиролиберин вводят внутривенно струйно в дозе 200—500 мкг в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Уровень СТГ в крови определяют радиоиммунологическим методом. Исследование проводят натощак, а также через 30, 60, 90 и 120 мин после введения гормона. У здоровых людей нагрузка тиролиберином стимулирует секрецию ТТГ и ПРЛ и не вызывает повышения секреции СТГ, ЛГ, ФСГ и АКТГ. При гипо-физарном нанизме реакция секреции гормона роста на тиролиберин сохранена. У таких больных проба с тиролиберином позволяет, с одной стороны, выявить резервы эндогенного гормона роста более четко и в более ранние сроки исследования, чем проба с внутривенным введением инсулина, а с другой — установить первичную локализацию патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной системе.

Проба с внутривенным введением инсулина проводится с осторожностью (опасность тяжелого гипогликемического состояния). Проба основана на стимуляции гипогликемией секреции гормона роста гипофизом. Инсулин вводят внутривенно из расчета 0,1 ЕД/кг или 4 ЕД на 1 м2 поверхности тела. Исследование гормона роста в сыворотке крови проводят до, а также через каждые 15—30 мин в течение 1—2 ч после введения инсулина. У здоровых на фоне гипогликемии содержание гормона роста в сыворотке крови повышается более чем в 3 раза (базальный уровень СТГ составляет 0—6,0 нг/мл).

У больных, страдающих гипофизарным или церебральным нанизмом, на фоне гипогликемии уровень гормона роста в сыворотке крови или не изменяется, или изменяется незначительно. При положительной реакции на тиролиберин и отрицательной — на инсулиновую гипогликемию вероятный очаг поражения находится на уровне гипоталамуса. Отсутствие реакции на тиролиберин и инсулиновую гипогликемию указывает на первичное поражение гипофиза.

Раствор аргинина вводят внутривенно в течение 30 мин из расчета 0,5 г/кг ребенку или больному нанизмом, но не более 30 г сухого вещества взрослому человеку. Содержание гормона

39

роста в сыворотке крови определяют непосредственно перед введением аргинина, а также через каждые 15—30 мин в течение 1—2 ч после введения аргинина.

У здоровых людей в ответ на введение аргинина отмечается резкое повышение уровня гормона роста в сыворотке крови (в 8 и более раз). У больных гипофизарным нанизмом после введения аргинина уровень гормона роста в сыворотке крови обычно не изменяется или изменяется незначительно.

L-ДОПА вводят внутрь из расчета 100 мг/кг. При пероральном введении L-ДОПА всасывается, проникает в ЦНС, превращается в допамин и стимулирует допаминовые рецепторы. У здоровых людей через 1 ч после введения L-ДОПА увеличивается содержание гормона роста в сыворотке крови в 3 и более раз по сравнению с исходным, а затем постепенно снижается до исходного уровня к 3-му часу. У больных гипофизарным нанизмом после введения L-ДОПА уровень гормона роста в сыворотке крови обычно не изменяется.

Рентгенодиагностика. На рентгенограмме череп имеет детские пропорции. Свод черепа тонкий. При генетическом нанизме турецкое седло нормальное. Изменения турецкого седла зависят от причины заболевания. При врожденном недоразвитии гипофиза турецкое седло уменьшено или нормально, а при наличии в нем опухоли увеличено с изменением формы и деструкцией стенок. При пангипопитуитарной форме генетического нанизма отмечается задержка окостенения (задержка появления ядер окостенения и закрытия эпифизарных линий костей) (рис. 7). В нелеченых случаях зоны роста остаются открытыми в течение всей жизни.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз генетического нанизма (самостоятельное заболевание) ставят на основании данных анамнеза (резкая задержка роста с 2—3-летнего возраста) и характерной клинической картины, особенно при сочетании пропорциональной задержки роста с резким недоразвитием полового аппарата и сохраненным интеллектом.

Генетический нанизм дифференцируют от нанизма, возникающего при гипотиреозе, хондродистрофии, синдроме Шерешевско-го — Тернера, болезни Дауна, соматогенной дистрофии. При ти-реогенном нанизме в отличие от генетического нанизма отмечается непропорциональная задержка роста в сочетании со значительно сниженным интеллектом и симптомами гипотиреоза (вялость, запоры, сухость кожных покровов, снижение содержания в крови СБЙ, резкое снижение основного обмена, низкие показатели включения радиоактивного йода в щитовидную железу и т. д.). О хондродистрофии и против гипофизарного (генетического) нанизма свидетельствует непропорциональная задержка роста при нормальном развитии полового аппарата. Внешний вид больных характерный: большая голова с сильно развитыми лобными и теменными буграми, нормальных размеров туловище с сильно

40

рис. 7. Рентгенограмма кисти при гипофи-зарном нанизме. Паспортный возраст 10 лет. Дифференцировка скелета соответствует 7 годам.

укороченными конечностями, в основном за счет резкого укорочения плечевых и бедренных костей. Часто нижние конечности саблевидно искривлены, ягодицы резко выступают.

При синдроме Шерешевского — Тернера имеется ряд симптомов, сходных с гипофизарным нанизмом: пропорциональная задержка роста, половой инфантилизм, нередко со-" храненный интеллект. Однако в отличие от гипофизарного нанизма отмечаются характерные кожные складки шеи, идуище от головы к плечам, низкая граница роста волос на шее, низкое расположение ушных раковин. При синдроме Шерешевского — Тернера обычно бывают врожденные дефекты развития внутренних органов (стеноз перешейка аорты и т. д.) и скелета (синдактилия, деформация лучезапястного сустава типа Маде-лунга. укорочение метакарпальных и метатарзальных костей и фаланг), отрицательный половой хроматин, кариотип 45Х.

При болезни Дауна в отличие от гипофизарного нанизма врожденная патология роста сочетается с умственной отсталостью и характерным внешним видом: раскосые глаза, бессмысленно-радостное выражение лица. Изо рта больного высовывается утолщенный язык. При конституционально замедленном росте и физическом развитии в отличие от гипофизарного нанизма с годами не наступает прогрессирующего разрыва между паспортным и костным возрастом. Половое развитие у этих детей наступает своевременно или немного запаздывает. В пубертатном периоде дети с конституционально замедленным ростом обычно догоняют по росту своих сверстников. Для установления окончательного диагноза в ряде случаев необходимо длительное динамическое наблюдение.

Задержку роста вследствие соматогенной дистрофии определяют на основании данных анамнеза (голодание, хронические нарушения обмена веществ и заболевания внутренних органов), а также клиники (анемизация, истощение, симптомы, указывающие на патологию почек, сердца, легких, пищеварительной системы и т. д.).

О синдроме Лоренса — Муна — Бидля свидетельствует сочета-

41

Таблица 4. Дифференциально-диагностический анализ некоторых клинических данных при различных видах нарушений роста

(по Н. А. Зарубиной)

Вид низкорослости
	Степень низкорослости
	Турецкое седло
	Дифференци-ровка скелета
	Нарушения развития скелета
	Половое развитие
	Поглоще-ние131 Г
 щитовидной железой
	Йод, экстрагируемый бутано-
лом

Карликовость
	
	
	
	
	
	
	

Генетическая («идиопатическая»)
	
	
	
	
	
	
	

Гипофизарная:
	
	
	
	
	
	
	

а) с изолированной недостаточностью СТГ (сексуальный ателиоз)
	Резкая
	Нормальное
	Соответствует возрасту
	Отсутствуют
	Нормальное
	Нормальное
	Нормальный

б) с явлениями пангипопитуитаризма (асексуальный ателиоз)
	»
	Нормальное или уменьшенное
	Значительно отстает
	То же
	Резко отстает
	Снижено
	Снижен

в) с биологической неактивностью СТГ
	
	Нормальное
	Соответствует возрасту
	»   »
	Нормальное
	Нормальное
	Нормальный

С нечувствительностью тканей к СТГ («истинный» примордиальный нанизм, тип пигмеев) (синдром Ларона)
	Резкая
	Нормальное
	Соответствует возрасту
	Отсутствуют
	Нормальное или несколько отстает
	Нормальное
	Нормальный

Церебральная (травматическое, токсическое, сосудистое,    инфекционное, опухолевое и другие поражения головного мозга)
	Умеренная
	Нормальное или деформированное
	Несколько отстает
	Иногда встречаются
	Чаще отстает, иногда нормальное
	Бывает снижено
	Нормальный или снижен

Примордиальная   (тип Сильвер—Рус-сель,  микроцефалический     нанизм и др.)
	Крайне резкая
	Уменьшенное деформированное
	Соответствует возрасту
	Очень часто
	Нормальное, иногда раннее
	Нормальное
	Нормальный

Продолжени

е т а б л. 4

Вид низкорослости
	СТГ в сыворотке
	Чувствительность к препаратам СТГ
	Резерв АКТГ
	Гонадотропины
	Несахарный диабет
	Интеллект
	Хромосомные нарушения

Карликовость
	
	
	
	
	
	
	

Генетическая («идиопатическая»)
	
	
	
	
	
	
	

Гипофизарная:
	
	
	
	
	
	
	

а) с изолированной недостаточностью СТГ (сексуальный ателиоз)
	Отсутствует или резко снижен
	Очень высокая
	Нормальный
	Нормальные
	Отсутствует
	Хороший
	Нет

б) с явлениями пангипопитуитаризма (асексуальный ателиоз)
	Снижен
	Высокая
	Снижен
	Снижены
	То же
	Хороший, с явлениями эмоционального инфантилизма
	

в) с биологической неактивностью СТГ
	Нормальный или повышен
	
	Нормальный
	Нормальные
	
	Хороший
	

С нечувствительностью тканей к СТГ («истинный» примордиальный    нанизм, тип пигмеев)   (синдром Ла-рона)
	Нормальный
	Отсутствует
	Нормальный
	Нормальные
	
	Хороший
	

Церебральная (травматическое, токсическое,   сосудистое,   инфекционное, опухолевое   и   другие   поражения головного мозга)
	Снижен
	Высокая
	Снижен или нормальный
	Снижены или нормальные
	Часто
	Часто снижен
	

Примордиальная   (тип Сильвер—Рус-сель,  микроцефалический     нанизм и др.)
	Нормальный
	Отсутствует
	Нормальный
	Нормальные или повышены
	Отсутствует
	То же
	Встречаются

Продолжение табл.  4

Вид низкорослости
	Степень низкорослости
	Турецкое седло
	Дифференцировка скелета
	Нарушения развития скелета
	Половое развитие
	Поглощение 131i
 щитовидной железой
	Йод, экстрагируемый бутано-
лом

Дисгенезия гонад
	Умеренная
	Чаще нормальное
	Отстает незначительно, с пубертатного возраста соответствует ему
	Очень часто
	Резко отстает, часто имеются дефекты развития гениталий
	Нормальное или повышенное
	Нормальный

Первичная микседема:
	
	
	
	
	
	
	

а) врожденный гипо- и атиреоз
	Умеренная
	Нормальное
	Резко отстает
	Встречаются
	Несколько отстает
	Снижено
	Снижен

б) ферментативные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов
	Умеренная
	То же
	То же
	То же
	То же
	То же
	

Функциональная задержка развития
	Слабая
	
	Несколько отстает
	Отсутствуют
	Задержка развития
	Нормальное
	Нормальный

Семейная низкорослость
	
	
	Соответствует возрасту
	То же
	Нормальное
	То же
	То же

Вид низкорослости
	СТГ в сыворотке
	Чувствительность к препаратам
	Резерв АКТГ
	Гонадотропины
	Несахарный диабет
	Интеллект
	Хромосомные нарушения

Дисгенезия гонад
	Нормальный
	Отсутствует
	Нормальный
	Повышены
	Отсутствует
	Особенности психического развития
	Постоянны

Первичная микседема:
	
	
	
	
	
	
	

а) врожденный гипо- и атиреоз
	Нормальный или снижен
	Не изучена
	Не изучен
	Нормальные или несколько снижены
	То же
	Резко снижен
	Нет

б) ферментативные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов
	То же
	То же
	То же
	Нормальные
	
	
	

Функциональная задержка развития
	Нормальный
	Отсутствует
	Нормальный
	Несколько снижены или нормальные
	
	Хороший
	

Семейная низкорослость
	То же
	То же
	То же
	Нормальные
	
	
	

ние низкого роста с умственной отсталостью, ожирением, полидактилией, пигментным ретинитом, заращением заднего прохода и т. д.

Дифференциально-диагностический анализ клинических данных при различных видах нарушения роста представлен в табл. 4.

Прогноз. Прогноз заболевания зависит от причины и динамики основного патологического процесса (опухоль гипофиза, воспалительный процесс и т. д.). При гипофизарном нанизме (генетическом заболевании) своевременная терапия (анаболические стероиды, заместительная терапия) значительно улучшает прогноз в отношении как жизни, так и трудоспособности. Больные нередко могут выполнять любую работу, не связанную с физическим и значительным нервно-психическим напряжением. В ряде случаев трудоспособность больных ограничена и они становятся инвалидами III группы. При очень малом росте и крайней физической слабости устанавливают инвалидность И группы.

Профилактика. К мероприятиям профилактики нанизма относятся предупреждение инфекционных заболеваний, травм (психических и физических) у женщин во время беременности, предупреждение родовых черепно-мозговых травм у детей. Профилактика нанизма включает также создание хороших социально-гигиенических условий и полноценное питание.

Лечение. Лечение нанизма зависит от причины заболевания. При выявленной опухоли гипофиза показано хирургическое удаление опухоли, иногда лучевая терапия; при лечении гипофизарного нанизма с целью стимуляции роста и физического развития широкое применение в настоящее время получили синтетические анаболические стероиды (метиландростендиол, метандростенолон, ретаболил и др.). Лечение анаболическими стероидами целесообразнее начинать в возрасте 5—7 лет, не позднее 19 лет (при окостенении скелета, соответствующем возрасту не старше 14— 16 лет). Анаболические стероиды назначают длительно, прерывистыми курсами в течение многих лет с постепенной заменой менее активных препаратов более активными (обычно через 2— 3 года).

Назначают перорально метандростенолон (неробол, диано-бол) в суточной дозе 0,1—0,15 мг на 1 кг массы тела или внутримышечно ретаболил по 1 мг на 1 кг массы тела 1 раз в месяц и т. д. При недостаточности секреции гормона роста применяют препарат гормона роста человека — соматотропин. Его назначают по 2—4 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю прерывисто курсами по 2 мес с перерывами в 2 мес. При непрерывном лечении эффективность терапии соматотропином снижается у большинства больных через 12—15 мес. У отдельных больных чувствительность к препарату сохраняется до 4—6 лет. Более выраженное Увеличение роста наблюдается при дифференцировке скелета, соответствующей возрасту моложе 13—14 лет.

При симптомах гипотиреоза назначают тиреоидные препараты:

45

тиреоидин по 0,05—0,2 г в сутки, трийодтиронина гидрохлорид по 5—20 мкг в сутки. Для стимуляции развития и функции половых желез с 16 лет назначают хорионический гонадотропин в дозе от 1 ООО до 1 500 БД 1—2 раза в неделю внутримышечно курсами по 10—15 инъекций. Лечение хорионическим гонадотро-пином у мужчин нередко чередуют с введением малых доз андро-генов (метилтестостерон по 5 мг в сутки сублингвально и др.), у женщин — эстрогенных препаратов. После закрытия зон роста лечение препаратами половых гормонов соответственно половой принадлежности проводится в обычных терапевтических дозах.

Питание больных нанизмом должно быть полноценным, с увеличенным содержанием животного белка, овощей, фруктов и достаточным количеством витаминов (А, Е, С, D и группы В), кальция и фосфора.

Синдром персистирующей лактореи — аменореи

Синдром персистирующей лактореи — аменореи — патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие повреждения гипоталамуса с последующим (вторичным) развитием эндокринных нарушений.

Исторические данные. Симптомокомплекс персистирующей лактореи — аменореи с атрофией матки и яичников у женщин после родов впервые описал в 1885 г. Чиари. Первое описание опухоли гипофиза при этом синдроме принадлежит Эстрейху и Славику (1899). В 1932 г. Аюмада и дель Кастилло впервые описали этот синдром у нерожавших и небеременных женщин, а в последующем он был описан Форбсом (1951) и Аргонц и дель Кастилло (1953).

Этиология и патогенез. Нередко причиной синдрома персистирующей лактореи — аменореи является хромофобная аденома или опухоль гипоталамической области. К развитию этого синдрома приводят также пролактиномы (аденомы из пролактотрофов) тиротропиномы, продуцирующие пролактин, и ТТГ, соматомам-мотропиномы, секретирующие пролактин и СТГ, а также аденомы, продуцирующие в избытке пролактин и АКТГ. Синдром персистирующей лактореи — аменореи может возникнуть вследствие воспалительных процессов гипоталамо-гипофизарной области. Лакторея может развиться также на фоне приема целого ряда медикаментозных препаратов (пероральные и внутриматочные контрацептивы, седативные средства, препараты раувольфии и др.).

Синдром лактореи — аменореи у женщин, а у мужчин лактореи может наблюдаться при первичном гипотиреозе, тиреотоксикозе, акромегалии. Вследствие повреждения патологическим процессом центров гипоталамуса, оказывающих в норме тормозящее влияние на образование пролактина (дофамин, пролактинингибирующий гормон), усиливается его продукция с последующим развитием непрекращающейся лактации.   Вследствие   гиперпролактинемии

46

происходит уменьшение или изменение цикличности выделения ФСГ и ЛГ.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании нередко обнаруживают хромофобную аденому гипофиза. Последняя представляет собой чаще всего гормонально неактивную опухоль гипофиза, состоящую из главных (хромофобных) клеток. Обычно хромофобная аденома доброкачественная, иногда (в 2—3% случаев) может быть злокачественной. При переходных формах хромофобной аденомы (от доброкачественной к злокачественной) гистологически наблюдают полиморфизм клеточных элементов, митозы, нарушение нормальной структуры аденогипофиза. В ряде случаев обнаруживают сдавливание, смещение или разрушение опухолью перекрестка зрительных нервов. Матка и яичники атрофированы.

Клиника. Жалобы на расстройство менструального цикла, выделение молока из молочных желез, не связанное с беременностью и кормлением ребенка, бесплодие, снижение остроты зрения, жажду, головную боль и др. Больные нередко избыточного питания с общим или регионарным отложением жира либо истощенные. Отмечается гипертрихоз.

Изменения нервной системы и органов зрения зависят от размера опухоли и направления ее роста. При сдавливании опухолью перекреста зрительных нервов возникает битемпоральная гемианопсия (сужение полей зрения). Прорастание или сдав-ление опухолью гипоталамуса иногда приводит к нарушению функции его вегетативных центров. Это в свою очередь является причиной вазомоторных и трофических нарушений, несахарного диабета и т. д.

В отдельных случаях состояние больных существенно не меняется, на протяжении многих лет единственными симптомами могут оставаться персистирующая лактация и аменорея.

Лабораторные данные. В крови — гиперпролактине-мия. При синдроме лактореи — аменореи в сочетании с первичным гипотиреозом содержание пролактина в крови может быть нормальным. У больных с аденомой гипофиза в сыворотке крови уровень гонадотропинов и СТГ снижен; отмечают также снижение гипофизарного резерва ТТГ в ответ на пробу с тиролиберином. При неопухолевой форме синдрома лактореи — аменореи содержание гонадотропинов и СТГ в крови может быть нормальным (Г. А. Мельниченко).

На электроэнцефалограмме при опухолевом гене-зе синдрома лактореи — аменореи наблюдают преобладание 6-ритма, а при неопухолевых формах — высокоамплитудный а-ритм (Г. А. Мельниченко).

Рентгенодиагностика. При наличии опухоли гипофиза отмечаются увеличение турецкого седла, изменение его формы и т. д. (рис. 8, 9). Для выявления микроаденом гипофиза используют компьютерную томографию.

47

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма черепа. Турецкое седло обычной формы и величины.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Синдром персистирующей лактореи — аменореи устанавливают на основании характерной триады: аменорея, длительная лактация (иногда в течение многих лет), не связанная с беременностью и кормлением ребенка, нарушение гипоталамо-гипофизарной функции (ожирение или, реже, истощение, несахарный диабет и др.).

Эндокринные и обменные нарушения, обусловленные хромо-фобной аденомой, могут наблюдаться также при краниофарингиоме, эозинофильной и базофильной аденоме гипофиза, аневризме внутренней сонной артерии и т. д. Против хромофобной аденомы и в пользу краниофарингиомы свидетельствует обызвествление области опухоли. При хромофобной аденоме в отличие от эозинофильной отсутствуют характерные симптомы акромегалии, а в отличие от базофильной аденомы отсутствуют симптомы, свойственные болезни Иценко — Кушинга.

Признаки снижения функции других эндокринных желез наряду с признаками патологии турецкого седла на рентгенограмме черепа позволяют исключить первичный гипогонадизм.

Сходную с хромофобной аденомой симптоматику (битемпораль-ная гемианопсия, гипопитуитаризм, изменение размеров турецкого седла) дает в ряде случаев и аневризма внутренней сонной артерии. Для дифференциальной диагностики в подобных случаях используется артериография.

Прогноз. При ранней диагностике и своевременном лечении прогноз нередко благоприятный. Больные живут в течение многих

Рис. 9. Опухоль гипофиза.

а — хромофобная аденома; б краниофарингиома (показана стрелками). Обызвествление гипофиза.

лет. При быстро прогрессирующей доброкачественной опухоли или ее злокачественном перерождении прогноз неблагоприятный. Причиной смерти может быть гипоталамо-гипофизарная кома вследствие разрыва кисты или острого кровоизлияния в опухоль, надпочечниковая недостаточность, сдавление опухолью жизненно важных центров головного мозга.

При медленном росте опухоли трудоспособность нередко утрачена лишь частично. Больным противопоказана работа, связанная с физической нагрузкой и эмоциональным напряжением. При быстро растущей опухоли вследствие прогрессирующего ухудшения зрения, нарастания симптомов недостаточности эндокринных желез устанавливается инвалидность 1 группы.

Лечение. При опухолевом генезе синдрома лактореи — аменореи эффективным методом лечения является лучевая терапия [рентгенотерапия, телегамматерапия радиоактивным кобальтом (60Со), имплантация в опухоль радиоактивного золота (l98Au) или иттрия-90 (90Y) ], гипофизэктомия или криогипофизэктомия. Курсовая суммарная доза лучевой терапии на гипоталамо-гипофи-зарную область обычно составляет 5000—6000 рад. Показаниями для оперативного лечения являются резкое сужение полей зрения, отсутствие эффекта после 1—2 курсов лучевой терапии. Во избежание острой недостаточности коры надпочечников во время операции хирургическое вмешательство проводят на фоне лечения глюкокортикоидами. Для профилактики послеоперационного рецидива целесообразна лучевая терапия.

Эффективным препаратом для лечения синдрома лактореи — аменореи является парлодел. Парлодел (бромкриптин) — полусинтетический алкалоид спорыньи. Он стимулирует дофаминерги-ческие рецепторы, что приводит к снижению уровня пролактина в крови и восстановлению циклической активности гипоталамических центров. Препарат уменьшает количество митозов в пролакто-и соматотрофах, подавляет рост аденом гипофиза. Более эффективен при синдроме лактореи — аменореи вследствие гипоталамических расстройств, без аденомы гипофиза. У здоровых парлодел подавляет только секрецию пролактина и не оказывает влияния на другие гипофизарные гормоны — СТГ, АКТГ, ТТГ, гонадо-тропины.

В первые 2—3 дня парлодел назначают по 2,5 мг/сут, а в последующие дни при отсутствии побочных явлений (тошнота, рвота, запоры, головокружение, усталость) дозу увеличивают до 7,5 мг/сут. Парлодел принимают ежедневно в течение 3—6 мес под контролем уровня пролактина в крови через 4—8 нед после начала лечения. При отсутствии восстановления овуляции на фоне нормализации уровня пролактина в крови наряду с парлоделом назначают кломи-фен по 50 мг/сут циклами по 5 дней, начиная с 5-го дня менструального цикла. При отсутствии менструаций лечение кломифеном начинают на 5-й день индуцированных предшествующим лечением менструаций. Если лечение не дает эффекта, дозу кломифена

50

постепенно увеличивают до 100 мг/сут. Продолжительность лечения кломифеном — 6 курсов.

Вместо парлодела могут быть использованы и другие синергисты дофамина из группы алкалоидов спорыньи (перголид, лизурид, лерготрил). Для уменьшения секреции пролактина применяют также антисеротониновые препараты (метизергид, метерголин). Метерголин (алкалоид спорыньи) наряду с антисеротониновой активностью обладает и-активностью дофаминергической.

В ряде случаев для блокады гиперпролактинемии применяют препарат L-ДОПА. Он оказывает менее выраженное терапевтическое действие, чем парлодел. L-ДОПА назначают перорально по 0,5—2,0 г в сутки длительно (месяцами). Стойкая ремиссия при лечении этим препаратом наступает обычно лишь у больных с лак-тореей без аменореи.

При сочетании синдрома лактореи — аменореи с гипотиреозом хороший терапевтический результат достигается при назначении тиреоидных препаратов.

Для уменьшения патологической лактации в ряде случаев назначают препараты женских половых гормонов. При поражении гипоталамо-гипофизарной области инфекционно-токсическим или ревматическим процессом показаны антибиотики, препараты, обладающие рассасывающим и десенсибилизирующим свойствами.

Синдром Морганьи — Стюарта — Мореля

Синдром Морганьи — Стюарта — Мореля характеризуется ожирением, патологическим оволосением и утолщением внутренней пластинки лобной кости. Как правило, наблюдается только у женщин, чаще в возрасте старше 40 лет.

Исторические данные. Впервые заболевание описал в 1719 г. итальянский патологоанатом Морганьи.

Этиология и патогенез. Предполагают, что развитие заболевания обусловлено гиперфункцией эозинофильных и базофильных клеток передней доли гипофиза (М. Юлес, И. Холло), а также повышенной продукцией эстрогенов (Морель).

Патологическая анатомия. Отмечается утолщение внутренней пластинки лобной кости, в ряде случаев — гиперостоз в затылочных и фронтоокципитальных областях. При гистологическом исследовании выявляют увеличение числа базофильных и эозинофильных клеток, аденоматозные разрастания, состоящие из эозинофильных, базофильных и хромофобных клеток. Иногда обнаруживают аденомы щитовидной железы, околощитовидных желез и коры надпочечников.

Клиника. Жалобы на сильную и постоянную головную боль, прогрессирующую прибавку массы тела, нарушение менструального цикла, возбудимость, плохой сон и т. д. Отмечается выраженное

51

ожирение с преимущественным отложением жира в области подбородка, живота, молочных желез. Кожа дряблая, пастозная, нормальной окраски. Наблюдаются акроцианоз, цианоз губ. Стрии отсутствуют. Возможны отеки нижних конечностей.

Часто возникают пиодермия, мокнущая экзема, трофические язвы. Нередко отмечается* оволосение по мужскому типу.

При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечают расширение границ сердца, глухость тонов сердца, акцент II тона над аортой; артериальное давление нередко повышено, больные склонны к коллапсу.

В легких нередко обнаруживают застойные явления. Больные подвержены бронхопневмониям и острым респираторным заболеваниям.

Менструальный цикл у женщин нарушен (опсоменорея с ановуляторными циклами, аменорея). Несмотря на это, у молодых больных возможна беременность. Нервно-психические нарушения проявляются раздражительностью, бессонницей, склонностью к депрессии и т. д.

Лабораторные данные. Нередко отмечается пониженная толерантность к углеводам вплоть до развития сахарного диабета. Основной обмен часто понижен.

Рентгенодиагностика. На рентгенограмме черепа выявляется утолщение внутренней пластинки лобной кости, иногда диффузный гиперостоз костей черепа, локальные обызвествления твердой мозговой оболочки. Турецкое седло обычно не изменено.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз синдрома Морганьи — Стюарта — Мореля ставят на основании жалоб (сильная и постоянная головная боль, прогрессирующая прибавка массы тела, нарушение менструального цикла) и характерной клинической кратины (ожирение, оволосение по мужскому типу, утолщение внутренней пластинки лобной кости).

Синдром Морганьи — Стюарта — Мореля дифференцируют в первую очередь от болезни Иценко — Кушинга и адипозогенитальной дистрофии. О болезни Иценко — Кушинга свидетельствуют багрово-красное лицо, мраморный оттенок кожи, широкие красновато-фиолетовые стрии, остеопороз костей черепа, тел позвонков и т. д.

В отличие от синдрома Морганьи — Стюарта — Мореля адипо-зогенитальная дистрофия чаще возникает у мальчиков. Внутренние органы при этом обычно не изменены. Вторичные половые признаки отсутствуют, матка и придатки у женщин недоразвиты. На рентгенограмме эпифизарные линии открыты.

Прогноз. Продолжительность жизни и трудоспособность больных зависят от степени ожирения и наличия сахарного диабета. Трудоспособность значительно снижается при развитии сердечной недостаточности.

Лечение. Применяются в основном меры, направленные против

52

ожирения и сахарного диабета (см. «Ожирение» и «Сахарный диабет»). При изменениях внутренних органов проводят симптоматическое лечение.

Акромегалия. Гигантизм

Акромегалия и гигантизм являются вариантами одного и того же патологического процесса.

Акромегалия — заболевание, характеризующееся диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей и внутренних органов, развивается  вследствие  г^дьппел^ия  продукции  гормона  роста. эозинофильными клеткамйпередней доли гипофиза.

В переводе с греческого акромегалия значит «большие оконечности» (от греч. асгоп — оконечность, megas — большой).

Гигантизм — заболевание, для которого характерен не соответствующий возрасту пропорционально усиленный рост скелета, других органов и тканей вследствие повышенной продукции гормона роста. Заболевание одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Акромегалия чаще возникает в возрасте 20—40 лет, до 15—17 лет наблюдается очень редко. Гигантизм развивается обычно в период полового созревания.

Исторические данные. Заболевание впервые описал в 1886 г. французский невропатолог Пьер Мари. В отечественной литературе первое сообщение об акромегалии сделал Шапошников в 1889 г.

Этиология. Этиология акромегалии и гигантизма неизвестна. Развитию заболевания способствуют травмы черепа (контузия^ ушиб головы и др.), беременность, острые и хронические инфекции (грипп, сыпной и брюшной тифы, корь, сифилис), психическая травма, воспалительный процесс в гипоталамической области, поражение серого бугра, генетический фактор.

Патогенез. Гиперпродукция СТГ (рис. 10) приводит при открытых зонах роста к гигантизму, увеличению размеров внутренних органов (спланхномегалия) и мышечной ткани, а после закрытия эпифизарных зон — к диспропорциональному увеличению и утолщению конечностей и костей черепа наряду с увеличением мягких тканей.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании часто обнаруживают ^озинофильнуюаденому или диффузную гиперплазию эозинофильных клеток передней доли мозгового придатка, редко злокачественную аденому с метастазами в кости черепа, позвонки. Отмечают расширение турецкого седла, деструкцию прилегающих к нему участков основной кости. Кости скелета, суставные хрящи, капсулы и связки утолщены. Отмечаются гипертрофия и гиперплазия эндокринных желез и внутренних органов.

Клиника. Больные акромегалией предъявляют жалобы на_г?ь ловную боль, половые расстройства, изменение внешнего вида,

53

Рис. 11. Акромегалия у мужчины 46 лет.

а — укрупнение черт лица, расхождение зубов (диастема); б — увеличение языка.

[голоса, ухудшение зрения, памяти, мышечную боль_ и т. д. При Осмотре обращает на себя внимание увеличение надбровных дуг, скуловых костей, ушных pgj^gH^ (рис. 11), hocji,"_rySr 'извд^ кисте^^стощ гхятонных^., костей  (рис.  12).  Нередко выступает

вперед нижняя......челюсть  (прогнатизм), а также увеличивается

промежуток между зубами ТдиастемаТГ^ожа утолщена, с грубыми складками, особенно на лице, реже на волосистой части головы. Влажность и сальность кожи повышены, нередко отмечается усиленная пигментация. Обильный рост волос на теле и лице (гипертрихоз). Грудная клетка увеличивается в объеме и становится бочкообразной. Межреберные промежутки расширяются. Грудина, ключицы, ребра утолщаются. В ряде случаев развиваются кифоз и сколиоз позвоночника. Внутренние органы часто увеличены {сплануцр.ме.галист^.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются гипертрофия сердца, преимущественно левого желудочка, с последующей дилатацией, а также прогрессирующая сердечная недостаточность. Отмечается более частое, раннее и выраженное развитие атеросклероза. Артериальное давление нередко повышено. На ЭКГ обычно левограмма, деформация комплекса QRS, свидетельствующая о нарушении внутрижелудочковой проводимости, уплощение или инверсия зубца Т.

Отмечается склонность к бронхопневмониям, нередко развивается эмфизема. У -отдельных больных возникают язвенная болезньу злокачественная опухоль желудка. Нередко наблюдаются

55

Рис. 12. Кисть и стопа больного акромегалией — слева и здорового — справа.

нарушение белково-образовательной функции печени, склонность к образованию камней желчного пузыря, развитию дискинезии желчных путей. При гигантизме размеры внутренних органов увеличены пропорционально росту, признаков нарушения их функции

56

нет. Изменение зрения при акромегалии чаще всего выражено битемпоральной гемианопсией (выпадение височных полей зрения с обеих сторон) ^^тгтгервую очередь на красный'и белый цвета. Это наблюдается при атрофических йзменениж в перекресте зрительных нервов вследствие давления на них опухоли при ее экстраселлярном росте. В ряде случаев может развиться полная слепота.

Нервно-мышечные нарушения. Нервно-мышечные расстройства могут быть представлены в виде миопатического и невропатического синдромов. Миопатический' синдром обуслов-лен увеличениемр синтеза белка и массы мышечных волокон вследствие избыточной секреции гормона роста. При этом синдроме возникают утомляемость в мышцах проксимальных отделов рук и, реже, ног, болезненные судороги в мышцах. В начале заболевания мышцы гипертрофированы, иногда их сила увеличена. Если заболевание возникло давно, чаще отмечаются гипотрофия мышц и миопатия. При миопатическом синдроме мышцы плотные, иногда болезненные при пальпации.

Невропатический синдром возникает вследствие изменения соотношения плотных тканей и увеличивающихся в размере нервных стволов. Для него характерны акропарестезии, боли и онемение кистей и пальцев в ночное время, слабость. В тяжелых случаях наблюдается атрофия мышц кисти. При акромегалии могут возникать компрессионные невропатии лучевого и срединного нервов.

Нарушения ЦНС обычно проявляются ^симптомами повышен-ного внутричерепного давления (головная боль с тошнотой и рвотой, головокружение, эпйлептоидные приступы, застойные соски зрительных нервов и т. д.). При нарушении функции вегетативной нервной системы возникают гипергидроз, неустойчивость артериального давления, приливы жара, склонность к тахикардии и т. д. Нарушения высшей нервной деятельности проявляются апатией, вялостью, медлительностью, снижением памяти, сонливостью. Железы внутренней секреции (щитовидная, околощитовидные, поджелудочная и др.) в начальный период заболевания обычно гиперплазированы, их функция повышена. Вследствие повышенного содержания в организме пролактина у женщин нередко нарушается менструальный цикл, возникают аменорея и лакторея, а у мужчин — гипогонадизм.

В дальнейшем (в поздний период заболевания) нередко развивается гипоплазия эндокринных желез с понижением функции.

Лабораторные данные. В крови изменения обычно отсутствуют. Однако при тяжелой прогрессирующей форме заболевания возможны анемия, лейкопения, эозинофилия. Нередко снижена толерантностьЛГуглеводам вплоть до'развития сахарного Диабета СУ 13—23% больных). Отмечаются повышение количест-ва общего белка, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия в основном за счет аг и а2-глобулинов. Нередко значительно понижены

57

протромбиновый индекс, содержание проконвертина и фибринста-билизирующего фактора. Наблюдаются гипергепаринемия и гипер-фибриногенемия. В активной фазе заболевания происходит повышение в крови уровня СТГ, НЭЖК, неорганического фосфора, иммунореактивного инсулина, а также увеличение выделения с мочой неорганического фосфора и кальция. В активной и неактивной фазах акромегалии повышен в крови уровень пролактина. Он более высокий в активной фазе. В начальный период заболевания в активной фазе в крови повышен уровень тирокальцито-нина и паратгормона. По мере увеличения продолжительности акромегалии в крови сохраняется высокий уровень лишь паратгормона.

Диагностические пробы. Для выявления активной фазы акромегалии используют функциональные тесты: инсулино-

tti3»^PrHPMHftwWj,?^T^^ др.       --

При проведении йнсулинового (0,i —^ТГДЗ ЁД/кг внутривенно) или аргининового (0,5 г/кг внутривенно в течение 30 мин) теста уровень СТГ определяют радиоиммунологическим методом натощак за 15 мин, непосредственно перед внутривенным введением инсулина или аргинина, а затем через 30—60, 90 и 120 мин после введения препарата. У здоровых людей после внутривенного введения инсулина максимальное повышение уровня СТГ в крови отмечается через 30 мин с постепенным его снижением через 90 мин. После внутривенного введения аргинина максимальное содержание СТГ у здоровых людей наблюдается также через 30 мин, а на 120-й минуте уровень СТГ снижается до исходного.

Пробы крови после нагрузки тиролиберином (200—500 мкг в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно) берут в те же сроки, что и при проведении йнсулинового и аргининового тестов. У здоровых людей нагрузка тиролиберином не вызывает повышения секреции СТГ.

У больных акромегалией в активной фазе в отличие от здоровых людей нередко отмечается увеличение базального уровня СТГ и степени его повышения после введения как инсулина, так и аргинина.

У этих же больных в отличие от здоровых после нагрузки тиролиберином происходит резкое повышение в крови содержания СТГ. Некоторые авторы на основании пробы с тиролиберином выделяют две формы акромегалии — гипоталамонезависимую («гипофи-зарная») и гипоталамозависимую («гипоталамическая», «центральная») (В. С Пронин, Г. М. Френкель).

Дифференциально-диагностические критерии двух форм заболевания представлены в табл. 5.

У здоровых людей через 1 ч после введения L-ДОПА уровень гормона роста в сыворотке крови резко увеличивается с постепенным снижением до исходного к 3 ч. У больных акромегалией в неактивной фазе реакция на введение L-ДОПА нормальная, однако абсолютные значения СТГ по сравнению со здоровыми

58

Таблица 5. Дифференциально-диагностические различия гипоталамонезависи-мой и гипоталамозависимой форм акромегалии (В. С. Пронин, Г. М. Френкель)

Диагностические критерии
	Гипоуаламонезависимая форма («гипофизарная»)
	Гипоталамозависимая форма

Причинные факторы
	Травмы черепа, психические травмы
	Климакс, аборт

Длительность заболевания, годы
	3,5 ±0,8
	8,4 ±1,8

Клиническое течение
	Более тяжелое
	Менее тяжелое

Размеры  опухоли  гипофиза
	Преобладает III—IV степень
	Преобладает I—II степень

Чувствительность к ти-ролиберину
	Отсутствует
	Выраженная

Данные    электроэнцефалографического обследования
	Указания на наличие признаков «выпадения» (преобладание  генерализованной слабомодулированной в.-активности)
	Признаки активации гипо-таламической области (иррадиация а-ритма по всем отведениям со сглаживанием регионарных различий между отведениями от различных областей коры головного мозга)

снижены. В активной фазе акромегалии чаще наблюдаются парадоксальная реакция: снижение уровня СТГ в крови после введения L-ДОПА.

Для выявления активной фазы акромегалии в ряде случаев используют определение содержания СТГ в сыворотке крови после нагрузки глюкозой. Проба основана на изменении секреции СТГ гипофизом в зависимости от содержания сахара в крови: при гипогликемии секреция СТГ гипофизом резко увеличивается, а при гипергликемии уменьшается. У здоровых людей к 3-му часу после нагрузки глюкозой содержание СТГ в сыворотке крови снижается.

У больных акромегалией в активной фазе после нагрузки глюкозой происходит парадоксальное_повь1шеиие уровня гормона роста в сыворотке крови, а в неактивной фазе уровень гормона роста в сыворотке крови не изменяется. Однако этот тест не всегда может служить достоверным диагностическим подспорьем. У больных акромегалией в активной фазе в сочетании с сахарным диабетом проба с глюкозой неинформативна.

Рентгенодиагностика. Турецкое седло увеличено, с расширенным входом и углубленным дном (рис 13). Нередко отмечается деструкция его клиновидных отростков и задней стенки. Размеры черепа увеличены, утолщены кости свода и их наружные выступы. Отмечается повышенная пневматизация придаточных полостей носа.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз акромегалии Устанавливают на основании жалоб (головная боль, изменение внешности, неоднократное изменение за короткое время размеров

59

Рис. 13. Акромегалия. Интерселлярная опухоль гипофиза; гиперо-стоз костей свода черепа; гиперпневматизация лобной пазухи.

головного убора, перчаток, обуви, костюма и т. д.) в сочетании с характерной клинической картиной (увеличение надбровных и скуловых дуг, носа, ушных раковин, губ, прогнатизм, резкое утолщение костей конечностей и т. д.) и данными дополнительных методов исследования, включающих в первую очередь определение в крови уровня СТГ до и после нагрузки глюкозой, неорганического фосфора и рентгенодиагностику.

Диагноз гипофизарного гигантизма ставят на основании более или менее пропорционального роста скелета (рост более 200 см), других органов, лабораторных и рентгенологических данных (высокий уровень СТГ, неорганического фосфора, позднее окостенение эпифизарных хрящей, изменение размеров турецкого седла и т. д.). Акромегалию дифференцируют от болезни Педжета, гипотиреоза и синдрома пахидермопериостоза.

Для болезни Педжета в отличие от акромегалии характерно поражение отдельных костей с наличием в них груботрабекуляр-ной перестройки без изменений турецкого седла и мягких тканей.

В отличие от акромегалии при выраженных формах гипотиреоза укрупнение черт лица и утолщение конечностей происходят за счет отечности мягких тканей, которая устраняется после лечения тиреоидином или трийодтиронином. Не следует забывать о центральных формах гипотиреоза, причиной которых является опухоль гипофиза.

О наличии синдрома пахидермопериостоза свидетельствуют наследственный генез заболевания, массивное утолщение и складчатость кожи на лбу, отсутствие изменений костей черепа и турецкого седла, утолщение пальцев рук, что обусловлено утолщением

60

кортикального слоя метаэпифизарных отделов костей (дермато-периостоз). Гипофизарный гигантизм дифференцируют от конституционального гигантизма, парциального (частичного) гигантизма, первичного гипогонадизма и синдрома Марфана.

О конституциональном гигантизме свидетельствуют анамнез (высокий рост и большая масса тела родителей), нормальное половое и физическое развитие, отсутствие патологических изменений по результатам дополнительных методов исследования (лабораторные данные, рентгенодиагностика). При парциальном гигантизме за счет мягких и костных тканей увеличивается лишь отдельная часть тела. Для синдрома Марфана характерно наличие пороков развития (деформация ушных раковин, врожденные пороки сердца, долихоцефалический череп и т. д.).

При первичном гипогонадизме отмечается высокий непропорциональный рост (относительно короткое туловище, небольшая голова, длинные конечности) в сочетании с резким недоразвитием половых органов и отсутствием вторичных половых признаков.

Прогноз. Прогноз благоприятный при доброкачественной опухоли (заболевание длится десятки лет) и неблагоприятный при злокачественной аденоме. Причиной смерти могут быть сердечная недостаточность, некроз опухоли или сдавление ею жизненно важных центров головного мозга, интеркуррентные инфекции, кровоизлияние в мозг. Если диагностирована доброкачественная опухоль или только гиперплазия эозинофильных клеток передней доли гипофиза, трудоспособность сохраняется долгие годы. При легкой форме акромегалии может быть установлена инвалидность III группы. Постоянное повышение внутричерепного давления, снижение мышечной силы, зрения (средняя тяжесть заболевания) позволяют установить III группу инвалидности, а заметное про-грессирование процесса — II группу. Тяжелая форма заболевания (выраженные симптомы повышения внутричерепного давления, адинамия, выраженная миалгия, значительное снижение зрения) приводит больного к инвалидности II группы, а резкая адинамия и резкое прогрессирующее снижение зрения — к инвалидности I группы. Больные акромегалией должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением эндокринолога, невропатолога и окулиста.

Лечение. Основными методами лечения являются рентгенотерапия, у-терапия на гипоталамо-гипофизарную область или про-тонотерапия. При отсутствии симптомов опухоли гипофиза рентгенотерапия проводится с трех полей (два височных и лобное). Используют дробно-интенсивную методику возрастающими дозами (25—35—50—75 рад~с интервалами в 1—2 дня, а затем по 85 рад ежедневно). Суммарная доза 2000—4000 рад. При опухоли гипофиза больным в активной фазе заболевания показана рентгенотерапия на гипоталамо-гипофизарную область с четырех полей (два височных, лобное и затылочное). Разовая доза 75—90 рад. Курсовая суммарная доза 3500—4000 рад (в среднем 3500 рад).

61

В случае прогрессирования процесса курс рентгенотерапии повторяют через 6—8 мес.

Вместо рентгенотерапии на опухоль гипофиза может быть назначена у-терапия радиоактивным кобальтом (60Со). В этом случае в меньшей степени повреждаются кожа, костная ткань, появляется возможность для увеличения глубинной дозы. Суммарная курсовая доза облучения 4 ООО—5 ООО рад. Для усиления терапевтического эффекта лучевую терапию целесообразно сочетать с введением препаратов женских половых гормонов (ди-этилстильбэстрол, эстрадиола пропионат и др.), уменьшающих секрецию СТГ. В ряде случаев применяют имплантацию в опухоль радиоактивного золота (198Аи) или иттрия (90Y). Последний используется в виде гранул с активностью 1—2 мКи. Его вводят в гипофиз обычно трансназально-транссфеноидально (полость носа, передняя стенка пазухи основной кости, дно турецкого седла). Эффективным методом лечения акромегалии является протоноте-рапия — одномоментное стереотаксическое облучение гипофиза узким протонным пучком в дозе 4 ООО—9 ООО рад. Клиническое улучшение, а в ряде случаев и полная ремиссия наступает после лучевой терапии через 6—8 мес. Критериями эффективности лучевой терапии служат прекращение головных болей, расширение полей зрения, стабилизация размеров турецкого седла, восстановление функции половых желез наряду с нормализацией в крови уровня СТГ, неорганического фосфора, улучшением показателей углеводного обмена и т. д. При отсутствии эффекта от лучевой терапии, а также при резком сужении полей зрения показано оперативное ^удаление ппухоли^гиппфи.ча или кглюгипофиззкотомия.

В последние годы в комплексе с лучевой терапией и оперативным лечением для снижения уровня гормона роста и пролактина применяют парлодел. Для ориентировочного суждения о чувствительности ббль'ЙБгх-тс препарату проводят пробу: определяют содержание гормона роста утром натощак (8.00—9.00) до и через 30, 60 мин и 4 ч после перорального введения 2,5 мг парлодела. При положительной пробе (снижение в крови содержания гормона роста на 50% и более после приема препарата) длительное лечение парлоделом обычно дает хороший результат. В первые 2—3 дня парлодел назначают по 2,5 мг (1 таблетка). В дальнейшем при отсутствии побочных явлений дозу увеличивают до 10—20 мг в сутки. Мучительные головные боли устраняет дегидра-тационная и гипотензивная терапия (сульфат магния, дихлотиа-зид, эуфиллин и др.). Осложнения—сахарный и несахарный ди^бет^гоксич^ский зоб, гипотиреоз и т. д. — требуют соответствующей терапии, показанной при данных заболеваниях.

Болезнь Иценко — Кушинга

Болезнь Иценко — Кушинга — заболевание, обусловленное первичным поражением подкорковых и стволовых образований (гипоталамус, таламус и ретикулярная формация) с последующим

62

включением в патологический процесс гипофиза и коры надпочеч-ников. Заболевание возникает чаще у женщинГ Больший процент составляют больные в возрасте 20—40 лет.

Исторические данные. Заболевание впервые описано в 1924 г. русским невропатологом Н. М. Иценко. Он первый указал, что первичным при этом заболевании является поражение промежуточного мозга со вторичным вовлечением в патологический процесс гипофиза и всей системы эндокринных желез. В 1932 г. аналогичный симптомокомплекс был описан американским нейрохирургом Кушингом, который возникновение заболевания поставил в связь с базофильной аденомой передней доли гипофиза.

Этиология. Причину заболевания часто выявить не удается. Болезнь связывают с черепно-мозговой или психической травмой, инфекционными болезнями, особенно нейроинфекциями (энцефалит, менингит, арахноэнцефалит), интоксикациями, опухолью гипофиза, беременностью, родами, гормональной перестройкой в период климакса и т. д. Считают, что в одних случаях перечисленные факторы могут явиться причиной заболевания, в других — лишь провоцировать его, а в третьих — сопутствовать процессу, не играя какой-либо роли в его возникновении (Е. А. Васю-кова).

Патогенез. Патогенез заболевания связывают с нарушением регуляторных механизмов, которые контролируют функцию гипо-таламо-гипофизарно-^шддочечниковой системы. Эти нарушения происходят в Цнс~да уровне серотониновых и дофаминовых _ре-цепторов. У здоровых людей серотонин поныряет активность системы кортикотропин-рилизинг^гормон (КРГ) — АКТГ — кор-тизол, а дофамин, ш>ррятнп] тдрмпчит Отмечено, что при болезш^Йценко^=_Кушинга снижено тормозящее влияние дофа-миновых медиаторов. Полагают, что при" этом заболевании в ЦНС~изменяется не только концентрация серотонина и дофамина, но и чувствительность к ним рецепторов. В результате первичной патологии лимбических структур головного мозга и нарушения медиаторного контроля секреции КРГ возникает избыточная секреция АКТГ, являющаяся основным патогенетичес^м5йфа*к,ГОро^ ,ч?^оле^вания1^*Гиперпродукция АКТГ усиливает в основном функцию пучковой и сетчатой зон коры надпочечников. При болезни Иценко — Кушинга снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, в результате чего происходит одновременное повышение секреции как АКТГ, так и кортизола.

Увеличение продукции глюкокортикоидов вследствие усиления функции пучковой зоны коры надпочечников „ведет к артериальной гипертонии, остеопорозу, появлению широких полос растяжения кожй~*Тстрии), ожирению, пониженной резистентности к инфек-Цйтгм, нарушениТо^уЕлеводного обмена вплоть до развитии тахар-**ото диабета  (стероидного). Усиление функции сетчатой чомы

коры надпочечников приводит к гидегзпрюдукции стероидов с андрогенны^ли свойствами. Это проявляется нарушением фикции яичников, ^акн?>, иногда гипертрихозом.

Патологическая анатомия. В передней доле гипофиза чаще всего находят базофильную _ад?ному, гиперплазию базофильных клеток, реже — адёнокарциному, эозинофильную или хромофобную аденому. Гистологически обнаруживают резко выраженную дегенерацию нервных клеток гипоталамуса с наибольшей выраженностью поражения в супраоптическом, паравентрикулярном и тубераль-ном ядрах с полным или почти полным отсутствием нейросек-рета в задней доле гипофиза. В коре головного мозга, в подкорковых узлах и стволовой части мозга наблюдают циркуляторные расстройства и дистрофические изменения в нейронах. Отмечают гиперплазию ^1_Р№врт42&фшо^^ды_на (диффузную и

диффузно-узелковую), захватывающую в основном их пучковую зо1гу^островковогтЗ'"аппарата поджелудочной железы с отдельными сильно гипертрофированными р-клетками, гипофункцию щитовидной железы (коллоид в фолликулах густой, в толще железы в интерстициальной ткани — скопления жировых клеток). Наблюдается значительная атрофия половых желез. В сердечнососудистой системе отмечаются атеросклеротические изменения.

Патоморфологические изменения в печени представлены ее жировой инфильтрацией с поражением центральных участков долек.

При гистологическом исследовании кожи обнаруживают растяжение и гибель эластических и коллагеновых волокон, истончение эпидермиса. В последнем почти нет сосочков.

классификация. Институт экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР рекомендует различать болезнь Иценко — Кушинга по форме и течению.

По форме болезнь Иценко — Кушинга может быть легкой, средней и тяжелой. При легкой форме симптомы заболевания выражены умеренно. Менструальный цикл иногда сохранен. Остео-пороз может отсутствовать. Средняя степень тяжести характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания без осложнений. К группе с тяжелой формой заболевания относят больных, у которых наряду с яркой картиной заболевания имеются осложнения, а именно: прогрессирующая мышечная_слабость, обусловленная атрофией мышц и гипокалиемией, патологические передр-мы_костей, сердечно-легоч!иа^^нед6статочность, гипертоническая почка, тяжелые психические расстройства и т. д.     "

В зависимости от течения болезнь Иценко — Кушинга может быть прогрессирующей или торпидной. При прогрессирующем течении симптомы заболевания и осложнения нарастают быстро (в течение нескольких месяцев).

Торпидное течение характеризуется постепенным развитием заболевания (в течение нескольких лет).

Клиника. Заболевание чаще развивается постепенно. Больные

64

Рис. 14. Болезнь Иценко—Кушинга у мужчины 45 лет.

предъявляют жалобы на общую слабость, головную боль, боли в спине и конечностях, нарушение менструального цикла, понижение либидо и потенции, изменение внешности, цвета лица,/6жире-ние7\)ртост_волос по мужскому типу (у женщин), сонливость, апатию, плохую сообразительность. При осмотре отмечается избирательная локализация жира на лице (лицо лунообразное, багрово-красное), груди, животе, шее, над VII шейным позвонком («климактерический горбик») в сочетании с относи^едьдю тонкими конечностями (рис. 14). Кожа обычно поражена/акнеу фурункулами, сухая, шелушащаяся, с багрово-мраморным рисунком. На коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер и других частей тела — широкие дистрофические полосы растяжения красновато-фиолетового цвета, (стрии). Легко возникают внуттзикожные кровоизлияния (рис. 15). У женщин нередко наблюдается оволосение до мужскому типу (гирсутизм) с выпадением волос на голове. На лице преобладает рост пушко-

3--562 65

Рис. 15. Болезнь Иценко—Кушинга. Множественные кровоизлияния в кожу.

вых волос. У мужчин могут наблюдаться некоторая, Лемдщза-цид^меньшение роста волос на лице и выпадение их на теле.

Костная сист е м а. Нередко возникают деформации и переломыкостей, сопровождающиеся болями различной интенсивности и длительности. Костные изменения обычно не соответствуют выраженности болевой реакции. Иногда боли отсутствуют даже при множественных переломах. Такие изменения в костях — следствие остеопороза, который нередко является ведущим симптомом заболевания. Наиболее часто остеопороз возш^кает-^-ноаво-нрчтк^Г^черепе, ребрах, костях стоп и кистей. Его развитиеN связывают ^сЗ^быточной продукцией г^юкокортикоидов, что при-вфдит-к йарушению образованияПбелкового каркаса костной ткани ^ с недостаточным отложением (^вследствие этого) солей кальция. В генезе остеопороза при болезни Иценко — Кушинга имеют также значение дефицит тирокальцитонина в результате гипофункции С-клеток щитовидной железы и избыточная продукция парат-гормона околощитовидными железами, ^рйижение болевой чувствительности при переломах пытаются объяснить а^лгезшэую-шим эффектом избытка глюкокортикоидов. Болезнь Иценко — Кушинга в детском возрасте, помимо остеопороза, приводит также к задержке роста и дифференцировки скелета.

Сердечно-сосудистая система. Наблюдаются тахикардия, расширение границы сердца влево, систолический шум у верхушки и акцент II тона над аортой. Отмечаются артериальная jrHnepTQHiUL .с высоким систолическим и диастолическим давле-нием, повышенное венозное давление^ Развитие артериальной ги-пег^шй~35яШвают с нарушениями центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса, повышением функций коры надпочечников (избыточная продукция глюкокортикоидов), вторичным аль-достеронизмом, электролитными нарушениями (гипернатриемия, гипокалйемия) и хроническим пиелонефритом (Е. А. Васюкова и др.). Артериальная гипертония и нарушение метаболизма в сердечной мышце нередко приводят к развитию хронической недостаточности кровообращения. Очаговые изменения миокарда при болезни Иценко — Кушинга объясняют в основном избыточной продукцией кортикостероидов и в первую очередь глюкокортикоидов, а также наличием гипертонии большого круга кровообращения, приводящей к гипертрофии левого желудочка и относительной коронарной недостаточности. Дефицит калия, возникающий при избыточной продукции кортизола, а иногда и аль-достерона в сочетании с повышенным содержанием кордизола, лежит в основе развития электролитно-стероидной кардиопатаи с некрозом. На ЭКГ изменения такие же, как при соответствую-щих^-етадиях и фазах гипертонической болезни: левограмма, понижение зубца Г, удлинение интервала Q — Ту понижение сегмента 5 — Г и т. д.

Органы дыхания. Нередко возникают бронхиты, пневмонии, туберкулез, что связывают со снижением реактивности

66

организма вследствие подавления кортиролом выработки ^нт^т^п развитию гГатолбгйи'органов дыхания способствует также и нарушение углеводного обмена.

Органы пищеварения. Могут наблюдаться изжога, боли в подложечной области, хронический гиперацидный гастрит. В ряде случаев обнаруживают гастродуоденальные язвы («стероидная язва»). Иногда возникает желудочное кровотечение. Отмечается нарушение антитоксической, синтетической, галактозофик-сирующей, холестеринэстерифицирующей функций печени.

Почки и мочевы водящие пути. Понижается клу^чковая. фильтрация и уменьшается скорость почечного кро-вотока^ Вследствие избыточной продукции глюкокортикоидов происходят угнетение иммунобиологических процессов, снижение сопротивляемости организма инфекции. В результате этого создают-ся^благоприятные условия для развития инфекции мочевыдели-тельной системы. Нередко обнаруживаются ж^мш, возникновение которых также обусловлено избытком в организме глюкокортикоидов. Последние вызывают декадь^нацию скелета и снижение экскреции лимонной кислотьь Б результате этого возникают гиперкальциурия и мочевые камни (уролитиаз). Нарушения мочевыми камнями оттока мочи и лимфы от почек, а также внутри-почечного кровообращения создают благоприятные условия для внедрения и размножения бактерий в почках. Нередко развиваются пиелонефрит, характеризующийся хроническим, латентным течением, й мочекаменная^болезнь. Несмотря на адекватную терапию, полной нормализацшГфункционального состояния почек и ремиссии пиелонефрита обычно не наступает. При длительной артериальной гипертонии развивается нефросклерозт который в далеко зашедших случаях осложняется почечной недостаточностью вплоть до развитая уремии  В свою очередь поражения почек

усугубляют  артерия тткыую_гипертонию, о  чем  свидетельствуют

повышение выделения ренина и прямая корреляционная связь между уровнем ренина в плазме и величиной артериального давления (А. М. Мкртумян).

Нервно-мышечная система и психика. Неврологические нарушения могут быть представлены в виде амио-трофического, болевого, пирамидного, стволово-мозжечкового и сочетанного синдромов (Л. С. Соскин). Наиболее постоянными при этом заболевании являются амиотрофический и болевой синдромы. Они возникают вследствие интоксикации избыточным количеством кортикостероидов и могут подвергаться обратному развитию вплоть до полного исчезновения при адекватной терапии заболевания. Лм^тгх»фический^шдром (стероидная миопа-тия) характеризуется похуданием и атрофией мышц в проксимальных отделах_конечностеи с выраженным снижениемI их^силь!. Прй~болёвом синдроме боли часто бывают такой силы, что ограничивают передвижение больных. Обычно боли локализуются в поясничной области и^ ногах. Считают, чтсГТлавной причиной болевого ^сТЩарима^вляется~ сдавление спинно-мозговых корешков

з* 67

вследствие как остеопороза с деформацией межпозвоночных отверстий, так и отека самих корешков в результате интоксикации избытком кортикостероидов.

Пирамидный и стволово-мозжечковый синдромы встречаются реже и возникают при большей длительности заболевания (4— 10 лет). Развитие этих синдромов связывают с изменениями в мозге вследствие артериальной гипертонии и внутричерепной гипертензии. Последние развиваются вторично на фоне гиперкор-тицизма. Пирамидный и стволово-мозжечковый синдромы необратимы. При пирамидном синдроме на одной и той же стороне тела может наблюдаться сухожильная гиперрефлексия в сочетании с центральным парезом VII и XII пар черепных нервов или сочетание сухожильной гиперрефлексии на одной стороне тела с центральным парезом VII и XII пар черепных нервов на другой стороне.

Стволово-мозжечковый синдром характеризуется нистагмом, небольшой атаксией и дискоординацией, двусторонней слабостью VI пары черепных нервов, двусторонними патологическими рефлексами.

В развитии психических нарушений А. К. Добржанская выделяет неврастенический синдром, характерный для продромального периода, астеноадинамический — основной синдром на всем протяжении заболевания, депрессивный, эпилептиформный и ипохондрически-сенестопатический синдромы, которые могут иметь место в любом периоде заболевания. У больных снижаются память, сообразительность, интеллект, развиваются вялость, медлительность. Уменьшается величина эмоциональных колебаний в ответ на внешние раздражители, появляются упорные суицидальные мысли. При неблагоприятном течении заболевания возникает интеллектуально-мнестический синдром (выраженная медлительность, трудность ориентации в новых условиях, заторможенность или эйфория, разболтанность, снижение критики своего состояния). Психические расстройства в основном связывают с нарушением корково-подкорковых соотношений, избыточным содержанием АКТГ, глюкокортикоидов и серотонина.

Эндокринная система. Функция щитовидной железы клинически обычно не нарушена. Однако нередко поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, СБЙ крови, а также основной обмен ниже нормы или на нижней границе нормы (М. Т. Ионеску). Половая функция понижена вплоть до импотенции у мужчин. У женщин снижается либидо, нарушается менструальный цикл, иногда наступает аменорея. Наблюдается атрофия матки, яичников, молочных желез. Нарушения функции половых желез обусловлены снижением секреции гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующего — ФСГ и лютеинизирующего — ЛГ) (В. Ф. Шахновская, А. С. Аметов). При болезни Иценко — Кушинга в детском возрасте наблюдаются остановка роста и задержка полового развития, что связано с понижением секре-

68

ции гормона роста (СТГ) и гонадотропных гормонов. Частота симптомов при болезни Иценко — Кушинга представлена в табл. 6.

Таблица 6. Частота симптомов (в процентах) при болезни Иценко — Кушинга (Е. И. Марова и др.)

Симптомы
	Резко выраженные
	Выраженные
	Слабо выраженные
	Минимальные
	Общее число
	Отсутствуют

Ожирение
	38,8
	35,2
	14,1
	3,5
	91,6
	8,4

Гипертония
	11,3
	26,0
	49,3
	9,2
	95,8
	4,2

Остеопороз
	14,8
	9,0
	35,2
	3,4
	82,4-
	17,6

Стрии
	12,0
	29,6
	21,8
	9,2
	77,6
	22,4

Нарушение углеводного обмена
	4,9
	5,6
	9,2
	8,4
	28,1
	71,9

Нарушение   менструального цикла
	30,3 ( менструации отсутствуют)
	
	46,5
 (менструальный цикл нарушен)
		76,8
	23,2

Лабораторные данные. В крови нередко отмечаются гипергемоглобинемия, эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения и лимфоцитопения. В активной стадии болезни наблюдаются повышение концентрации фибриногена, снижение фиб-ринолитической активности крови с одновременной гипергепари-немией, что является одной из причин развития геморрагических осложнений (И. В. Писарская). Нередки гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, гипернатриемия, гипер-хлоремия, гипокалиемия. Отмечается гипофосфатемия, снижена активность щелочной фосфатазы — один из факторов развития остеопороза. Часто регистрируются пониженная толерантность к углеводам, гипергликемия, глюкозурия (стероидный сахарный диабет). Нередко в плазме крови повышено содержание АКТГ, кортизола, суммарных 17-ОКС, свободных и связанных с белком П-ОКС, ренина. В моче появляются белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Повышается выделение с мочой 17-ОКС, 17-КС, кортизола. При хроматографии 17-ОКС, выделившихся с мочой, обнаруживается преобладание тетрагидрокорти-зола над тетрагидрокортизоном. В активной стадии болезни Иценко — Кушинга суточный ритм АКТГ и кортикостероидов (кортизол, 17-ОКС) извращен. Уровень АКТГ и кортикостерои-

69

Рис.   16.   Болезнь   Иценко—Кушинга.   Остеопороз   спинки турецкого седла.

дов повышается в плазме крови к вечеру, максимальный подъем его наблюдается ночью и минимальный — в утренние часы. Выделение 17-ОКС с мочой в ночное время преобладает над их выделением в утренние часы.

Рентгенодиагностика. На краниограмме отмечается ортесшороз костей черепа. Размеры турецкого седла обычно не изменены, в области его спинки остеопороз (рис. 16). Характерен выраженный остеопороз. тел позвонков («рыбьи» позвонки) (рис 17).

При рентгенологическом исследовании надпочечников ¦ с помощью пневмосупраренографии (методика пневмоперинефроса с введением кислорода в околопочечное пространство или ретропе-ритонеума с введением кислорода в пресакральную область) на томограмме выявляется гиперплазия обоих надпочечников, имеющих часто негомогенное строение ~

Надпочечники считают увеличенными, если площадь правого равна 7,8 см2, а левого — 8,7 см2 (рис. 18, 19). Более информативными методами диагностики патологии надпочечников являются их радиоизотопная визуализация с 19-йодхолестерином, меченным 1311 (рис. 20), и эхография.

Диагностические пробы. Для дифференциальной диагностики болезни Иценко — Кушинга и синдрома Кушинга можно использовать пробы с метопироном и дексаметазоном (большая проба Лиддла).

Метапирон назначают внутрь по 750 мг каждые 6 ч в течение

70

рис. 17. Болезнь Иценко—Кушинга. рентгенограмма грудного отдела позвоночника: выраженные явления остео-пороза, компрессионные переломы тел позвонков, «рыбьи» позвонки.

2 сут. Накануне приема Метопи-рона и в течение вторых суток собирают мочу для определения содержания 17-ОКС. Принцип пробы состоит в том, что мето-пирон избирательно блокирует

фермент   11 -Р-гидроксилазу____в

Korje надпочечников^ в результате чего нарушается биосинтез кортизола, альдостерона, корти-костерона. Снижение в крови уровня кортизола приводит к повышению секреции АКТГ (по принципу обратной связи ^Последний стимулирует выработку надпочечниками 17-окси-П-дез-оксикортикостерона, который не тормозит секрецию АКТГ гипофизом, но выделяется с мочой в виде 17-ОКС.

При болезни Иценко — Кушинга вследствие активности гипоталамо-гипофизарной системы после приема метопирона экскреция 17-ОКС с мочой повышается в 2—3 раза, что связано со стимуляцией АКТГ функции коры надпочечников. При синдроме Кушинга, обусловленном опухолью коры надпочечников, усиления экскреции 17-ОКС на введение метопирона не происходит.

Проба с дексаметазоном основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи. При болезни Иценко — Кушинга пероральное введение дексаметазона (большая проба Лиддла: по 2 мг каждые 6 ч в течение 2 сут) сопровождается снижением экскреции 17-ОКС с мочой более чем на 50%, а при синдроме Кушинга экскреция 17-ОКС с мочой не изменяется.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз болезни Иценко — Кушинга ставят преимущественно на основании данных осмотра (избирательная локализация жира в сочетании с относительно тонкими конечностями и атрофичными ягодицами, багрово-красное лунообразное лицо, гирсутизм, мраморный оттек кожи на руках и ногах, широкие красновато-фиолетовые стрии, локализующиеся в основном на коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер), высоких показателей как систолического, так и диастолического артериального давления. Используют дополнительные методы исследования, включающие в первую

71

Рис. 18. Рентгенограмма (а) и томограмма (б) нормальных надпочечников (показаны стрелками), произведенные в условиях пневморетроперитонеума.

Рис. 19. Болезнь Иценко—Кушинга. На рентгенограмме (а) и томограмме (б) забрюшинного пространства видны гиперплазиро-ванные надпочечники (показаны стрелками).

Рис. 20. Визуализация надпочечников с помощью 19-йодхолестерина, меченного 1311 (исследование на гамма-камере) (по А. X. Мирход-жаеву).

а — сцинтифото нормальных надпочечников: хорошо видны надпочечники и печень, даны контуры почек; б — сцинтифото при болезни Иценко— Кушинга: видны увеличенные надпочечники, изображение печени отсутствует;

Рис. 20.

в — сцинтифото после двусторонней адреналэктомии: хорошо видна печень; г — сцинтифото при синдроме Кушинга: четко виден только правый надпочечник.

очередь рентгенодиагностику (выраженный остеопороз костей черепа и особенно спинки турецкого седла, тел позвонков, преимущественно пояснично-грудного отдела, гиперплазия обоих надпочечников).

Болезнь Иценко — Кушинга дифференцируют^ от синдрома Кушинга, обусловленного либо гормонально активной опухолью коры надпочечника (глюкостерома), либо эктопированным АКТГ — синдромом, который может развиться у больных с различными злокачественными новообразованиями вследствие продукции опухолевыми клетками биологически активного АКТГ и АКТГ-подоб-ных веществ (бронхогенный рак, рак легких, вилочковой железы, желудка, пищевода, средостения, желчного пузыря, печени, щитовидной железы, поджелудочной железы, мозгового вещества надпочечников, матки, яичников и др.). Болезнь Иценко—Кушинга следует отличать от гипоталамического синдрома пубертатного периода, а также от ожирения, протекающего с артериальной гипертонией, нарушением углеводного обмена и у женщин — с нарушением менструального цикла. В ряде случаев болезнь Иценко— Кушинга дифференцируют дх_(Ьиндрома Кушинга, обусловленного) длегг^льным приемом глюкокортикоидов.

В отличие от болезни Иценко — Кушинга при глюкостероме на рентгенограмме отмечается односторонняя опухоль надпочечника с одновременной гипоплазией другого надпочечника. Течение глю-костеромы более быстрое, остеопороз выражен меньше, а гирсу-тизм — сильнее. Пробы с дексаметазоном и метопироном отрицательные.

При дифференциальной диагностике болезни Иценко — Кушинга и эктопированного АКТГ-синдрома следует учитывать, что последний чаще развивается у мужчин, характеризуется злокачественным течением, более высоким базальным уровнем АКТГ в плазме крови [обычно выше 200 нг/л (200 пкг/мл)] и кортико-стероидов в плазме крови и моче и, как правило, отрицательной пробой к дексаметазоном.

Гипоталамический синдром^ пубертатного периода в отличие от болезни Иценко — Кушинга^ формируется у подростков чаще с предшествующим ожирением. Для него характерны доброкачественное течение, ускорение физического и полового развития, нередко развитие у юношей двусторонней гинекомастии, отсутствие изменений структуры костей при наличии на коже множественных узких полос розово-красного цвета (стрии), лабильность артериального давления и углеводного обмена, как правило, неизмененные размеры надпочечников, увеличение яичников и изменение их формы (рис. 21); положительная реакция на дексаме-тазон при проведении с ним малой пробы Лидцла (снижение экскреции 17-ОКС с мочой ниже 3 мг/сут после назначения дексаметазона по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 сут). При гипо-таламическом синдроме пубертатного периода нередко определяются   обызвествления   твердой   оболочки   головного   мозга

76

Рис. 21. Гипоталамический синдром пубертатного периода. На коже живота видны множественные узкие стрии.

и гиперостозы костей свода черепа. В ряде случаев возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику болезни Иценко — Кушинга и ожирения в сочетании с повышенным артериальным давлением, нарушением менструального цикла и умеренным гипертрихозом. Болезнь Иценко — Кушинга в таких случаях позволяют исключить нормальная окраска кожи, отсутствие избирательного отложения жира в области лица и туловища, а также нормальные показатели гормонального фона.

Прогноз. Прогноз заболевания сомнительный, без лечения неблагоприятный. Выраженные формы болезни Иценко — Кушинга заканчиваются летально вследствие наличия осложнений (рожа, сепсис, флегмона, пневмония, кровоизлияние в мозг, почечная недостаточность и т. д.). Трудоспособность снижена. Больным противопоказана работа с cHCTeMaTH4ecKH2^j^Mepejn^m^ физическим и н^рйю^психическим напряжением. При лёгкой форме заболевания больНьта устанавливают инвалидность III группы, при средней тяжести с медленным прогрессированием — III группы, а при быстром течении болезни — II группы. Заболевание средней тяжести позволяет выполнять работу, требующую лишь незначительного физического и нервно-психического напряжения. Тяжелая форма заболевания приводит к инвалидности II группы, а осложнения (кровоизлияния, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, остео-пороз, переломы позвоночника) — к инвалидности I группы.

Лечение. Лечение болезни Иценко — Кушинга предусматривает нормализацию гипоталамических сдвигов, секреции АКТГ\ корти-костероидов и нарушенного обмена веществ. Методами лечения являются: дистанционное облучение гипоталамо-гипофизарной обдасти (рентгено-, у-у протонотерапия;, хирургический и медика-ментозный.

Институт экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР (ИЭЭиХГ АМН СССР) рекомендует проводить облучение  гипоталамо-гипофизарной области  при  заболевании

77

средней тяжести, а также после адреналэктомии. Согласно рекомендациям ИЭЭиХГ АМН СССР, рентгенотерапию целесообразнее назначать больным со средней тяжестью заболевания при отсутствии условий для проведения -у-терапии.

Рентгенотерапию проводят по дробно-интенсивной методике возрастающими дозами 25—35—50—75 рад с интервалами в 1 — 2 дня, а затем по 90 рад ежедневно. Гипоталамо-гипофизарную область облучают поочередно с четырех полей (два височных, лобное и теменное). Курсовая суммарная доза составляет 2500— 3000 рад. Для достижения стойкой ремиссии через 8—10 мес назначают повторный курс рентгенотерапии в прежней дозе. По сравнению с рентгенотерапией у-терапия и протонотерапия более эффективны. Гамма- и протонотерапию обычно назначают больным со средней тяжестью заболевания, а также при ясной клинической картине болезни Иценко — Кушинга и рентгенологически выявленной опухоли гипофиза. Курсовая доза у -терапии составляет 4500—5000 рад. Протонотерапию (стереотаксическое облучение гипофиза узким протонным пучком) проводят одномоментно в дозе 4000—9000 рад.

В ряде случаев в качестве лучевой терапии можно использовать имплантацию в область аденогипофиза стереотаксическим способом 90Y или 198Аи. Для профилактики облысения, токсического влияния лучевой терапии на ЦНС назначают анаболические стероиды, витамины С и группы В, стимуляторы лейкопоэза.

Клиническая ремиссия после лучевой терапии наступает обычно через 6—8 мес. Это проявляется в нормализации массы тела, уменьшении трофических изменений кожи, нормализации менструального цикла, снижении артериального давления и гипергликемии, нормализации костной ткани. Однако, несмотря на полную клиническую ремиссию, экскреция с мочой 17-ОКС у большинства больных остается повышенной.

В ранних стадиях болезни Иценко — Кушинга вместо облучения гипоталамо-гипофизарной области может быть использована медикаментозная терапия, направленная на блокаду функции гипофиза. С этой целью назначают парлодел, (5—7,5 мг/сут), ципррг^дтадин (перитол, дезерил; 25 мг/сут) или резерпин (2 мг/сут). Из препаратов данной группы наиболее эффективным является парлодел. Этот препарат, стимулируя дофаминные структуры в ЦНС7 повышает чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, в связи с чем снижается секреция АКТГ и кортизола, нормализуется их суточный ритм и повышается чувствительность к малым дозам дексаметазона. Парлодел назначают внутрь по 5—7,5 мг в сутки с последующим понижением дозы до 1 мг. Лечение проводят длительно (до 8 мес). Другие препараты, блокирующие секрецию АКТГ: резерпин и антагонисты серотонина, снижающие секрецию кортикотропин-рили-зинг-гормона (ципрогептадин), используют обычно лишь в комплексной медикаментозной терапии. При отсутствии стойкого клини-

78

ческого эффекта лечение парлоделом проводят в сочетании с препаратами, блокирующими функцию коры надпочечников (хлоди-ган, метопирон, аминоглютетимид, трилостан). Парлодел назначают по 5—7,5 мг/сут, а хлодитан — по 6 г/сут (на курс лечения 120 г) в течение 3—6 мес (Е. А. Васюкова).

>^одит^н [1-(орто-хлорфенил)-1 (пара-хлорфенил)-2,2-дихлор-этанГ — эффективный отечественный препарат, синтезированный в 1965 г. в Киевском НИИ эндокринологии. Хлодитан избирательно поражает кору надпочечников, вызывая атрофию и дегенерацию клеток пучковой и сетчатой зон, тормозит секрецию глюкокорти-коидов и андрогенов, а также угнетает ответную реакцию надпочечников на АКТГ. Препарат назначают внутрь обычно в начальной дозе 3—4 г в сутки. В зависимости от переносимости дозу хлоди-тана повышают до 6—10 г. Курсовая доза обычно составляет 180—200 г. Лечение проводят под контролем содержания АКТГ и кортикостероидов в плазме крови и суммарных 17-ОКС в моче. Для достижения одновременного воздействия на гипоталамо-гипофизарную систему и кору надпочечников лечение хлодитаном сочетают с рентгенотерапией на гипоталамо-гипофизарную область (Е. А. Васюкова).

При болезни Иценко — Кушинга средней тяжести применяют также комбинированное лечение: односторонняя адреналэктомия в сочетании с последующим облучением гипоталамо-гипофизарной области (телегамматерапия, протонотерапия и др.) и приемом хлодитана. Такой же тактики лечения придерживаются и при тяжелой форме заболевания. В порядке предоперационной подготовки таким больным назначают блока торы функции коры надпочечников, что улучшает течение послеоперационного периода. При очень тяжелой форме заболевания производят двустороннюю тотальную адреналэктомию в сочетании с аутотрансплантацией участков коры надпочечника в подкожную клетчатку, что позволяет снизить заместительную дозу кортикостероидов и повысить толерантность к дефициту их в организме. Двусторонняя тотальная адреналэктомия производится в два этапа с промежутком в 3—4 нед и последующим систематическим применением поддерживающих доз глюкокортикоидов (кортизон — по 25— 50 мг/сут, преднизолон — по 5—10 мг/сут и т. д.). При развитии опухоли гипофиза, повреждающей зрительные пути, показана ги-пофизэктомия, электрокоагуляция или перерезка ножки гипофиза. Во избежание развития после двусторонней адреналэктомии синдрома Нельсона (хроническая надпочечниковая недостаточность, резкая пигментация кожных покровов, опухоль гипофиза) необходима постоянная адекватная заместительная терапия кортико-стероидами в комбинации с блокаторами секреции АКТГ.

При явлениях вторичного альдостеронизма (резчайшая мышечная слабость, судороги, электролитные нарушения, артериальная гипертония и т. д.) назначают спиронолактон (верошпирон, аль-дактон), нормализующий обмен электролитов. При остеопорозе

79

применяют калыдитрин. Его вводят внутримышечно или подкожно по 2—3 ЕД, а иногда (при тяжелых поражениях костей) по 5 ЕД 1 раз в день ежедневно в течение 1 мес с однодневным перерывом через каждые 6 дней [для подавления возможной выработки антител на введенный белковый препарат (антиген)] или через день в течение 2—3 мес. Перед началом лечения кальцитрином проводят кожную пробу (внутрикожно вводят 1 ЕД кальцитрина в ОД мл растворителя), а также определяют содержание кальция в крови. В случае выраженной кожной реакции на кальцитрин (припухлость, интенсивная эритема) лечение им  не  показано.

При остеопорозе можно применять анаболические стероиды: метандростенолон по 5—10 мг в сутки, метиландростендиол по 25—50 мг в сутки сублингвально, феноболин (нероболил) по 25 мг внутримышечно 1 раз в неделю и т. д. При наличии у женщин аменореи проводят циклическую терапию половыми гормонами. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы лечат по принципу терапии хронической сердечно-сосудистой недостаточности: назначают диету с ограничением жиров, углеводов, натрия и жидкости.

Несахарный диабет

Выделяют гипоталамическую и почечную формы болезни. Гипоталамический несахарный диабет — заболевание, обусловленное абсолютным дефицитом антидиуретического гормона (АДГ). Гипоталамический несахарный диабет может быть самостоятельной болезнью или являться симптомом некоторых эндокринных и неэндокринных заболеваний. Заболевание может развиться у людей любого возраста, но чаще возникает в возрасте от 18 до 25 лет.

Почечный (нефрогенный) несахарный диабет — генетическая патология рецепторов АДГ почечных канальцев (относительный дефицит АДГ), наследуется как рецессивный признак, сцепленный с полом. Заболевание выявляется только у лиц мужского пола.

Исторические данные. Впервые по вкусу мочи разделил диабет на сахарный (diabetes mellitus) и несахарный, безвкусный (diabetes insipidus) Томас Уиллис в 1674 г. Семейную форму гипоталамического несахарного диабета впервые описал в 1841 г. Лакомб.

Этиология. Основными причинами заболевания являются* ней-ротропные вирусные инфекции (грипп и др.), другие острые и хронические заболевания (скарлатина, коклюш, сепсис, брюшной и возвратный тифы, сыпной тиф, туберкулез, сифилис). Несахарный диабет может возникнуть в результате черепно-мозговых травм, опухолей гипофиза (краниофарингиома, хромофобные аденомы) и гипоталамуса, а также метастазов других опухолей в гипофиз или гипоталамус. В ряде случаев несахарный диабет развивается при эндокринных заболеваниях гипоталамо-гипофизарного

80

генеза (адипозогенитальная дистрофия, синдром Симмондса — Шиена, гипофизарный нанизм, акромегалия, гигантизм, болезнь Ицв^ко — Кушинга), нередко при костном ксантоматозе (синдром Хенда — Шюллера — Крисчена). Иногда гипоталамический несахарный диабет имеет наследственный генез. Считают, что наследование гипоталамического несахарного диабета происходит по ауто-сомно-доминантному типу. В ряде случаев причину заболевания выявить не удается.

Патогенез. Повреждение супраоптического и паравентрику-лярного ядер гипоталамуса, а в ряде случаев и гипоталамо-гипофизарного тракта, по нервным волокнам которого нейросекрет перемещается в заднюю долю гипофиза, приводит к абсолютному дефициту антидиуретического гормона (АДГ). Иногда дефицит АДГ может быть относительным вследствие его избыточного разрушения на периферии (усиление его инактивации в печени и почках). Несахарный диабет может также возникнуть в результате врожденной патологии рецепторов канальцевого аппарата почек. Это проявляется нарушением способности почек положительно реагировать на циркулирующий в нормальном количестве АДГ (почечная форма болезни). Дефицит АДГ приводит к уменьшению реабсорбции воды в дистальных отделах извитых канальцев почек, что вызывает увеличение диуреза (полиурия). Обезвоживание организма сопровождается раздражением «центра жажды» в гипоталамусе, следствием чего является жажда (полидипсия).

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают опухоли, воспалительные поражения, травмы гипоталамуса, гипоталамо-гипофизарного тракта и задней доли гипофиза. Результаты гистологического исследования позволяют выявить дегенеративные изменения в супраоптических ядрах и в супраоптико-гипофизарном тракте. В ряде случаев грубых морфологических изменений обнаружить не удается.

Классификация. В зависимости от патогенеза выделяют:

1. Несахарный диабет, обусловленный абсолютным дефицитом АДГ:

а) связанный с органическими повреждениями гипоталамо-нейрогипофизарного эндокринного комплекса;

б) идиопатический (спонтанный).

2. Несахарный" диабет, обусловленный относительным дефицитом АДГ:

а) связанный с повышенной инактивацией АДГ на периферии;

б) «почечный несахарный диабет» (полная или значительная нечувствительность дистального отдела почечных канальцев к АДГ).

Клиника. Заболевание чаще возникает внезапно, реже — постепенно. Больные предъявляют жалобы на постоянную жажду (полидипсия), обильное (полиурия) и частое мочеиспускание (пол-лакиурия), снижение аппетита, слабость, головную боль, бессонницу, зябкость, запоры и т. д. При осмотре нередко обращают на

81

себя внимание сухость кожи, отсутствие потоотделения. Внешний вид больных не изменен, у отдельных больных отмечается похудание. При гипоталамической полифагии возникает ожирение. Внутренние органы, как правило, нормальные. В ряде случаев возникают гипацидный гастрит, колит. Прием большого количества жидкости приводит к растяжению и опущению желудка. У женщин иногда нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи, бесплодие, наклонность к самопроизвольным абортам, у мужчин — снижение либидо и потенции. У детей несахарный диабет обычно сопровождается задержкой роста и полового развития. Ранним симптомом несахарного диабета у них бывает ночное недержание мочи. В ряде случаев возникает вегетативная дистония и развиваются вегетативные кризы симпатико-адреналового характера.

При вторичном (симптоматическом) несахарном диабете кли-ническая картина обусловлена основным заболеванием — акроме-^ галией, ащшо^геш1т^дьнай_ дистрофией и т. д.

рные данные. Общий и биохимический анализы крови без изменений. Моча бесцветная, прозрачная, слабокислой реакции, не содержит сахара и других патологических примесей. Относительная плотность мочи низкая — 1,00.1—1M1SL Суточный диурез до\3(Гл^

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз несахарного диабета ставят на основании полидипсии и полиурии с низкой относительной плотностью мочи. Заболевание дифференцируют от заболеваний, одним из симптомов которых является полиурия: сахарного диабета, психогенной полидипсии, хронической—почеч-но_й недостаточности в стадии «вынужденной» полиурии, костного ксантоматоза (синдром Хенда — Шюллера — Крисчена) и др.

При сахарном диабете отмечаются гипергликемия, глюкозурия и полиурия с высокой ртносительной плотностью мочи. Чтобы отличить от психогенной полидипсии, используют пробы с лишением жидкости, питуитрином при свободном водном режиме, с нагрузкой натрия хлоридом и др. При психогенной полидипсии проба с сухоядением (лишение жидкости) способствует уменьшению диуреза, повышению относительной плотности мочи до цифр, наблюдаемых у здоровых людей, без ухудшения состояния больного и симптомов дегидратации. Лишение жидкости больных несахарным диабетом не приводит к увеличению относительной плотности мочи выше 1,010, вызывает быстрое развитие симптомов дегидратации (уменьшение массы тела, увеличение содержания эритроцитов, гемоглобина и белков в крови) с ухудшением общего состояния (тошнота, рвота, поносы, мышечные судороги, головная боль, тахикардия, психическое возбуждение, коллапс). В связи этим лишение больных жидкости не должно продолжаться более б—8 ч. Убедиться в наличии психогенной полидипсии помогают данные анамнеза: полидипсия и полиурия преимущественно в

82

дневное время и т. д. При дифференциальной диагностике несахарного диабета и хронической почечной недостаточности существенное значение имеют анамнестические (наличие указаний на заболевание почек, гипертоническую болезнь) и лабораторные данные. Для почечной недостаточности характерны полиурия, не превышающая 3—4 л в сутки, гипоизостенурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия, гиперазотемия в сочетании с повышенным артериальным давлением, изменением глазного дна и т. д.

В отличие от гипоталамической формы несахарного диабета как самостоятельного заболевания при синдроме Хенда — Шюлле-ра — Крисчена (симптоматический несахарный диабет) отмечают экзофтальм, кожные симптомы (ксантомы, папулезная экзантема и пурпура), безболезненное выпадение зубов, задержку роста, инфантилизм, гиперхолестеринемию, характерные рентгенологические данные (дефекты костей — очаги просветления в костях черепа, напоминающие географическую карту, бедренных костях, позвонках), патологические переломы длинных трубчатых костей и т. д. При дифференциальной диагностике гипоталамической и почечной форм болезни используют пробу с питуитрином, после введения которого при гипоталамическом несахарном диабете уменьшается количество мочи и увеличивается ее относительная плотность. Применение питуитрина при нефрогенном несахарном диабете неэффективно.

Прогноз. У большинства больных несахарным диабетом прогноз в отношении жизни благоприятный, но в отношении выздоровления сомнительный. При симптоматическом несахарном диабете прогноз и трудоспособность определяются основным заболеванием. В случае выраженного несахарного диабета в большинстве случаев устанавливают инвалидность III группы.

Лечение. В пищевой рацион вводят большое—количество овощей, фруктов и молочных продуктов. Лечение направлено прежде всего на ликвидацию причищацаболевания. При нейроин-фекции назначают антибиотики, бийохинолГпри опухоли гипоталамо-гипофизарной системы — лучевую терапию или оперативное лечение. Если несахарный диабет развился вследствие сифилиса, проводят Ьротивосифилитическую терапию и т. д. Основным методом лечения гипоталамического несахарного диабета является заместительная тирания, цель которой — увеличение реабсорбции^ воды. Для этого вводят^ адиурекрин (порошкообразный экстракт задней доли гипофиза-тсрупного рогатого скота) интраназально по 0,03—0,05 г 2—3 раза в день. Продолжительность антидиуретического эффекта адиурекрина 6—8 ч. При недостаточном эффекте адиурекрина или противопоказании к его применению (заболевания верхних дыхательных путей, придаточных полостей носа) назначают питуитрин. Питуитрин — водный экстракт задней доли гипофиза; длительность его действия 4—5 ч. Препарат вводят подкожно по 1 мл (5 ЕД) 3—4 раза в сутки. Для усиления секреции

83

антидиуретического гормона и повышения чувствительности к нему дистальных отделов канальцев почек применяют^карбамазепин (финлепсин, тегретол). Эффективным препаратом при нёсахарном диабете является синтетический аналог вазопрессина — 1-дезами-но-8Д-аргинин-вазопрессин. Вводят его интраназально 1—3 раза в день. Ежедневная доза препарата составляет для взрослых от 10 до 20 мкг, а для детей — от 2 до 20 мкг. Иногда используют мочегонный препарат дихтщтиазид ло^ОО^мг в сутки, оказывающий у больных несахарным диабетом парадоксальное действие на диурез и жажду.

Для компенсации гипоталамической формы несахарного диабета (особенно при его сочетании с сахарным диабетом) назначают комбинированное лечение адиурекрином и хлорпропамидом или манинилом. Хлорпропамид назначают внутрь в дозе от 250 до 750 мг в сутки, манинил — от х /А таблетки (в таблетке 5 мг) 3 раза до 1 /2 таблетки 2—3 раза в день после еды. Терапевтический эффект обычно наступает на 2—4-е сутки. Необходим контроль за^ уровнем сахара крови из-за вочмпжцрм rwjjorjuuce-мии.

Гипергидропексический синдром (синдром Пархона)

Гипергидропексический синдром (несахарный антидиабет) — заболевание, характеризующееся олигурией, задержкой жидкости в организме, отсутствием жажды. Выраженные формы заболевания встречаются редко.

Исторические данные. Заболевание впервые описано Пархоном в 1933 г.

Этиология. Этиология заболевания изучена недостаточно. В развитии заболевания определенное значение имеют токсико-инфекционные и аллергические факторы, психические травмы.

Патогенез. Основным звеном в патогенезе гипергидропекси-ческого синдрома является повышение продукции АДГ вследствие нарушения функции гипоталамуса. Известно, что АДГ занимает ведущее место в регулировании осмотического давления внутренней среды организма. Увеличение осмотического давления приводит к повышенной секреции АДГ, который, уменьшая диурез, задерживает в организме воду. В патогенезе заболевания определенное значение имеет вторичное нарушение функции эндокринных желез, участвующих в регуляции водного обмена (повышение секреции альдостерона, снижение функции щитовидной железы и т. д.).

Клиника. Больные предъявляют жалобы на слабость, головную боль, прибавку массы тела, уменьшение диуреза и приема жидкости и т. д. Кожа сухая, бледная. Отмечается равномерное ожирение. Часто наблюдаются отеки различной локализации. У жен-

84

щин нередко возникает аменория, а у мужчин — снижение половой функции вплоть до импотенции.

Лабораторные данные. В крови — гиперхолестерине -мия, гипернатриемия, гиперхлоремия, увеличение содержания нейтральных жиров. Отмечаются постоянно высокая относительная плотность мочи, повышенное выделение с мочой АДГ и альдостерона.

Лечение. Лечение, как правило, симптоматическое. Эффективна рентгенотерапия на межуточно-гипофизарную область. Назначают диету с ограничением натрия хлорида и снижением общей энергетической ценности (калорийности) пищи за счет ограничения углеводов. В пищевой рацион вводят большое количество фруктов и овощей. Применяют в больших дозах мочегонные средства (фуросемид и др.), спиронолактон (верошпирон, альдактон) по 200—300 мг в сутки. В ряде случаев пытаются использовать антагонисты продукции АДГ — окситоцин, фенамин, глюкокортикои-ды. При отсутствии противопоказаний назначают лечебную физкультуру, водные процедуры.

Глава III

ЗАБОЛЕВАНИЯ ШИШКОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Шишковидная железа (шишковидное тело, эпифиз, corpus pineale) — образование промежуточного мозга конусовидной формы, напоминающее еловую шишку. Своей верхушкой эпифиз нависает над верхними буграми четверохолмия головного мозга. Посредством короткой ножки основание эпифиза соединяется с задней частью III желудочка мозга. У взрослых людей масса эпифиза в среднем 0,15—0,2 г. Его длина 7—10 мм, ширина 4—6 мм, толщина 2—3 мм. Цвет эпифиза серовато-красный, поверхность слегка бугристая. Эпифиз частично покрыт сосудистой оболочкой мозга. Ее прослойки идут внутрь железы, разделяя последнюю на дольки. Паренхиму эпифиза составляют пинеоци-ты — крупные светлые клетки, состоящие из цитоплазмы и ядер с базофильной зернистостью и содержащие нуклеиновые кислоты РНК и ДНК. Стрема эпифиза представлена коллагеновыми, эластическими и аргирофильными волокнами, а также гистиоцитами, лимфоцитами и фибробластами.

Кровоснабжение эпифиза обеспечивается из внутренней сонной и основной артерий. Эпифиз имеет двойную иннервацию — центральную и симпатическую.

Инволюция эпифиза начинается с 4—5-летнего возраста. После 8 лет в эпифизе происходит обызвествление — отложение «мозгового песка», состоящего из органической основы, карбоната и фосфата кальция и магния. Эпифиз считают железой внутренней

85

секреции, однако роль его в организме еще полностью не изучена. Он участвует в регуляции обмена фосфора, калия, кальция и магния (Пархон), а также водно-солевого обмена. Установлено, что в пинеоцитах синтезируются мелатонин и серотонин. В эпифизе образуются также некоторые пептиды (аргинин-вазотоцин и др.). Пинеальные пептиды оказывают антигонадотропное, антитирео-идное и антистероидное действие. Содержание мелатонина в плазме крови увеличивается ночью и резко снижается днем. В отличие от меланоцитстимулирующего гормона мелатонин осветляет кожу путем воздействия на меланофоры. Мелатонин снижает сексуальную возбудимость. Этот эффект опосредуется через угнетение мелатонином центров головного мозга. Мелатонин тормозит образование тиротропин-рилизинг-гррмона, тиротропного гормона, го-надотропных гормонов, тиреодиных гормонов, тирокальцитонина, инсулина, а также синтез простагландинов. В эпифизе обнаружены также антигипоталамический фактор, гистамин, ацетилхолин и норадреналин, гиперкалиемический фактор, оказывающий гормоноподобное действие (Е. И. Чазов, В. А. Исаченков).

Макрогенитосомия (macrogenitosomia ргаесох)

Macrogenitosomia ргаесох — заболевание, характеризующееся преждевременным (у мальчиков до 10—11 лет, а у девочек до 9 лет) половым и физическим развитием и нередко умственной отсталостью. Заболевание возникает лишь у детей, преимущественно у мальчиков.

Исторические данные. Впервые заболевание было описано Пелличи. в 1910 г.

Этиология и патогенез. Причиной макрогенитосомии чаще всего являются опухоли эпифиза (тератома, саркома, хорионэпителиома и др.), а иногда поражение эпифиза сифилитической гуммой или туберкулемой.

Патогенез заболевания изучен недостаточно. Развитие макрогенитосомии пытаются объяснить выпадением продукции анти-гипоталамического фактора эпифиза, вследствие чего повышается продукция гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Повышенная, в частности, секреция лютеинизирующего гормона в свою очередь у мальчиков стимулирует продукцию тестостерона интерстициальными клетками яичек (клетки Лейдига).

Клиника. Симптомы заболевания нарастают обычно постепенно. Отмечаются вялость, сонливость, апатия, повышенная сексуальная возбудимость. Больные низкорослые (результат раннего закрытия зон роста), с относительно длинным туловищем и короткими конечностями и хорошо развитой мускулатурой. Половой член и яички увеличены. У мальчиков возникает сперматогенез, а у девочек рано появляются менструации. Хорошо выражены

86

вторичные половые признаки (рост усов, бороды, оволосение на лобке, под мышками, низкий грубый голос).

Нередко отмечаются изменения нервной системы. Вследствие повышения внутричерепного давления возникает головная боль, чаще в лобной или затылочной области, с тошнотой и рвотой, соски зрительных нервов становятся застойными и т. д. При поражении растущей опухолью среднего мозга наблюдаются птоз, нарушение зрачковых реакций, вертикальный нистагм, нарушение слуха. Вовлечение в патологический процесс мозжечка проявляется нарушением походки, атаксией, скандированной речью, а гипоталамической области — сонливостью, полифагией, полидипсией, полиурией и т. д.

На ЭЭГ в базальных отделах мозга выявляются очаги патологической электрической активности.

Рентгенодиагностика. На рентгенограммах черепа (при повышении внутричерепного давления) выявляются расхождение швов, расширение входа в турецкое седло, углубление его дна. Иногда для уточнения диагноза проводят вентрикулогра-фию, пневмоэнцефалографию и артериографию. Для вентрикуло-графии предварительно вводят воздух в желудочки мозга, а для пневмоэнцефалографии воздух вводят путем поясничной пункции, затем делают рентгеновский снимок черепа. При опухоли шишковидной железы на энцефаловентрикулограммах может быть обнаружено изменение формы и величины желудочков мозга, смещение их в противоположную сторону, дефект наполнения желудочков. При артериографии можно выявить характерные смещения сосудов мозга.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз заболевания устанавливают на основании характерных клинических симптомов (сочетание мозговой симптоматики с преждевременным половым и физическим развитием) и данных дополнительных методов исследования: ЭЭГ, пневмоэнцефалографии, вентрикуло-графии и ангиографии. Macrogenitosomia praecox в первую очередь дифо^еренцируют от преждевременного полового и физического развития надпочечникового и генитального происхождения (табл. 7). При раннем половом и физическом развитии, обусловленном гиперкортицизмом (опухоль или врожденная ви-рилизирующая гиперплазия коры надпочечников), у мальчиков нет увеличения яичек и сперматогенеза, а у девочек отмечается вирилизация (оволосение по мужскому типу, гипертрофия клитора, недоразвитие молочных желез, матки, яичников, отсутствие менструаций). Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников чаще встречается у лиц женского пола. При гипер-кортицизме в отличие от макрогенитосомии как у мальчиков, так и у девочек отмечается резкое увеличение выделения с мочой 17-КС. На рентгенограммах с помощью пневмосупрареногра-фии у таких больных обнаруживают опухоль или двустороннюю гиперплазию надпочечников.

87

Таблица 7. Преждевременное половое развитие (по Уилкинсу)

Причина
	Мальчики
	Девочки
	Симптомы

Поражение мозга
	Опухоль   мозга. Энцефалит. Врожденный дефект   гипоталамуса
	Опухоль мозга. Энцефалит.   Врожденный дефект гипоталамуса.     Синдром дисплазии костей и пигментации   кожи (болезнь Олбрайта) «Конституциональный тип»
	Яички или яичники развиваются нормально. Сперматогенез или овуляция возможны. Половые гормоны выделяются в количестве, как при нормальном пубертатном   развитии

Идиопатическая активация гипофиза
	«Конституциональный тип»
		

Поражение половых   желез
	Опухоль  интер-стициальных клеток.   Тератома
	Грану лезоклеточная опухоль.  Тератома. Хорионэпителиома. Лютеома или теко-ма
	Опухоль одной половой железы; другая половая железа незрелая или атрофичная. Сперматогенеза или овуляции не происходит. Половые гормоны выделяются в чрезмерном количестве

Поражение надпочечников
	Врожденная гиперплазия. Опухоль.    Послеродовая гиперплазия
	
	Яички обычно небольшие и незрелые, иногда увеличены и содержат аберрантную ткань надпочечников. Сперматогенеза не происходит. Андрогены выделяются в чрезмерном количестве. При врожденной гиперплазии возможна недостаточность коры н'адпочечников

Дифференциальная диагностика macrogenitosomia ргаесох и раннего полового и физического развития генитального происхождения (опухоли яичка или яичника) не столь сложна, так как эти железы легко доступны исследованию. Macrogenitosomia ргаесох дифференцирует также и от pubertas ргаесох. О pubertas ргаесох и против macrogenitosomia ргаесох свидетельствует преждевременное пропорциональное физическое, половое и умственное развитие без эндокринных нарушений и изменений ЦНС.

Прогноз. При опухоли эпифиза прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни больного после развития симптомов, связанных с повышением внутричерепного давления, от нескольких месяцев до 2 лет.

Лечение. При наличии опухоли эпифиза проводится оперативное лечение, однако в связи со сложностью оперативного доступа к шишковидной железе и большой послеоперационной смертностью этот метод лечения широкого применения не получил. В ряде

88

случаев ограничиваются паллиативной операцией (вентрикулосто-мия, декомпрессивная трепанация) с последующей рентгенотерапией.

Проводится симптоматическое лечение: люмбальная пункция, внутримышечные инъекции раствора сульфата магния и т. д.

Г л а в а IV j

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух боковых долей (правая и левая) и промежуточной — так называемого перешейка (рис. 22). Перешеек щитовидной железы располагается в области II—IV колец трахеи, а в некоторых случаях доходит и до щитовидного хряща. Боковые доли расположены в области нижней половины латеральной поверхности щитовидного хряща, перстневидного хряща и трахеи, спускаются нижним полюсом до V—VI ее кольца. Правая доля щитовидной железы нередко больше левой. Масса щитовидной железы у взрослого человека в среднем равна 25—30 г. Наибольшей массы щитовидная железа достигает во время полового созревания и в постпубертатный период (до 25—30 лет). В последующем (после 50 лет) она постепенно уменьшается.

Длина боковых долей от верхнего до нижнего полюса справа 3—7 см, слева 3—6 см, ширина 3—4 см, толщина 1—2 см. Снаружи щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, от которой внутрь отходят тонкие прослойки, разделяющие железу на дольки. Дольки состоят из фолликулов, стенки которых выстланы однослойным кубическим эпителием (рис. 23). Полость фолликула заполнена однородной вязкой массой желтоватого цвета — коллоидом — продуктом эпителиальных клеток фолликулов. Коллоид в основном состоит из тиреоглобулина, являющегося йодированным гликопротеидом с молекулярной массой около 700 000. В состав молекулы тиреоглобулина входят йодтиро-зины (моно- и дийодтирозин), йодтиронины (моно-, ди-, три-йодтиронин и тироксин) и почти все аминокислоты, содержащиеся в организме. Установлено, что в коллоиде находится примерно 95% йода, обнаруженного в щитовидной железе. В состав коллоида входят также РНК и ДНК. Между фолликулами расположена рыхлая соединительная ткань, составляющая строму щитовидной железы. В строме между отдельными фолликулами — небольшие скопления эпителиальных клеток (интерфолликулярные островки), являющиеся источником развития новых фолликулов. Парафолликулярно одиночно, группами и в толще интерфолликулярного островка располагаются светлые клетки, тесно прилегающие к стенкам капилляров.

89

Рис. 22. Щитовидная железа человека (по Ф. Кишш и Я. Сентоготаи).

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя основными артериями: парными верхними и нижними щитовидными артериями, а нередко и непарной артерией (непостоянная ветвь), отходящей от дуги аорты или безымянной артерии. Щитовидная железа по кровоснабжению занимает первое место в организме. Установлено, что на 10 г щитовидной железы приходится 56 мл крови в 1 мин, на такое же количество ткани почки — 15 мл, а на 10 г мышцы в покое — 1,2 мл крови. Особенностью артериальной системы железы является раположение артериальных стволов на ее поверхности. Вены проходят обычно на передней и боковых поверхностях железы и не имеют клапанов. Каждый фолликул щитовидной железы окружен густой капиллярной сетью. Иннервация щитовидной железы осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические волокна идут к щитовидной железе от верхнего, среднего и в меньшей мере от нижнего шейных узлов. Парасимпатические волокна блуждающего нерва подходят к щитовидной железе в составе веточек верхнего и нижнего гортанных нервов.

90

Рис. 24. Обмен йода в организме. Ломаные стрелки вниз — торможение (по Ст&нбри Муррей).

Продуктами внутрисекреторной деятельности щитовидной железы являются йодированные гормоны (тироксин и трийодти-ронин) и нейодированный гормон тирокальцитонин. Ежедневная потребность здорового человека в йеде составляет примерно 150 мкг. Поступивший в организм йвд (йодиды, органический и неорганический йод) всасывается в кишечнике и попадает в кровь, где его органические и неорганические соединения превращаются в йодиды KI и Nal (рис. 24). При поступлении йодидов в щитовидную железу происходит их окисление в Молекулярный йод под влиянием окислительных ферментов — пероксидазы и цитохромоксидазы. Процесс поступления йодидов в щитовидную железу и^ их окисление в молекулярный йод стимулирует ^тиро-тропный гормон гипофиза. Образовавшийся молекулярный йод включается в молекулу аминокислоты тирозина с последующим образованием моно- и дийодтирозина. Под влиянием фермента дейодазы и йодтирозиназы, стимулятором которых является тиротропный гормон, параллельно происходит также процесс дейодирования, заключающийся в отщеплении от моно- и дийодтирозина молекулярного йода. Последний вновь поступает во внутренний кругооборот в железе и в конечном итоге используется в биосинтезе тироксина и трийодтиронина.

Под влиянием фермента пероксидазы и тиротропного гормона гипофиза йодированные тирозины (моно- и дийодтирозин) конденсируются в тиронины: монойодтиронин, дийодтиронин с последующим образованием 1-3',5',3-трийодтиронина и тетрайодти-ронина (тироксин). В нормальных условиях щитовидная железа содержит 200 мкг/г тироксина (Т4) и 15 мкг/г трийодтирони-

91

на (Т3). Ежедневная секреция щитовидной железой Т4 составляет 80 мкг, что в 10—^20 раз больше, чем секреция Т3. Считают, что биосинтез йодсодержащих гормонов и накопление их в резервной форме происходят внутри тиреогдобулина фолликулов. В кровь йодсодержащие гормоны поступают путем расщепления тиреоглобулина под влиянием протеолитических ферментов про-теазы и пептидазы. Стимулятором последних является тиротроп-ный гормон гипофиза. К йодированным соединениям, циркулирующим в крови, относятся: Т4, Т3, реверсивный Т3 (рТ3); 3,5,3'-трийодтироуксусная кислота, ЗДЗ'^'-тетрайодтироуксусная кислота, 3',5'-дийодтирозин (3',5-Т2), 3,3-дийодтирозин (3,3'-Т2), З'-монойодтирозин (З'-Т,), тиреоглобулин и йодальбумин. Все эти соединения образуются главным образом в щитовидной железе. В крови йодсодержащие гормоны обратимо связываются со специфическими белками (тироксинсвязывающим глобулином й ти-роксинсвязывающим преальбумином) крови и циркулируют в виде белково-связанного йода (СБЙ). Последний состоит преимущественно из тироксина и небольшого количества трийодтиронина в соотношении 7:1. Тироксин обладает большим сродством к сывороточным связывающим белкам, а трийодтиронин — к внутриклеточному связывающему белку.

Небольшое количество общего тироксина (всего лишь 0,03%) находится в крови в свободном состоянии. По мере необходимости белково-связанные гормоны высвобождаются из связи с белком и переходят в свободное состояние. Примерно 85% Т4 ме-таболизируется путем дейодинации, 60—90% циркулирующего в крови Т3 образуется путем периферического монодейодирования Т4. Наиболее активно этот процесс идет в печени, почках и мышцах. Считают, что в процессе превращения Т4 в Т3 значительную роль играют сульфгидрильные группы. Примерно 15% тироксина выводится с мочой и желчью в свободном виде и в виде конъюгатов. Продуктом метаболизма Т4 является тетрайодтиро-уксусная кислота. При поступлении в ткани йодсодержащие гормоны подвергаются дейодированию под действием фермента тканевой дейодазы, в результате чего образуется трийодтиро-уксусная кислота. С последней связывают тканевый физиологический эффект, присущий тироксину и трийодтиронину. Полагают, что Т4 может оказывать гормональное влияние (подавление ТТГ и др.) и без обязательного превращения в Т3. Неорганический йод, образующийся в процессе дейодирования йодсодержащих гормонов, поступает из тканей в кровь, откуда значительное его количество вновь захватывается щитовидной железой. Избыточный йод выделяется из организма с мочой (98%), желчью (2%) и в очень небольшом количестве с потом, слюной и выдыхаемым воздухом.

Деятельность щитовидной железы и аденогипофиза находится как под взаимным контролем, так и под контролем высшего регулятора нейроэндокринной системы — гипоталамуса. В послед-

92

нем содержится тиролиберин (тиротропин-рилизинг-гормон — ТРГ), стимулирующий тиротропную функцию передней доли гипофиза. ТРГ, связываясь с мембранными рецепторами клеток гипофиза, активируют аденилциклазу и вызывает пролиферацию железистых клеток аденогипофиза. Главным регулятором секреции ТРГ и его транспорта в гипофиз являются моноаминерги-ческие нейроны гипоталамуса и ствола мозга. Полагают, что норадренергическая система стимулирует продукцию ТРГ, а серо-тонинергическая — тормозит. Максимальная секреция ТРГ наблюдается утром, а минимальная — в полночь. Относительное равновесие в системе аденогипофиз — щитовидная железа осуществляется по принципу «плюс — минус взаимодействие» тройных гормонов гипофиза и эф4>екторных эндокринных желез. При избытке Аодсодержащих j^rjMo_Hng тирптрлттня я функция гипофиза снижается, __а_при_дефиците^- усиливается. Увеличение продувши ТТГ приводит не только к усилению njpoljeccoB биосинтеза йодсодержащих гормонов, но и к диффузной__или узловой гиперплазии_т_кани щитовидной железы.

Светлые клетки щитовидной железы секретируют тирокаль-цитонин (ТКТ). ТКТ — гормон, обладающий выражением гипокальциемизирующим  свойством за  счет блокирования  ре-

Таблица 8. Показатели нормальной функциональной активности щитовидной железы

Показатель
	Нормальная величина
	Автор и метод

Общий тироксин (Т4) в сыворотке крови
	48,91—84,94    нмоль/л (3,8—6,6 мкг%)
	Метод  с  использованием стандартного набора Spac Т4 Mallincrodt (ФРГ) (данные курса эндокринологии II МОЛГМИ им. Н. И.Пи-рогова)

Общий трийодтиронин (Т3) в сыворотке крови
	0,9—2,16 нмоль/л (60—140 нг%)
	Радиоиммунологический метод   с   использованием стандартного набора Spac Т3 Mallincrodt (ФРГ) (данные курса эндокринологии II МОЛГМИ им. H. И. Пи-рогова)

Коэффициент    способности   тироксинсвязываю-щего глобулина  (ТСГ) связывать меченый трийодтиронин
	0,87—1,13
	Метод конкурентного связывания с использованием системы   РЕЗ-О-МАТ-Т,-
125[

Йои, связанный с белками сыворотки крови (СБЙ). СБЙ состоит из тироксина (90—95%), небольшого количества трийодтиронина, ди- и монойодтирозинов
	315—670 нмоль/л (4-8 мкг%)
	Метод Баркера в модификации   Г.   С.   Степанова. Спектрофотометрический метод

93

зорбции кости и усиления поглощения кальция костной тканью.

Показатели нормальной функциональной активности щитовидной железы представлены в табл. 8.

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб — генетическое аутоиммунное заболевание с врожденным дефектом в системе иммунологического выживания, обусловленное повышенной секрецией щитовидной железой гормонов тироксина и трийодтиронина и характеризующееся в первую очередь изменениями сердечно-сосудистой и нервной систем.

Диффузный токсический зоб встречается повсеместно. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1.

Исторические данные. Заболевание впервые описал в 1722 г. Ивес, в 1786 г. — Перри и в 1802 г. — итальянский врач Флаяни. В 1835 г. ирландский врач Гревс связал возникновение диффузного токсического зоба с патологическим состоянием щитовидной железы. На патогенетическую роль щитовидной железы в развитии данного заболевания указал Мебиус в 1886 г. В 1840 г. мерзебургский окулист Базедов выделил в клинической картине заболевания основные его признаки (триаду): зоб, пучеглазие и тахикардию. На роль психической травмы в развитии диффузного токсического зоба впервые указал С. П. Боткин в 1884 г. Он писал: «Влияние психических моментов не только на течение, но и на развитие базедовой болезни не подлежит ни малейшему сомнению. Это обстоятельство дает мне право как клиницисту смотреть на базедову болезнь, как на заболевание центрального, черепно-мозгового характера».

Первая в мире операция по поводу базедовой болезни была проведена Листером в 1871 г. В России операция по поводу базедовой болезни была впервые выполнена И. Д. Сарычевым в 1893 г.

Этиология. Предрасполагающим фактором в развитии заболевания является наследственность. Установлено, что диффузный токсический зоб нередко возникает в ряде поколений у нескольких членов одной семьи. Семейный характер заболевания связывают с наследованием особого рецессивного гена. Последний у женщин проявляется чаще, а у мужчин реже. Наличие наследственных факторов, особенно по женской линии, отмечается более чем у 30% всех больных диффузным токсическим зобом. У родственников больных, страдающих диффузным токсическим ^обом, предрасположенность к этому заболеванию может проявляться по-разному: отклонения в тесте с ТРГ, появление антител к ти-реоглобулину, нарушение теста с Т3 на подавление поглощения I щитовидной железой и т. д. Отмечена также большая частота по сравнению со здоровыми антигенов HLA-B8 у больных диффузным  токсическим  зобом  и  их  ближайших  родственников.

94

Наследственные факторы могут привести к изменениям ЦНС, гипоталамических центров, регулирующих иммунную систему организма. Полагают, что по наследству может передаваться и дефект в лимфатической системе.

Женский пол определяет нейроэндокринную настроенность организма (беременность, лактация, менструальный период, климакс) и делает его подверженным этому заболеванию. Предрасполагающими факторами считают пубертатный период, а также невротическую конституцию, особенно нейроциркуляторную дисто-нию, протекающую с выраженными вегетативными проявлениями. В. Г. Баранов рассматривает нейроциркуляторную дистонию как предстадию диффузного токсического зоба.

Заболевание провоцируют _^к^ющнехкая_^г?авма (острая или хроническая), острые и хронические инфекции (грипп, ангина, ревматизм, острый и хронический тонзиллит, туберкулез и др.), заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, черепно-мозговая травма с последующим развитием энцефалита, поражение периферических нервов, перегревание организма (избыточная инсоляция и т. д.), беременность, прием больших доз йода («йод-базедов»).

По данным Н. А. Шерешевского, психическая травма является причиной примерно 80% всех случаев заболевания. В. Г Баранов считает, что психическая травма в развитии токсического зоба играет значительно меньшую роль. Острые и хронические инфекции составляют 17% всех этиологических факторов (И. Б. Хавин, О. В. Николаев). Из инфекций наиболее часто (36—40%) провоцируют развитие диффузного токсического зоба грипп и ангина (по данным И. Б. Хавина и О. В. Николаева).

В противоположность взрослым у детей в основном провоцирует развитие заболевания ино^екция: грипп, ангина, корь, коклюш, скарлатина, ревматизм и т. д. По мнению Н. А. Шерешевского, заболевание у детей чаще всего вызывают те инфекции, которые поражают область носоглотки л_зева .

Патогенез. Патогенез диффузного токсического зоба недостаточно ясен. Исследования последних лет показали, что у больных диффузным токсическим зобом концентрация тиротропного гормона в гипофизе^и крови может быть нормальная или даже сниженная, так как ^ун?цШ"гйпофиз^подавлена избыточной концентрацией' в крови тиреоидных гормонов. При диффузном токсическом зобе тиротропный гормон, по-видимому, не является стимулятором деятельности щитовидной железы, как у здоровых людей.

В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривают как генетическое аутоиммунное заболевание. Предполагают, что оно возникает в результате врожденного дефекта иммунного контроля. Полагают, что вследствие дефекта или дефицита Т-суп-рессоров (подтип Т-лимфоцитов), подавляющих в нормальных физиологических условиях «форбидные», или «запрещенные», клоны Т-лимфоцитов, происходят их выживание и пролиферация.

«Запрещенные» клоны Т-лимфоцитов взаимодействуют с органо-специфическим антигеном щитовидной железы. В результате этого взаимодействия в иммунологический процесс вовлекаются В-лим-фоциты, отвечающие за образование антител. При непосредственном участии Т-помощников (Т-хелперов) В-лимфоциты и плазматические клетки синтезируют тиреоидстимулирующие иммуноглобулины (антитела). Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины принадлежат к иммуноглобулинам класса G. Они относятся к периферической регуляторной системе, влияющей на секрецию тиреоидных гормонов. Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины образуются лимфоцитами и обладают свойствами антител.

Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины взаимодействуют с рецепторами фолликулярного эпителия. Это взаимодействие оказывает ТТГ-подобное действие, в результате чего усиливается функция щитовидной железы.

В развитии клинической картины тиреотоксикоза придают определенное значение увеличению чувствительности адренорецепто-ров к катехоламинам. Отмечена также и роль симпатических нервных импульсов, поступающих в щитовидную. железу по ее симпатическим нервам. Установлено, что симпатические нервные импульсы вызывают в щитовидной железе усиление образования и выделения тиреоидных гормонов. Характерно преобладание биосинтеза более активного гормона — трийодтиронина над менее активным тетрайодтиронином. По данным Я. X. Туракулова и сотр., в щитовидной железе людей с нормальной ее функцией три-йодтиронин составляет 1,6—5,7%, при диффузном токсическом зобе средней тяжести — 6,8—7%, а при тяжелой форме — 11,2— 22,1 % от общего количества йода. В ряде случаев симптомы тиреотоксикоза (гипергидроз, тремор, тахикардия, экзофтальм) могут возникать и при нормальной функции щитовидной железы как реакция повышения чувствительности адренорецепторов к катехоламинам.

В патогенезе заболевания известная роль, по-видимому, принадлежит и тканевой дейодазе. Повышение активности последней способствует ускорению тканевого действия тиреоидных гормонов. Определенное значение в патогенезе заболевания имеет, вероятно, и нарушение метаболизма тиреоидных гормонов в периферических тканях — печени, почках, мышцах. Это приводит к* образованию и недостаточно быстрому распаду таких активных метаболитов, как трийодтироуксусная кислота и др. На интенсивность и направленность эффекта тиреоидных гормонов влияет также изменение ионного состава среды, в которой проявляется в эффекторных тканях действие этих гормонов (Г. Цондек). Увеличение концентрации калия в среде, в которой действует тироксин, усиливает его эффект, а увеличение концентрации кальция — ослабляет. На характер действия тиреоидных гормонов в эффектор-

96

ных органах, вероятно, влияет и изменение соотношения ряда промежуточных продуктов белкового, углеводного и липидного обмена.

Клинические проявления токсического зоба обусловлены биологическим эффектом тиреоидных гормонов и катехоламинов.

Избыточная продукция тиреоидных гормонов или повышенная чувствительность к ним периферических тканей приводит к активации катаболизма белков, что может сопровождаться отрицательным азотистым балансом. При выраженной картине заболевания возможно усиление выделения азота с мочой с одновременным повышением экскреции фосфора, калия, аммиака и мочевой кислоты. В крови при этом увеличивается содержание остаточного азота и азота аминокислот, происходит повышение протеолити-ческой активности крови (С. М. Лейтес, Л. Л. Клаф). Возникает креатинурия. Вследствие избыточного поступления в кровь тиреоидных гормонов нарушается углеводный обмен.

Под влиянием избыточной продукции тиреоидных гормонов происходит торможение перехода углеводов в жиры, а также повышение чувствительности симпатических нервных окончаний в жировой ткани к действию адреналина. Последнее обстоятельство наряду с понижением содержания гликогена в печени ведет к усилению мобилизации жира из его депо и похуданию больного. Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению водно-солевого обмена: увеличивается выделение воды, натрия хлорида, кальция, фосфора и в меньшей степени калия, в сыворотке крови повышается содержание связанного магния. Избыток тиреоидных гормонов, а также продуктов их метаболизма (трийодтироуксус-ная кислота) изменяет окислительное фосфорилирование. Это изменение проявляется нарушением накопления энергии в клетке в виде аденозинтрифосфата (АТФ). В норме АТФ накапливается в клетке при окислении углеводов и неуглеводов. Нарушение окислительного фосфорилирования является одной из причин мышечной слабости и субфебрилитета (вследствие большего выделения тепла). В происхождении субфебрилитета при этом заболевании имеет значение также и центральный механизм (возбуждение гипоталамических центров). В результате подавления избытком тиреоидных гормонов моноаминоксидазной активности ткани сердца повышается его чувствительность к катехоламинам, что приводит к тахикардии, дегенеративным поражениям мышцы сердца и т. д.

Патологическая анатомия. Щитовидная железа богато васкуля-ризирована, обычно диффузно увеличена и в ряде случаев достигает очень больших размеров. Консистенция ее варьирует от мягкой, до умеренной плотности. Гистологически фолликулы щитовидной железы обычно неправильной формы (рис. 25). Вместо нормального однослойного кубического эпителия стенки их выстланы цилиндрическим, нередко многослойным эпителием с папиллярными  разрастаниями,  вдающимися  в  просвет  фолликулов.

4—562

97

В последних содержится незначительное количество жидкого бесцветного, со множеством вакуолей коллоида. Соединительная ткань щитовидной железы инфильтрирована лимфоидными клетками.

Сердце обычно увеличено за счет левого желудочка. При гистологическом исследовании вначале обнаруживают очаговые некротические и некробиотические изменения, лимфоидные инфильтраты или явления серозного миокардита. В далеко зашедших случаях в сердечной мышце находят очаговые мелкие рубцы или диффузный миофиброз. В печени в начале болезни обнаруживают картину серозного гепатита, а в последующем — иногда картину хронического тиреотоксического гепатита или цирроза с явт лениями жирового, белкового перерождения и очагами .некроза. В ряде случаев отмечают гиперплазию вилочковой железы, миндаг лин и лимфатических узлов. Иногда наблюдают гипоплазию надпочечников с уменьшением коркового вещества вплоть до полной атрофии последнего. У отдельных больных обнаруживают «ти-реотоксический энцефалит» — дистрофические изменения нервных клеток промежуточного мозга и ядер продолговатого мозга (А. И. Абрикосов, А. И. Струков).

Иногда выявляют атрофические изменения в половых железах.

Классификация. Общепринятой является классификация, рекомендованная в 1961 г. Международным эндокринологическим конгрессом социалистических стран по проблеме эндемического зоба.

Диффузный токсический зоб (синонимы по старым классификациям: базедова болезнь^-тиреотоксикоз. первично-токсический диффузныйУ^об) разделяю} по тяжести ^егкая^средняяргяже-лая форма Л и по степени увеличения щитовидной железы (ft), I, II, III, IV,

А . При легкой форме заболевания повышается нервная возбуди-&кЭ6^е2колько сшджаетхя^^]5отоодрсобность, отмечаются по-худщние (на 10—15% от исходной массытела), посто^ная^та^з^ кардия, не^более Ш^ударов^в~Т"^ШГ. Основной'обмен не превышает (Ч-ЗО^.

2). ^При^аболевании^редней^гяж^сти^ значительно ^ювышена нерв-тая возбудимость, сщжен11щб^госш?обно?ть, масса тела умень-^ итет^-*&&Щ0\ от должной и более, тахикардия от 100" до 120 ^^pOB^J^Wm: Основной обмен от .tf- 3(ГДо ^60%у ^ f К группе с ^тяжелой 4юрмо^заболевания^6тносят больных с резко повышенной нервной возбудимостью, лрлшй утгдадай |Ш„бо-тоспособноета, с потерей массы тела, доходящей от долж-

ной, иха^а|кардие.й нередко более 120 ударов b^jTmju? Основной обмен нередко превышает т?60%р~В эту группу входят также больные, у которых течение исчезни осложнилось мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, тиреотоксическим поражением печени, психозами.

Определять степень тяжести диффузного токсического зоба

98

необходимо с учетом выраженности его отдельных клинических 1роявлений и в первую очередь с учетом общего состояния больного и его трудоспособности.

Следует отметить, что, несмотря на несомненную условность разделения диффузного токсического зоба по степени тяжести, это все же позволяет достаточно точно охарактеризовать тяжесть заболевания и разработать рациональную терапию.

Paзличaют^sJ^г^eJ^jeJ^увеличения щитовидной железы; I сте-пень — прощупывается увеличенный перешеек железы, немного ггрющупываются боковые доли. При осмотре шеи щитовидная железа не определяется; II степень — щитовидная железа легко [дощипывается и заметна на глаз при* глотательных движениях больного;U.I степень — «толстая шея» (увеличенная щитовидная желела хорошо заметна при-осмотре). Конфигурация шеи не изменена; IV степень^ выраженный .зоб, резко меняющий конфигурацию шеи; V степень— зоб^ достигает очень ^льших размеров и резко м^ляёт1^фигураш}0 шеи. При степени 0 щитовидная железа не прощупывается или немного прощупывается, но не увеличена.

Термином «тиреотоксикоз» не рекомендуется пользоваться для определения отдельной нозологической единицы в связи с тем, что он наблюдается при различных заболеваниях. Тиреотоксикоз может быть в начальной стадии подострого тиреоидита, иногда при раке щитовидной железы, некоторых инфекционных заболеваниях и т. д.

Термин «г и п е р т и р е о з» допустим лишь для определения физиологических временных состояний (при менструации, беременности и т. д.).

Клиника. Жалобы на мышечную слабость, быструю утомляемость, раздражительность, беспричинное беспокойство^ рассеян^" ность, плаксивость, чувство давления, неловкость в области шеи, повышенную потливость, плохую переносимость тепла, дрожание конечностей, а иногда и всего тела, сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, а также воЛйенииТ нарушение сна (бессонница, прерывистый неглубокий сон) с обилием сновидений, субфебрильную температуру, значительное и быстрое похудание, снижение трудоспособности. В ряде случаев больные жалуются на утолщение передней поверхности шеи, пучеглазие, частый неусточивый стул с наклонностью к поносу ^и~7гГ"дГ~Женщины предъявляют жалобы на нарушение менструального цикла.

Больные суетливы, делают множество быстрых ненужных движений, многословны. Характерны отсутствие сосредоточенности, быстрая смена настроения. По внешнему виду больные нередко моложавы. Если заболевание началось до закрытия эпифизарных хрящей, рост тела часто превышает норму. У молодых больных обычно тонкие кисти, тонкие пальцы с заостренной концевой фалангой (руки мадонны). Характерно выражение лица больного — гневный взгляд (симптом Репрева — Мелихова) (рис. 26). Кожа

4*

99

обычно теплая, тонкая, просвечивающаяся, влажная. Кисти и стопы обычно теплые. Подкожный жировой слой нередко уменьшен.

Щитовидная железа. Обычно щитовидная железа увеличена диффузно, однако в ряде случаев увеличение одной доли может быть больше (рис. 27). При^алытацди щитовидной железы (рис. 28) обращают внимание на ее размеры, ^>орму, консистенцию, нят;гчие или отсуд^твие^узлов, чувствительность, степень сме-щаемости__и т!т^Д|штацш щитовидной железы .даыше- всеко ngS№3B&ggr?b) на^одясь^ справами чуть спереди от бо^штого. При этом нео]жодимо мак^ш^льное гзасслл^бление мышц шеи, для чего голоByjfonbHoго слегка наклоняют вперед. Пальпацию щитовидной железы проводят правой рукой; левая рука^иксирует шею боль-

100

Рис. 27. Диффузный токсический зоб у женщины 57 лет. Увеличение щитовидной железы IV степени.

Рис. 26. Диффузный токсический зоб у женщины 46 лет. Эндокринная офтальмопатия I степени гневный взгляд.

ного. Перешеек щитовидной железы пальпируют на передней поверхности шеи, а ее доли^— на переднебоковых. кнутри от груди-ноключично-сосцевидных мышц. Продольные скользящие движе-Н^_П^1ЩРВ врада^должны сочет^*ться~1Ггл^ движения-

ми больного. Это дает возможность пальпировать щитовидную железу при ее низком, а иногда и загрудинном расположении. Обычно щитовидная железа мягкой или умеренно плотной консистенции, подвижная, не спаянная с подлежащими тканями. Кроме своей обычной локализации (в области переднебоковых поверх-

101

Рис. 28. Техника пальпации щитовидной железы. а — пальпация  перешейка; б,  в — пальпация долей.

Рис. 29. Эндокринная офталь-мопатия III степени у мужчины 50 лет.

ностей шеи, кнутри от грудиноключично-сосцевидных мышц), щитовидная железа может занимать загрудинное положение или располагаться в виде кольца вокруг трахеи и пищевода (кольцевой зоб). Зоб может развиться также из дополнительной доли или эктопированной ткани железы. Объем щитовидной железы часто колеблется, что объясняется различной степенью ее кровенаполнения (волнение, страх и т. д.). При ^с^дьтащ^ щитовидной железы нередко можно ЩС^дашать дующий сосудистый шум, возникновение которого связывают с усиленной^ ва ску л яри защие й железы и ускоренным кровотоком в"ее сосудах*

"Следует отметить, что тяжесть диффузного токсического зоба не зависит от степени увеличения щитовидной железы, а обусловлена ее гиперфункцией и реакцией организма на избыточно продуцируемые тиреоидные гормоны.

Эндокринная офтальмопатия (син.: инфильтра-тивная эндокринная офтальмопатия, отечный экзофтальм, прогрессирующий экзофтальм, нейродистрофический экзофтальм и т. д.) — собирательное понятие, включающее экзофтальм и офтальмоплегию. Глазные симптомы непостоянны. При диффузном токсическом зобе они могут отсутствовать у 21% больных. Одним из наиболее характерных глазных симптомов заболевания является экзофтальм. В. Г. Баранов выделяет три степени офтальмопа-гии. При офтальмопатии I степени (легкая форма) отмеиаются небольшой экзофтальм (15,9 ± 0,2 мм), припухлость век при отсутствии нарушений со стороны конъюнктивы и функции глазодвигательных мышц. Офтальмопатия II степени (форма средней тяжести) характеризуется умеренным экзофтальмом (17,9 ± ± 0,2 мм) с нерезкими изменениями со стороны конъюнктивы и легким или умеренным нарушением функции экстраокулярных мышц. При этой форме наблюдаются слезоточивость, ощущение песка в глазах, нестойкая диплопия и др. Для офтальмопатии III степени (тяжелая форма) (рис. 29) характерны резко выраженный экзофтальм (22,8 ± 1,1 мм), нарушение смыкания век с изъязвлением роговицы, стойкая диплопия, резко выраженные нарушения функции экстраокулярных мышц, признаки атрофии зрительных нервов.

Эндокринная офтальмопатия возникает в любом возрасте, но

102

особенно часто после 40 лет, причем чаще у мужчин. Обычно эндокринная офтальмопатия двустороняя, реже (у 10% больных) в начале заболевания односторонняя. Чаще эндокринная офтальмопатия развивается на фоне диффузного токсического зоба и его интенсивного блокирующего лечения (субтотальная струмэктомия, лечение радиоактивным йодом и т. д.). Однако отмечено, что корреляция между тяжестью тиреотоксикоза и степенью выраженности эндокринной офтальмопатии наблюдается не всегда. В ряде случаев эндокринная офтальмопатия возникает на фоне нормальной и сниженной тиреоидной активности. Эндокринная офтальмопатия может наблюдаться при аутоиммунном тиреоидите, гипотиреозе, а иногда предшествовать заболеваниям щитовидной железы. В связи с этим предполагают, что эндокринная офтальмопатия и диффузный токсический зоб являются двумя тесно связанными, но различными заболеваниями, развивающимися вследствие сложных иммунных нарушений. Казвитию эндокринной офтальмопатии .может предшествовать инфекция (грипп, ангина, синуит, энцефалит и т. д.). Офтальмопатия может протекать различно. У одних больных долго сохраняется легкая форма офтальмопатии, у других заболевание быстро прогрессирует с развитием тяжелых как субъективных, так и объективных симптомов.

Патогенез экзофтальма недостаточно ясен. Определенное значение в его происхождении придают экзофтальмическому фактору. Предполагают, что экзофтальмическое действие оказывает дериват молекулы ТТГ, лишенный тиреостимулирующих свойств.

Считают, что эндокринная офтальмопатия обусловлена аутоиммунными процессами. При этом большое значение в ее происхождении придают IgG, который, вероятно, несколько отличается по структуре от длительно действующего тиреостимулирующего фактора (ЛАТС). В развитии эндокринной офтальмопатии большую роль отводят также генетическому предрасположению. Полагают, что в результате спонтанной мутации образуются «форбид-ные» («запрещенные») клоны Т-лимфоцитов, которые вступают во взаимодействие с рецепторами мембран клеток мышц глаза и вызывают мышечные изменения. Немаловажное значение в развитии эндокринной офтальмопатии имеет также функциональное состояние щитовидной железы.

При эндокринной офтальмопатии возникает отек и увеличивается объем ретробульбарной клетчатки; отмечаются также явления миозита и разрастание соединительной ткани экстраокулярных мышц, что обусловлено накоплением в них кислых мукополи-сахаридов, содержащих. гиалуроновую и хондроитинсерную кислоты, обладающих большой гидрофильностью, блоком венозной орбитальной циркуляции, пролиферацией соединительной ткани орбиты и инфильтрацией ее лимфоцитами и плазматическими клетками. В соединительной ткани орбиты увеличивается количество тучных клеток, вырабатывающих мукополисахариды. При офтальмопатии легкой формы в орбите происходит накопление

103

жира, а при тяжелой форме — уменьшение его количества. Основной причиной выстояния (протрузия) глазного яблока является увеличение объема г^тро?!удьбарной клетчатки. Со временем инфильтрация и отек ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц переходят в фиброз, вследствие чего экзофтальм становится необратимым. При офтальмопатии нередко отмечается асимметричная протрузия глазных яблок, которая достигает 25— 40 мм. В норме экзофтальмометрический показатель (расстояние от латерального края орбиты до передней поверхности роговицы), определяемый экзофтальмометром Гертеля, 13—14 мм.

Патологические изменения при офтальмопатии тяжелой формы нередко сочетаются с локальной (претибиальной) микседемой, проявлением которой служит утолщение кожи на передней поверхности голеней и на стопе. Имитировать истинный экзофтальм при диффузном токсическом зобе может широкое раскрытие глазных щелей, однако в отличие от него иротрузии глазных яблок или нет, или она выражена незначительно. В ряде случаев имитировать экзофтальм может укорочение век.

Помимо диффузного токсического зоба, двусторонний экзофтальм встречается также при высокой степени миопии, глаукоме. Экзофтальм может быть семейным или врожденным. Он может возникать при гидроцефалии, фиброзно-кистозной остеодистро-фии Реклингхаузена, двусторонней опухоли глазницы, опухоли головного мозга (ствола, гипоталамо-гипофизарной области), костном ксантоматозе (болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена), краниостенозе и других врожденных аномалиях черепа, двусторонних артериовенозных аневризмах пещеристых пазух и т. д.

Односторонний экзофтальм, помимо диффузного токсического зоба, может быть при различных сс^цряниях, обусловленных односторонними внутриглазничными нарупрениями компрессионного или воспалительного происхождения (внутриглазничные геман-гиома и аневризма, опухоли нервов, проходящих в орбите, менин-гиомы, опухоли слезной железы, воспалительные процессы клетчатки орбиты и т. д.). Чтобы установить причину увеличения объема ретробульбарной клетчатки, проводят постуральную пробу. С этой целью определяют экзофтальмометрический показатель в положении больного стоя и лежа. При отсутствии отека или разрастания ретробульбарной клетчатки в положении лежа происходит уменьшение экзофтальма на 1—3 мм.

Кроме экзофтальма, при эндокринной офтальмопатии может наблюдаться и ряд других глазных симптомов, в основном связанных с повышенной активностью симпатико-адреналовой системы. Наиболее часто встречаются симптомы Краусса, Грефе, Кохе-ра, Мебиуса, Штельвага, Дельримпля, Зенгера, Еллинека. Симптом Kgaycca выражается в сильном блеске глаз. Кроме диффузного токсического зоба, этот симптом может наблюдаться при туберкулезе, функциональных расстройствах нервной системы, ревматизме, а также у здоровых людей.

104

^Симптом Грефе заключается в отставании верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещающегося вниз предмета, в связи с чем между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры. Механизм возникновения этого симптома связывают с повышением тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко. Симптом Грефе может наблюдаться при миопии у здоровых людей.

Симптом Кохера объясняют увеличенным сокращением (ретракция) верхнего века, вследствие чего белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой появляется при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх. Симптом Мебиуса заключается в слабости конвергенции, т. е. потере способности фиксировать предметы на близком расстоянии вследствие преобладания тонуса косых мышц над тонусом конвергирующих внутренних прямых мышц. Симптом Мебиуса неспецифичен, он бывает и у здоровых людей.

Симптом Щтельвага — редкое (при норме 6—8 раз в минуту) и негюлное~"мигание, его расценивают как проявление понижения чувствительности роговицы. Широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дельримпля) обусловлено парезом круговой мышцы век, иннервируемой лицевым нервом (Д. И. Фридберг). .Симптом Ел-линека^характеризуется пигментацией вокруг глаз. В ряде случаев наблюдают мелкий тремор закрытых век (симпхо^^Розенбаха), периодическое мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора (симптом Боткина >т отсутствие наморщивания_лба_дри взгляде кверху (симптом Жоффруа) и др.

Следует еще раз отметить, что в связи с непостоянством, а также неспецифичностью диагностическое значение глазных симптомов невелико.

С е р д е ч н о-с осудистая система. Ведущими в клинике токсического зоба являются изменения сердечно-сосудистой системы. «Никогда не следует забывать, что больной тиреотоксикозом — это прежде всего больной с заболеванием сердца, и забота о его сердце является основной задачей» (Н. А. Шерешев-ский). Субъективные и объективные признаки кардиальных нарушений, сопровождающие диффузный токсический зоб на всех этапах его развития, объединяют общим термином «тиреотоксиче-ское сердце».

Больных беспокоят сердцебиение, в ряде случаев колющие боли в области сердца без иррадиации. В связи с ослаблением сердечной деятельности, нарушением гемодинамики и тканевого дыхания возникает одышка. Однако одышка у больных токсическим зобом может быть и при отсутствии сердечной недостаточности. Эта одышка своеобразная («неудовлетворенность.вдохом»), она напоминает одышку при нейроциркуляторнои^дистонии и сердечном неврозе. При осмотре больных нередко видна пульсация сонных артерий. У ряда больных определяется приподнимающий верхушечный толчок. Пульс частый (90 ударов и более). При

105

средней и тяжелой формах заболевания пульс напряженный, а в ряде случаев имеет характер celer et altus.

Тахикардия является одним из самых постоянных и ранних симптомов заболевания. В отличие от тахикардии неврогенного происхождения при диффузном токсическом зобе тахикардия постоянная нестойкая. Она сохраняется в покое, во время сна, однако имеет склонность к увеличению под влиянием физической нагрузки. Крайне редко, преимущественно у мужчин, частота пульса не превышает 80 ударов. Это в первую очередь относится к больным, у которых до заболевания наблюдалась брадикардия (спортсмены, грузчики и т. д.).

Артериальное давление обычно нормальное при легкой форме заболевания. В последующем в зависимости от тяжести повышается систолическое и понижается диастолическое давление, вследствие чего увеличивается пульсовое давление. Повышение систолического давления связано в~основном со значительным увеличением ударного объема сердца и минутного объема крови. В норме минутный объем составляет 4,5—5 л, а при токсическом зобе увеличивается^)JJ0 л_и более. Понижение диастолического давления обусловлено увеличением микро циркуля торного русла под влиянием тиреоидных гормонов.

Верхушечный толчок нередко разлитой, резистентный. При легкой фюрме токсического зоба границы сердца обычно не изменены. При среднетяжелых формах отмечается увеличение левой границы сердца, обусловленное расширением полости левого желудочка вследствие функционального перенапряжения и слабости миокарда.

Нередко выявляется митральная конфигурация, имитирующая ревматический порок сердца. Небольшая истинная гипертрофия миокарда возможна лишь при слабо выраженном токсическом зобе. Это может быть обусловлено увеличением массы циркулирующей крови, минутного объема крови, а также анаболическим действием малых доз тиреоидных гормонов.

При аускультации тоны сердца громкие, нередко I тон у верхушки усилен. В ряде случаев отмечают акцент II тона над легочной артерией. В третьем левом межреберье, у края грудины и у верхушки сердца выслушивается функциональный гигтолический щум, усиливающийся после нагрузки. При легкой форме заболевания он мягкий, непостоянный. В последующем, по мере прогресси-рования заболевания, систолический шум становится постоянным, грубым и может выслушиваться над всей предсердной* областью. Функциональные сосудистые шумы могут выслушиваться над легочной артерией, над сонной артерией (систолический шум), а также над яремной веной (шум «волчка»).

Патогенез систолического шума объясняют усилением скорости кровотока и относительным расширением левого венозного отверстия. У ряда больных с токсическим зобом могут возникать нарушения сердечного ритма: синусовая (дыхательная) аритмия,

106

иногда экстрасистолия. Пароксизмальную тахикардию В. Г. Баранов рассматривает как самостоятельную патологию, не связанную с диффузным токсическим зобом. При тяжелой форме токсического зоба довольно часто возникает мерцательная аритмия. Без предшествующих изменений в сердечной мышце она наблюдается у 9% больных и у 60% больных пожилого возраста на фоне атеросклероза, порока сердца, гипертонической болезни и других заболеваний.

Мерцательная аритмия, возникшая в начале заболевания, имеет обычно пароксизмальный характер. В последующем, по мере прогрессирования токсического зоба, она может стать постоянной. Стойкость и выраженность мерцательной аритмии зависят от характера и глубины поражения предсердий. В случае преобладания функциональных нарушений мерцательная аритмия бывает обратимой. Однако она всегда является грозным сигналом, указывающим на необходимость срочных радикальных мероприятий. Патогенез мерцательной аритмии в основном связывают с повышенной возбудимостью мышцы предсердия, вследствие чего в ней образуются гетеротопные очаги возбуждения, а также с неблагоприятным воздействием тиреоидных гормонов на обменные процессы в миокарде. В ряде случаев у больных с токсическим зобом наблюдается недостаточность кровообращения (I и I—II степени), которая после возникновения мерцательной аритмии быстро прогрессирует (ПБ и III степени). При этом основные изменения отмечают в большом круге кровообращения (резко увеличивается и уплотняется печень, возникают периферические отеки, асцит, гидроторакс, реже — анасарка). Застойные явления в малом круге кровообращения развиваются редко.

Патогенез сердечной недостаточности при токсическом зобе в основном обусловлен перегрузкой сердца в результате изменения гемодинамики и снижением сократительной способности миокарда. Иногда, преимущественно у больных с тяжелым течением заболевания, возникает стенокардия напряжения и покоя, обусловленная в основном повышенной потребностью миокарда в кислороде. Инфаркт миокарда, однако, развивается при этом очень редко и то лишь, как правило, у больных пожилого возраста. Это связывают с уменьшением у больных склонности к тромбообразова-нию, что обусловлено увеличением у них скорости кровотока, снижением активности свертывающей и усилением активности проти-восвертывающей систем крови, а также изменением обмена липи-дов: снижение уровня холестерина, 6-липопротеидов и лецитина, что уменьшает атеросклеротический процесс.

На ЭКГ при легкой форме заболевания выявляются высокие зубцы R, Р и Г, укорочение интервала P—Q. С нарастанием тяжести заболевания величина зубцов уменьшается. Зубец Т становится двухфазным и отрицательным. Сегмент S—Т опускается ниже изоэлектрической линии.

В ряде случаев ндблюдается замедление внутрипредсердной и

107

предсердно-желудочковой проводимости (снижение, уширение и расщепление зубца Р, удлинение интервала P—Q).

Органы дыхания. Существенных нарушений со стороны органов дыхания нет. При среднетяжелых формах заболевания отмечается склонность к очаговой пневмонии.

Органы пищеварения. Желудочно-кишечный тракт поражается при токсическом зобе у 30—60% больных. У многих больных изменяется аппетит: при легких и средних формах заболевания он повышен, а при тяжелых формах снижен. Изменение аппетита у больных связывают с нарушением секреции желудочного сока. Последняя в начале заболевания повышена, а в последующем снижена. В легких случаях заболевания может наблюдаться частый (2—3 раза в день) оформленный стул. По мере нарастания тяжести заболевания стул становится неоформленным, обильным, может переходить в понос, который, как правило, не сопровождается ни болями, ни тенезмами.

Механизм возникновения поноса связывают в основном с усилением перистальтики желудочно-кишечного тракта, ахилией и снижением внешней секреции поджелудочной железы. В ряде случаев при тяжелом течении заболевания возникает рвота. Иногда вследствие спазма пилорического отдела желудка и судорожных сокращений кишечника бывают приступы острых болей (желудочно-кишечные кризы), которые в зависимости от локализации могут симулировать острый аппендицит, панкреатит, почечную или печеночную колику, язву желудка и т. д. Усиление двигательной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта объясняют чрезмерными стимулирующими импульсами из высших отделов ЦНС.

Печень. При токсическом зобе печень поражается сравнительно часто, что объясняют в основном интенсивной инактивацией в ней избытка тиреоидных гормонов, связыванием их с^ддю-куроновой и серной кислотами. В результате интоксикации ти-реоидными гормонами нарушается проницаемость капилляров, вследствие чего возникает серозный гепатит. В последующем в зависимости от длительности и тяжести заболевания гепатит может стать паренхиматозным и закончиться циррозом вплоть догепатар-гии — тяжелой тотальной недостаточности печени. Следует, однако, отметить, что полного параллелизма между тяжестью заболевания и недостаточностью функции печени нет.

Поражение печени при тяжелой форме заболевания проявляется увеличением ее объема, болезненностью, а в ряде случаев желтухой. Последнюю Н. А. Шерешевский рассматривает как грозный симптом, свидетельствующий о тиреотоксическом гепатите с функциональной недостаточностью печени. Желтуха при токсическом зобе может быть также кардиального происхождения (вследствие застоя в печени при сердечной недостаточности). При токсическом зобе в той или иной степени нарушаются все основные функции печени: д»™тругическая. гликогенсинтезирующая, ^ликоген-

108

фиксирующая, альбумино-, холестерино- и протгх)мбино!1баазрва-тельная ^и^игментрргулируюшая. Функциональные расстройства печени при токсическом зобе чаще всего бывают обратимыми.

Почки и мочевы водящие пути. Обычно в почках и мочевыводящих путях патологических изменений не обнаруживают. Однако в ряде случаев возможно нарушение реабсорбции кальция и фосфора. Эти нарушения являются функциональными.

Нервн о-м ышечная система и психика. В клинической картине заболевания расстройства центральной и периферической нервной системы занимают одно из первых мест. На это указывал еще в 1885 г. СП. Боткин, который писал: «Наиболее существенным и характерным симптомом базедовой болезни является изменение психики больных, которое я считаю более постоянным и характерным для этой формы, чем зоб и пучеглазие». Характерно дрожание всего тела («.симптом^ столба^)* и отдельных его частей: языка, опущенных век и т. д. При расслабленной кисти наблюдается мелкий тремор раздвинутых пальцев вытянутых рук (симптом Мари). Дермографизм, как правило, быстрый, резко выраженный, стойкий, красный. Сухожильные рефлексы обычно повышены. Часто отмечаются клонусы,   патологические   рефлексы,   фибриллярные   подергивания.

Указанные неврологические симптомы свидетельствуют о соче-танном поражении периферического и центрального двигательных нейронов. Нередко возникает мышечная слабость (миопа-тия), которую связывают с сочетанным поражением периферического и центрального двигательных нейронов, а также с обеднением мышц креатинином и фосфором, вследствие чего нарушается превращение химической энергии в кинетическую (Адаме).

При диффузном токсическом зобе выделяют следующие мио-патии: острую и хроническую тиреотоксическую эдирпатиют а также эндокринную офтальмоплегию (офтальмопатия) (см. «Эндокринная офтальмопатия»); другие нервно-мышечные заболевания, часто сочетающиеся с тиреотоксикозом, но, вероятно, имеющие собственный генез (миастения и периодический паралич).

При острой тиреотоксической миопатии наблюдается внезапное развитие генерализованных вялых параличей или парезов, которые могут сопровождаться нарушением дыхания и глотания. В ряде случаев до появления генерализованной мышечной слабости и уменьшения объема мышц возникают боли или парестезии. Часто мышечная слабость и амиотрофии сопровождаются патологической утомляемостью мышц. При быстро развивающихся вялых парезах наблюдаются генерализованные фасцикуляции, а также высокая механическая возбудимость мышц. Острая тиреотокси-ческая миопатия характеризуется быстрым угасанием сухожильных рефлексов. Наблюдаются сочетания мышечных расстройств с церебральными (потеря сознания, тремор и др.).

Для хронической тиреотоксической миопатии характерны прогрессирующая слабость и утомляемость мышц, наиболее выражен-

109

ная в проксимальных отделах конечностей. Хроническая тирео-токсическая миопатия начинается обычно с повышенной утом-4 ляемости проксимальных групп мышц ног. У больных возникают затруднения при ходьбе, подъеме по лестнице и т. д., развиваются мышечная слабость и прогрессирующие симметричные атрофии плечевого и тазового пояса.

Отличительной особенностью хронической тиреотоксической миопатии является сохранение в течение длительного времени рефлексов, несмотря на то что сила мышц значительно уменьшена. Иногда возникают фасцикулярные подергивания.

При миастении в сочетании с токсическим зобом появляется слабость скелетных мышц, особенно мышц, участвующих в движении глазных яблок, жевании, глотании и речи. Нередко поражаются мышцы шеи, туловища и конечностей. В тяжелых случаях вследствие слабости дыхательных мышц может наступить летальный исход.

Периодический паралич (тиреотоксическая миоплегия) проявляется внезапной кратковременной приступообразной слабостью. Он возникает обычно у больных при ходьбе или при длительном стоянии. В редких случаях возможны приступы вялого паралича ног, рук и туловища с арефлексией и исчезновением электровозбудимости. В тяжелых случаях может быть полный паралич всех скелетных мышц. Продолжительность приступа от нескольких часов до нескольких дней. Приступы исчезают под влиянием анти-тиреоидного лечения. Возникновение приступов периодического паралича связывают с понижением уровня калия в сыворотке крови (Адаме). Это подтверждается прекращением приступа после введения в организм калия.

При токсическом зобе изменения в головном и спинном мозге являются функциональными. Это обстоятельство объясняет обратимость изменений в названных отделах мозга поп влиянием анти-тиреоидной терапии. В связи с воздействием тиреоидных гормонов на центр терморегуляции у больных с токсическим зобом (преимущественно при средних и тяжелых формах) наблюдается наруше-ние терморегуляции с колебаниями температуры в течение дня от ЗТ^З до 37,6°С. Не следует, однако, забывать, что субфебрильная температура может быть также и при целом ряде других заболеваний : хроническом тонзиллите, воспалительных заболеваниях придаточных полостей носа, холецистите, ревмокардите, у женщин при воспалительных заболеваниях в малом тазу и т. д.

Наблюдаются трофические расстройства: выпадение волос, ис-тончение и ломкость, ногтей и т. д. У больных с токсическим зобом могут возникать постоянное или периодическое чувство жара, приливы, головная боль, ослабление памяти. Изменения психики выражаются в моторной возбудимости, частой смене настроения, бессоннице. В редких случаях бывают тиреотоксические психозы.

Эн д окринная система. Помимо нарушения функции

НО

щитовидной железы, у больных с диффузным токсическим зобом нередко происходит нарушение и других желез внутренней секреции. Часто страдает половая система. У женщин чаще при средних и тяжелых формах заболевания нарушается менструальный цикл (гипо- или аменорея), снижается либидо. При длительном течении и тяжелых формах заболевания могут возникать дегенеративные и атрофические изменения в яичниках, атрофия матки, возможно выпадение волос на лобке и под мышками. Могут быть выкидыши и бесплодие. У девочек наблюдаются задержка менструаций и появления вторичных половых признаков. У мужчин при тяжелых формах заболевания снижаются либидо и потенция.

Изменения в функциональном состоянии коры надпочечников проявляются некоторым усилением ее функции при легких формах заболевания и постепенным снижением вплоть до истощения при тяжелых формах. Эти изменения связывают с ускорением метаболизма кортизола под влиянием тиреоидных гормонов. Возникшая вследствие этого усиленная продукция АКТГ приводит в начале заболевания к стимуляции функции коры надпочечников, а в последующем — к постепенному истощению. Клинически недостаточность функции коры надпочечников проявляется адинамией, меланодермией («пигментный базедов»), снижением артериального давления, лимфоцитозом, эозинофилией, уменьшением выделения с мочой метаболитов андрогенов и глюкокортикоидов (17-ОКС). Отмечают гиперплазию вилочковой железы и всей лимфатической системы (селезенка, лимфатические узлы, сосочки корня языка и т. д.). Эти клинические симптомы объединяют под общим названием «тимико-лимфатический статус», который чаще встречается при тяжелой форме заболевания у детей и в пожилом возрасте. Недостаточность функции коры надпочечников, которая составляет основу этого состояния, в основном обусловливает неспособность таких больных адаптироваться в ответ на «напряжение» (стресс). Без соответствующей подготовки больного к операции это может привести к внезапной смерти на операционном столе или вскоре после хирургического вмешательства. По этой же причине больному с тимико-лимфатическим статусом не рекомендуется назначать наркотики (пантопон, морфин, промедол). Следует отметить, что развитие меланодермии у больных с диффузным токсическим зобом может быть связано не только с недостаточной функцией коры надпочечников, но и явиться результатом повышения продукции АКТГ и одновременно секретируемого МСГ.

Особенности клинического течения диффузного токсического зоба. Клиническое течение токсического зоба в детском и юношеском возрасте имеет ряд особенностей. В отличие от взрослых у детей, как правило, наблюдается выраженное увеличение щитовидной железы, причем узлы и ее загрудинное расположение встречаются редко. Из жалоб на первое место выступают головная боль, потеря памяти, что резко

ill

снижает умственную работоспособность. Одной из характерных особенностей токсического зоба в детском возрасте является ускорение роста и процессов окостенения, особенно выраженное у детей старшего возраста (13—15 лет). Нередко наряду с этим отмечается задержка полового развития. У детей в отличие от взрослых редко появляются сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, желудочно-кишечные расстройства, похудание, реже возникают тиреотоксические кризы, течение которых менее тяжелое; чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки тимико-лимфатического состояния.

Тремор рук у детей может быть размашистым. В ряде случаев возникают хореиформные движения, которые в отличие от хореи менее выражены, не бывают толчкообразными и обычно координированы. В крови — лимфоцитоз.

У лиц пожилого возраста клиническое течение токсического зоба характеризуется в первую очередь изменениями сердечнососудистой системы, что объясняют предшествующим атероскле-ротическим поражением сосудов и дистрофическими изменениями в миокарде. Нередко, особенно при тяжелой форме токсического зоба, развиваются мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения. Чаще беспокоят боли в области сердца, сердцебиение. Нередко незначительное увеличение щитовидной железы носит диффузно-узловой характер. Глазные симптомы выражены нечетко. Тремор рук нередко крупный, не характерный для токсического зоба.

Трийодтирониновый тиреотоксикоз — Т3-т и-реотоксикоз. Частота Т3-тиреотоксикоза составляет примерно 25% от всех случаев токсического зоба. Некоторые авторы предполагают, что Т3-тиреотоксикоз является начальной стадией диффузного токсического зоба. Т3-тиреотоксикоз может наблюдаться как при диффузном, так и при узловом зобе. По клиническому течению он не отличается от проявлений тиреотоксикоза, обусловленного избытком как тироксина, так и трийодтиронина или только тироксина. При трийодтирониновом тиреотоксикозе уровень трийодтиронина в крови повышен, а уровни тироксина и СБЙ нормальные. Включение 1311 в щитовидную железу тоже нормальное, что может быть связано с использованием меньшего количества йода при синтезе трийодтиронина, чем при синтезе тироксина.

«А патетический» (анэмоциональный) тире о токсикоз. Заболевание рассматривают как отдельную форму токсического зоба. «Апатетический» тиреотоксикоз обычно встречается у больных старшего возраста. Заболевание развивается постепенно, с медленным нарастанием клинических симптомов. При этой форме токсического зоба чаще наблюдается узловое увеличение щитовидной железы. При «апатетическом» тиреотоксикозе наряду с похуданием, сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией, птозом и прокисмальной миопатией от-

112

:утствует возбудимость. Иногда отмечается выраженная психиче-:кая заторможенность.

Диффузный токсический зоб и беременность. Диффузный токсический зоб у женщин предрасполагает <; спонтанному аборту, мертворождению и преждевременным родам. В свою очередь беременность влияет на течение диффузного токсического зоба. В первой половине беременности симптомы диффузного токсического зоба нарастают, а во второй — заметно стихают, что объясняют повышенным связыванием тироксина во время беременности тироксинсвязывающим белком. В ряде случаев у женщин, страдающих диффузным токсическим зобом, во время беременности может развиться анемия мегалобластического гипа. Возникновение последней связывают с нарушением всасывания фолиевой кислоты и большим ее потреблением плодом. Обострение диффузного токсического зоба может возникнуть не только при беременности, но и при лактации, в связи с чем рекомендуют ее сокращать.

Тиреото к с и чес кий криз. Тиреотоксический криз — /т^8ж^щеё^^зпи утУжелени^гамгТтомов диффузного токсиче-жого зоба — развивается в основном у больных с тяжелой формой *аболевания. Частота тиреотоксических кризов составляет 0,5— 19%. Полагают, что это связано с разной оценкой состояния зольных. Тиреотоксический криз развивается чаще в летний период. Причинами тиреотоксического криза являются частичная гиреоидэктомия, применение 1311 с лечебной целью. В этих случаях тиреотоксический криз развивается, когда указанное лечение проводится без предварительного достижения эутиреоидного состояния больного. При недиагностированном токсическом зобе, зтсутствии или недостаточности его лечения тиреотоксический криз могут провоцировать интеркуррентные инфекции, токсико-инфекции, интоксикации, различные хирургические вмешательства (холецистэктомия, тонзиллэктомия, экстракция зуба и др.), недостаточное обезболивание во время операции, физическая нагрузка, резкая отмена антитиреоидных препаратов, реакция на различные медикаменты (инсулин, адреномиметики, гликозиды и др.). Иногда причину тиреотоксического криза выяснить не удается («спонтанный» криз).

^ Патогенез тиреотоксического криза недостаточно ясен. Считают, что основными "факторами в патогенезе тиреотоксического криза являются ^резкое повышение секреции тиреоидных гормонов, усиление относительной надпочечниковой недостаточности, гиперактивность высших отделов нервной системы, гипоталамо-гипофизарной и симпатико-адреналовой систем, а также повышение активности калликреин-кининовой системы. Предполагают, что пусковым механизмом тиреотоксического криза чаще всего является резкое повышение^!*" крови уровня тиреоидных гормонов. Наблюдающаяся при декомпенсированном токсическом"зоое отно-сительная   надпочечниковая   недостаточность  усиливается   при

из

тиреотоксическом кризе в связи с тем, что последний является для организма стрессовой ситуацией, способствующей повышенному расходованию кортикостероидов. В результате этого происходит истощение резервных возможностей коры надпочечников, что может закончиться летальным исходом.

Развитие относительной надпочечниковой недостаточности при декомпенсированном токсическом зобе обусловлено, с одной стороны, усилением секреции кортизола, а с другой — ускорением его метаболизма под влиянием тиреоидных гормонов. В результате этого больше образуется кортизона и тетрагидрокортизона, которые обладают меньшей биологической активностью, чем кортизол. Это создает дефицит кортикостероидов в организме даже тогда, когда усилен их синтез. Резкое повышение при тиреотоксическом кризе содержания калликреина повышает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. В связи с этим повышается секреция тиреоидных и других гормонов, что ведет к дальнейшей активации калликреин-кининовой системы и увеличению выхода свободных кининов. Развивающиеся при тиреотоксическом кризе функциональные и морфологические нарушения в различных органах и системах обусловлены, с одной стороны, резким повышением в крови уровня тиреоидных гормонов, избыточной продукцией катехоламинов или повышенной чувствительностью к их нормальному уровню периферических тканей и (или) fi-адренорецепторов, а с другой — резким дефицитом гормонов коры надпочечников.

Тиреотоксический криз развивается ^ыстро, в течение нескольких часов, реже — постепенно, в течение нескольких дней. В клинической картине тиреотоксического криза Ю. М. Михайлов выделяет период,.возбуждения, связанный с резким возбуждением симпатико^адреналовой системы, сопровождающийся психомоторные возбуждением, повышением температуры тела, тахикардией, увеличением артериального давления, и период нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленный нарастающим истощением компенсаторных реакций.

Тиреотоксический криз сопровождается бурным обострением клинических симптомов диффузного токсического зоба. ^Тояв-ляются тошнота, He^Kr^Tj^^^BOTa, профузный понос, профузное потоотделение, что приводит ~к обезвоживанию организма больного. Возникает чувство страха смерти, развивается мышечная адинамия. Лицо больного махкоо^разное, с застывшим выражением ужаса, резко гиперемировано. Отмечаются широкое раскрытие глазных щелей, очень редкое мигание. Дыхание частое и глубокое, появляе_хсл ^щтаье. Те_мперал^ра^ д^^Гсоответствует тяжести криза и повьщае^гся^.-суб<^ 40°С и выше. Кожа горячая, на^цщц^ часто влажная. Характерной позой во время приступа является разбрасывание в стороны верхних коне'чностей и разведение в полусогнутом положении нижних. Резкая тахикардия (др__2Щ_и более ударов в минуту). Часто щ>зникают арйт-мия~(пароксизмальная форма мерцательной аритмии^эк'страсисто-

114

шя)? острая сердечная недостаточность вплоть до отека' легких; Артериальное давление соответствует тяжести криза. & одних Случаях ^начале повьгшшггся' систолическое' давление* и понижает-"/ :я диахтоличёскре, в ^других*— происходит одновременное сниже-' ше й систолического, и диастолического давления. Иногда вна^ \алеу систолическое^ давление1 не изменяется, а снижается только5 гиас/толическое давление. Бо^ьшое_пульсовое давление. Повышение диастолического давления во время криза является про гномически неблагоприятным симптомом, указывающим на развивающуюся сердечно-сосудистую недостаточность. При дальнейшем зазвитии криза возникает психическое и двигательное возбуждение вплоть до острого психоза, галлюцинаций и бреда с периодическим помрачением сознания. Затем наступает резкая мышечная слабость вплоть да полной адинамии, прострации и потери юзнания. Важно отметить, что изменения в психике больного, ipo являющиеся в прогрессирующей заторможенности, потере эриентировки, спутанности сознания, свидетельствуют о приближении тиреотоксической комы. В ряде случаев возникает желтуха, указывающая на угрожающую острую печеночную недостаточность. Нарушается функция почек, резко снижается диурез вплоть ар анурии. Иногда при тиреотоксическом кризе развиваются эстрые гнойные воспалительные процессы, может возникнуть гнойный менингит, гнойный паротит и т. д. Характерно резкое повышение уровня СБИ крови, однако в ряде случаев он может быть нормальным (например, при Тз-тиреотокси-козе). Высокий уровень в крови тироксина (TJ и трийодтиронина (Т3). Выраженная гипохолестеринемия. Может развиться системный алкалвз, обусловленный гипекалиемией при повышенной его экскреции с мочой. В конечной стадий тиреотоксического криза гипергликемия сменяется гипогликемией.

Лабораторные данные. Изменения морфологического состава крови неспецифичны. В ряде случаев, особенно при выраженных формах заболевания, могут наблюдаться лейкопения, относительная и абсолютная нейтропения, относительный и, реже, абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз, склонность к тромбоцито-пении, значительно реже — эозинофилия. Нередко, особенно при тяжелых формах заболевания, повышена СОЭ. Уровень эритроцитов и процентное содержание гемоглобина обычно без отклонения от нормы, однако в ряде случаев может развиться гипо-хромная анемия. Свертываемость крови часто замедлена, вязкость ее понижена.

При выраженных формах заболевания часто отмечают низкое содержание углекислоты в венозной крови с соответственно значительным повышением в ней кислорода, что свидетельствует о недостаточной утилизации его тканями. Нередко наблюдается ги-похолестеринемия, являющаяся результатом активации распада холестерина тиреоидными гормонами и усиленного выделения его с желчью в неизмененном виде или в виде холиевой кислоты.

115

Довольно часто выявляются гипральбуминемия как показатель нарушения белково-образовательной функции печени, относительное увеличение содержания ^глобулинов, особенно у-фракции, с соответствующим понижений альбу^

циента. В ряде случаев наблюдаются гипергликемия, понижение толерантности к глюкозе и развитие сахарного диабета. Нередко отмечают снижение содержания в крови протромбина, иногда усиление выделения с мо^Ю11_азота и креатинина вследствие повышенного распада белка под влиянием тиреоидных гормонов. Иногда у больных тяжелой формой заболевания в моче обнаруживается уробилин, что наряду с гипербилирубинемией является результатом нарушения пигменхрегудирующей функции печени.

При декомпенсации заболевания содержание ТРГ в крови снижено, уровень ТТГ не изменен или снижен, а уровень Т3 и Т4 значительно повышен. В крови определяются тиреостимулирую-щие антитела; нередко повышен титр антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции щитовидной железы, второму антигену коллоида. Наблюдается подавление миграции лейкоцитов. В ряде случаев (особая форма тиреотоксикоза) отмечается одновременное повышение в крови как концентрации тиреоидных гормонов, так и ТТГ, что обсуловлено резистентностью тиреотрофов гипофиза к действию тиреоидных гормонов. При достижении эути-реоидного состояния концентрации ТРГ, ТТГ, Т3 и Т4 в крови нормализуются, а тиреостимулирующие антитела исчезают. Наличие тиреостимулирующих антител в крови в период ремиссии указывает на возможный рецидив заболевания.

Диагностические пробы. Для постановки диагноза диффузного токсического зоба определяют содержание СБЙ, основной обмен, используют радиоизотопные тесты, включающие определение в крови ТТГ, общего и свободного тироксина и три-йодтиронина.

Определение б е л к о во-с в я з а н н о г о йода кро-в и. СБЙ является прямым цоказателем функции щитовидной железы. Поэтому определение'СБЙ крови является ценным диагностическим тестом. Проба заключается в осаждении белков плазмы крови, высушивании и сжигании осадка при температуре 600°С с последующим извлечением из золы йода и определением его содержания колориметрическим методом. При диффузном токсическом зобе содержание СБЙ в плазме крови значительного-вьхша?тся (норма 315—670 нмоль/л, или 4—8 мкг%). Определение количества СБЙ в крови не имеет диагностической ценности при лечении препаратами йода или введении контрастных йодсо-держащих веществ.

Радиоизотопные тесты. Эти тесты основаны на избирательной способности щитовидной железы поглощать йод из циркулирующей крови.

Определение поглощения 1311 щитовидной железой с помощью аппарата ДСУ-60. Используют

116

дистанционный метод с помощью сцинтилляционного датчика ДСУ-60. Последний имеет специальное радиотехническое устройство, позволяющее на шкале установки автоматически фиксировать процент поглощения 1311 щитовидной железой. Функция щитовидной железы оценивается как по проценту поглощаемого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. Радиоактивный йод (1311) вводят внутрь натощак в индикаторной дозе, равной 1 мкКи.'

При диффузном токсическом зобе поглощение 1311 щитовидной железой через 2—4 ч может достигать 90% и более (рис. 30).

Средние показатели поглощения 1311 щитовидной железой представлены в табл. 9.

У лиц с хронической йодной недостаточностью, проживающих в районах зобной эндемии, процент поглощения 1311 щитовидной железой несколько выше нормы. Поглощение 1311 повышается также после субтотальной тиреоидэктомии, лечения радиоактивным йодом или антитиреоидными препаратами группы тиоурацила, недавнего лечения глюкокортикостероидами. При диффузном токсическом зобе большая скорость накопления I щитовидной железой и высокий процент поглощения отмечаются в первые 2 и 4 ч. У здоровых людей поглощение 1311 щитовидной железой происходит постепенно, достигая максимума через 24 ч.

Определение    1311,    связанного    с    белками

Таблица 9. Средние показатели поглощения 131 I щитовидной железой (в процентах) (А. X. Мирходжаев)

Время обследования
	Норма
	Гипотиреоз
	Неврозы
	Токсический зоб

Через   2 ч
	13
	3,3
	14,0
	41

»     4 »
	18
	3,8
	23,7
	49

24 »
	30
	5,1
	37,8
	62

117

Рис. 30. Характер поступления 'I в щитовидную железу при различных заболеваниях (по В. Г. Спесив-цевой). I

1 — тиреотоксикоз; 2 — норма; 3 — гипотиреоз; 4 — микседема.

Рис. 31. Сканограммы щитовидной железы после введения 100 мкКи 13 *1 (по В. Г. Спесивцевой).

а — нормальная щитовидная железа; б — увеличение размеров железы и интенсивности поглощения 1311 при диффузном токсическом зобе;

Рис. 31

в _ «горячий» узел  (токсическая

аденома), |311 тканью щитовидно* железы не поглощается; г — чет кий дефект накопления 13'I в обла сти нижнего полюса правой дол» щитовидной железы, очерчен паль пируемый узел («холодный» узел)

плазмы. Эта проба в основном отражает содержание в крови тироксина. 1311 вводят внутрь в индикаторной дозе 3—100 мкКи. Через 48 ч, когда весь 311 входит в белковую фракцию, берут кровь из вены. Белки плазмы крови осаждают трихлоруксусной кислотой. При диффузном токсическом зобе содержание 1311, связанного с белками плазмы, достигает через 48 ч 0,4% и больше 1 л плазмы по отношению ко всему количеству введенного I (норма 0,27% ± 0,024%).



Рис. 31

д — загрудинный зоб; е — зоб корня языка.

Трийодтиронин-тест подавления. Метод основан на способности трийодтиронина при нормальной функции щитовидной железы подавлять поглощение ею 13 *1 путем подавления секреции ТТГ. Перед проведением пробы определяют накопление 1311 щитовидной железой через 2 и 24 ч. Затем в течение 7 дней дают внутрь трийодтиронина гидрохлорид в дозе 100 мкг в день, после чего производят повторное определение накопления 13 *1 щитовидной железой. При диффузном токсическом зобе поглощение 1311 уменьшается незначительно. У здоровых людей наблюдается снижение накопления 1311 щитовидной железой более чем на 50% от исходного.

Наиболее достоверным тестом, отражающим функциональное состояние щитовидной железы, является определение в сыворотке крови уровня общего тироксина (Т4), общего трийодтиронина (Т3), а также способности тирок-синсвязывающего глобулина (ТСГ) связывать меченый Т3. ^Для токсического зоба характерно увеличение уровней общего Т4 и Т3, а также понижение способности ТСГ связывать меченый трийодтиро-нин (коэффициент меньше 0,87). Определение уровней свободных Т4 и Т3 технически сложно.

120

Сканирование щитовидной железы. Метод основан на определении пространственного распределения 1311 в щитовидной железе, что позволяет выявить в ней топографические, морфологические и функциональные изменения (рис. 31). Исследование проводят на специальном аппарате — сканере. В зависимости от типа сканера получают изображение распределения 1311 в щитовидной железе в виде черно-белых штрихов или фотографии. Радиоактивный йод вводят внутрь натощак в индикаторной дозе, равной 20—100 мкКи. Сканирование позволяет установить активность различных отделов щитовидной железы, определить е.е эктопированную ткань, загрудинное расположение, а также выявить «горячие», «теплые» и «холодные» узлы. Наибольшее поглощение 1311 отмечается в «горячем» узле. В последнее время исследование проводят при помощи у-камеры, обладающей большей разрешающей способностью и позволяющей фиксировать у -излучение на светочувствительной бумаге после введения индикаторной дозы радиоактивного йода (1311) или технеция (99мТс-пертехнетат).

Исследование Функции щитовидной железы с 1321. Исследование с 13 I проводится для определения функции щитовидной железы у беременных и детей. Период полураспада 1321 составляет 2,4 ч; он практически полностью выводится из организма уже через сутки.

Исследование функции щитовидной железы с 99мТс-п ертехнетатом. С помощью 99мТс-пертехне-тата определяют только количество поглощаемого железой препарата. В связи с тем что 99мТс-пертехнетат имеет короткий период полураспада, он может использоваться не только для диагностических целей, но и для динамического наблюдения за функциональным состоянием щитовидной железы в процессе лечения.

Определение основного обмена. Основной обмен— это то количество тепловой энергии (в калориях), которое образуется при минимальных процессах обмена веществ человека натощак в условиях полного покоя для обеспечения его нормальных жизненных функций в течение суток. Основу метода составляет установление количества поглощенного кислорода и выделенной углекислоты за единицу времени. Определение основного обмена позволяет судить об интенсивности окислительных процессов, стимулятором которых в основном являются гормоны щитовидной железы — тироксин и трийодтиронин.

Основной обмен определяют обычно утром натощак, не ранее чем через 12 ч после последнего приема пищи. Обследуемый должен лежать в постели, в тишине, при температуре воздуха 18— 20 С. В течение 3 дней до исследования из питания исключают мясо, рыбу, яйца, так как в них содержатся аминокислоты, значительно повышающие обмен веществ, а также отменяют препараты, оказывающие седативное действие. Исследование проводят обычно в течение 10 мин. Величину основного обмена, полученную при

121

исследовании и выраженную в килоджоулях, сравнивают по таблице Гарриса, Бенидикта и др. с идеальной, или должной, величиной основного обмена в тех же единицах измерения в зависимости от пола, массы тела, возраста и роста.

Для определения основного обмена используют аппараты Кро-га, Книппинга, Холдена, Белау и др. При диффузном токсическом зобе основной обмен, как правило, повышен (норма ± 10%), однако это имеет диагностическое значение только при средних и тяжелых формах заболевания. Повышение основного обмена может наблюдаться также при гипертонии (первичная и вторичная), эмфиземе легких, лейкозе, акромегалии, лихорадке, беременности, вегетоневрозах и т. д., что снижает ценность этого метода исследования. Основной обмен можно определять в процессе лечения для контроля за эффективностью проводимой терапии.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз диффузного токсического зоба ставят на основании общей оценки клинических симптомов заболевания и данных дополнительных методов исследования, включающих в первую очередь определение белково-связанного йода крови, основного обмена и радиойоддиагностику.

Диффузный токсический зоб дифференцируют _от ТТГ-п роду -цируюшей[_аденомы гипофиза, нейроциркуляторной дистонии, ревмокардита, р€вштдческих пороков сердца, туберкулеза, атероскле-гютйческого кардиосклероза с тахйкардической формой, мерца-тельно^аригмш^ токсин&скои _аденомы, рака.

О наличии ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза и против диффузного токсического зоба свидетельствуют повышение содержания в крови как тиреоидных гормонов (Т3 и Т^) ,^так й ЛТГ, а такжеЗ характерные рентгенологические изменения^турецкого седла.

В отличие от диффузного токсического зоба при нейроциркуляторной дистонии жалобы больных, как правило, не соответствуют данным объективного обследования. Беспокоят спазмы в различных областях тела, чаще всего в горле (чувство «кома» в горле), особенно при волнении, чувство онемения. Потливость, как правило, регионарная (ладони рук, подошвы ног, подмышечные впадины). Кисти и стопы обычно холодные, влажные, цианотичные. Кожа на ощупь обычная. Тремор рук значительно крупнее, чем при токсическом зобе^ усиливается при волевых движениях и исчезает при отвлечении внимания больного.

> Наличие нейроциркуляторной дистонии подтверждают лабильность пульса, отсутствие тахикардии в покое, сохранение дыхательной аритмии (урежение пульса при вдохе). Жалобы больных на нарушения сердечно-сосудистой системы не сопровождаются объективными изменениями сердца. Сердцебиение бывает приступообразным. Возникающий в ряде случаев систолический шум У верхушки сердца непостоянный, исчезает при физической нагрузке. В отличие от диффузного токсического зоба указанные симптомы наблюдаются нередко без существенной динамики в течение

*

122

многих лет. Пр^нейродаркулятор^ СОЭ не повышена,

уровень хсда;гарйдО кг^ви де изменен, СБЙ" плазмы

крови и уровень Т3 и Т4 без отклонения от нормы. Иногда наблюдается усиленное поглощение 1311 щитовидной железой. Однако в этличие от диффузного токсического зоба кривая поглощения 1311 такая же, как и у здоровых (максимум захвата 1311 отмечается, как правило, через 24 ч). Радиологический тест (трийодтиронин-гест подавления) при нейроциркуляторной дистонии в отличие эт диффузного токсического зоба позволяет выявить уменьшение поглощения 1311 щитовидной железой более чем на 50% по сравнению с исходным.

При дифференциальной диагностике диффузного токсического зоба и geajMOKap^t^ диагноз ревмокардита ставят на основании данных о ревматизме в анамнезе, наличия полиартрита, хореи, результатов аускультации (глухи^ Т тон),

патологических серологических показателей (повьш^дие титгюв антистрептолизина-О, антистрептокиназы и антистрептогиалуро-нидазы), появления С-реактивного^г^от^ина, наличия леиKpjujHjp-за.со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и т. д., свидетельствующих об активности ревматического процесса, а также данных ЭКГ (удлинение^тг^овеотри — г.— больше 0,20 с, снижение вольтажа всех зубцов и т. д.). В ряде случаев для уточнения генеза субфебрилитета используют йирамр^ доновУН) Wp^X? снижение температуры тела после приема пирами-дойТ—чйще одно свидетельство отсутствия диффузного токсического зоба.

Ь На ревматический порок cep^ja указывают соответствуюиц!Й внешний вид больных (цианоти«^кий[^румяней, или выраженная бледность кожных покровов и т. д.), а также характерные изменения сердечно-сосудистбй" системы (хлопающий I тон у верхушки сердца, диастолический шум, трехчленный ритм или «мелодия перепела» и т. д.). *J ~ W ^ Дифференцировать диффузный токсический зоб от туберкулеза в ряде случаев представляется затруднительным. Об отсутствии диффузного токсического зоба свидетельствуют ознобы, большие колебания температуры, характерные рентгенологические и^енения в зависимости от локализации туберкулезного процесса, "оложительные туберкулиновые пробы, наличие^ jl мокроте;jhhko-б^ктерий ту&ркулеза, нормальные показатели радиойоддиагности-ки, СБЙ и радиоизотопных тесгрв. В некоторых случаях для Утоннения генеза субфебрилитета используют лирами до новую ^5°буг^при туберкулезном процессе она положительная./y ^ ? 13 о дифференциальной диагностике токсического зоба и атеро-склеротического кардиосклероза существенное значение имеют Данные анамнеза, результаты радиойоддиагностики и определение Уровня СБЙ. При дифференциальной диагностике диффузного токсического зоба и токсической аденомы учитывают в основном Данные осмотра щитовидной железы (видимый на глаз узел), ее

123

пальпации и сканирования. Большое поглощение узлом 1311 («горячий» узел) при уменьшенном поглощении 1311 окружающей тканью щитовидной железы свидетельствует о токсической аденоме. В отдельных случаях необходимо провести дифференциальный диагноз между диффузным токсическим зобом и раком желудка. Для этого необходимо тщательно оценить гастритические жалобы у больных с диффузным токсическим зобом и провести рентгенологическое исследование желудка.

Диагноз тиреотоксического криза ставят на основании анамнестических данных (предшествующий токсический зоб, наличие стрессовой ситуации), характерной симптоматики, нарастающей чаще в течение нескольких часов, реже дней (резкое возбуждение, сменяющееся резкой мышечной слабостью до полной адинамии, катастрофическое повышение температуры тела до 40 °С и выше, резкая тахикардия, выраженные изменения артериального давления с большим пульсовым давлением, неукротимая рвота, профузный пот, понос и др.) и лабораторных данных (резкое повышение в крови уровня тиреоидных гормонов и белко-во-связанного йода, выраженная гипохолестеринемия и др.).

Тиреотоксический криз дифференцируют от заболеваний, имеющих сходные симптомы со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек (острая сердечно-сосудистая недостаточность, сосудистый криз у больных токсическим зобом, острая недостаточность коры надпочечников, острая пневмония, острый энцефалит, периодическая миоплегия, гастроэнтерит, диабетическая, печеночная и уремическая комы и др.). Психические расстройства при тирео-токсическом кризе следует дифференцировать от острого психоза, кататонического и галлюцинаторного синдромов. Определенные трудности в диагностике возникают при сочетании токсического зоба с сахарным диабетом, хроническим холециститом, панкреатитом, язвенной болезнью, сердечной и бронхиальной астмой, так как криз может имитировать их обострение.

Прогноз. При ранней диагностике и своевременно начатом лечении неосложненных форм заболевания прогноз, как правило, благоприятный. В нелеченых случаях прогноз в отношении жизни неблагоприятный. Непосредственными причинами смерти больных обычно являются тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, тиреотоксические кризы, тиреотоксическое поражение печени, а также присоединение интеркуррентных заболеваний. Прогноз при тиреотоксическом кризе определяется своевременностью диагностики и лечения. Смертность при тиреотоксическом кризе достигает 10%. При полностью развившемся кризе без применения глюкокортикоидов летальность достигает 75%, а с применением— не менее 25%. Смерть обычно наступает в течение первых двух суток, а при особенно тяжелых формах — через несколько часов. Иногда продолжительность криза достигает 96 ч. Причинами  смерти  при   тиреотоксическом   кризе   могут, быть

124

острая сердечно-сосудистая недостаточность, недостаточность функции надпочечников, острая недостаточность печени и тромбо-эмболические осложнения.

При легкой форме заболевания больных освобождают от сверхурочной нагрузки, ночной работы, напряженного физического и умственного труда. Больным с заболеванием средней тяжести может быть установлена инвалидность III группы, а при тяжелой форме — II группы.

Лечение. Назначают общеукрепляющее лечение: правильный режим труда и отдыха, полноценное питание с достаточным содержанием белков и витаминов (группы В, А и С). Больные токсическим зобом средней и тяжелой формы нуждаются в стационарном лечении с предоставлением им физического и психического покоя.

Для понижения функции щитовидной железы используют два основных метода лечения: медикаментозную терапию — лечение тиреостатическими препаратами (мерказолил, калия перхлорат) и радикальную терапию — лечение радиоактивным йодом (1311), хирургическое лечение (субтотальная субфасциальная резекция щитовидноТГ1келезы).

4 Л е ч е кие "т и р еостатическими препаратами. Эффективными средствами при диффузном токсическом зобе в качестве самостоятельного метода лечения являются антитирео-идные препараты группы^имидазода,— карбимазол (неомерказол) и 1-метил-2-меркаптоимидазол (мерказолил), кали я перхлоратх._ При лечении этими препаратами эутиреоидное состояние достигается в 50—75% случаев. Наибольшее распространение в СССР имеют антитиреоидные препараты группы имидазола — мерказолил и его аналог метотирин. Показанием к назначению указанных препаратов в качестве основного метода лечения служат диффузные формы токсического зоба с увеличением щитовидной железы, не превышающим III степени, при заболевании любой тяжести независимо от возраста.

В качестве временной терапии антитиреоидные препараты могут быть назначены больным с мерцательной аритмией, выраженной сердечной недостаточностью, психозами и т. д. (в порядке подготовки к операции или лечению 1311).

При диффузном токсическом зобе, осложненном тяжелой Дистрофией печени с выраженной желтухой, лечение мерказоли-лом не противопоказано. Противопоказаниями являются загрудин-ный зоб (опасность зобогенного эффекта и сдавления верхних Дыхательных путей и кровеносных сосудов), период беременности, лактации, лейкопения и нейтропения (число нейтрофилов 35% и менее).

Препараты неорганического йода показаны лишь для предоперационной подготовки и лечения тиреотоксического криза. Помимо этого, препараты органического йода (дийодтирозин) Могут быть назначены при непереносимости мерказолила и лейко-

125

пении, вызванной этим препаратом. Препараты неорганического и органического йода тормозят включение из крови в щитовидную железу неорганического йода, секрецию ею тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина).

Механизм действия препаратов группы имидазола связывают с блокированием превращения йодтирозинов в йодтиронины. В больших дозах мерказолил подавляет образование активной формы йода (соединения тиреоидная пероксидаза — йод), а в меньших блокирует йодирование тирозина или тирозиновых остатков тиреоглобулина. Антитиреоидные препараты (мерказолил) активно воздействуют на аутоиммунный процесс, снижая содержание тиреостимулирующих антител. Под влиянием калия перхлората происходят блокирование поступления йода в щитовидную железу и вымывание из нее неорганического йода. Лечение калия перхлоратом не получило широкого распространения. Это объясняется трудностью подбора индивидуальной терапевтической дозы (необходим контроль поглощения I щитовидной железой), а также отсутствием значительных преимуществ перед препаратами группы имидазола.

Токсичность антитиреоидных препаратов проявляется прежде всего в их повреждающем действии на костный мозг (грануло-цитопения, агранулоцитоз, являющийся иногда причиной смертельных исходов). При появлении лейкопении назначают стимуляторы лейкопоэза (пентоксил, нуклеинат натрия, лейкоген, метилурацил) в сочетании с преднизолоном.

В связи с токсичностью антитиреоидных препаратов лечение ими проводят под систематическим контролем за состоянием белой крови не реже 1 раза в 7—10 дней, при возобновлении прерванного лечения (после восстановления состава периферической крови) — не реже 2 раз в неделю, а при назначении «поддерживающих» доз — 1 раз в 2 нед. Дозы антитиреоидных препаратов после возобновления прерванного лечения должны быть меньше первоначальных. Антитиреоидные препараты могут вызывать тошноту, рвоту, поносы, боли в подложечной области, повышение температуры тела, кожные высыпания, а при длительном применении — гипотиреоз и увеличение размеров щитовидной железы.

Лечение антитиреоидными препаратыми должно быть индивидуальным. При легкой форме заболевания назначают мерказолил (метотирин) ориентировочно по 0,01 г 2—3 раза в день (20— 30 мг в сутки), калия перхлорат — по 0,25 г 2—3 раза в день. Сочетание калия перхлората с препаратами йода недопустимо, так как последние, увеличивая концентрацию йода в крови, блокируют тем самым терапевтический эффект калия перхлората. При токсическом зобе средней и тяжелой формы назначают мерказолил (метотирин) ориентировочно по 0,01 г 4 раза в день (40—50 мг в сутки). В отдельных случаях суточная доза мерка-золила (метотирина) может быть увеличена до 60 мг. Иногда

126

назначают перхлорат калия в дозах, не превышающих 1 г в сутки. Через 1 — нед после достижения эутиреоидного состояния (ремиссия) в результате приема антитиреоидных препаратов дозу их постепенно снижают и переходят на «поддерживающие». Наибольшая «поддерживающая» доза для мерказолила (метотири-на) — 0,01 г 1 раз в день, наименьшая — 0,005 г 1 раз в 3—4 дня. «Поддерживающие» дозы назначают длительно (до года и более). Критериями эутиреоидного состояния (ремиссия) являются нормализация пульса, стабилизация массы тела или прибавка в массе, исчезновение расстройств нервной системы.

Стойкость лечебного эффекта оценивают на основании показателей Т3, Т4, СБЙ, тиреостимулирующих антител, основного обмена, радийоддиагностики, а также размеров зоба. Если при ремиссии содержание тиреостимулирующих антител не снижается, это указывает на возможность рецидива заболевания. Рецидиву токсического зоба предшествует также длительное повышение в плазме крови содержания Т3.

Для решения вопроса о ремиссии тиреотоксикоза может быть использован тест с тиротропин-рилизинг-гормоном (ТРГ). Однако он может иметь диагностическое значение только в случае положительного результата. При декомпенсированном токсическом зобе ТРГ-тест отрицательный, т. е. реакция ТТГ на ТРГ отсутствует. При эутиреоидном состоянии ТРГ-тест становится положительным. Вводят 200 мкг синтетического ТРГ с последующим определением уровня ТТГ в сыворотке крови. Пробу считают положительной, если концентрация ТТГ в сыворотке крови увеличивается вдвое или по крайней мере достигает 1,8 мкЕД/мл.

Показаниями для отмены антитиреоидных препаратов при достижении стойкой клинической ремиссии могут служить результаты радиойоддиагностики (нормализация захвата 13 I щитовидной железой; выраженное подавление захвата 1311 щитовидной железой при пробе с трийодтиронина гидрохлоридом) и уменьшение размеров зоба. Если содержание ™1 в щитовидной железе через 24 ч будет более 50%, лечение необходимо продолжать, если от 30 до 50% — ремиссия сомнительна. Накопление 1311 в щитовидной железе менее 30% свидетельствует о стойкой ремиссии. Проба с трийодтиронина гидрохлоридом считается нормальной, если захват 1311 щитовидной железой не превышает 10% от введенной индикаторной дозы. При достижении стойкого клинического эффекта во избежание рецидива заболевания антитиреоидные препараты отменяют, если размер щитовидной железы соответствует размеру примерно I—II степени увеличения. Считают, что, если после двухлетнего лечения в условиях ремиссии зоб не имеет тенденции к уменьшению, во избежание Рецидива заболевания необходимо оперативное вмешательство.

Для профилактики зобогенного действия антитиреоидных препаратов целесообразно при достижении эутиреоидного состояния назначать их в сочетании с небольшими дозами тиреоидина

127

или трийодтиронина гидрохлорида. При отсутствии противопоказаний (гиперацидный гастрит, язвенная болезнь, бронхиальная астма) лечение антитиреоидными препаратами обычно сочетают также с резерпином, р-адреноблокаторами (анаприлин, окспрено-лол и др.), которые блокируют повышенную активность катехо-ламинов или снижают чувствительность р-адренорецепторов и тем самым повышают эффективность антитиреоидных препаратов. Полагают, что р-адреноблокаторы влияют также и на периферический метаболизм тиреоидных гормонов, снижая превращение Т4 в Т3 за счет активации превращения Т4 в рТ3 (реверсивный Т3). Таким образом, р-адреноблокаторы обладают и антитирео-идным свойством, но без непосредственного влияния на щитовидную железу. Это дает возможность быстрее достигнуть клинической ремиссии и уменьшить суточную дозу указанных препаратов. Бета-адреноблокаторы назначают больным со стойкой, не поддающейся лечению антитиреоидными препаратами тахикардией, экстрасистолией, мерцательной аритмией.

Дозу препаратов подбирают индивидуально. Резерпин можно назначать по 0,25 мг 2 раза, анаприлин (обзидан, индерал) — по 30 мг 2—3 раза в день до устранения тахикардии. В зависимости от необходимости доза р-адреноблокаторов может колебаться от 40 до 200 мг/сут. Через 10—14 дней после устранения тахикардии дозу препаратов постепенно уменьшают. В комплексном лечении диффузного токсического зоба используют также нейролептические средства: хлозепид (элениум), сибазон (седуксен), френолон и др.

При сердечно-сосудистой недостаточности назначают препараты наперстянки — дигоксин, изоланид, лантозид. При упадке питания применяют анаболические стероиды: метандростенолон (неробол; 5 мг 2 раза в день), или ретаболил (по 1 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в месяц), или феноболин (нероболил; по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю). Для прибавки массы тела назначают также ципрогептадин (перитол) (антагонист гистамина и серотонина), повышающий аппетит и дающий седативный эффект. Перитол (действующее начало препарата — ципрогептадина хлорид) назначают по 1 таблетке 3 раза в день (12 мг). При тяжелой форме заболевания назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 5—20 мг в день и др.).

Для достижения более быстрого купирования симптомов тиреотоксикоза глюкокортикоиды вводят внутримышечно. Применяют гидрокортизон внутримышечно по 75—100 мг в день. Глюкокортикоиды тормозят превращение Т4 в Т3, изменяют чувствительность тиреотрофов к ТРГ и пролактину, усиливают иммунный контроль в организме.

Для лечения больных токсическим зобом можно использовать также карбонат лития. Механизм действия солей лития связывают с непосредственным ингибирующим влиянием на биосинтез тиреоидных гормонов, а также с влиянием на периферический

128

обмен Т3 и Т4. Карбонат лития применяют ежедневно в таблетках (по 300 мг). В зависимости от степени тяжести заболевания уточная доза препарата колеблется от 900 до 1800 мг. Клинический эффект наступает обычно через 12 дней после начала лечения. Однако применение карбоната лития ограничено вследствие того, что он дает много осложнений (атаксия, полидипсия, нарушение ритма сердца, диарея и др.).

Лечение 1311. Лечение I очень эффективно. В зависимости от формы зоба (диффузная, смешанная) излечение наступа-ет в 75—92% случаев. Однако 1311 можно назначать не всем больным.

Показаниями для применения    I с^ лечебной целью являются:

диффузный токсический зоб средней и тяжелой фюрмы, особенно при отсутствии стойкого эутиреоидного эффекта от лечения антитиреоидными препаратами;

диффузный токсический зоб тяжелой формы с тяжелыми необратимыми изменениями внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой системы, ставящими под сомнение благополучный исход операции;

рецидивы токсического зоба после субтотальной резекции щитовидной железы;

тиреотоксический психоз;

диффузный токсический зоб с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, тяжелые хронические заболевания легких и т. д.) при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния от лечения тиреостатическими препаратами;

диффузный токсический зоб с выраженной офтальмопатией при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния.

Противопоказаниями к лечению 13'I служат:

легкая форма токсического зоба;

узловые и загрудинная формы токсического зоба (относительные противопоказания);

период беременности и лактации; стойкая лейкопения;

молодой возраст (до 40 лет; опасность воздействия на наследственность) .

При тяжелой форме заболевания, осложненной мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, поражением печени, психозами, при тяжелых сопутствующих заболеваниях, а также при отказе от операции В. Г. Баранов считает допустимым лечение I больных в возрасте 30—39 лет.

В основе лечебного действия больших доз 13{1 лежит спо-cojJHp?Tb_ его_В-лучей вызывать^и6ель~~Пслеток фOJlдикvляpнQгo эДИтелия щитовидной железы с последующим_^^м^ их

соединительной.—тканью. Лечебное действие малых доз гзт1 (До 6 мКи) связано, по-видимому, лишь с нарушением ферментных систем, так как в клетках фолликулярного эпителия отсут-

5—562 129

ствуют специфические гистологические изменения. Лечение 1311 называют методом бескровной операции. Небольшой радиус действия Р-лучеи(около 2 мм) позволяет избежать повреждения ими окружающих щитовидную железу органов и тканей.

Радиоактивный йод вводят дробно, что в большинстве случаев позволяет предупредить гипотиреоз, обусловленный его передозировкой. Кроме гипотиреоза, лечение 13г1 может вызвать радиойодтиреоидит.

Дозу 1311 в настоящее время выбирают в основном эмпирически, ибо, несмотря на существование ряда методов определения лечебной дозы 1311 (клинические, клинико-физические, физико-математические), практически невозможно учесть индивидуальную биологическую чувствительность клеток щитовидной железы к ионизирующей радиации. Лечебную дозу 1311 определяют в зависимости от размеров и характера зоба, тяжести заболевания и степени поглощения 13 !1 щитовидной железой. В связи с большей резистентностью к действию ионизирующей радиации узловых форм токсического зоба терапевтическая доза 1311 при них в 11 /2—2 раза выше, чем при его диффузных формах.

Лечебная доза 13]J должна быть обратно пропорциональна проценту поглощения 1311 щитовидной железой. Однако основным принципом при назначении первоначальной дозы В. Г. Баранов считает применение умеренных доз 1311 (2—6 мКи). Радиоактивный йод назначают при достижении эутиреоидного состояния путем предварительного лечения препаратами группы имидазола.

Для профилактики обострения заболевания терапию мерка-золилом отменяют только за 5—7 дней до приема 1311. После приема 1311 его лечебный эффект начинает проявляться обычно на 4—5-й неделе, а выраженный — через 8—12 нед. Через 10—14 дней после приема 13 !1 в зависимости от необходимости дозу мерказолила можно увеличить. Для профилактики тиреотоксического криза после приема 1311 возобновляют также прерванное предшествующее лечение мерказолилом в более высоких дозах.

Лечение мерказолилом на фоне введенного ,3iI рекомендуют проводить длительно, с перерывами через 1!/2—2 мес для оценки функции щитовидной железы. Ухудшение течения токсического зоба после отмены мерказолила является показанием для его повторного назначения на новый срок (11/2— 2 мес). Повторное назначение 1311 при соответствующих показаниях возможно в условиях эутиреоидного состояния, для достижения которого, как и в первом случае, используют лечение мерказолилом Комбинированное лечение 1311 и мерказолилом является надежной защитой от тиреотоксического криза, который в прошлом при лечении только 13'I отмечался в 6—10% случаев. Сейчас для лечения диффузного токсического зоба иногда используют 251.

Хирургическое лечение. Одним из распространенных методов лечения диффузного токсического зоба является

130

оперативное вмешательство — субтотальная субфасциальная ти-

оидэктомия с оставлением 5—6 г щитовидной железы, ^ Показаниями к прерятив"ЛМУ лечению являются: диффузный токсический зоб средней и тяжёлой формы при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния после медикаментозной терапии* диффузный токсический зоб больших размеров; узловые и загрудинные формы токсического зоба; диффузный токсический зоб в детском и юношеском возрасте при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния от медикаментозной терапии; период беременности (III—VI мес) и лактации; диффузный токсический зоб, осложненный мерцательной аритмией. Противопоказанием к оперативному лечению служит диффузный токсический зоб тяжелой формы с тяжелыми необратимыми изменениями внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой системы (недостаточность кровообращения III степени, анасарка, асцит и др.), ставящими под сомнение благополучный исход операции. Временными противопоказаниями к операции являются острые инфекционные заболевания (грипп, ангина и др.). В этом случае больных оперируют обычно через 1 мес после выздоровления. Воспалительные очаги в организме (хронический гнойный тонзиллит, кариозные зубы) также являются временными противопоказаниями к операции. Для ликвидации этих очагов в порядке предоперационной подготовки проводят санацию полости рта. Относительными противопоказаниями к операции служат диффузный токсический зоб, осложненный психозом, а также эндокринная офтальмопатия тяжелой формы (при наличии противопоказаний к лечению 1311); диффузный токсический зоб с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: пороки сердца с явлениями декомпенсации, состояние после инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь III стадии, тяжелая стенокардия (при противопоказаниях к назначению I3II).

Для профилактики послеоперационного тиреотоксического криза больных токсическим зобом_следует оперировать только после достижения^ympeJэид^^шaLCOcтoяния. Последнее наступает в результате примеделшя-^ерказодила (метотирина). За 2—3 нед до операции к лечению мерказолилом добавляют препараты, содержащие йод (пилюли по Шерешевскому, раствор Люголя, дий-одтирозин, бетазин), уменьшающие кровоточивость, рыхлость и размеры щитовидной железы, а также дающие непостоянный тормозящий эффект на биосинтез тиреоидных го^шанов.

Препараты йода в виде пилюль имеют следующую пропись:

Rp.: lodi 0,02

Kalii jodidi 0,2

Luminali 0,4

Extr. Valerianae 4,0

Extr. et pulv. iiquiritiae q. s.

ut f. pii. N 40

D. S. По 1 пилюле 2 раза в день после еды, запивать молоком

5*

ч/ Раствор Люголя (1%) целесообразно применять по 30—50 капель 3 раза в день в течение 10—14 дней.

Дийодтирозин назначают по 0,05 г 3—4 раза в день. Никаких преимуществ перед неорганическим йодом эти препараты не имеют. Действие их обусловлено содержащимся в них йодом. При противопоказаниях к назначению тиреостатических препаратов в процессе подготовки к операции назначают ^ХГДь^^^дрено-блркатрды. Последние используют в этих случаях как самостоятельный метод лечения. Прием р-адреноблокаторов начинают с 40 мг/сут (10 мг каждые 6 ч) с постепенным увеличением дозы до 80 мг (20 мг каждые 6 ч), а затем до 160—200 мг (40 мг каждые 6 ч) в сутки. В этих случаях терапию р-адреноблокатора-ми сочетают с препаратам^ (преднизолон по

10—15 мг или^' гидрокортизон^ по 50—7(Г мг внутримышечно). После операции лечение р-адреноблокаторами продолжают в дозе 80—120 мг/сут с последующим ежедневным снижением суточной дозы на 40 мг и полной отменой к 4-му дню. После операции, как и в предоперационный период, лечение р-адреноблокаторами сочетают с препаратами кортикостероидов. При снижении функции коры надпочечников с клиническими симптомами тимико-лимфатического состояния в порядке предоперационной подготовки в течение 2—3 нед до операции проводят лечение глюкокор-тикоидными препаратами (преднизолон по 10—30 мг или гидрокортизон по 25—50 мг в день).

В день операции для профилактики недостаточности коры надпочечников вводят внутримышечно 50—100 мг кортизона или гидрокортизона. В послеоперационном периоде глюкокортикоид-ные препараты вводят в убывающих дозах в течение 3—7 дней в зависимости от тяжести состояния больного. К осложнениям хирургического метода лечения относятся: повреждение возвратного нерва (изменение тембра голоса, осиплость и др.), тетания, кровотечение, гипотиреоз, тиреотоксический криз и др. Развитие послеоперационного тиреотоксического криза должно рассматриваться как чрезвычайное происшествие. Правильный отбор больных для оперативного лечения и проведение субтотальной тире-оидэктомии в условиях эутиреоидного состояния надежно страхуют от его возникновения. Развитие поздних гипотиреозов после операции или лечения 1311 рассматривают в настоящее время не как дефект техники операции или результат передозировки 1311, а как проявление аутоагрессии в ответ на повреждение ткани щитовидной железы.

Лечение эндокринной офтальмопатии. У больных диффузным токсическим зобом лечение эндокринной офтальмопатии должно быть комплексным. На фоне антитирео-идной терапии назначают в первую очередь кортикостероиды —-преднизолон внутрь в дозе 40—60 мг/сут ежедневно или через день с последующим снижением каждые 10—14 дней на 5 мг. Курс лечения продолжается 3—4 мес. В последние годы с успехом

132

именяют ретробульбарное введение кортикостероидов (дексаме-П^ он дексазон, метилпреднизолон, урбазон), что позволяет ^еньшить их дозу и продолжительность лечения. Курс лечения Продолжается в течение 4 нед и состоит из 6—12 ретробульбар-ных инъекций. Курсовая доза составляет 24—48 мг и зависит от тяжести и течения заболевания. Интервалы между инъекциями составляют 1—3 дня. При двустороннем экзофтальме препарат вводят одновременно в оба глаза. Техника ретробульбарных инъекций такая же, как при обезболивании в процессе подготовки к офтальмологическим операциям. Для ретробульбарного введения применяют также кортикостероиды, оказывающие пролонгированное действие (триамцинолона ацетонид, или кеналог). Инъекции кеналога делают 1 раз в 3—4 нед. В последнее время для усиления иммунного контроля в организме стали применять иммунодепрес-санты и иммуномодуляторы (левамизол, декарис). При явлениях субклинического или клинического гипотиреоза назначают трийодтиронин по 10- -20 мкг в сутки. Если на фоне приема трийодтиронина происходит учащение пульса, дозу мерказолила увеличивают. Наряду с лечением антитиреоидными, тиреоидными и корти-костероидными препаратами при эндокринной офтальмопатии проводят дегидратационную, рассасывающую терапию, а в ряде случаев рентгенотерапию. Дегидратационная терапия включает длительное лечение мочегонными средствами (фуросемид по 40 мг 2 раза в неделю и др.), диету с ограничением жидкости, острых и соленых блюд.

При проведении рассасывающей терапии используют подкожные инъекции ФиБС, экстракта алоэ или торфота по 1 мл ежедневно или через день (на курс 30 инъекций).

При тяжелой форме эндокринной офтальмопатии (резко выраженный экзофтальм, отек и гиперемия конъюнктивы, ограничение взора, диплопия, выраженные боли в глазнице и глазных яблоках, бурно прогрессирующая эндокринная офтальмопатия с угрозой вывиха глазного яблока) производят облучение орбитального поля глазницы (разовая доза 25—35—50—75 рад, суммарная доза 300—400 рад).

Местная терапия включает препараты для лечения конъюнктивита (альбуцид, фурацилин), ношение светозащитных очков, меры профилактики кератита (глазные капли с витаминами С, В2 и глюкозой и т. д.). В крайне тяжелых случаях (при угрозе потери зрения и опасности изъязвления и инфицирования роговицы) для снижения внутриорбитального давления показана хирургическая декомпрессия с удалением верхней и латеральной стенок или только латеральной стенки орбиты. Следует подчеркнуть, что своевременно начатое (до развития фиброза в ретро-°Ульбарной клетчатке и экстраорбитальных мышцах и резкого 0граничения подвижности глазных яблок), длительное и правильное лечение достаточно эффективно.

При  сочетании  беременности  с диффузным

133

токсическим зобом необходимо его активное лечение, возможно сохранение беременности. Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально.

Лечение тиреотоксического криза. Лечение направлено в первую очередь на снижение в крови уровня тиреоидных гормонов, купирование надпочечниковой недостаточности, профилактику обезвоживания и борьбу с ним, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетативных нарушений. Для подавления секреции тиреоидных гормонов в соответствии с рекомендацией В. Г. Баранова внутривенно капельно вводят 1 % раствор Люголя, приготовленный с натрия йодидом вместо калия йодида, в количестве 100—250 капель в 1 л 5% раствора глюкозы на изотоническом растворе натрия хлорида или 5—10 мл 10% раствора натрия йодида каждые 8 ч. Раствор Люголя можно вводить через тонкий зонд в желудок, или в микроклизме, или перорально в зависимости от тяжести состояния больных. При пероральном введении раствор Люголя назначают по 30—40 капель 3 раза в день в молоке.

При отсутствии рвоты наряду с раствором Люголя назначают мерказолил в первоначальной ударной дозе 60—100 мг/сут. В случае необходимости мерказолил можно вводить также через назогастральный зонд. Во избежание накопления йода в щитовидной железе при комбинированном назначении раствора Люголя с мерказолилом последний дают примерно за 1 ч до введения йода. На 2-е сутки комбинированное лечение раствором Люголя и мерказолилом продолжают. Назначают в зависимости от необходимости мерказолил по 10—20 мг 3 раза в день в сочетании с раствором Люголя (30 капель).

Для борьбы с надпочечниковой недостаточностью назначают внутривенно капельно гидрокортизон по 100 мг каждые 6—8 ч (300—600 мг/сут) или преднизолон по 200—300 мг/сут в сочетании с 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Если артериальное давление продолжает снижаться, вводят 0,5% масляный раствор ДОКСА в дозе 5—10 мг в сутки внутримышечно. При улучшении состояния больного глюкокортикоиды вводят внутримышечно с постепенным снижением их дозы.

Для нейтрализации избыточных кининов назначают их ингибиторы (амидопирин или контрикал), в результате чего происходит снижение или устранение интоксикации, а также уменьшение раздражения болевых окончаний. Вследствие применения ингибиторов кининов уменьшаются или исчезают двигательные реакции, тревожное настроение, головная боль, тахикардия, снижается температура тела и др.

Амидопирин назначают внутривенно по 10 мл 4% раствора 4 раза в сутки. Контрикал вводят внутривенно по 40 000 ЕД в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Для борьбы с обезвоживанием организма показано внутривенное капельное, подкожное или ректальное введение 2—3 л изо-

134

онического раствора натрия хлорида в 5% растворе глюкозы. Коррекцию выраженных микроциркуляторных нарушений прово-

ят путем введения также растворов альбумина, желатиноля, оеополиглюкина. Применяют витамины группы В (В^ В12) и С и антигистаминные препараты. При неоднократной рвоте для восполнения дефицита электролитов внутривенно вводят 10— 20 мл 10% раствора натрия хлорида 2—3 раза в сутки, а также в прямую кишку капельно 500 мл 2,5% раствора натрия гидрокарбоната. Нервно-вегетативные нарушения купируют резерпином, октадином. Резерпин назначают внутрь (по 0,25— 0 5 мг каждые 4 ч) или внутримышечно (по 2,5 мг или 1 мл 025% раствора каждые 6—8 ч), октадин — внутрь от 10 до 60 мг в сутки. Лучше применять октадин, чем резерпин, так как октадин в отличие от резерпина не проникает через гематоэнце-фалический барьер и не вызывает вследствие этого торможения ЦНС.

Для блокирования периферических эффектов катехоламинов (тахикардия) используют fl-адреноблокаторы (анаприлин и др.). Однако имеется целый ряд относительных противопоказаний к их назначению: бронхиальная астма, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, сахарный диабет с кетоацидозом, беременность, неполная или полная атриовентрикулярная блокада, нарушения периферического артериального кровообращения. Бета-адреноблокаторы назначают внутрь по 20—120 мг под контролем пульса и артериального давле ия или внутривенно, начиная с 1 мг (1 мл 0,1% раствора), с постепенным доведением до 10 мг в зависимости от необходимости. Применять 0-адреноблокаторы следует с осторожностью. Отменяют их постепенно. После быстрой отмены этих препаратов может наступить внезапная смерть. В ряде случаев (противопоказания к назначению (3-адреноблока-торов, их непереносимость, отсутствие выраженного клинического эффекта в течение 24—48 ч) проводят обменную трансфузию, или плазмаферез с реинфузией форменных элементов, или пери тонеальный диализ для удаления из крови циркулирующих тиреоидных гормонов.

Для профилактики и устранения сердечно-сосудистой недоста точности применяют камфору, кофеин, кордиамин, строфантин или коргликон В связи с тем что при тиреотоксикозе и тиреотоксическом кризе чувствительность к сердечным гликозидам снижена, их назначают в более высоких, чем обычно, дозах При необходимости дозу строфантина увеличивают до 1—2 мл 0,05% раствора. Последний вводят внутривенно капельно со скоростью 20—60 капель в минуту в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. Коргликон назначают в дозе, не превышающей 1—2 мл 0,06% раствора.

Чтобы уменьшить возбудимость сердечной мышцы и коры головного мозга, внутривенно вводят 0,5% раствор новокаина — по 30 мл 2-3 раза в день. Для уменьшения гипертермии примс-

135

няют или обкладывание тела больного пузырями со льдом (голова, живот, бедра, область сердца), или охлаждение его с помощью вентиляторов, поддерживая невысокую температуру воздуха в помещении.

Гипоксию тканей устраняют увлажненным кислородом.

При отеке мозга с целью дегидратации показаны внутривенное введение 120—150 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечное или внутривенное введение 5—10 мл 25% раствора магния сульфата, иногда — разгрузочные пункции.

Для профилактики развития острых воспалительных процессов и обострения хронических инфекций назначают пенициллин по 1 ООО ООО ЕД внутримышечно через каждые 4 ч, стрептомицина сульфат внутримышечно по 0,5—1 г в сутки или другие антибиотики широкого спектра действия также в больших дозах.

При тиреотоксическом кризе нужен психический и физический покой. Назначают фенобарбитал по 0,3—0,4 г в сутки, барбамил по 0,6 г в сутки, другие средства, действующие на ЦНС (производные бензодиазепина, фенотиазина и др.). При резком возбуждении назначают клизму с хлоралгидратом, морфин или омнопон (пантопон). Для усиления седативного эффекта внутримышечно или внутривенно вводят димедрол, пипольфен или аминазин. Энергетические затраты организма восполняют путем введения в желудок через назальный зонд питательных растворов, содержащих углеводы и белки. Внутривенное введение питательных растворов менее эффективно. Лечение тиреотоксического криза проводят не менее 7—10 дней до полного устранения его клинических и метаболических проявлений.

Токсическая аденома

Токсическая аденома — заболевание, характеризующееся наличием узла (аденомы), автономно повышенно продуцирующего ти-реоидные гормоны, гипоплазией и снижением функции остальной ткани щитовидной железы.

Токсическая аденома, как правило, возникает у женщин, чаще в возрасте старше 40 лет.

Исторические данные — см. «Диффузный токсический зоб».

Этиология и патогенез. Этиология токсической аденомы, как и других аденом, недостаточно ясна. Токсическая аденома продуцирует тиреоидные гормоны автономно, независимо от действия тиротропного гормона гипофиза. В результате повышенной продукции тиреоидных гормонов возможно подавление продукции ТТГ с последующим снижением функции остальной ткани щитовидной железы. Предполагают, что в патогенезе токсической аденомы основную роль играют местные расстройства нервной импульсации, получаемой отдельными участками ткани щитовидной железы.

136

Патологическая анатомия. Аденома имеет гладкую поверхность. Гистологически она чаще однородной структуры, с мелко-Фолликулярным строением, с высоким кубическим или цилиндрическим эпителием и с жидким вакуолизированным коллоидом. Иногда токсическая аденома может иметь макрофолликулярное строение с выраженной пролиферацией эпителия.

Клиника. Клиническая картина токсической аденомы в основном такая же, как и при диффузном токсическом зобе. В отличие от последнего токсическая аденома имеет нередко малосимптом-ное течение с умеренно выраженной клинической картиной (небольшая слабость, незначительное похудание, умеренная тахикардия и т. д.), отсутствием офтальмопатии и претибиальной мик-седемы.

При пальпации щитовидной железы определяется эластический узел с четкими границами и гладкой поверхностью разной плотности, свободно смещающийся при глотании.

Диагностические пробы. Решающее значение имеет радиоизотопное сканирование щитовидной железы. На сканограмме отмечается высокий захват радиоактивного йода узлом («горячий» узел) при пониженном захвате в остальной части железы (см. рис. 31, в).

Диагноз и дифференциальный диагноз — см. «Диффузный токсический зоб» и «Рак щитовидной железы».

Прогноз — см.  «Диффузный токсический  зоб».

Лечение. Лечение токсической аденомы чаще всего оператив ное — субтотальная резекция пораженной доли щитовидной же лезы с аденомой. Оперативное лечение проводится лишь при достижении эутиреоидного состояния путем предоперационной подготовки (см. «Диффузный токсический зоб»).

При противопоказании к операции может быть использовано лечение радиоактивным йодом.

Гипотиреоз

Гипотиреоз — заболевание организма, обусловленное или недостаточной секрецией щитовидной железой тиреоидных гормонов, или полным выпадением ее функции.

Среди других эндокринных заболеваний удельный вес гипотиреоза постепенно увеличивается.

Гипотиреоз встречается у женщин чаще, чем у мужчин. Идио-патическая форма гипотиреоза наблюдается преимущественно у женщин старше 40 .дет.

Исторические данные. Заболевание впервые описал в 1873 г. Галл. Термин «микседема» (слизистый отек) был введен в 1878 г. Ордом. При вскрытии двух больных Орд обнаружил слизистый отек кожи и подкожной клетчатки и связал эти изменения с гипофункцией или атрофией Щитовидной железы. Наиболее полную клиническую характеристику гипотиреоза (микседема) дал С. П. Боткин в своих клинических лекциях (1883-1887).

137

Рис.  32.   Возможные  генетические  дефекты   синтеза  тиреоидных гормонов (по А. Гроллману).

1 — дефект йодзахватывающей системы; \\ — дефект йодидпероксидазной системы; III — дефект конденсации йодтирозинов; IV — дефект дегало-геназы.

Этиология. По механизму происхождения различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. Цри псц^ичшж (тйрео-генном)Нпшотиреозе местом локализации патологического процесса является щитовидная железа, 1Т?и^вторичном — гипофиз, а при третичном — гипоталамус. У абсолютного 'большинства больных отмечается^ гипотиреоз первичный (примерно 95%) и лишь у 5% — вторичный и третичный.

Первичный гипотиреоз может возникать вследствие наследственных дефектов в_ биосинтезе тир^ошшых^ гормощв^(дефект накопления йода щитовидной железой, дефект на уровне превращения монойодтирозина и дийодтирозина в трийодтиронин и тироксин и т. д.). Такие дефекты обусловлены аутосомальным рецессивным геном (рис. 32). Причинами первичного гипотиреоза м^уТТ>ыть также гипоплазия и аплазия щитовидной железы в результате эмбрионального порока ее развития, дегенеративные из-менения_ в щитовидной железе вследствие инфекционно-воспа-лительных и аутоиммунных процессов ( тиреоидит, струмит), суб-

138

тотальной или тотальной тиреоидэктомии. Гипотиреоз может раз-шться после лечения радиоактивным йодом. "Временное понижение функции щитовидной железы возможно при лечении антитиреоидными препаратами (мерказолил, перхлорат калия и др.) диффузного токсического зоба. Первичный гипотиреоз может возникать вследствие недостаточного введения в организм йода (эндемический зоб). Иногда причиной первичного гипотиреоза могут эыть метастазы рака, хронические инфекции (туберкулез, сифи-пио). В ряде случаев, особенно у пожилых людей, скрытый (субклинический) гипотиреоз может перейти в явный в результате приема рентгеноконтрастных средств и различных йодсодержащих пекарственных препаратов. Опасность развития явного гипотиреоза у таких больных возникает и при сканировании щитовидной железы.

Вторичный гипотиреоз чаще всего обусловлен поражением гипофиза (синдром Симмондса — Шиена, врожденное недоразвитие гипофиза, хромофобная аденома и т.д.). Гипотиреоз может возникнуть и при повышенном содержании Т4, Т3, свобод-ного__тироксина и нормальной связывающей способности тирок-:инсвязывающих белков. Полагают, что это обусловлено или не-:пособностью тканей использовать тироксин вследствие семейной (аутосомная доминантная наследуемость) периферической резистентности к тиреоидным гормонам, или понижением периферического превращения Т4 в Т3 («периферический гипотиреоз»). В ря-[*е случаев этиологию гипотиреоза установить не удается.

Патогенез. Патогенез первичного гипотиреоза обусловлен уменьшением массы железистой ткани щитовидной железы, торможением синтеза тиреоидных гормонов под влиянием антитиреоидных препаратов или недостатка йода в организме. При вторичном гипотиреозе в результате уменьшения секреции ТТГ, а при третичном — тиротропин-рилизинг-гормона нарушается не только синтез, но и поступление тиреоидных гормонов из щитовидной железы в кровь. Патогенез поздних форм гипотиреоза, возникших через несколько лет после субтотальной тиреоидэктомии или лечения 1311, в настоящее время рассматривают как результат ауто-агрессии. Повреждение ткани щитовидной железы после хирургического вмешательства или лечения 1311 сопровождается попаданием в кровь тканевых белков щитовидной железы (тиреоглобу-лин и др.), которые, являясь антигенами, приводят к ответному значительному нарастанию титра аутоантител.

В результате аутоиммунных процессов в строме щитовидной железы появляются лимфоплазмоцитарные инфильтраты, развиваются деструктивные процессы тиреоидной паренхимы. Это в конечном итоге приводит к снижению функциональной активности Щитовидной железы. С позиций аутоиммунных процессов рассматривают в настоящее время патогенез врожденного гипотиреоза и гипотиреоза у женщин старше 40 лет на фоне возрастной инволюции половых желез. Дефицит гормонов щитовидной железы

139

приводит к нарушению всех видов обмена: белкового (понижение :интеза и распада белка); углеводного (повышенная толерантность к углеводам, наклонность к гипогликемии); липидного (увеличение в крови содержания а- и р-липопротеидов и особенно холестерина); водно-солевого (задержка воды и хлорида натрия в гканях). Полагают, что развитие при гипотиреозе отека тканей (генерализованной лимфедемы) обусловлено лимфостазом. Вследствие снижения сократительной способности лимфатических сосудов сывороточный альбумин накапливается вне кровеносных сосудов. В результате замедления скорости тока лимфы, особенно в коже, в лимфатических полостях образуется экссудат.

Резкое снижение окислительных процессов и понижение синтеза белка служат причинами задержки роста у детей (микседе-матозный нанизм).

Патологическая анатомия. Патоморфология щитовидной железы связана с характером ее поражения (рис. 33). При первичном гипотиреозе воспалительного генеза (тиреоидит, струмит) отмечают разрастание соединительной ткани и уменьшение паренхиматозной. При гипотиреозе врожденного генеза констатируют недоразвитие или отсутствие ткани щитовидной железы. Морфологические изменения в щитовидной железе вследствие генетических дефектов в биосинтезе тиреоидных гормонов выражаются в развитии гиперплазии и гипертрофии ее ткани. При вторичном гипотиреозе отмечают атрофию паренхимы органа, замещение ткани железы жиром. Конфигурация фолликулов неправильная, диаметр их уменьшен. Коллоид плотный, почти не вакуолизирован.

Патоморфологические изменения в щитовидной железе вследствие лечения 1311 или рентгенотерапии характеризуются разрушением ее ткани, явлениями атрофии и фиброза. При гистологическом исследовании кожи обнаруживают гиперкератоз, дегенеративные изменения эпидермиса, накопление сывороточного альбумина вне кровеносных сосудов, экссудат в лимфатических полостях. Отмечается выраженный, не соответствующий возрасту атеросклероз. Полости сердца обычно расширены. В сердечной мышце наблюдаются дегенеративные изменения и разрастание соединительной ткани.

Классификация. По степени тяжести гипотиреоз разделяют на легкий, средний и тяжелый (микседема). Первичный (тиреоген-ный) гипотиреоз чаще" имеет более выраженную клиническую картину, чем вторичный и третичный.

Клиника. Заболевание обычно развивается постепенно. Жалобы на вялость, сонливость, апатию, медоительность, зябкость, ослабление памяти^апоры и т. д.

Общий осмотр. Дидр больного большое, желтовато-бледное, иногда с румянцем на щеках, заплывшее, старообразное, с очень бедной мИЫйкой (рис. 34, 35). Глазные щели узкие, глазные яблоки изредка запавшие. Блеск глаз отсутствует". Мешкообразная отечность верхних и нижних век, отечность губ, щек. В ряде

140

случаев отмечается отечность в надключичной области, на тыльной поверхности кистей и стоп и т. д. В отличие от других заболеваний при гипотиреозе после надавливания на отечных тканях не остается ямки. Qp™распространении отечности на подкожную клетчатку после надавливания остается ямка. Изменения кожи бывают чаще при гипотиреозе средней и тяжелой формы. Кожа толстая, грубая, холодная на ощупь, сухая, шелушащаяся, бледная, с желтоватым оттенком, что обусловлено недостаточностью кровоснабжения и гиперкаротинемией вследствие замедления прё-

TTl

фащения каротина в витамин А. Грубые трофические расстройка возникают также в придатках кожи. Волосы ломкие, сухие, усиленно выпадают. Характерно выпадение волос наружной части 5ровей (симпТб1и^Сертохе). Ногти ломкие, исчерченные, тусклые.

С д е ч н о-с осудистая система. Обычно наблюдается брадикардия (частота пульса 60 ударов в минуту и реже). Границы сердца расширены, чаще равномерно, что обусловлено 1тонией миокарда и иИ'ГёрстищГальным отеком. Тоны сердца глуше. При аускультации нередко выслушивается функциональный :истолический шум у верхушки. Артериальное давление понижено ja счет систолического давления. Малое пульсовое давление. На-элюдается уменьшение минутного *Гсистолического объема крови, количества циркулирующей, крови и скорости кровотока.

Нащщения_сердечно-сосудистой системы связывают с интер-:тициальным отеком~сердечной мышцы и уменьшением содержания, калия, который играет большую роль в обменных процессах миокарда (Н. И. Жукова). На ЭКГ обнаруживаются синусовая ^адикардия, малый вольтаж зубцов, слабо выраженные зубцы Т^и Pi снижение инте^адаЗ^—Т ниже изоэлектрической линии, удлинение интервала Р—Q. При гипотиреозе, особенно у больных среднего й пожилого возраста, нередко возникает выраженный атеросклероз с развитием ишемической болезни сердца.

Органы дыхания. Существенных нарушений функции органов дыхания Hggg. Отмечают изменение голоса (отечность голосовых связок гортани) и одновременно отечность языка й губ, что делает _речь невнятной. При средних и тяжелых формах гипотиреоза речь_^бычно медленная, с длительными паузами между словами. При гипотйребзё больные склонны к катаральному состоянию верхних дыхательных путей и очаговым пневмониям. Это связывают с изменением функции органов дыхания и пониженной сопротивляемостью организма инфекциям.

Же л у д о ч н о-к ишечный тракт. Отмечают тошноту, упорные запоры, сопровождающиеся метеоризмом, и т. д.* чтс? связывают с ослаблен1Гём"^йгательной функции кишечника. В результате отека ^язык утолщен, не помещается во рту. Нередко встречаются пародонтоз и повышенная наклонность к кариесу зубов. Секреторная" й'^моторная деятельность желудка снижена, возникает гипо- и ахлоргидрия со значительным уменьшением содержания пепсина в желудочном соке. В печени изменения обычно очень незначительные, как правило, нарушена только печеночная структура.

Почки. Отмечают понижение клубочковой фильтрации, тока крови и секреторной способности канальцев, однако клинических проявлений недостаточности функции почек нет. ^Н е р в н о-м ышечная система и психика. Изменения ЦНС наиболее постоянны. Отмечаются^вялость, апатия, сонливость, снижение интеллекта, нарастающие по мере прогресси-рования заболевания. Иногда при тяжелом, длительно существую-

142

цем гипотиреозе возможно значительное нарушение психики шлоть до психоза^ (мания преследования, острое и хроническое ланиакальное состояние и тГд.). В ряде случаев бывают головная юль, головокружение, которые связывают- с_ отеком ткани~мозга> Вследствие отечности среднего уха и слуховой трубы (евстахие-за труба) ухудшается слух. У больных гипотиреозом обычно поражается и периферическая нервная система.

* У отдельных больных возникают сильные боли типа радикулита в верхних и нижних конёчдостя^

scO'CTb походки, а также тяжелые J^oлинeвpитичecкиe, псевдотабети-неские йлиГ фуникулярные нарушения. "Нарушается терморегуляция, понижается температура телаиJia электроэнцефалограмме — низкий вольтаж, замедление или отсутствие а-ритма, увеличение Э-активности.

При гипотиреозе часто наблюдаются двигательные расстройства, которые проявляются в основном замедлением всех компонен-гов^фомзводьных и рефлекторных движении. Происходит замедление сокращения _мышц, времени их_ расслабления и задержки рефлекторных сокращений. В результате движени^замедленны. Двигательные расстройства при гипотиреозе связывают с изменениями цикла сокращения и расслабления мышц. Может развиться дизартрия, обусловленная нарушением функции лицевых мышц. Происходит замедление сухожильных рефлексов (продолжительность сухожильного рефлекса больше 350 мс при норме 270 мс ± 30 мс) вследствие удлинения фазы расслабления напряжения (релаксация). Показания рефлексометрии могут быть использованы в качестве дополнительного теста при диагностике гипотиреоза и оценки эффективности его лечения тиреоидными препаратами. Возникает слабость (в основном в мышцах проксимальных отделов рук и ног). Часто наблюдаются болезненные судороги и тянущие боли в мышцах. Изменения реакций и времени сокращения мышц полностью исчезают при лечении адекватными дозами тиреоидных препаратов. Это объясняют влиянием последних на обмен в мышечных волокнах и рефлекторные системы спинного мозга. Двигательные расстройства зависят от степени выраженности гипотиреоза. Поэтому исследование при гипотиреозе всех компонентов произвольных и рефлекторных движений может использоваться как тест эффективности заместительной терапии. При гипотиреозе могут также развиться миопатии с мышечными гипертрофиями, атрофическая форма миопатии и поли-невропатии! Среди миопатии с мышечными гипертрофиями выделяют синдромы Кохера — Дебре — Семеленя и Гоффманна. ^ндром Кохера — Дрбре — Семеленя развивается преимущественно у детей, чаще у мальчикЪвТ'Он^ гипертрофией всех мышц (краниальные, плечевые, конечностей" и тазового пояса) в сочетании с кретинизмом. Гипертрофированные мышцы плотные на ощупь, иногда болезненные. В начальный период развития синдрома мышечная сила бывает увеличена пропорциональ-

143

-10 степени гипертрофии мышц, а в последующем отмечаются утомляемость и слабость мышц (миастенический симптомокомп-пекс).

Синдром Гоффманна чаш?^г^^ива^тся_у взрослых после по-зторнбГО облученияПщГгТзвТГдной железы, тиреоидэктомии или при вдиопатическом гипотиреозе. Мышцы гипертрофированы, плотные л болезненные*при пальпации. Однако в отличие от синдрома Кокера — Дебре — Л^меденя при^сищлэоме Гоффманна наЬлюдают-ся мышечные судороги, псевдомиотония, "проявляющаяся замедлением сокращения и расслабления мышц, не сопровождающимся нарушением электрической проводимости, и повышенной механической возбудимостью мышц (мышечный «валик» при перкуссии). Синдром Кохера — Дебре-— Семеленя может наблюдаться у взрослых, а синдром Гоффманна — у детей. При резко выраженной декомпенсации гипотиреоза могут наблюдаться проявления синдрома Кохера — Дебре — Семеленя, а по мере улучшения состояния — синдрома Гоффманна, что позволяет рассматривать оба синдрома как варианты одного процесса.

Атрофическая форма гипотиреоидной миопатии характеризуется слабостью. В ряде случаев возникает атрофия проксимальных мышц плечевого и тазового пояса без выраженного увеличения объема мышц. Изменение параметров сокращения и расслабления мышц, псевдомиотония наблюдаются при этой форме миопатии не всегда. Следует отметить, что между клиническими проявлениями гипотиреоза и степенью выраженности мышечной патологии параллелизма нет. На электромиограмме больных гипотиреоидной миопатией находят изменения, характерные для первично-мышечного дефекта: снижение длительности и увеличение числа полифазных потенциалов действия.

Морфологические изменения мышечной ткани (участки истинной гипертрофии и атрофии мышечных волокон и др.), поражение периферических нервов связывают с метаболическими и ферментными нарушениями в мышечной ткани и периферических нервах на фоне дефицита тиреоидных гормонов. Изменения центральной и периферической нервных систем, мышечной системы носят обратимый характер и могут полностью исчезнуть после своевременного лечения тиреоидными препаратами. В результате лечения тиреоидными препаратами происходит как уменьшение объема мышц, так и исчезновение патологических изменений функций скелетных мышц.

Эндокринная система. Щитовидная железа не паль-пируется7 в ряТ^Тлучагв (иртГ'Первичном гипотиреозе) она увеличена. Такое наблюдается при наследственном дефекте биосинтеза тиреоидных гормонов, эндемическом §обе и т. д. В последнем случае в щитовидной железе могут определяться плотные узлы. Иногда отмечают понижение функции надпочечников. Часто нарушается функция половых желез. У мужаин возможны снджение_по-тенции^ вплоть до импотенции, расстройство сперматогенеза, у

144

женщин — первичная или вторичная аменорея, менометроррагия, иногда ^ипермэхтия. Нередко, особенно при тяжелой форме гипотиреоза, наступает бесплодие, бывают выкидыши и мертворож-денид.-У больных обоего пола отмечается также осла^^нде. или ихнезновение дййщо, выпадение BQTiocjHjwro^Ke,, под мышками. Иногда может наблюдаться сочетание первичного гий^фелза*^^.-лактореи и аменореи. Вследствие недостатка- .тиреоидных» термо-; нов происходит усиление секреции ТРГ. Последний обладает спо-^ собностъю стимулировать аште:^и_^креци1о про л актина. В результате повышенного уровня пролактина в крови снижается секреция прогестерона яичником или происходит блокирование действия гонадотропинов на уровне яичников, что приводит к нарушению менструального цикла вплоть до аменореи.

Особенности клинического течения гипотиреоза у детей. Гипотиреоз у детей является одним из частых эндокринных заболеваний. При врожденном гипотиреозе симптомы заболевания обычно начинают появляться при ограниченном кормлении грудью (примерно с 6-го месяца жизни). Для клинической картины характерна задержка физического, полового и умственного развития. Без заместительной терапии тиреоил^ными препаратами эти симптомы тем выраженнее, чем раньше возник гипотиреоз.

Дети поздно начинают держать голову, сидеть, ходить. У них запаздывает прорезывание как молочных, так и постоянных зубов. Вследствие отставания в развитии лицевого скелета нередко образуется седловидный нос. Живот обычно большой, выпяченный, с пупочной грыжей, что обусловлено хроническими запорами. Как правило, наблюдаются задержка роста и нарушение развития костной системы.Трубчатые кости широкие и короткие. Пропорции скелета приближаются к хондродистрофическим.

Задерживается появление ядер окостенения скелета и отмечается эпифизарный дисгенез. Последний проявляется в том, что оссификация эпифизарных хрящей начинается из многочисленных неправильных фокусов, рассеянных по всей зоне измененного хряща. Роднички закрываются поздно. Иногда большой родничок остается открытым даже в 8—10-летнем возрасте. Задержка умственного развития проявляется в позднем развитии речи, бедности лексики и снижении интеллекта. Нарушения половых желез выражаются поздним развитием половых органов и вторичных половых признаков. Наблюдаются дисфункция яичников, гипоплазия матки и яичек.

L!LIL2Xil^J^A н а я 1е и д о т & &^u^j^^ Грозным осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная кома. Наиболее часто она возникает у больных пожилого и старческого возраста, причем у женщин чаще, чем у мужчин. В зимний период гипотиреоидная кома развивается чаще, что, вероятно, связано с большей частотой в это время года простудных заболеваний. Гипотиреоидная кома может развиться у больных с тяже-

145

лой формой гипотиреоза, долго не получавших или нерегулярно получавших тиреоидные препараты. Развитию гипотиреоидной комы способствуют инфекции, сопутствующие заболевания (недостаточность сердечно-сосудистой системы, злокачественные опухоли и т. д.), физические травмы, хирургические вмешательства, наркоз, переохлаждение. Гипотиреоидная кома может возникнуть в результате пищевых интоксикаций, применения сильнодействующих, лекарственных веществ (наркотики, аминазин, большие дозы барбитуратов и т. д.).

Патогенез гипотиреоидной комы обусловлен главным образом резким дефицитом тиреоидных гормонов, что приводит к снижению обменных процессов в го лонном мо^ге с последующей его гипоксией, выраженным нарушениям белкового, углеводного, ли-пидного и водно-солевого обмена, функциональным сдвигам в деятельности различных органов. Вследствие дефицита тиреоидных гормонов и недостаточности функции коры надпочечников происходит снижение защитно-адаптационных свойств организма, что может привести к возникновению различных инфекционных заболеваний (пневмония и др.). Дополнительным патогенетическим фактором гипотиреоидной комы может быть увеличение в крови содержания углекислоты, которая оказывает токсическое действие на ЦНС. г        *

Чаще гипотиреоидная кома развивается постепенно, иногда внезапно с острой сосудистой недостаточности и резкой гипотонии. При гипотиреоидной коме состояние больного резко ухудшается. Нарастает сонливость с последующей стойкой потерей сознания. Температура тела снижается. Снижение температуры тела диже 35°С является неблагоприятным прогностическим призна-комГ Иногда она падает до 23°С. Происходит усиление синусовой брадикардии вплоть до 34 ударов в минуту и гипотонии, слабо поддающейся лечению прессорными средствами. Вследствие накопления большого количества жидкости, богатой муцином, в полости перикарда может возникнуть тампонада сердца . (расширение flpeMj^x_B?iijgLjiap^ резкое расширение сердечной тупости, увеличение печени и т. д.). Дыхание урежен-ное и ослабленное. Часто упорный запор, симулирующий кишечную непроходимость. Вследствие нарастающей сердечной слабости и гипотонии развиваются олигурия вплоть до анурии, ацидоз, гипоксия мозга, необратимые изменения в ЦНС. Характерны резкое снижение уровня Т4, Т3 и СБЙ, значительное увеличение способности тироксинсвязывающего глобулина связывать меченый трийодтиронин (коэффициент больше 1,13). Часто выраженная гиперхолестеринемия. В ряде случаев возникают респираторный ацидоз, обусловленный гиповентиляцией, гипонатриемия и гипер-калиемия; нередко гипохлоремия, иногда выраженная гипогликемия.

Лабораторные данные. В крови нередко отмечается ан?мля. Последняя может быть как нормохромной (реже гипо-

146

хромной — дефицит железа), так и пернициозноподобной, что обусловлено уменьшением адсорбции витамина В12 в кишечнике. В ряде случаев возникает дедцодедщя. с относительным лимфоцито-зом. Нередко отмечается повышенная СОЭ. Обычно выявляют-ся^гиперхолестеринемия как результат снижения метаболизма и выделения с желчью холестерина, повышение уровня креатинки-назы (наиболее постоянный показатель мышечной патологии). Нередко в крови увеличено содержание р- и а-липопротеидов. Часто обнаруживаются гипоальбуминемия и гиперглобулинемия (за счет Р-'и а2-глобулинов, а при гипотиреозе аутоиммунного генеза также и за счет у -глобулинов). Эти изменения возникают вслед-етвие-понижения синтеза и катаболизма белка. Содержание сахара в крови нередко определяется на нижней границе нормы. В ряде случаев в крови отмечается высокий титр аутоантител к тиреоглобулину или микросомным фракциям щитовидной железы. Иногда снижена экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС. При первичном и вторичном гипотиреозе в крови повышен уровень тиро-тропин-рилизинг-гормона (ТРГ), понижен уровень обшего^Т1. Т3, снижены индекс свободного Т4 и содержание СБЙ: увеличивается показатель связывающей способности белков крови к ти-реоидным гормонам (показатель Т3-теста). В ряде случаев (в начальной стадии гипотиреоза) уровень в крови Т3 может быть нормальным, что, вероятно, объясняется компенсаторной реакцией организма для поддержания эутиреоидного состояния. В связи с этим увеличивается периферическое дейодирование Т4 с образованием более активного Т3.

Диагностические пробы. Для диагностики гипотиреоза используют определение в крови содержания TTL общего тироксина (Та! и трийодтиронина (Т3), СБЙ, основного обмена и радиоизотопные тесты. При гипотиреозе СБЙ ниже 315 нмоль/л (47%]~

Как правило, включение 13Ч__в щитовидную_^кед?зу^1р^ижено (рис. 36). Необходимо помнить, что снижение поглощения 1311 щитовидной железой происходит также при лечении тиреоидными препаратами, салицилатами, во время лечения йодсодержащими препаратами, после введения йодконтрастных средств для рентгенологических исследований и т. д.

Проба с тиротропин-рилизинг-гормоном (ТРГ). Проба основана на способности ТРГ повышать уровень ТТГ и используется для дифференциальной диагностики первичного гипотиреоза, вторичного (гипофизарного) и третичного (гипоталамического). Синтетический ТРГ — тиролиберин вводят внутривенно струйно в дозе 200—500 мкг в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Уровень ТРГ в крови определяют радиоиммунологическим методом. Исследование проводят натощак, а также через 30, 60 и 120 мин после введения гормона. У здоровых людей максимальное повышение уровня ТТГ в крови (почти в 2 раза) по сравнению с исходным отмечается обычно на 30-й минуте,

147

Рис. 36. Сканограмма щитовидной железы после введения 100 мкКи |311: отсутствие поглощения 1311 тканью щитовидной железы при гипотиреозе (по В. Г. Спесивцевой).

а на 120-й минуте снижается до исходного. При первичном гипотиреозе наблюдаются высокий базальный уровень ТТГ в крови и гиперергическая реакция передней доли гипофиза на ТРГ (уровень ТТГ в крови не возвращается к исходному на 120-й минуте) .

Эту пробу можно использовать и для диагностики первичного доклинического гипотиреоза в тех случаях, когда базальный уровень ТТГ в крови в пределах нормы. При вторичном (гипо-физарном) гипотиреозе наблюдаются щгзкиибазальный уровень ТТГ в крови и отсутствие реакции передней доли гипофиза на стимуляцию ТРГ, что свидетельствует о нарушении ее секреторной способности. Для третичного (гипоталамического) гипотиреоза характерны низкий базальный уровень ТТГ в крови и нормальная реакция_гипофиза на ТРГ.

Проба с тиротропином. Проба основана на способности тиро-тропина повышать функцию щитовидной железы и используется для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипотиреоза. Накануне перед проведением пробы определяют базальный уровень в крови Т4 и Т3 и поглощение ш1 щитовидной железой. На следующий день вводят подкожно 10 ЕД тиротро-пина, после чего проводят повторное определение Т4 и Т3 и исследование поглощения 13 !1. При первичном гипотиреозе низкий

148

уровень Т4 и Т3, а также величина поглощения 1311 не изменяются, а при вторичном повышаются более чем на 50%. Однако при атрофии щитовидной железы поглощение ею 1311 не изменяется и при вторичном гипотиреозе.

Основной обмен при гипотиреозе понижен (обычно ниже — 10%). Для диагностики гипотиреоза показатели основного обмена решающего значения не имеют. Помимо гипотиреоза, снижение основного обмена наблюдается также при ожирении, гипопитуитаризме, неврогенной анорексии, нефрозах, сердечной недостаточности, анемии, длительном приеме седативных препаратов, недостаточном или бедном белками питании и т. д.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз гипотиреоза устанавливают на основании характерной клинической картины, данных диагностических проб (ТРГ, ТТГ, Т4, Т3, СБЙ крови, радиойоддиагностика и основной обмен) и гиперхолесте-ринемии.

Гипотиреоз дифференцируют от болезни Дауна, заболеваний, сопровождающихся задержкой рбста Трахит, гипофизарный на-низм, хондродистрофия), хронического^ нефрита. ~При болезни Дауна в отличие от гипотиреоза обращают на себя внимание раскосые глаза, наружные углы глаз приподняты. Отечности кожи не наблюдается.

При задержке роста, обусловленной рахитом, имеются рахитические изменения костей. Интеллект сохранен, половое развитие также нормальное. Патологических изменений кожи нет. В отличие от гипотиреоза при гипофизарном нанизме при резкой задержке роста сохраняется пропорциональность отдельных частей тела. Интеллект нормальный.

О хондро дистрофии свидетельствуют нормальное умственное развитие, отсутствие патологических изменений кожи и половых желез, характерный вид больного (большая голова с сильно развитыми лобными и теменными буграми, непропорционально большое туловище и маленькие конечности в сочетании с резкой задержкой роста).

При хроническом нефрите в анамнезе есть указания на заболевания почек. Отеки при хроническом нефрите мягкие, при гипотиреозе плотные. Диагностике помогают изменения мочевого осадка (микрогематурия, цилиндрурия), артериальная гипертония и изменения глазного дна (сужение артериол, кровоизлияния, экссудация и отек сетчатки и т. д.). В ряде случаев изменения сердечно-сосудистой системы необходимо отличать от ревматизма и врожденных пороков сердца у детей.

Первичный гипотиреоз дифференцируют от вторичного. При вторичном гипотиреозе после подкожного введения 10 ЕД тиро-тропина уровень Т4 и Т3, а также поглощение ш1 обычно увеличиваются более чем на 50%, при первичном эти показатели не изменяются. Для первичного гипотиреоза аутоиммунного генеза в отличие от вторичного характерен высокий титр аутоан-

149

тител крови к тиреоглобулину или микросомальным фракциям щитовидной железы.

Прогноз. В неосложненных случаях при правильной заместительной терапии тиреоидными препаратами прогноз у взрослых благоприятен в отношении как жизни, так и трудоспособности. При осложнениях прогноз определяется характером и тяжестью осложнений.

Прогноз при гипотиреозе у детей зависит главным образом от своевременности лечения. При поздно начатом лечении тиреоидными препаратами (позднее первого года жизни) прогноз в отношении психического развития неблагоприятен. При гипотиреоидной коме прогноз обычно неблагоприятный. Летальный исход отмечается в 90% случаев.

Трудовой прогноз зависит от степени тяжести гипотиреоза. При гипотиреозе легкой формы больные трудоспособны и могут выполнять любую работу без значительного физического и нервно-психического напряжения. При гипотиреозе средней тяжести показана работа с незначительным физическим и нервно-психическим напряжением, таким больным может быть установлена инвалидность III группы. Больные с тяжелой формой гипотиреоза нетрудоспособны. В отдельных случаях могут выполнять лишь надомную работу.

Лечение. Больные гипотиреозом должны получать полноценное питание с ограничением продуктов, богатых холестерином и натрия хлоридом. При ожирении уменьшают общую калорийность суточного рациона. Основным методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия тиреоидными препаратами — тиреоидином, трийодтиронина гидрохлоридом и тироксином. Во избежание осложнений лечение детей, страдающих врожденным гипотиреозом, должно быть начато как можно раньше, т. е. в первые 6 мес жизни. Действие тиреоидина (гормональный препарат высушенной щитовидной железы животных) связано с наличием в нем тиреоидных гормонов, в основном тироксина и незначительного количества трийодтиронина.

В связи с возможной повышенной чувствительностью к препаратам щитовидной железы пероральное лечение тиреоидином целесообразно начинать с небольших доз (по 0,025 г 2 раза в сутки), постепенно увеличивая дозу каждые 5—10 дней на 0,025 г в день до получения эутиреоидного эффекта. Действие тиреоидина начинается через 2—3 сут от начала лечения, а окончательный эффект наступает через 3—4 нед. В условиях эутиреоидного состояния назначают индивидуально необходимую оптимальную дозу тиреоидных препаратов или непрерывно, или, во избежание передозировки, с перерывами в 1—4 дня (2 или 3 дня принимают, затем делают однодневный перерыв). Обычно суточная доза тиреоидина не превышает 0,3 г. Во избежание передозировки лечение тргао^гдиронина гидрохлоридом начинают с 5— 10 мкг и постепенно доводят при необходимости до 25—100 мкг

150

в сутки, ъ Трийодтиронина гидрохлорид активнее тиреоидина (0,1 г тиреоидина соответствует приблизительно 25—30 мкг три-йодтиронина гидрохлорида и 0,1 мг тироксина). При использовании трийодтиронина гидрохлорида клинический эффект наступает через 24 ч, а эутиреоидное состояние — обычно через 7—12 дней. В случае появления признаков передозировки тиреоидными препаратами (тахикардия, уменьшение массы тела, повышение артериального давления, нервно-психическая возбудимость, бессонница, боли в области сердца, потливость и т. д.) их отменяют на несколько дней (обычно на 1—2 дня), а затем вновь назначают, но в меньших дозах. При необходимости назначают сердечные гликозиды и коронарорасширяющие средства. Явления передозировки тиреоидными препаратами возникают реже при добавлении малых доз (3-адреноблокаторов, которые улучшают адаптацию к тиреоидным гормонам. Применяют анаприлин или его аналоги (индерал, обзидан) по 10—20 мг в день.

Показателями эффективности лечения препаратами щитовидной железы являются восстановление трудоспособно^и-бодьного. ускорение темпов роста (у детей^Гнормали^ция^ульса, базаль-HQ.ro^ijggj^^ креатинкиназы,

поло^кительная динамика ЭКГ^нормал^зация продолжительности сухожилъног^~рёфлекса (норма 23Q_^mi?I33Q^_mc) и величины основного обмена" Показатель основного обмена в условиях эутиреоидного состояния составляет обычно ±10%. Необходимо проявлять максимум осторожности при лечении препаратами щитовидной железы лиц, страдающих ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью (опасность учащения приступов стенокардии, развития тромбоза, метаболических некрозов миокарда). Во избежание учащения приступов стенокардии тиреоидные препараты назначают в подобных случаях в субком-пенсирующих дозах в сочетании с сердечно-сосудистыми средствами. Начальная доза тиреоидина не должна превышать 0,01 — 0,02 г 1—2 раза в сутки, а трийодтиронина гидрохлорида — 5 мкг в сутки. В последующем дозу тиреоидина можно увеличивать не более чем на 0,015 г в сутки с интервалами в 10 дней, а трийодтиронина гидрохлорида — не более чем на 5 мкг в сутки с интервалами в 14 дней. Хороший лечебный эффект может быть достигнут при сочетании трийодтиронина гидрохлорида с тироксином. При этом начальная доза тироксина не должна превышать 25 мкг.

В случае необходимости и при отсутствии противопоказаний (повышение артериального давления, стенокардия, отрицательная динамика ЭКГ) дозу тироксина можно постепенно (каждые 2—3 нед) увеличивать на 25 мкг. При пероральном введении тироксина его клиническое действие проявляется через 3—4 дня, а максимальный эффект — через 10—15 дней. В ряде случаев Для лечения гипотиреоза могут быть использованы различные Комбинированные препараты, в которых содержание тиреоидных

151

гормонов строго постоянно. К таким препаратам относятся: тиреокомб, 1 таблетка которого содержит 70 мкг тироксина. 10 мкг трийодтиронина (лиотиронина) и 150 мкг калия йодида; тиреотом: в 1 таблетке 40 мкг трийодтиронина и 120 мкг левоти-роксина и др. Лечение этими препаратами также индивидуальное. Его проводят под контролем артериального давления, электрокардиограммы (еженедельное обследование), базального уровня ТТГ, Т4, Т3, СБЙ, креатинкиназы, холестерина сыворотки крови, величины основного обмена и показаний рефлексометрии.

Для лечения гипотиреоза обычно используют комбинацию тиреоидина и трийодтиронина гидрохлорида. Это считается наиболее физиологичным, так как обеспечивает поступление в организм обоих тиреоидных гормонов (В. Р. Клячко).

При гипотиреозе аутоиммунного генеза наряду с тиреоидными препаратами в ряде случаев назначают глюкокортикоиды (пред-низолон). Последние подавляют реакцию антиген — антитело и уменьшают синтез антител. Преднизолон назначают курсами в течение 2 мес: в 1-й месяц по 20—40 мг в сутки, а в течение 2-го месяца дозу постепенно уменьшают. При ' необходимости (повышение титра аутоантител) лечение преднизолоном повторят.

В возрасте 1 — V/2 лет лечение тиреоидином начинают обычно с разовой дозы 0,01—0,015 г, увеличивая ее на 0,01—0,015 г каждую неделю. Обычно оптимальная суточная доза тиреоидина в этом возрасте 0,045—0,06 г. Для детей старшего возраста начальная доза тиреоидина составляет 0,03—0,04 г, поддерживающая — 0,075—0,15 г в сутки. У детей с тяжелым врожденным или приобретенным в раннем детском возрасте гипотиреозом отставание в физическом и умственном развитии устраняют путем назначения тиреоидина по 0,1—0,3 г в день с постепенным снижением дозы и установлением в дальнейшем поддерживающей дозы (И. Б. Хавин). Начальная суточная доза тироксина для новорожденных составляет обычно 60—100 мкг. К 1 году жизни суточную дозу тироксина увеличивают до 150 мкг, к 2 годам — до 200 мкг, а в пубертатном возрасте — до 225-250 мкг.

Больным гипотиреозом проводят витаминотерапию (витамины группы В, А и С). При анемии (в зависимости от ее генеза) назначают препараты железа, хлористоводородную кислоту, витамин В12, антианемин. Из физиотерапевтических процедур показа ны углекислые или нарзанные ванны, душ, морские и речные купания.

При гипотиреоидной коме у больных без коронарных нарушений и при отсутствии глотательных движений вводят через желудочный зонд трийодтиронина гидрохлорид по 100— 200 мкг через 12 ч или по 25 мкг каждые 4 ч. При повышении ректальной температуры и учащении пульса дозу трийодтиронина гидрохлорида уменьшают до 50 мкг в сутки. В ряде случаев

152

трийодтиронин (специальный препарат для парентерального введения — левотрийодтиронин) вводят внутривенно по 25 мкг каждые 4 ч до повышения температуры тела. Постепенно дозу трийодтиронина снижают до 50 мкг/сут. Для внутривенного введения можно использовать также таблетки трийодтиронина гидрохлорида (20 или 50 мкг), растворенные в 0,1% растворе гидрокарбоната натрия с последующим добавлением дистиллированной воды и 10% раствора натрия хлорида. Раствор для внутривенного введения должен содержать 30 мкг трийодтиронина гидрохлорида в 100 мл. Специально приготовленный раствор в дозе, не превышающей 100—200 мл, вводят внутривенно капельно. Общая доза трийодтиронина составляет при этом 150—200 мкг. Вместо трийодтиронина гидрохлорида можно применять тироксин. Последний, однако, и по началу действия, и по максимальному эффекту уступает трийодтиронину гидрохлориду. В 1-й день лечения тироксин назначают по 400—500 мкг, а в последующие дни дозу постепенно уменьшают до 50—100 мкг/сут. При назначении больших доз тиреоидных гормонов, особенно при их внутривенном введении лицам, страдающим ишемической болезнью сердца, необходимо соблюдать большую осторожность: имеется опасность развития у таких больных острой сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, инфаркта миокарда. В подобных случаях начальная доза трийодтиронина гидрохлорида составляет 10 мкг 2 раза в сутки, а в последующие дни — по 10—20 мкг 2 раза в сутки.

Для борьбы с коллапсом (надпочечниковая недостаточность) вводят внутривенно кацельно преднизолон по 100—200 мг или гидрокортизон в дозе 200—400 мг. В последующем гидрокортизон вводят внутримышечно по 50—100 мг каждые 6 ч до исчезновения симптомов коллапса, а затем в меньших дозах. Во избежание быстрого развития сердечно-сосудистой недостаточности введение жидкости ограничивают до 500—1 000 мл/сут.

Для профилактики гипогликемии или для ее лечения назначают внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, при гипонатрие-мии и гипохлоремии — внутривенно 10 мл 10% раствора натрия хлорида. Для борьбы с гипоксией и респираторным ацидозом применяют искусственное дыхание, искусственную вентиляцию легких с помощью респиратора, используют увлажненный кислород. С целью повышения окислительных процессов применяют капельное внутривенное введение 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мкг витамина В12, 1 мл 5% раствора витамина В6, АТФ. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений в больших дозах показаны антибиотики широкого спектра действия. При гипотиреоидной коме теплоте процедуры не назначают, так как может развиться острая сеРДечная недостаточность в связи с ухудшением кровообращения во внутренних органах. Поэтому больные должны находиться в комнате с температурой 4-25 °С вдали от источников тепла.

153

Острый гнойный тиреоидит

Острый гнойный тиреоидит — заболевание, характеризующееся гнойным воспалительным процессом в щитовидной железе возникает вследствие заноса инфекции гематогенным или лимфо! генным путем. Заболевание встречается редко.

Этиология и патогенез. Причиной заболевания может быть любая острая или хроническая инфекция (ангина, пневмония, брюшной тиф, сепсис и т. д.). Инфекция проникает в щитовидную железу гематогенно, с лимфой или контактным путем из соседних органов, пораженных инфекционным процессом. В ряде случаев воспалительный процесс локализуется только в щитовидной железе, не поражая другие органы. Воспалительный процесс может распространяться на одну какую-либо долю щитовидной железы или на всю железу.

Возникает острая воспалительная реакция (гиперемия кожи над щитовидной железой, сильная боль в области пораженной доли щитовидной железы, высокая температура и т. д.).

Патологическая анатомия. В пораженной ткани щитовидной железы наблюдаются отек, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфоцитами с последующим (при дальнейшем прогрессировании) образованием в ней абсцесса.

Клиника. Заболевание начинается остро. Возникает сильная боль в области пораженной доли щитовидной железы, усиливающаяся при глотании, поворотах головы, кашле, с иррадиацией в нижнюю челюсть, уши, затылок. Наблюдаются симптомы, свойственные любому острому инфекционному заболеванию: повышение температуры тела до 39—40 °С, озноб, головная боль, слабость, шум в ушах и т. д. Пораженная доля щитовидной железы увеличена в размере, резко болезненна при пальпации. Кожа над ней гиперемирована, горячая на ощупь. При пальпации щитовидной железы может быть обнаружен размягченный участок с флюктуацией (сформировавшийся абсцесс). Регионарные лимфатические узлы нередко увеличены.

Лабораторные данные. В крови — нейтрофиль-ный лейкоцитоз, повышенная СОЭ; уровень тиреоидных гормонов не изменен. Поглощение 1311 щитовидной железой не на рушено.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз острого гнойного тиреоидита устанавливают на основании острого начала заболевания, резкой локальной болезненности в области щитовидной железы, нейтрофильного лейкоцитоза, повышенной СОЭ, а также нормальных показателей функционального состояния шито-видной железы.

Острый гнойный тиреоидит дифференцируют от подострого тиреоидита, кровоизлияния в узловой зоб, медиастинита и острого фарингита.

Об остром гнойном тиреоидите и против подострого тиреоидита   свидетельствуют   наличие   нейтрофильного   лейкоцитоза,

154

отсутствие нарушения функции щитовидной железы. В отличие от острого гнойного тиреоидита кровоизлияние в узловой зоб не сопровождается симптомами, характерными для воспалительного процесса (отсутствие высокой температуры, изменений со стороны крови и т. д.).

При медиастините в отличие от острого гнойного тиреоидита нет локальной болезненности и уплотнения ткани щитовидной железы.

Прогноз- Длительность острого гнойного тиреоидита составляет в среднем от 1 до 2 мес. При своевременной диагностике и правильном лечении обычно наступает выздоровление. Критерием выздоровления является ликвидация всех воспалительных явлений (нормализация лейкоцитов, СОЭ, температуры тела и т. д.). При наличии в щитовидной железе абсцесса последний может вскрываться наружу или в средостение, трахею, легкие с последующим развитием медиастинита, аспирационной пневмонии или абсцесса легкого. В ряде случаев исходом острого гнойного тиреоидита может быть гипотиреоз.

Лечение. Режим строго постельный в условиях стационара. Назначают антибиотики (пенициллин со стрептомицином, олетет-рин и др.) в комбинации с сульфаниламидными препаратами. В первые 10 дней пенициллин обычно вводят по 3 ООО ООО ЕД в сутки (по 750 ООО ЕД внутримышечно 4 раза в день), стрептомицин—по 1 000 000 ЕД (по 500 000 ЕД 2 раза в день), олетет-рин — до 1,5 г в день, затем дозу антибиотиков снижают. Местно на область щитовидной железы показан полуспиртовой согревающий компресс. При прогрессировании воспалительных явлений, появлении флюктуации необходимо вскрытие абсцесса с последующим дренированием раны или удаление всей пораженной доли железы.

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена)

Распространенность подострого тиреоидита составляет 1—2% °т всех заболеваний щитовидной железы. У женщин заболевание встречается в 4—6 раз чаще, чем у мужчин. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 30 до 50 лет.

Исторические данные. Подострый тиреоидит впервые описал в 19°4 г. де Кервен.

Этиология и патогенез. Причиной заболевания, вероятнее всего, является вирусная инфекция (эпидемический паротит, корь и т- Д.).

Вследствие воспалительного процесса в щитовидной железе °зникает деструкция фолликулярных клеток и фолликулов, по-еРя фолликулами  коллоида.  В  результате  разрыва основной

155

мембраны фолликулов щитовидной железы в кровь поступает ти-реоглобулин (антиген), что влечет за собой появление в ней аутоантител. В связи с этим аутоиммунный процесс при подост-ром тиреоидите рассматривают как вторичный, развивающийся в ответ на воспалительные изменения в щитовидной железе и высвобождение антигена. При затихании воспалительного процесса поступление тиреоглобулина в кровь может прекращаться, что приводит к исчезновению в крови циркулирующих аутоантител и прекращению аутоиммунного процесса. В ряде случаев содержание тиреоглобулина может быть повышенным в течение длительного времени и при клинической ремиссии заболевания. Деструктивный процесс в щитовидной железе ведет к повышению в крови содержания Т3 и Т4, в результате чего возникают явления тиреотоксикоза. Повышение в крови уровня негормональных соединений йода блокирует механизм захвата йода щитовидной железой. Есть и другая точка зрения, согласно которой основным фактором в нарушении механизма концентрации йода щитовидной железой является разрушение тиреоидных клеток (тироцитов) вследствие воспаления.

По мере стихания деструктивных процессов происходят снижение уровня негормональных соединений йода в крови и восстановление механизма захвата йода железой. При подостром тиреоидите выделяют четыре стадии изменения функции щитовидной железы: 1) раннюю тиреотоксическую (с клинической картиной гиперфункции); 2) переходную (без клинических проявлений нарушения функции); 3) стадию временного гипотиреоза и 4) восстановительную стадию (с нормализацией функции щитовидной железы). Продолжительность каждой стадии у разных индивидуумов различна и зависит, с одной стороны, от степени поражения щитовидной железы, а с другой — от реактивности организма.

Патологическая анатомия. Гистологически в участках воспаления щитовидной железы отмечают десквамацию и дегенерацию тиреоидных клеток, их пролиферацию, запустевание и соединительнотканное перерождение фолликулов. В строме железы, а также внутри поврежденных фолликулов наблюдают полиморфно-ядерную и круглоклеточную инфильтрацию. Характерно наличие гигантских многоядерных клеток и гранулем, напоминающих туберкулезные бугорки.

Клиника. Начало заболевания обычно острое. Появляется сильная боль в области передней поверхности шеи, усиливающаяся при поворотах головы, глотании, кашле, с иррадиацией в голову, уши, шею. Температура тела повышается до 39—40 °С, возникают озноб, головная боль, слабость, шум в ушах и т. д. В начальный период подострого тиреоидита (ранняя тиреотокси-ческая стадия, продолжающаяся ориентировочно 1—2 мес) наблюдается тиреотоксикоз (плаксивость, раздражительность, повышенная потливость, тахикардия и т. д.), имеющий обычно пре-

156

ходящий характер. Щитовидная железа увеличена в размере, резко болезненна при пальпации. Кожа над щитовидной железой или не изменена, или гиперемирована вследствие расширения кожных сосудов рефлекторного характера.

Лабораторные данные. В крови нередко лимфоцитоз, повышенная СОЭ. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула часто не изменены. Содержание а2-глобулинов, фибриногена увеличено, а альбуминов уменьшено. В начальный период заболевания отмечается повышение в крови уровня Т3, Т4, СБЙ. Антитела к тиреоглобулину появляются в крови лишь через 2—3 нед от начала заболевания, а через 1—2 мес от начала заболевания их титр достигает максимума; затем иммунные нарушения идут на убыль. В начальный период заболевания (ранняя тиреотокси-ческая стадия) включение 1311 в щитовидную железу парадоксально понижено, что наряду с симптомами тиреотоксикоза характерно для подострого тиреоидита. При затихании острых воспалительных явлений (восстановительная стадия) тест захвата 1311 щитовидной железы нормализуется.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз подострого тиреоидита устанавливают на основании острого начала с возникновением болезненности в ткани щитовидной железы, повышения функциональной активности щитовидной железы при низком включении 1311 щитовидной железой.

Подострый тиреоидит дифференцируют от острого гнойного тиреоидита, кровоизлияния в узловой зоб, медиастинита, острого фарингита (см. «Острый гнойный тиреоидит»).

В ряде случаев дифференциальную диагностику приходится проводить с токсическим зобом, злокачественным поражением щитовидной железы (псевдовоспалительной формой).

О наличии токсического зоба свидетельствуют отсутствие болезненности щитовидной железы и симптомов, характерных для воспалительного процесса, сохранение в полном объеме движений шеи, высокое поглощение 1311 щитовидной железой. Рак щитовидной железы диагностируется на основании наличия узла в щитовидной железе, тенденции к быстрому его росту, локализации метастазов, данных сканирования и результатов гистологического исследования удаленной при операции ткани железы.

Прогноз. Длительность заболевания от нескольких недель До 2 лет. В среднем излечение наступает через 5—6 мес. Обычно подострый тиреоидит заканчивается выздоровлением. При отсутствии правильного и своевременного лечения подострый тиреоидит характеризуется волнообразным рецидивирующим течением. В ряде случаев исходом подострого тиреоидита может быть стойкий гипотиреоз.

В остром периоде заболевания больные нетрудоспособны. При достижении клинической ремиссии (исчезновение симптомов тиреотоксикоза, нормализация температуры тела, картины крови) больные могут выполнять работу и продолжать лечение под на-

157

блюдением эндокринолога. В течение 8—10 мес противопоказана работа, при которой возможно переохлаждение.

Лечение. Синтетические аналоги гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон и др.) назначают при подостром тиреоидите с учетом суточного ритма выделения кортикостероидов— 2/3 суточной дозы утром и !/з после обеда.

Преднизолон назначают по 40—60 мг в сутки, постепенно дозу уменьшают на 5—2,5 мг каждые 10 дней под контролем общего анализа крови и титра антител. Терапию кортикостеро-идными препаратами можно сочетать с назначением производных салициловой кислоты. Применяют натрия салицилат до 4—5 г/сут или ацетил-салициловую кислоту до 3 г/сут с постепенным уменьшением дозы. При необходимости (повышенная СОЭ, частые рецидивы заболевания) лечение производными салициловой кислоты можно продолжить до 3—5 мес. После ликвидации воспалительного процесса при наличии гипотиреоза или участков уплотнения в ткани щитовидной железы назначают (обычно через 1—2 мес от начала заболевания) тиреоидин по 0,1—0,15 г или трийодтиронина гидрохлорид по 20—30 мкг/сут. Для профилактики гнойного поражения щитовидной железы в первые 10 дней острого периода заболевания вводят антибиотики.

При повторных рецидивах заболевания назначают комплексное лечение со сменой вида кортикостероидных препаратов и удлинением курса терапии. При наличии гипотиреоза показаны тирео-идные препараты, которые при плохой переносимости сочетают с б-адренобЛокаторами.

Хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя)

Хронический фиброзный тиреоидит — заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани в щитовидной железе с замещением ее паренхимы и с прорастанием в капсулу и прилежащие мышцы, сосуды и нервы.

Зоб Риделя встречается довольно редко. По данным клиники Мейо (США), на 42 000 операций на щитовидной железе отмечено всего 0,05% случаев зоба. Заболевание чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, особенно у лиц старше 50 лет.

Исторические данные. Заболевание впервые описано швейцарским хирургом Риделем в 1896 г.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания не установлена-Хронический воспалительный процесс в щитовидной железе сопровождается первичным разрастанием соединительной ткан**» прорастанием ее в капсулу и окружающие ткани. Обычно разряд тание соединительной ткани в щитовидной железе бывает кальным, однако в ряде случаев может быть тотальным с атрофии паренхимы органа и развитием гипотиреоза.

158

Патологическая анатомия. Щитовидная железа обычно увели-в размерах, спаяна с капсулой, соседними мышцами, сосу-46 и и нервами и имеет деревянистую плотность. На разрезе Я вИдНая железа серовато-белого цвета. Патогистологические нения выражаются в разрастании соединительной ткани, сре-

которой определяются атрофированные, неправильной формы Фолликулы, группы клеток щитовидной железы, единичные лимфоциты и гигантские многоядерные клетки. В центральной части щитовидной железы обнаруживают многочисленные узлы, состоящие в основном из увеличенных, наполненных коллоидом фолли-

К^ Клиника. Заболевание начинается обычно постепенно, субъективные жалобы отсутствуют, однако в ряде случаев больных беспокоит чувство «кома» и давления в области щитовидной железы. В последующем, при увеличении размеров зоба и прирастании к соседним органам (гортань, пищевод, сосуды, нервы), возникают затруднение дыхания, боль при глотании, сухой кашель, осиплость голоса вплоть до афонии, расстройство кровообращения и т. д. Щитовидная железа обычно увеличена, безболезненна, деревянистой плотности, с гладкой поверхностью. Вследствие спаек с окружающими тканями подвижность ее ограничена или полностью утрачена. Кожа над щитовидной железой с последней не спаяна, легко берется в складку. Лимфатические узлы не увеличены. Температура тела не повышена.

Лабораторные данные. Изменений периферической крови нет. Иногда наблюдается увеличение СОЭ. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, а также показатели основного обмена в пределах нормы или несколько снижены.

Рентгенодиагностика. При рентгенологическом исследовании часто выявляется смещение или сужение пищевода или трахеи.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз заболевания устанавливают на основании зоба деревянистой плотности, спаянного с окружающими тканями. Дифференциальную диагностику проводят с аутоиммунным тиреоидитом и раком щитовидной желе-зы- О наличии аутоиммунного тиреоидита свидетельствуют уме-Ренная плотность щитовидной железы, подвижность ее при пальпации, а также повышение титра циркулирующих антитирео-Дных антител. Дифференцировать рак щитовидной железы от зоба Риделя часто бывает затруднительно. Нередко исключить Рак щитовидной железы можно только после гистологического Следования пораженной доли щитовидной железы.

Прогноз. Заболевание длится годами и может закончиться потиреозом. При явлениях компрессии прогноз зависит от свое-Ременного хирургического вмешательства.

Че  1ечение. При отсутствии компрессии можно длительно ( в те-Ие 6—12 мес) лечить больного тиреоидином. При явлениях

159

компрессии показано хирургическое вмешательство — частичная или полная резекция пораженной части щитовидной железы с иссечением сращений. Иногда наблюдается обратное развитие патологического процесса после хирургического вмещ^ тельства.

Аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит — ау то агрессивное заболевание морфологическим проявлением которого является лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация ткани щитовидной железы с последующим ее разрушением и замещением соединительной тканью, обусловленное аутоиммунизацией организма тиреоидными антигенами.

Аутоиммунный тиреоидит встречается повсеместно. Женщины заболевают в 17 раз чаще мужчин, что связывают с нарушением Х-хромосомы и вероятным влиянием эстрогенов на лимфоидную систему. Заболевание развивается у женщин старше 40 лет. Частота аутоиммунного тиреоидита составляет примерно 5% от всех заболеваний щитовидной железы.

Исторические данные. Впервые заболевание описал в 1912 г. японский хирург Хасимото. Аутоиммунный генез «лимфоматозного зоба» был впервые установлен в 1956 г. Дэнич и Роут.

Этиология. Считают, что главной причиной заболевания являются врожденные нарушения в системе иммунологического контроля, что делает близкими аутоиммунный тиреоидит и диффузный токсический зоб по патогенезу. Отмечено, что аутоиммунный тиреоидит и диффузный токсический зоб в ряде случаев встречаются у членов одной семьи. Нередко оба заболевания сочетаются с неэндокринными аутоиммунными заболеваниями (миастения, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит и др.).

Патогенез. Полагают, что в организме с врожденным дефектом в системе иммунологического контроля вследствие первичных нарушений в щитовидной железе появляются тимусзависимые лимфоциты (Т-лимфоциты), сенсибилизированные к антигенам щитовидной железы. Часть этих Т-лимфоцитов выступает в родИ Т-помощников (хелперов), которые в дальнейшем взаимодействуют с В-лимфоцитами. В результате этого последние продуцируй иммуноглобулины (антитела), не оказывающие стимулирующе влияния на функцию щитовидной железы. ОрганоспецифическИе Т-лимфоциты могут также принимать непосредственное участ^ в цитотоксических процессах или продуцировать биологичес* активные вещества (лимфокиньд), реализующие клеточный иМ^У нитет. Считают, что деструкция клеток-мишеней, прореагирова* ших  с иммуноглобулинами, происходит в результате взаиМ0

160

- твия с ними Т-лимфоцитов, выполняющих функции Т-«убийц» ^ ллеров). Полагают, что увеличение размеров щитовидной же-

ы при аутоиммунном тиреоидите происходит под влиянием Л%ител, стимулирующих рост щитовидной железы и обладающих аН ствоМ к рецепторам ТТГ и простагландинам Е и G. В результате нарушения обмена йода в щитовидной железе его содержание в тиреоглобулине становится низким.

Выделяют две формы аутоиммунного тиреоидита: гипертрофическую, или зобную (тачальную), и атрофическую, являющуюся конечной стадией аутоиммунного процесса.

Патологическая анатомия. Щитовидная железа обычно увеличена в размерах, плотной консистенции. При гистологическом исследовании определяются диффузная инфильтрация соединительной ткани железы лимфоидными и плазматическими клетками и разрушение в этих местах основной мембраны и эпителиальной стенки фолликулов. В некоторых участках отмечается разрушение основной мембраны и без наличия воспалительных клеток. Количество коллоида в фолликулах уменьшено или он отсутствует. Наряду с гиперпластическим процессом отмечают различной степени разрастание фиброзной ткани.

Клиника. Обычно заболевание развивается постепенно, жалоб нет или больные отмечают только общую слабость и утомляемость. Иногда начало аутоиммунного тиреоидита сопровождается тиреотоксикозом. При большой плотности и значительном увеличении размеров щитовидной железы больные предъявляют жалобы на утолщение, чувство давления в области передней поверхности шеи, а иногда на затруднение при глотании. При пальпации щитовидная железа безболезненна, подвижна (не спаяна с окружающими тканями), умеренной плотности, с ровной и, реже, бугристой поверхностью за счет уплотнений в результате локального аутоиммунного тиреоидита. При длительном течении заболевания (в течение нескольких лет после обнаружения увеличения щитовидной железы) появляются симптомы гипотиреоза, которые обычно и обусловливают изменения органов и систем.

При остром начале зоба Хасимото клиническая картина выраженного гипотиреоза может развиться в течение 2—3 мес до начала заболевания. Компрессионные симптомы возникают Редко.

Лабораторные данные. В крови (чаще при атрофи-Ческ°й форме заболевания) определяются антитела к тиреоглобу-лину или микросомальной фракции, а при гипертрофической фор-^е отмечается более высокий уровень иммуноглобулинов классов и G. При атрофической форме заболевания в крови высокий Ровень ТТГ и низкий Т4, Т3 и СБЙ. В ряде случаев при аутоим-Унном тиреоидитег уровень Т3 в крови может быть нормальным, 0 поддерживает эутиреоидное состояние больных. Диагностические пробы. Для диагностики аутоим-ого тиреоидита используют метод пассивной гемагглютинации

танизированных эритроцитов Бойдена в модификации Ставицки Метод основан на агглютинации танизированных эритроцитов сенсибилизированных специфическим антигеном тиреоглобулином, с' тиреоглобулиновыми антителами, свободно циркулирующими в сьи воротке крови. Этим методом определяют как наличие аутоантител так и их титр. В последнее время с целью улучшения диагностики аутоиммунного тиреоидита рекомендуют одновременно определять наличие в крови аутоантител к тиреоглобулину и иммуноглобулинов классов М и G (Е. А. Васюкова и др.), а также применение аспирационной пункции щитовидной железы с последующим определением в крови содержания тиреоидных аутоантител (И. Д. Левит).

Наличие в пунктате даже небольшого количества лимфоцитов указывает на выраженную лимфоидную инфильтрацию щитовидной железы.

Для дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита с другими заболеваниями щитовидной железы (рак и др.) при отсутствии противопоказаний (острый тиреоидит или стру-мит, узлы диаметром менее 1,5 см) применяют трепанобиопсию (К. И. Мышкин и др.). Включение 1311 в щитовидную железу в начале заболевания может быть нормальным или даже повышенным, а в последующем (по мере прогрессирования гипотиреоза) понижается. В ряде случаев на фоне сниженной функции щитовидной железы выявляются «теплые» узлы, что указывает на различные морфологические структуры при этом заболевании и его близкую патогенетическую связь с диффузным токсическим зобом. Иногда аутоиммунный тиреоидит сочетается с тиреотоксической аденомой. В таких случаях в зависимости от степени включения 1311 в щитовидную железу выделяют по меньшей мере два клинических варианта заболевания. При первом варианте наблюдается низкое поглощение 1311 щитовидной железой, а при втором — высокое, неподавляемое. При гипотиреозе основной обмен понижен.

Рентгенодиагностика. Рентгенологически при наличии большого и плотного зоба может быть обнаружено сужение трахеи и пищевода.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз аутоиммунного тиреоидита устанавливают на основании характерной клинической картины, включающей диффузное увеличение щитовидной железы умеренной плотности, не спаянной с окружающими тканями, подвижной при пальпации в сочетании с явлениями гипотиреоза, повышением в крови титра циркулирующих антитиреоиД^ ных аутоантител, IgM и IgG, изменениями в лимфоцитарнои формуле, данными аспирационной пункции щитовидной железы и трепанобиопсии.

Аутоиммунный тиреоидит дифференцируют от хронического фиброзного тиреоидита (зоб Риделя), узлового и смешанного спо* радического зоба и рака щитовидной железы. При зобе РидеЯ

162

личие от аутоиммунного тиреоидита зоб очень плотной (де-В ° нистой) консистенции, спаян с окружающими тканями. Vе* п антитиреоидных антител, как правило, не повышен.

Об узловом или смешанном спорадическом зобе свидетельству-нормальный титр антитиреоидных антител, данные пункцион-юТи биопсии щитовидной железы без морфологической картины, Н°ойственной аутоиммунному тиреоидиту, отсутствие симптомов нарушения функции щитовидной железы.

В отличие от аутоиммунного тиреоидита при раке щитовидной яселезы подвижность щитовидной железы уменьшена, регионарные лимфатические узлы увеличены; отмечаются выраженное похудание и метастазы в другие органы. О наличии аутоиммунного тиреоидита свидетельствует уменьшение размеров и плотности ткани щитовидной железы после пробного лечения тиреоидными препаратами или преднизолоном. Решающее значение имеют результаты гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы.

Для подострого тиреоидита (тиреоидит де Кервена) характерны острое начало, сопровождающееся болями в области щитовидной железы, повышение температуры тела.

Прогноз. Аутоиммунный тиреоидит прогрессирует обычно медленно, нередко с исходом в гипотиреоз через несколько лет. Своевременна начатое лечение при аутоиммунном тиреоидите с небольшим увеличением щитовидной железы и при ее малой плотности, особенно при локальном тиреоидите Хасимото, может привести к полному выздоровлению.

Лечение. Лечение аутоиммунного тиреоидита может быть медикаментозным и оперативным. Основным методом медикаментозной терапии является применение тиреоидных препаратов (тиреоидин, трийодтиронина гидрохлорид, тироксин). Тиреоидные препараты не только устраняют симптомы гипотиреоза и уменьшают размеры щитовидной железы у большинства больных, но и оказывают тормозящее влияние на аутоиммунный процесс. Снимая повышенную тиротропную стимуляцию, эти препараты предотвращают развитие у больных аутоиммунным тиреоидитом °пухолей щитовидной железы. Поэтому тиреоидные препараты Рекомендуют назначать не только больным с наличием гипотиреозу но и при эутиреоидном состоянии (А. М. Раскин). Дозу ти-Р^°идных препаратов подбирают индивидуально под контролем оощего состояния больного, массы тела, частоты пульса, уровня

лестерина в сыворотке крови. Ориентировочная суточная доза иРеоидина обычно, составляет 0,1—0,3 г.

Критериями эффективности лечения являются уменьшение раз-3ati     И Исчезновение плотности щитовидной железы, нормали-

Ц я титра антитиреоидных аутоантител и лимфоцитарной фор-(а bfi 'Н0РмализаЦия соотношения числа лимфоцитов с мелкими И мкм) и крупными (более 12 мкм) ядрами]. Уточная доза преднизолона обычно 40—60 мг, затем ее

163

снижают каждые 10—14 дней на 5 мг. Курс лечения продолу ется 3—4 мес. В подобных случаях, помимо назначения кортико! стероидов внутрь, их вводят и ретробульбарно (кеналог, дексаме. тазон и др.).

При аутоиммунном тиреоидите с симптомами тиреотоксикоза и повышенным поглощением1311 щитовидной железой назначают антитиреоидные препараты.

При подозрении на злокачественное перерождение щитовид. ной железы, а также при наличии компрессионных явлений (сдавление пищевода или трахеи) вследствие большого размера зоба показано оперативное лечение.

Эндемический и спорадический зоб

Эндемический зоб — заболевание, ведущим симптомом которого является прогрессирующее увеличение щитовидной железы, поражает большие контингента населения в географических районах с дефицитом йода во внешней среде. Спорадический зоб — заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы у лиц, проживающих вне районов зобной эндемии. Спорадический зоб возникает вследствие некоторых неблагоприятных эндогенных факторов, в основном генетического порядка.

Исторические данные. Первые упоминания об эндемическом зобе встречаются в трудах врачей Древнего Китая, Индии и Греции. В 1275 г. впервые о зобе в России сообщил Марко Поло. В XVI столетии Парацельс установил связь между зобом и кретинизмом в Швейцарии. Превост и Шатин в 1849—1850 гг. впервые указали на связь эндемического зоба с йодной недостаточностью в природе и неблагоприятными социально-бытовыми условиями.

Эпидемиология. На земном шаре насчитывается примерно 200 млн. больных эндемическим зобом. Большие очаги эндемического зоба имеются в США, Египте, Бразилии, Швейцарии, Индии, западных районах Китая и других странах. В СССР эндемический зоб встречается преимущественно на Западной Украине, в Белоруссии и Карелии, верховьях реки Волги, Марийской АССР, на Урале, Центральном и Северном Кавказе, в Узбекистане, Киргизии, Таджикистане, ряде районов Забайкалья и долинах больших сибирских рек. Эндемической зоб наиболее распространен в высокогорных районах, а также в лесистых местностях с подзолистой почвой. В районах черноземных почв эндемический зоб, как правило, не встречается.

Этиология и патогенез. Основной причиной эндемического зоба является недостаточность йода в продуктах питания вслед* ствие недостатка его в почве и воде. В местах зобной эндемии суточное поступление йода в организм составляет всего лип11* 20—80 мкг вместо 200—220 мкг.

Развитию эндемического зоба способствуют неблагоприятны6

164

аЛЬНо-бытовые условия, нерациональное питание (пища с С бытком солей кальция, фтора, производных тиомочевины и И oVPaTOB и бедная витаминами), инфекционно-токсические влия-т этиология спорадического зоба окончательно не установлена. Развитие спорадического зоба связывает с действием некоторых эндогенных факторов, в основном генетического порядка (дефект «ерментных систем, приводящий к уменьшению поглощения и Освоения йода щитовидной железой и нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов; нарушение использования тиреоидных гормонов на периферии и т. д.). Возникновению спорадического зоба способствует избыток пищи, богатой струмогенами — тио-цианатами (капуста, репа, турнепс, соя и др.), под влиянием которых уменьшаются включение йода в щитовидную железу и биосинтез тиреоидных гормонов.

Дефицит тиреоидных гормонов как при эндемическом, так и при спорадическом зобе приводит к повышению секреции тиро-тропного гормона гипофиза, вызывающего гиперплазию ткани щитовидной железы с развитием зоба.

Патологическая анатомия. Патоморфологически выделяют диффузную, узловую (аденоматозную) и смешанную формы зоба, которые в свою очередь гистологически разделяют на паренхиматозные и коллоидные. В узловом зобе нередко отмечаются геморрагии, фиброз, кисты, очаги обызвествления и злокачественное перерождение. Ткань щитовидной железы содержит много моно- и дийодтирозина и незначительное количество тироксина и трийодтиронина.

Классификация. Эндемический ли спорадический зоб разделяют по степени увеличения щитовидной железы (О, I, II, III, IV, V), по форме (диффузный, узловой, смешанный), по функциональным проявлениям (эутиреоидный, гипотиреоидный и с признаками кретинизма). Узловой зоб с выраженными явлениями тиреотоксикоза выделяют в особую форму — токсическую аденому щитовидной железы.

В зависимости от локализации различают загрудинный, частично загрудинный, кольцевой зоб и зоб, дистопированный из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы и т. д.).

Зобом следует считать увеличение щитовидной железы III сте-Пени и выше. При увеличении щитовидной железы I и II степени термин «зоб» применим лишь при наличии узла в железе.

Клиника. Клиническая картина заболевания зависит от функционального состояния щитовидной железы, величины зоба и его кализации (рис. 37). Считают, что тенденция к гипотиреозу D Жет наблюдаться при недостаточном поступлении йода и ти-Чт^Идн°й гиперплазии I—II степени. Это свидетельствует о том, величина функциональных изменений щитовидной железы Ко^ВсегАа соответствует степени ее гиперплазии. При эндемичес-тиреоидной гиперплазии I и II степеней в детском возрасте

165

Рис. 37. Эутиреоидный диффузный зоб V степени у женщины 70 лет.

наблюдаются тахикардия или брадикардия, лабильность или снижение артериального давления, умеренное расширение границ сердца влево, отставание в физическом и половом развитии, склонность к инфекционным заболеваниям, угнетение факторов неспецифической защиты и т. д. Больные с эутиреоидным зобом малых размеров обычно жалоб не предъявляют. Если эутиреоидный зоб большой, то вследствие сдавления увеличенной щитовидной железой трахеи возникают приступы удушья, сухой кашель; при сдавлении пищевода — дисфагические явления. Раздражение нижнегортанного нерва вызывает охриплость голоса вплоть до афонии и т. д.

Гипотиреоидный зоб сопровождается клиническими явлениями гипотиреоза (см. «Гипотиреоз»).

При сочетании йодной недостаточности с неудовлетворительными социально-бытовыми условиями и плохой санитарно-гигиенической обстановкой в местах зобной эндемии преобладают гипотиреоидные формы зоба и кретинизм. Последний характеризуется слабоумием, тяжелой формой гипотиреоза, задержкой роста с непропорциональным развитием отдельных частей туловища, косноязычием или глухонемотой. На наличие зобной эндемии указывают массовость заболевания, большое число гиперплазии щитовидной железы I и II степеней и больных с зобом III—V степени, распространение зобной эндемии среди детей и подростков. Случаи кретинизма в местах зобной эндемии сви-

166

ельствуют о тяжести эндемии. На тяжесть эндемии указывают ^кже большой процент узловых и смешанных форм зоба (более In0/ от всех случаев и выше), большая распространенность уве-чения щитовидной железы III—V степени, уменьшение отноше-л числа больных мужчин к числу больных женщин (коэффи-н нт Ленца—Бауэра), распространенность зоба среди домашних Животных. Коэффициент Ленца—Бауэра в очагах тяжелой эндемии составляет 1:1 —1:3, в очагах средней тяжести 1:4—1:6, в очагах слабой эндемии 1:7—1:9. В СССР в результате хорошо организованной борьбы с эндемическим зобом резко уменьшилось число очагов зобной эндемии и не регистрируется эндемический кретинизм.

Лабораторные данные. В крови — низкий уровень Т4. Уровень Т3 может быть в пределах нормальных колебаний, что, вероятно, свидетельствует о приспособлении организма к условиям йодного дефицита. У больных с эндемическим зобом и жителей эндемичных по зобу местностей уровень ТТГ в крови повышен.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз эндемического зоба основывается на клинической картине заболевания и данных анамнеза (массовость заболевания, местожительство больных и т. д.). Спорадический зоб диагностируют при увеличении щитовидной железы у лиц, проживающих вне районов зобной эндемии. Функциональное состояние щитовидной железы наряду с клиническими симптомами оценивают также по показателям ра-диойоддиагностики, уровня Т3, Т4, СБЙ и величине основного обмена. Для определения состояния щитовидной железы и путей ее лимфооттока применяют непрямую тиреоидолимфографию с использованием для большей информативности сверхжидких масляных контрастных препаратов типа липиодола, миодила и др. При наличии одиночного или многоузлового зоба, а также кист Щитовидной железы (при условии, если контрастное вещество не попадает в их полости) на лимфограмме обнаруживают дефекты наполнения на фоне грубого рисунка паренхимы железы.

Дифференциальную диагностику эндемического и спорадического зоба проводят с аутоиммунным тиреоидитом, диффузным токсическим зобом и раком щитовидной железы.

Наличие аутоиммунного тиреоидита подтверждают повышение в крови титра циркулирующих антитиреоидных аутоантител к тиреоглобулину или микросомальной фракции, IgM и IgG, изме-Нения в лимфоцитарной формуле, данные аспирационной биопсии или трепанобиопсии. В отличие от диффузного токсического с а опри эндемическом или спорадическом зобе в сочетании об Не?Рош*Ркуляторной дистонией нет постоянной тахикардии, и ^еи потливости, уровень Т4, СБЙ в крови нормальный или понижен

т- Д- Диагноз злокачественного новообразования щитовидной 3QiIe3bI устанавливают на основании быстрого роста узлового

а> Увеличения его плотности, изменения контуров, ограни-

167

чения подвижности, увеличения регионарных лимфатических у3^ лов, данных сканирования, нередко выявляющих небольшое поглощение т1 тканью опухоли, и т. д.

Прогноз. Зоб больших размеров может сдавливать трахею пищевод, кровеносные сосуды. Узлы в ткани щитовидной железы могут злокачественно перерождаться. При небольшом эутиреоид-ном зобе больные трудоспособны, при зобе IV и V степеней труд0. способность ограничена. В этом случае не рекомендуется работа связанная со значительным физическим напряжением, длительной ходьбой или длительным пребыванием на ногах, а также с необходимостью держать тело и особенно шею в необычном положении. При сдавлении зобом жизненно важных органов, загрудинном расположении его, а также при злокачественном перерождении щитовидной железы больные нетрудоспособны. В ряде случаев трудоспособность восстанавливается после оперативного лечения.

Профилактика. В угрожаемых районах проводят массовую профилактику: выпекают йодированный хлеб или снабжают население йодированной солью (25 г йодида калия на 1 т поваренной соли), а также назначают антиструмин детям в детских учреждениях, беременным и кормящим матерям (0,001 мг йодида калия) по 1 таблетке 1—2 раза в неделю (групповая йодная профилактика). Больным с эндемическим зобом после тиреоидэкто-мии, при нецелесообразности оперативного или гормонального лечения, при отказе от операции по поводу эндемического зоба проводят индивидуальную йодную профилактику; она показана также лицам, временно проживающим в районе зобной эндемии.

Лечение. Методы лечения эндемического и спорадического зоба зависят от его величины и функционального состояния (см. «Гипотиреоз»). При гипотиреоидном и эутиреоидном зобе, особенно при его диффузных формах, при некоторых формах по-ликистозного или мягкого конгломератного узлового зоба без больших деструктивных изменений в начальный период можно применять тиреоидин по 0,05—0,1 г в день или через день или трийодтиронина гидрохлорид до 75 мкг в день.

При эутиреоидном зобе, помимо этого, назначают антиструмин. Лечение проводят длительно, в течение 6—12 мес и более.

Показанием для оперативного лечения являются узловой или смешанный зоб, зоб большой величины, особенно при механическом сдавлении им дыхательных путей, пищевода, сосудов и нервов, подозрение на злокачественное перерождение зоба. В послеоперационный период для профилактики рецидива зоба назначают в течение года антиструмин по 1 таблетке 1 раз в неделю или тиреоидин по 0,05 г 1 раз в неделю.

Злокачественные новообразования щитовидной железы Рак щитовидной железы составляет 0,5—2,2% от всех опухолей различной локализации. По отношению к другим заболеваниям щитовидной железы частота рака этого органа может ко-

168

даться от 1 до 30%. Злокачественные новообразования щи-Ловидной железы чаще возникают у женщин, чем у мужчин.

Исторические данные. Первые сообщения о раке щитовидной желе-относятся к концу XVIII столетия. Гистологические изменения при зЫ ачественном зобе впервые описал Леберт в 1862 г. В России первое 3 исание клинической картины рака щитовидной железы дали в 1893 г. Пеге фон Монтейфель и Р. Гернет. Первая операция по поводу опухоли щитовидной железы была выполнена в России в 1893 г. М. С. Субботиным.

Этиология и патогенез. Этиология рака щитовидной железы не установлена. Предрасполагающими обстоятельствами являются йодная недостаточность (длительное проживание в местах зобной эндемии), хронические тиреоидиты, гиперпластические процессы в железе (длительно существующий узловой зоб), лучевые воздействия, возраст (старше 40 лет), женский пол и т. д. Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще всего развиваются в зобно измененной железе (особенно часто у лиц, проживающих в местах зобной эндемии) и реже в неизмененной щитовидной железе. По О. В. Николаеву, к малигнизации в эндемической местности более склонны узловые паренхиматозные и микрофолликулярные коллоидные зобы и менее склонны гормонально активные макрофолликулярные аденомы.

Рак возникает чаще в узловом зобе с нормальной или пониженной функцией, а нередко и в диффузном токсическом зобе. По данным Ю. М. Михайлова, рак выявляется чаще в неизмененной щитовидной железе, чем в пораженной гиперпластическим процессом.

При наличии в щитовидной железе гиперпластического узла рак может развиться не только в этом узле, но и в любом участке измененной щитовидной железы (Ю. М. Михайлов). В развитии злокачественных новообразований щитовидной железы большую роль играет состояние нервной системы. К факторам, способствующим развитию рака щитовидной железы, относят также травму железы, хронические воспалительные процессы в ней, Рентгеновское облучение области вилочковой железы, миндалин и аденоидов, проведенное в детском и подростковом возрасте. Рак Щитовидной железы может возникнуть у больных токсическим зобом после лечения радиоактивным йодом. Считают, что повы-шенный риск в отношении рака щитовидной железы имеется так-*е У больных, длительное время получавших тиреостатические Репараты (мерказолил). Более частое поражение раком щитовид-миИ Железы У женщин связывают со значительными гормональны-

сдвигами, происходящими в их организме в связи с родами,

рацией и менструально-овариальным циклом.

Патологическая анатомия. Злокачественные новообразования

товидной железы разделяют на 3 группы: дифференцирован-

169

ные опухоли (папиллярная и фолликулярная карциномы); недиф^ ференцированные опухоли (мелко- и гигантоклеточный рак)-другие формы злокачественных опухолей (карцинома, состоящая из клеток Гюртле, эпидермоидная карцинома, фибросаркома) Среди злокачественных новообразований щитовидной железы ча-ще всего встречаются различные формы рака, из которых наиболее частой является папиллярная карцинома.

При папиллярном раке опухоль на разрезе имеет коричневато-бурую окраску. Опухолевая ткань обычно не инкапсулирована. Гистологически папиллярный рак характеризуется ветвящимися сосочковыми разрастаниями, имеющими васкуляризированную соединительнотканную основу и покрытыми кубическим и цилиндрическим эпителием. Отмечают ядерный полиморфизм клеток фолликулов. Изредка наблюдаются митозы. Папиллярный рак метас-тазирует по лимфатическим путям (преимущественно в шейные лимфатические узлы и редко в кости и легкие), чаще всего папиллярно-фолликулярного строения. Его метастазы, имеющие только папиллярное строение, не обладают гормональной активностью.

Опухоль при фолликулярном раке на разрезе обычно сероватой или бледно-розовой окраски. Фолликулярная карцинома, как правило, инкапсулирована. При гистологическом исследовании наряду с сохранившейся нормальной тканью щитовидной железы отмечают поля со значительным количеством мелких и средних неправильной формы фолликулов, содержащих густой, интенсивно окрашенный коллоид. Клетки, выстилающие стенки фолликулов, обычно крупнее нормальных и содержат крупные ядра. Нередко встречаются их митозы. Фолликулярный рак метастазирует гема-тогенно (в кости, легкие и, реже, в мозг) и по лимфатическим путям (в противоположную долю щитовидной железы, в шейные лимфатические узлы). Фолликулярный рак и его метастазы обладают гормональной активностью.

При гигантоклеточном типе недифференцированной опухоли щитовидной железы наблюдаются гигантские веретенообразные клетки, содержащие нередко несколько ядер. Клетки опухоли и ее метастазы гормонально неактивны. Мелкоклеточный рак характеризуется скоплением компактно расположенных мелких клеток, величина которых не превышает размеров крупного макрофага. Этот вид рака отличается большой склонностью к инвазии и метастазированию. Карцинома, состоящая из клеток Гюртле, характеризуется наличием крупных клеток с пузырькообразными ядрами и эозинофильной зернистостью. Метастазирование происходит в лимфатические узлы и кости. Фибросаркома состоит из вытянутых клеток с гиперхромно окрашенными ядрами и соединительнотканных фибрилл.

Клиника. Клиническая картина заболевания зависит от морф0^' логической структуры опухоли. Папиллярный рак щитовидной железы протекает более благоприятно, чем не дифференцирован-

но

е формы рака. Последние отличаются более злокачественным НЫ ением и ранним метастазированием. Наиболее ранними симпто-^ ми злокачественного новообразования щитовидной железы м я10ТСя быстрый рост узлового зоба с увеличением его плотнос-\ и изменением контуров, жалобы на чувство давления и болезненность в области опухоли. При прорастании опухолью капсулы щитовидной железы и спаивании с окружающими тканями подвижность пораженной части железы уменьшается. Консистенция ее становится плотной, бугристой.

При сдавлении возвратного нерва изменяется звучность голоса. Может развиться охриплость вследствие пареза истинных голосовых связок при прорастании опухолью окружающих тканей. В ряде случаев у больных возникают одышка, сердцебиение. Рак щитовидной железы метастазирует прежде всего в лимфатические узлы шеи, загрудинного пространства, затем в легкие, кости, кожу, печень, почки и другие органы. При поражении метастазами легких возникает одышка, иногда кашель. Обтурация метастазами бронхов приводит к воспалительным явлениям в легочной ткани, что проявляется подъемом температуры, нарастанием общей слабости, кашлем с гнойной мокротой. Из костей метастазами чаще всего поражаются череп, затем позвоночник, грудина, ребра, длинные кости конечностей, лопатки и кости таза.

Лабораторные данные. Изменения периферической крови неспецифичны. В ряде случаев наблюдают небольшой лейкоцитоз. СОЭ обычно нормальная или несколько повышена. Значительное увеличение СОЭ может наблюдаться лишь при запущенных формах рака. При метастазах различных форм рака щитовидной железы в крови очень высокий уровень тиреоглобулина.

Для ложновоспалительной формы рака щитовидной железы характерен выраженный лейкоцитоз, а в редких случаях — сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Диагностические пробы. Для диагностики рака Щитовидной железы используют чрескожную пункционную биопсию щитовидной железы, трепанобиопсию, сканирование железы, биопсию лимфатических узлов и удаленной при операции ткани железы. Сканирование щитовидной железы выявляет малое поглощение радиоактивного йода тканью опухоли. При фолликулярном раке поглощение 1311 тканью опухоли и ее метастазами увеличено. Для уточнения локализации метастазов опухоли щитовидной Железы используют рентгенографию, пневмомедиастинографию и томографию. В последние годы для диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы и состояния ее регио-арной лимфатической системы применяют непрямую тиреоидо-мфографию. При частичном поражении щитовидной железы окачественным процессом на лимфограмме выявляют дефекты полнения контрастного вещества в ее пораженной доле. В случае

^ьного поражения щитовидной железы контрастное вещество

еи не распространяется («немая» щитовидная железа). Дефекты

171

наполнения контрастным веществом лимфатических узлов щеи указывают на метастазирование по лимфатическим путям. Если лимфатические узлы шеи полностью заполнены метастазами, То такие узлы не определяются (блокада лимфатических путей).

Для дифференциальной диагностики узловых форм эутирео. идного зоба и рака щитовидной железы применяют методику сочетанной одновременной количественной сцинтиграфии с 75se, метионином и "Тс-пертехнетатом на V-камере с параллельным коллиматором. В случае наличия в щитовидной железе доброкачественных «узлов» происходит количественное снижение накопления 758е-метионина примерно через 3 ч после его введения. При этом отношение количества захвата радиоактивного препарата через 3 ч после введения к его количеству через 20 мин после введения составляет 0,9—0,55.

При раке щитовидной железы накопление 758е-метионина к 3-му часу нарастает, а отношение количества захвата препарата через 3 ч после введения к его количеству через 20 мин после введения составляет 1,2—1,5. Для диагностики рака щитовидной железы используют также реотиреографию и термотиреографию. Реотиреография позволяет судить как о функциональной активности сосудов, так и об интенсивности кровотока в щитовидной железе. У больных раком щитовидной железы общий рисунок реотиреограмм имеет характерную копьевидную форму. Подъем в начальной части реограмм преимущественно крутой, ступенчатый, вершина пикообразная, а интенсивность кровотока ниже аналогичных показателей у больных с узловыми формами эутиреоидного и токсического зоба. Метод термотиреографии основан на диффузном или локальном повышении температурной реакции, что соответствует расположению патологического очага. Данные термотиреографии обычно соответствуют изменениям характера и уменьшению интенсивности кровотока на реотирео-грамме.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз злокачественного новообразования щитовидной железы основывается на клинической картине заболевания (быстрый рост узлового зоба, увеличение его плотности и изменение контуров, ограничение подвижности, локализация метастазов и т. д.) и данных дополнительных методов исследования (чрескожная пункционная биопсия щитовидной железы, трепанобиопсия, сочетанная одновременная количественная сцинтиграфия с 758е-метионином и "Тс-пертехнетатом на 7-камере, реотиреография, термотиреография, биопсия лимфатических узлов, срочная биопсия удаленной при операции ткани железы, рентгенография, пневмомедиастиногрз-фия и томография и др.).

Дифференцировать злокачественную опухоль щитовидной железы следует от узлового зоба, острого и хронического тиреоидита (зоб Риделя, аутоиммунный тиреоидит), туберкулеза и сифи' лиса щитовидной железы. В отличие от острого тиреоидита злокз-

172

твенные новообразования щитовидной железы обычно не имеют ЧеС птомов острого воспалительного процесса. О туберкулезе щито-°И ной железы свидетельствуют наличие у больного туберкулеза

ких или лимфатических узлов, положительные пробы Пирке и Манту, а также туберкулезные бугорки, обнаруживаемые при ^отологическом исследовании пораженной ткани щитовидной железы.

При сифилитическом поражении щитовидной железы отмечаются положительные серологические реакции (Вассермана, Мей-неке и др.)» а также характерные гистологические изменения хКани щитовидной железы, проявляющиеся интерстициальным и диффузным воспалением при врожденном сифилисе и образованием гумм при приобретенном. Метастазы злокачественной опухоли щитовидной железы в лимфатические узлы следует дифференцировать от туберкулеза шейных лимфатических желез и лимфогранулематоза. Решающее значение в этом случае имеют результаты гистологического исследования биопсированного лимфатического узла.

Прогноз. Папиллярный рак щитовидной железы протекает более благоприятно, чем фолликулярный. Последний чаще дает дистантные метастазы. В детском и юношеском возрасте течение злокачественной опухоли щитовидной железы более благоприятное, чем у взрослых, даже при наличии метастазов в лимфатических узлах шеи и легких. Это объясняется тем, что злокачественная опухоль щитовидной железы у молодых людей чаще всего имеет папиллярное строение. Больные такой формой рака щитовидной железы могут жить очень долго, а при чувствительности опухоли к облучению в ряде случаев наступает полное излечение. Прогноз относительно благоприятен и при фолликулярном раке и его метастазах, обладающих гормональной активностью, так как на фоне лечения радиоактивным йодом может наступить регрессия метастазов вплоть до излечения. Прогноз неблагоприятен при недифференцированных формах рака, отличающихся злокачественным течением, быстрым ростом и ранним метастазиро-ванием.

Лечение. В настоящее время для лечения злокачественных новообразований щитовидной железы используют раннее хирургическое вмешательство в комбинации с рентгенотерапией, телегам-матерапией радиоактивным кобальтом (60Со) или терапией 1311, а также гормональной терапией тиреоидином и трийодтиронином.

При поражении одной доли щитовидной железы высокодиф-^Ренцированным раком производят экстирпацию этой доли вмес-е с перешейком, а при недифференцированном раке — экстирпа-всей щитовидной железы. Наличие узлового зоба служит лазанием к субфасциальной экстирпации пораженной доли щи-видной железы вместе с перешейком даже при отсутствии заний на рак во избежание развития рака вне узла. При много-°вой первичной опухоли, захватывающей обе доли щитовид-

173

ной железы, производят тотальную тиреоидэктомию с двусторон^ ним иссечением лимфатических узлов.

В послеоперационном периоде назначают рентгенотерапию На область щитовидной железы в суммарной дозе 2000—3000 рад на курс лечения. Телегамматерапия 60Со имеет преимущества перед рентгенотерапией, особенно при лечении метастазов рака. Это объясняется тем, что у-лучи обладают большей жесткостью, глуб. же проникают в ткани и меньше повреждают кожные покровы трахею и пищевод. Облучение производят с 3—4 полей. Суммар! ная доза на поле 1000—1300 рад. При гормонально-активной опу. холи щитовидной железы и ее метастазах, а также для пред. упреждения их возникновения в послеоперационном периоде проводят лечение радиоактивным йодом. Д. Г. Рохлин и В. П. Зад-ворнова рекомендуют разовые дозы 13 *1 2—5 и, реже, 10 мКи. Суммарные дозы к концу года обычно не превышают 30—50 мКи а в течение нескольких лет — 100—200 мКи. При неоперабельном раке щитовидной железы основными методами лечения являются рентгенотерапия и телегамматерапия. Для подавления продукции тиротропного гормона гипофиза назначают препараты щитовидной железы длительно как в пред-, так и в послеоперационном периоде. Тиреоидин назначают до 2—3 г в сутки, а трийодтиронина гидрохлорид — по 200—600 мкг/сут.

Глава V

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЁ ДАННЫЕ

Околощитовидные железы (паращитовидные железы, эпителиальные тельца) — небольшие железы внутренней секреции красноватого или желто-коричневого цвета. У человека они обычно представлены двумя парами. Размеры каждой из них примерно 0,6 X 0,3 X 0,15 см, а суммарная масса — около 0,05—0,3 г. Околощитовидные железы тесно прилежат к задней поверхности щитовидной железы (рис. 38). Верхняя пара околощитовидных желез, прилегая к капсуле боковых долей щитовидной железы, расположена на границе между верхней и средней третями щитовидной железы, на уровне перстневидного хряща. Нижняя najpa около^ щитовидных желез локализуется у нижнего полюса щитовидной железы. Иногда околощитовидные железы могут располагаться в ткани щитовидной или вилочковой железы, а также в области перикарда.

Кровоснабжение околощитовидных желез осуществляется за счет ветвей нижней щитовидной артерии, а иннервация — волокнами симпатической нервной системы из возвратного и верхнего гортанного нервов. Околощитовидные железы состоят из паренхИ' мы, перегороженной на дольки соединительнотканными мембра**3'

174

Рис. 38. Околощитовидные железы человека (по Ф. Кишш и Я. Сентоготаи).

ми с сосудами (рис. 39). В паренхиме различают два вида клеток — главные и оксифильные. Среди главных клеток наиболее многочисленны клетки круглой формы, малых размеров, содержащие небольшое количество водянистой светлой цитоплазмы и хорошо окрашивающееся ядро. Этот тип главных клеток отражает повышение функции околощитовидных желез. Наряду с ними выделяют темные главные клетки, которые отражают стадию покоя околощитовидных желез. Оксифильные клетки рассматривают как инволюционную стадию главных клеток. Они обычно крупные, с небольшим плотным ядром. Около щитовидные железы — жизненно необходимые образования. При удалении всех околощито-вндных желез наступает смерть.

Продуктом внутрисекреторной деятельности околощитовидных Желез является паратгормон, который наряду с тирокальцитони-ном — гормоном щитовидной железы поддерживает постоянное ^Держание кальция в крови. У здоровых людей паратгормон и нрокальцитонин находятся в динамическом равновесии. Под а Иянием паратгормона содержание кальция в крови повышается, ПОд> влиянием тирокальцитонина — понижается. Гипокальциеми-

кии эффект тирокальцитонина связывают с его непосредствен-влиянием на костную ткань и торможением резорбтивных ^0и^еСѰ  костях- В регуляции фосфорно-кальциевого обмена ти НИмают Участие также АКТГ, глюкокортикоиды, гормон роста, Ксин, андрогены, эстрогены и витамин D. В противополож-

175

ность паратгормону указанные гормоны оказывают гипокальцце мический эффект. Витамин D в основном усиливает всасывание кальция и фосфора в кишечнике, а также повышает реабсорбци^ фосфора в почках. Мобилизирующее влияние витамина D на вы ход кальция и фосфора из костей выражено слабо.

Функциональная активность околощитовидных желез в основ, ном носит ауторегуляторный характер и зависит от уровня каль-ция в сыворотке крови: при гипокальциемии продукция паратгор. мона увеличивается, а при гиперкальциемии — уменьшается Кальций играет важную роль в жизнедеятельности организма Он понижает возбудимость периферической нервной системы и проницаемость клеточных мембран, является важным пластическим материалом для формирования костной ткани, участвует в регуляции свертывания крови и т. д. Основные запасы кальция и фосфора содержатся в костной ткани. Количество кальция в костной ткани составляет 95—99% от его содержания в организме, а фосфора — 66%. В организме человека с массой тела 70 кг содержится примерно 1120 г кальция. Суточная потребность в кальции взрослых людей составляет 0,5—1 г.

В костях кальций находится в виде фосфорно-кальциевых соединений, образующих кристаллы гидроксилапатита. Общее содержание кальция в крови здоровых людей составляет 2,4—2,9 ммоль/л (9,6—11,6 мг%). Биологической активностью обладает только ионизированный калыщй, которого в сыворотке крови содержится 1,2 ммоль/л (5 мг%); 1 ммоль/л (4 мг%) кальция в крови связан с белком, 0,5 ммоль/л (2 мг%) кальция не ионизированы. Количество связанного с белком кальция увеличивается со сдвигом рН среды в щелочную сторону. Установлено, что паратгормон регулирует содержание в крови ионизированного кальция и фосфора, контролируя его составную фракцию — неорганический фосфор. Содержание фосфора в сыворотке крови здоровых людей составляет 3,2—4,8 ммоль/л (10—15 мг%), из них неорганического фосфора 0,97—1,6 ммоль/л (3—5 мг%), фосфора липи-дов — 2,6 ммоль/л (8 мг%), эстеров фосфора — 0,3 ммоль/л (1 мг%).

При избыточной продукции паратгормона возникает гипер-кальциемия, обусловленная в основном вымыванием кальция из костей.

Поступление кальция из костей в кровь происходит вследствие разрушения костной ткани протеолитическими ферментами. Последние выделяются остеокластами при активации их паратгормо-ном. Под влиянием паратгормона происходит также нарушение обмена остеобластов, вследствие чего они утрачивают способность синтезировать белковую матрицу кости и превращаются в остеокласты. Наряду с гиперкальциемией паратгормон одновременно способствует понижению содержания фосфора в крови путем подавления его реабсорбции в проксимальных отделах канальД^ почек.

176

Следствием этого  является усиленное выделение  фосфора моЧОй. Паратгормон повышает также выделение с мочой хлори-С в натрия, калия, воды, цитратов и сульфатов и вызывает ощелачивание мочи.

Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз — заболевание, обусловленное недостаточной продукцией паратгормона и характеризующееся приступами тонических судорог. Гипопаратиреоз наблюдается в любом возрасте.

Исторические данные. Впервые тетанию описал в 1830 г. Штейнгейм. Термин «тетания» введен в 1852 г. Корвизаром. На самостоятельную ооль околощитовидных желез впервые указал в 1895 г. Кон. В 1906 г. Эрдгейм установил связь тетании с удалением околощитовидных желез. В 1908 г. Мак Коллум впервые обнаружил снижение уровня кальция в крови после удаления околощитовидных желез. Паратгормон открыл Коллип в 1925 г

Этиология и патогенез. Заболевание может возникнуть вследствие случайного удаления околощитовидных желез при резекции щитовидной железы, при удалении паратиреоаденомы, если есть атрофия других околощитовидных желез. Причинами гипопара-тиреоза могут быть также воспалительные процессы в околощитовидных железах, кровоизлияние в них в результате травмы, их врожденная неполноценность или их аутоиммунное повреждение. Гипопаратиреоз может развиться вследствие туберкулеза, кори, гриппа, амилоидоза околощитовидных желез, поражения их метастазами злокачественных новообразований, лечения радиоактивным йодом токсического зоба. При скрытой недостаточности околощитовидных желез тетания может выявиться в результате инфекции, интоксикации (отравление свинцом, окисью углерода, спорыньей), D-гиповитаминоза, алкалоза, беременности, лактации, при недостаточном всасывании кальция в кишечнике. Дефицит паратгормона приводит к уменьшению поступления кальция из костной ткани в кровь и увеличению реабсорбции фосфора в проксимальных отделах канальцев почек, вследствие чего возникают гипокальциемия и гиперфосфатемия. В результате гипокальциемии нарушается равновесие между ионами натрия и калия, а также кальция и магния, что в свою очередь ведет к резкому повышению НеРвно-мышечной возбудимости.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании в околощитовидных железах нередко обнаруживают *ления атрофии или дистрофии, иногда очаги воспалительных инфильтратов. В ряде случаев гистологические изменения в около-^товидных железах отсутствуют. Часто обнаруживают кровоиз-

ния и эрозированные язвы на слизистой оболочке желудка и

НаДЦатиперстной кишки. Выявляют также воспалительные и

Трофические изменения в печени и почках.

классификация.   Согласно   классификации   гипопаратиреоза,

177

предложенной О. В. Николаевым и В. Н. Таркаевой (1974), выде ляют: послеоперационную тетанию; вторичную тетанию при кроной течении, алкалозе, амилоидозе, инфаркте, туберкулезе; идиопати! ческий гипопаратиреоз, связанный с врожденным отсутствием желез; псевдогипопаратиреоз на почве генетических расстройств псевдопсевдогипопаратиреоз. '

Клиника* В зависимости от клинической картины различают острую, хроническую и стертую формы гипопаратиреоза. При врожденной неполноценности околощитовидных желез или влиянии на них неизвестных факторов развивается «идиопатическая» форма тетании, для которой характерно обычно хроническое течение с обострениями весной и осенью. Нередко приступу тетании предшествуют предвестники: похолодание конечностей, онемение покалывание, чувство ползания мурашек, парестезии и чувство спазмов. Вслед за предвестниками развиваются болезненные тонические судороги, которые поражают симметричные группы мышц и имеют избирательный характер.

Чаще всего судороги возникают в мышцах верхних конечностей. Страдают, как правило, мышцы-сгибатели. Вследствие спазма мускулатуры лица возникает сардоническая улыбка. Губы приобретают вид «рыбьего рта». При спазме жевательных мышц возникает судорожное сжатие челюстей (тризм). Судороги в мышцах верхних конечностей приводят к характерному положению руки: пальцы сжаты и слегка приведены к ладони, I палец сведен, кисть согнута в лучезапястном суставе («рука акушера»). При спазме мускулатуры нижних конечностей бедра и голени вытянуты, стопы повернуты внутрь, пальцы сгибаются. Спазм мускулатуры спины вызывает выгибание туловища кзади (опистотонус).

Вследствие судорожных сокращений межреберных мышц, мышц живота и диафрагмы возникает резкое расстройство дыхания.

Могут быть боли в области живота, обусловленные спазмом мышц стенки живота и гладкой мускулатуры кишечника. У детей нередко возникает спазм мускулатуры гортани, что приводит к ла-рингоспазму. Следствие длительного ларингоспазма — асфиксия и летальный исход. Приступ судорог может длиться от нескольких минут до нескольких часов. При легкой форме заболевания приступы возникают редко (1—2 раза в неделю), продолжительность их не превышает нескольких минут. Тонические судороги при этой форме заболевания обычно ограниченные и чаще возникают в кистях рук.

При тяжелой форме гипопаратиреоза приступы частые (иногда по нескольку раз в день), продолжаются несколько часов и лег-ко возникают под влиянием внешних раздражителей. Хроническое течение заболевания вследствие нарушения трофики conp°J вождается сухостью кожи, ломкостью и исчерченностью ногте*1» дефектами эмали зубов, кариесом, центральной или подкапсулЯР ной катарактой, гнездной или тотальной плешивостью, ранни

178

едением волос, симметричным обызвествлением сосудистых л° тенцй и других сосудов головного мозга, обызвествлением Назальных ганглиев.

НарУшеНИЯ сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, лудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы при гипопа-*атиреозе зависят от преобладания тонуса симпатической или ^яоасимпатической системы. Если при тетании преобладает тонус импатической нервной системы, возникают бледность (спазм периферических сосудов), тахикардия, повышение артериального Давления. При преобладании тонуса парасимпатической системы появляются рвота, брадикардия, гипотония, усиление моторной я секреторной функций желудочно-кишечного тракта (пилоро-„пазм* поносы, повышение секреции и кислотности желудочного :ока), полиурия и т. д. В ряде случаев развивается язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Вследствие спазма гладкой мускулатуры внутренних органов и сосудов могут возникнуть симптомы, симулирующие сердечно-сосудистые заболевания (приступы мигрени, стенокардии и др.), заболевания органов дыхания (бронхиальная астма и др.), желудочно-кишечного тракта (аппендицит, холецистит, язва желудка и др.), мочеполовой системы (цистит, нефрит и др.). На ЭКГ — удлинение интервала Q—T вследствие гипокальциемии. Выделяют псевдоангинозную форму тетании, характеризующуюся приступами сжимающих болей в области сердца и за грудиной. Эти приступы могут закончиться смертью в результате судорожного сокращения сердечной мышцы или спазма венечных сосудов.

При легких приступах тетании сознание обычно сохранено, а при тяжелых наблюдается потеря сознания. Конвульсии и потеря сознания при тяжелых приступах тетании делают их сходными с эпилептическими припадками. На электроэнцефалограмме таких больных, так же как и при эпилепсии, отмечают пик — волновые комплексы (пики, острые волны, изолированные или в сочетании с последующей медленной волной). При адекватном лечении изменения на электроэнцефалограмме могут полностью или частично исчезнуть. В ряде случаев при тетании может возникнуть диплопия вследствие временного косоглазия или нарушения конвергенции. Могут развиться острый психоз, отек мозга, стволовые и экс-тРапирамидные симптомы. Острая форма гипопаратиреоза протекает тяжело. Приступы тонических судорог часто повторяются

бывают затяжными. При хронической форме заболевания НоЧение менее тяжелое. Приступы судорог возникают редко, обыч-

под влиянием провоцирующих факторов: инфекции, психиче-Св ? тРавмы, переохлаждения, перегревания и т. д. Этой форме Ма Иственны сезонные обострения весной и осенью. Скрытая фор-т,0лГИП°Па*)атиРеоза проявляется приступами тонических судорог

под влиянием провоцирующих факторов. Ны   а"°раторные  данные.  Гипопаратиреозу свойствен-гипокальциемия и гиперфосфатемия. Содержание кальция в

179

крови обычно соответствует тяжести заболевания. При тяжело^ форме тетании количество кальция в крови уменьшается до 1,5^ 1,2 ммоль/л (6—5 мг%), а при скрытой ее форме может быть нормальным. Отмечаются гипокальциурия и гипофосфатурия.

Диагностические пробы. Для выявления скрыто^ формы гипопаратиреоза используют пробы, основанные на повыще1ь ной механической, термической и электрической возбудимости нервно-мышечного аппарата. Эти пробы могут также применяться для диагностики острой тетании, протекающей с преобладание^ симптомов вегетативной дисфункции и висцерососудистой патологии.

При поколачивании пальцем или перкуссионным молоточком по лицевому нерву впереди козелка ушной раковины (у места выхода лицевого нерва) выявляется симцтом., Хвостека~-Этот симптом может быть I, II или III степени. Сокращение мышц всей области, иннервируемой лицевым нервом, характерно для явной тетании и обозначается как «Хвостек-I». При «Хвостеке-Н» происходит сокращение мышц в области крыла носа и угла рта, а при «Хвостеке-Ш» — только мышцы угла рта. «Хвостек-Н» и «Хво-стек-Ш» обычно обнаруживают при скрытой форме заболевания.

Поставить диагноз скрытой титании помогает^ сищшж~Труссо^. перетягивают плечо больного резиновым жгутом или резиновой манжеткой до исчезновения пульса на 2—3 мин. При скрытой тетании через указанное время в перетянутой конечности наступает судорожная реакция кисти в виде «руки акушера».

Симптом Шлезингера, выявляют путем быстрого пассивного сгибания в тазобедренном суставе ноги больного, выпрямленной в коленном суставе. При скрытой тетании при этом начинается судорожное сокращение разгибательных мышц бедра с резкой супинацией стопы. Сокращение мышц конечностей под влиянием гальванического тока даже небольшой силы (0,7 мА) носит название симптома Эрба^ Для ориентировочного суждения о содержании кальция~в крови используют пробу Сулковича (см. «Гиперпара тиреоз»).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз гипопаратиреоза устанавливают на основании характерных клинических симптомов (тонические судороги, поражающие симметричные группы мышц, и т. д.), лабораторных данных (гипокальциемия, гиперфосфатемия) и положительных диагностических^проб.

Приступы судорог при гипопаратиреозе дифференцируют от тетании, обусловленной алкалозом   (желудочная, гипервентиля-ционная тетания), недостаточного всасывания кальция в кише4' нике (кишечная тетания), поражения ЦНС (инфекционная, интоксикационная тетания), отрицательного баланса кальция (тета' ния беременных и кормящих женщин), недостаточности функиИ почек (почечная тетания), псевдогипопаратиреоза (синдром брайта) и псевдопсевдогипопаратиреоза. При дифференциально диагностике существенное значение приобретает анамнез. ЖедУ

180

181

ая тетания развивается после длительной неукротимой рвоты, Д°Ч пвентиляционная — после частых и глубоких дыхательных Г>* жений (при истерии), кишечная — при длительных поносах, ^акже при рахите и т. д. В отличие от тетании при гипопарати-а тзе при этих формах тетании, за исключением почечной и ки-Ре ^лой, не нарушен фосфорно-кальциевый обмен. Ше При^тУпЫ СУД°Р0Г ПРИ гипопаратиреозе дифференцируют так-оТ эпилепсии, гипогликемии, синдрома тетании, обусловленного ж анИЧескими заболеваниями ЦНС (ревматизм, опухоль мозга и т д.)- В отличие от паратиреопривных форм тетании приступы vnopor при эпилепсии сопровождаются потерей сознания, прику-сыванием языка, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Фосфорно-кальциевый обмен не нарушен. О гипогликемиче-ском генезе судорог свидетельствуют анамнез, характерное чувство голода, нормальное содержание кальция в крови при наличии гипогликемии.

При синдроме тетании, обусловленном органическими заболеваниями ЦНС, в отличие от тетании при гипопаратиреозе не нарушен фосфорно-кальциевый обмен и нет изменений кислотно-щелочного равновесия.

Наличие псевдогипопаратиреоза (синдром Олбрайта) подтверждают дисхондроплазия (низкий рост, коренастое телосложение, небольшие размеры костей, в основном пястных и плюсных), круглое лицо, нередко выраженная умственная отсталость, склонность подкожной ткани к обызвествлению и окостенению, отсутствие реакции на введение паратгормона.

При псевдопсевдогипопаратиреозе клиническая картина напоминает псевдогипопаратиреоз, однако содержание кальция и фосфора в крови в пределах нормы.

Дифференциальная диагностика тетании, не связанных с первичной патологией околощитовидных желез, представлена на схеме 1, предложенной М. Юлес и И. Холло.

Прогноз. При своевременной и правильной заместительной терапии прогноз для жизни обычно благоприятный. В случае возникновения ларингоспазма прогноз серьезен (смерть может наступить вследствие асфиксии). У больного гипопаратиреозом без лечения может развиться кахексия с летальным исходом вследствие интеркуррентных заболеваний. Трудоспособность зависит от тяже-Iй заболевания. При легкой форме гипопаратиреоза больные Ь1чно трудоспособны. При гипопаратиреозе средней тяжести льного нередко переводят на инвалидность III группы, а при тя-

ЛОи форме — II и даже I группы. Работа, выполняемая больны-Но~ Не A0JDKHa сопровождаться значительным физическим и нерв-со Психическим напряжением. Противопоказана работа, связанная в0з^н?чительным механическим, термическим и электрическим дйи^ Иствием на нервно-мышечный аппарат, а также работа у

^УЩихся механизмов и в условиях, опасных для жизни. Рофилактика. Профилактика гипопаратиреоза заключается в

Схема 1

Дифференциальная диагностика тетании (М. Юлес, И. Холло)

симальном щажении околощитовидных желез во время опера-на щитовидной железе, а также в предотвращении осложне-(спайки, инфильтраты), нарушающих их кровоснабжение пос-?Яояерацри.

Во избежание развития гипопаратиреоза у больных с рециди-уЮщим токсическим зобом рекомендуется лечение радиоактивным йодом вместо хирургического вмешательства. Профилактиче-н е мероприятия должны быть также направлены на раннее выявление повышенной нервно-мышечной возбудимости у больных после операции на щитовидной железе с последующей немедлен-ной рациональной специфической терапией. Необходима профилактика инфекций и интоксикаций, повреждающих околощитовидные железы, а также факторов, провоцирующих развитие острого гипокальциемического криза у больных хроническим гипопарати-реозом. Для профилактики тетании диета больных гипопаратирео-зом должна быть богата кальцием и бедна фосфором. В периоды обострения из пищи полностью исключают мясо, так как оно усиливает проявление тетании.

Для активации биосинтеза витамина D в организме больным хронической формой гипопаратиреоза можно рекомендовать умеренное ультрафиолетовое облучение или непродолжительные солнечные ванны.

Лечение. Для купирования острого приступа тетании в зависимости от тяжести приступа внутривенно вводят 10—50 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Действие препарата проявляется уже в конце инъекции. В зависимости от необходимости препараты кальция вводят внутривенно 3—4 раза в сутки. После введения препаратов кальция для предупреждения приступов тетании подкожно или внутримышечно вводят при необходимости 40—100 ЕД паратиреоидина. Паратиреоидин — экстракт околощитовидных желез крупного рогатого скота, содержит в 1 мл 20 ЕД. Лечебный эффект после его введения наступает через 2— 3 ч и длится 20—24 ч. Максимальное повышение уровня кальция в крови после введения препарата отмечается через 18 ч. При длительном введении паратиреоидина могут развиться анафилактическая реакция и резистентность вследствие образования иммунных антител к паратгормону, что ограничивает возможности его при-Менения.

После купирования острого приступа тетании одновременно с

(АтТИре°ИАИНОМ или вмест0 него назначают ^ипщротахистерол ^ -*^) — внутрь по 2 мг каждые 6 ч; каждые 2 дня дозу уменье" Та т на 2 мг. Поддерживающая доза — обычно 2 мг. Дигидро-моб СТеР°л> с одной стороны, способствует, подобно паратгормону, а с ЛИзаДии кальция из костей и выведению фосфора с мочой, оТм^РУГОи — содействует всасыванию кальция кишечником. После Удуч 1 препарат продолжает действовать в течение 10 дней. Для стер0 ения всасывания кальция кишечником вместо дигидротахи-а можно применять эргокальциферол (витамин D2). Судоро-

183

ги устраняют введением в^тамица, Р2 (спиртовой раствор) 200 000—400 000 ME в сутки с постепенным уменьшением д0з° после купирования острого приступа до 25 ООО—50 ООО ME в сут* ки. При лечении витамином D2 систематически 1—2 раза в меся исследуют, уровень кальция в крови и его выделение с мочой. Наз начают успокаивающие и спазмолитические средства (бромида люминал, хлоралгидрат внутрь или в клизме, папаверин и дрУ При алкалозе показан хлорид аммония по 3—7 г в день; при нарастающем ларингоспазме делают интубацию или трахеотомию

В межприступный период назначают препараты кальция в виде его солей (хлорид, лактат и глюконат) внутрь через 2 ч после еды Для повышения содержания кальция в крови и уменьшения в ней уровня фосфора назначают гидроокись алюминия по 45 мл официнального раствора за 20 мин до еды. Этот препарат способен усиливать функцию околощитовидных желез.

Для лучшего всасывания кальция его целесообразно назначать одновременно с желудочным соком, хлоридом аммония или разведенной хлористоводородной кислотой.

Гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз (болезнь Реклингхаузена, генерализованная фиброзно-кистозная остеодистрофия) — заболевание, обусловленное избыточной продукцией паратгормона. Характеризуется патологическими изменениями в первую очередь в костях и почках. Встречается чаще в возрасте от 20 до 50 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

Исторические данные. Заболевания впервые описал в 1891 г. Реклинг-хаузен. В 1924 г. А. В. Русаков впервые доказал, что причиной гиперпара-тиреоза является опухоль околощитовидной железы.

Этиология. Заболевание возникает при единичной и, реже, при множественных аденомах или гиперплазии околощитовидных желез. Причины образования аденом неизвестны.

Патогенезт Избыточная продукция паратгормона, воздействующего непосредственно на кости, приводит к повышению активности остеокластов с выделением ими лимонной кислоты. Возникающий вследствие этого местный ацидоз способствует переходу фосфата и кальция из костей в кровь. Обеднение костной ткани кальцием и фосфатом (фосфорно-кальциевые соединения) прив? дит к ее кистозной перестройке, замещению костной ткани Фй^ розной, размягчению, искривлению и переломам костей. ВозД^ ствуя непосредственно на почки, паратгормон подавляет реабсор цию фосфора в почечных канальцах, что приводит к усиленно его выделению с мочой и понижению концентрации в крови. 3 влечет за собой компенсаторный выход неорганических соеди*1 ний фосфора из костей в кровь. Q0

Задерживая выделение кальция почками, избыток паратгор

184

приводит к развитию гиперкальциемии. Последняя снижает **а «но-мышечную возбудимость и способствует гипотонии мышц, ^леркальциемия  с  последующей  гиперкальциурией  подавляет

"ствие антидиуретического гормона на почечные канальцы, что ^е ет к полиурии с последующей полидипсией. Повышенная кон-

«трация кальция в крови и моче способствует нефрокалькулезу и нефРокалЬЦИНОЗУ' что ПРИВ°ДИТ к развитию тяжелой почечной патологии.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом иссле-овании чаще обнаруживают одиночную аденому, реже — множественные аденомы или гиперплазию всех околощитовидных желез. Наиболее часто аденомы находят в нижних околощитовидных железах, чаще в левой. Аденома обычно имеет желто-розовую, же — коричнево-желтую или вишневую окраску. При гистологическом исследовании отмечают преобладание в аденоме главных или светлых клеток. Иногда в аденоме обнаруживают кровоизлияния, кисты, обызвествления, отложение холестерина.

В костях отмечаются диффузный остеопороз, кисты, заполненные бурым пигментом («бурые опухоли» — гигантоклеточные опухоли, эпулиды). Констатируют истончение кортикольного слоя и расширение костномозговой полости, патологические переломы и др. Кости легко режутся ножом. При их гистологическом исследовании устанавливают рассасывание костной ткани, фиброз костного мозга. В почках и мочевыводящих путях образуются камни, чаще оксалатные.

Реже возникает нефрокальциноз (отложение солей кальция в паренхиме почек). Иногда соли кальция обнаруживают в сердце, легких, желудочно-кишечном тракте и других внутренних органах.

Классификация. О. В. Николаев и В. Н. Таркаева (1974) выделяют следующие формы гиперпаратиреоза. Первичный гиперпаратиреоз.

Висцеропатические формы с преимущественным поражением паренхимы почек; желудочно-кишечного тракта; неврологической и психической сферы.

Костная форма: фиброзно-кистозный остеит; педжетоидная форма.

Смешанная форма. Т0Ричный гиперпаратиреоз. Почечная форма: почечный рахит; тубулопатии (тип Лайтвуда, тип Олбрайта, тип Фанкони). У Кищечная форма. ^ичный гиперпаратиреоз.

Тонально-неактивные опухоли. ^ 1еРвичный гиперпаратиреоз развивается при единичной аденоид        множественных аденомах или гиперплазии околощито-Дных желез.

ЛеВа ТоРичный гиперпаратиреоз возникает при хронических забо-Иях почек с нарушением функции клубочков или же патоло-

185

гии желудочно-кишечного тракта. Это приводит к длительной гипо кальциемии, в результате чего развивается компенсаторная гиперплазия околощитовидных желез.

Третичный гиперпаратиреоз развивается на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза и своим морфологическим субстратом имеет чаще всего повторную гиперплазию околощитовидных желез.

По клиническому течению выделяют хронический и острый гиперпаратиреоз.

Клиника. Обычно заболевание развивается постепенно. Нередко ранними жалобами являются резкая слабость, полидипсия и полиурия, резкое похудание, боли в костях, особенно в стопах, расшатывание и выпадение здоровых на вид зубов. Больные часто жалуются на спонтанные повторные малоболезненные, длительно заживающие переломы, снижение аппетита, тошноту, рвоту, не связанные с приемом пищи, запоры или поносы.

При осмотре обращает на себя внимание резкое истощение. Кожа нередко серо-землистого цвета, сухая. Вследствие остеопороза костей и в первую очередь тел позвонков, а также деформации конечностей больные становятся ниже ростом. Походка больных раскачивающаяся («утиная»). Они спотыкаются при ходьбе, что связано с мышечной слабостью и расстройством координации. Вследствие резкой слабости больные как бы прикованы к постели. Грудная клетка часто бочкообразная, с утолщениями ребер (следы бывших множественных переломов). При пальпации костей прощупываются кисты. Часто сращения костей не наступает, в связи с чем образуются ложные суставы. При наличии кист в костях черепа перкуссия выявляет характерный тимпанический звук (звук спелого арбуза). Ранним характерным признаком заболевания являются эпулиды в лицевом черепе. О. В. Николаев считает образование остеопороза и кист стадиями одного и того же процесса, причем процесс всегда начинается с остеопороза.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, нарушение сердечного ритма. Артериальное давление нередко повышено. На ЭКГ обнаруживается укорочение интервала Q—Ту что связывают с гиперкальциемией.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта, помимо диспепсических расстройств, проявляются болями в животе. Кислотность желудочного сока нередко повышена. Часто наблюдаются пептические язвы различной локализации: в первую очередь двенадцатиперстной кишки, затем желудка, пищевода и кишечника.

Почки при гиперпаратиреозе всегда вовлекаются в1 патологический процесс. К ранним проявлениям почечной патологии относятся полиурия, полидипсия и гипостенурия. Наиболее частый симптом гиперпаратиреоза — образование камней в почках, обыЧ' но двустороннее и рецидивирующее. По данным различных авторов, при мочекаменной болезни паратиреоидные камни выявляю^' ся в 6—15% случаев. При наличии камней вследствие присоедИ'

186

нения инфекции могут развиться цистит, пиелит, пиелонефрит, гидронефроз, уросепсис. Нефрокальциноз сопровождается дегенеративными изменениями паренхимы с последующей азотемией и уремией.

Изменения нервной системы проявляются болями, парезами, нарушениями функции тазовых органов вследствие сдавления корешков или самого спинного мозга. В ряде случаев отмечают нарушение психики: депрессивное состояние, подозрительность, страх, ослабление памяти, значительно реже — возбуждение.

Иногда хронический гиперпаратиреоз принимает острое течение с развитием гиперпаратиреоидного криза. Провоцирующими факторами гиперпаратиреоидного криза являются прием антацид-ных препаратов, богатая кальцием ощелачивающая молочная диета, травма околощитовидных желез, беременность, спонтанный перелом костей, инфекции, интоксикации, длительная иммобилизация, массивная потеря жидкости, операции на почках и моче-выводящих путях. Патогенез гиперпаратиреоидного криза недостаточно ясен. Возникновение криза связывают с избыточной секрецией паратгормона, что приводит к быстрому и резкому повышению уровня кальция в крови, достигающего критического уровня— 3,5—4,25 ммоль/л (14—17 мг%). Вследствие этого возникает острая интоксикация кальцием организма.

Обычно гиперпаратиреоидный криз развивается внезапно, иногда постепенно. У больных повышается температура тела до 40°С, появляются жажда, тошнота, неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи, анорексия, суставные и мышечные боли, резкая мышечная слабость, сонливость, потеря памяти.

Возникают спастические боли в животе, которые могут симулировать острый аппендицит. При кризе возможны желудочное кровотечение, острый панкреатит, перфорация пептической язвы (желудочно-кишечная форма). В ряде случаев возникает острая массивная метастатическая легочная кальцификация. Иногда развиваются массивная кальцификация и некрозы в мозге, миокарде и других органах. Почечная форма гиперпаратиреоидного криза характеризуется клинической картиной острой почечной недостаточности или уремической комы. На развитие острой почечной недостаточности указывает нарастание в крови содержания остаточного азота и фосфора в сочетании с гиперкальциемией и прогрессирующей олигурией. Нервно-психические расстройства при *физе проявляются заторможенностью или повышенной возбудимостью, бредом со зрительными галлюцинациями. Могут возни-Кать психозы, эпилепсия. Если содержание кальция в крови достанет 5 ммоль/л (20 мг%), развивается сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), нарушается функция органов дыхания вплоть до отека легких, отмечаются прогрессирующая заторможенность, замедленность движений вплоть до ступора. Затем большой впадает в кому, которая нередко заканчивается летальным исходом. Чаще всего к этому приводит тромбоз крупных магист-

187

Рис. 40. Гиперпаратиреоз. Рентгенограмма кисти: остеопороз костей и субпериостальная резорбция в ногтевых фалангах.

ральных и внутриорганных сосудов с инфарктами различных органов (легкие, почки и др.). На ЭКГ при ги-перпаратиреоидном кризе выявляются укорочение интервала Q—Г, удлинение интервала Р—R (за счет расширения комплекса QRS), уплощение или инверсия зубца Т во II и III стандартных отведениях. В крови до развития дегидратации (в начале криза) умеренный лейкоцитоз, СОЭ повышена. Содержание общего кальция в крови повышено до критического, однако если при кризе развивается острый панкреатит, уровень кальция в крови может снижаться до нормы. При гиперпаратиреоидном кризе наблюдаются также гипока-лиемия, гипофосфатемия и гипомаг-незиемия. Однако при нарушении функции почек и резком повышении уровня кальция в крови может возникнуть гиперфосфатемия. Лабораторные данные. В ряде случаев возникает анемия. Как правило, бывают гиперкальциемия, гипофосфатемия, повышена активность щелочной фосфатазы до 20 единиц Бодан-ского (при норме 1—5 единиц). В далеко зашедших случаях (при выраженной почечной недостаточности) отмечаются гиперфосфатемия, уменьшение содержания кальция в крови, азотемия. Моча обычно имеет щелочную реакцию; выявляются гиперфосфатурия и гиперкальциурия. Нередко возникает изогипостенурия. Относительная плотность мочи при этом доходит иногда до 1,000. Часто бывает протеинурия. В осадке мочи обычно выявляются гиалиновые и зернистые цилиндры. Суточная экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС, как правило, значительно снижена.

Рентгенодиагностика. На рентгенограммах костей обычно выявляются диффузный остеопороз (длинные трубчатые кости, череп, редко позвоночник) с участками более интенсивного разрежения, истончение коркового слоя трубчатых костей, кисть* (гигантоклеточные опухоли) (рис 40). Кисты чаще обнаруживаю? вблизи эпифизов длинных трубчатых костей. Определяется типи**' ная субпериостальная резорбция (рассасывание) основных и среД' них фаланг кистей, иногда большеберцовой, локтевой кости ил**

188

ключицы. Ранний симптом — как бы изъеденность молью концевых фаланг кистей.

Диагностические пробы. Для ориентировочного суждения о содержании кальция в сыворотке крови используют пробу Сулковича. К 5 мл мочи, полученной утром натощак, добавляют^^ "мл реактива Сулковича (2,5 г щавелевой кислоты, 2,5 г оксалата аммония, 2,5 г ледяной уксусной кислоты и дистиллированной воды до 150 мл). В моче здоровых людей через 30 с после добавления реактива наблюдается молочно-белое помутнение осадка. Значительный сливкообразный осадок свидетельствует о гипер-кальциемии, а отсутствие помутнения — о гипокальциемии.

Для диагностики гиперпаратиреоза используют определение канальцевой реабсорбции фосфора, пробу с нагрузкой 5% раствором натрия хлорида, кортизоном, определение артериовенозной разницы уровня кальция. Канальцевую реабсорбцию фосфора выражают в процентах и вычисляют по следующей формуле:

Реабсорбция = Ф°Сф°Р мочи X креатинин плазмы у ш Креатинин мочи X фосфор плазмы

У здоровых людей показатель канальцевой реабсорбции фосфора составляет от 82 до 92%. У больных гиперпаратиреозом он снижен и равен 26—78%.

Для ранней диагностики гиперпаратиреоза можно использовать определение артериовенозной разницы уровня кальция. При костной форме гиперпаратиреоза содержание кальция в артериальной крови выше, чем в венозной, на 3—10% (О. В. Николаев, В. Н. Таркаева). При остеопорозах непаратиреоидной этиологии уровень кальция в венозной крови выше, чем в артериальной. Исключение составляют больные с несовершенным остеогенезом и болезнью Педжета, у которых показатели артериовенозной разницы уровня кальция такие же, как и при гиперпаратиреозе. У здоровых людей уровень кальция в артериальной крови или равен его уровню в венозной, или ниже.

Проба с нагрузкой 5% раствором натрия хлорида основана на "том, что последний, не изменяя содержания кальция в крови, повышает в отличие от здоровых людей кальциурию у больных гиперпаратиреозом. Если не происходит повышения кальциурии, то это свидетельствует об отсутствии гиперпаратиреоза. Помимо гиперпаратиреоза, гиперкальциурия после нагрузки 5% раствором натрия хлорида возможна при болезни Педжета, почечной и килечной остеодистрофии, болезни Иценко — Кушинга, что снижает Диагностическую ценность пробы. Проба проводится следующим °бразом: больному вводят внутривенно 5% раствор натрия хлорида из расчета 0,125 мл на 1 кг массы тела в минуту в течение 4* мин. До и после пробы собирают суточную мочу, в которой оп-РеДеляют содержание кальция.

Для дифференциальной диагностики гиперпаратиреоза и гипер-Кальциемии другой этиологии используют пробу с нагрузкой пред-

189

щгзо^оном,_ Проба основана на способности глюкокортикоид0в снижать кишечную абсорбцию кальция, вследствие чего умень шается его содержание в сыворотке крови у здоровых людей и при гиперкальциемиях непаратиреоидного происхождения. При проведении пробы назначают преднизолон по 30 мг ежедневно в течение 5 дней. Снижение уровня кальция в сыворотке крови (положительная проба) свидетельствует об отсутствии гиперпара, тиреоза.

Для уточнения локализации паратиреоаденомы в ряде случаев проводят пневмомедиастинографию и пневмопаратиреоидографию в сочетании с одновременным введением в пищевод густой бариевой взвеси. В последнее время с этой же целью проводят сканирование околощитовидных желез с помощью 758е-метионина. Перспективным методом выявления аденом околощитовидных желез является непрямая тиреоидолимфография в сочетании с контрастированием пищевода.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз гиперпаратиреоза устанавливают на основании анамнеза (язва желудка или кишечника), характерных клинических симптомов (мышечная слабость, значительное снижение массы тела, разлитые, чаще ноющие и тянущие боли в костях, полиурия, полидипсия, «утиная» походка, «запинание» носками при ходьбе и т. д.), лабораторных данных (гиперкальциемия, гипофосфатемия, повышение в крови уровня щелочной фосфатазы, щелочная реакция мочи, гиперкаль-циурия и т. д.), рентгенологических данных (диффузный остеопороз, кисты, субпериостальная резорбция основных и средних фаланг пальцев, нефрокальциноз и т. д.), а также результатов диагностических проб. Первичный гиперпаратиреоз (болезнь Рек-лингхаузена) дифференцируют от болезни Педжета, миеломной болезни, фиброзной дисплазии, несовершенного остеогенеза (синдром ван-дер-Хуве), почечной остеодистрофии и ряда других заболеваний, сопровождающихся поражением костей. О болезни Педжета свидетельствуют начало заболевания в пожилом возрасте (старше 60 лет), нормальное содержание фосфора в сыворотке крови и моче, высокие цифры активности щелочной фосфатазы (более 20 единиц Боданского), сохраненная концентрационная способность почек, отсутствие системного остеопороза, сочетание кист с гиперостозом и остеосклерозом, отсутствие патологии в костях стоп и кистей.

Диагноз миеломной болезни устанавливают на основании ги-перпротеинемии, наличия в пунктате костного мозга, а иногда и 3 периферической крови миеломных клеток, Нормальной активности щелочной фосфатазы, наличия в моче белка Бенс-Джонса, хар^к терных рентгенологических данных (круглые отверстия в костя черепа — «дырявый череп»).

В отличие от гиперпаратиреоза фиброзная дисплазия являете болезнью детского и юношеского возраста и затихает к период, полового созревания. Общее состояние больных при фиброзИ

190

сплазии вполне удовлетворительное. Для фиброзной дисплазии Д пактерны отсутствие биохимических сдвигов, нормальное выде-Х ние 17-КС и 17-ОКС, отсутствие системного остеопороза и Л мней в почках. Диагностику облегчает сочетание фиброзной к плазии с пигментными пятнами цвета кофе с молоком на ко-^се и ранним половым и физическим развитием (синдром Олбрай-

Несовершенный остеогенез (синдром ван-дер-Хуве) обычно диагностируется в детском возрасте. Сохраняется хорошее общее состояние больных. Для него характерны серовато-голубые склеры, нередко в сочетании с прогрессирующей тугоухостью, уродствами или дефектами развития (синдактилия, полидактилия, конская стопа), быстрое заживление переломов с образованием избыточной костной мозоли, нормальные показатели фосфорно-кальциевого обмена, нормальная экскреция 17-КС и 17-ОКС. В отличие от гиперпаратиреоза почечная остеодистрофия развивается в детстве на почве пиелонефрита, хронического гломеруло-нефрита, поликистоза почек или их гипоплазии. При почечной остеодистрофии наблюдаются физическое и половое недоразвитие, снижение или нормальное содержание кальция в сыворотке крови, аминоацидурия, более высокое содержание кальция в венозной крови, чем в артериальной.

О кишечной остеодистрофии (недостаточность всасывания кальция) свидетельствуют анамнез (колит, гастроэнтероколит, спру, хронический панкреатит, закупорка желчных путей), отсутствие камней в почках, нормальное или пониженное содержание кальция в сыворотке крови и моче, а также более высокое содержание кальция в венозной крови, чем в артериальной.

Проводят дифференциальную диагностику гиперпаратиреоза и мочекаменной болезни, не осложненной почечной недостаточностью. Диагноз почечнокаменной болезни позволяют поставить отсутствие полидипсии и полиурии, нормальные биохимические показатели крови, отсутствие функциональных почечных расстройств, постоянная кислая реакция мочи и т. д. В ряде случаев первичный гиперпаратиреоз приходится отличать от гормональной спондилопатии, саркоидоза, щелочно-молочного синдрома Бюрне, а также гиперпаратиреоза, вызванного непаратиреоидной опу-Х°ЛЬ1° с метастазами в скелет или без них.

Гормональная спондилопатия развивается в основном у женщин в постклимактерическом периоде. При этом заболевании отсутствуют полидипсия и полиурия. Остеопороз обычно негенера-

3°ванный, чаще всего локализуется в позвоночнике (пояснич-1И или грудной отдел, реже шейный отдел). Содержание фос-

Ра в сыворотке крови у таких больных нормальное, активность ^ лочной фосфатазы также, как правило, не повышена. Патологи-

^х изменений в почках нет. HQ    °тличие от гиперпаратиреоза при саркоидозе, как правило, Жа1°тся лимфатические узлы. Кожа у больных саркоидозом

191

имеет синюшный оттенок. В подкожной клетчатке образу узелки, затвердения утолщения. После нагрузки кортиз< происходит резкое снижение уровня кальция в сыворотке kj Диагноз щелочно-молочного синдрома Бюрне устанавливаю' основании анамнестических данных (прием большого количе щелочей и молока при лечении длительно существующей язве) болезни), нормальной активности щелочной фосфатазы, быс нормализации содержания кальция в сыворотке крови после мены щелочей и молока, отсутствия костной патологии, нал] генерализованного зуда.

При гиперпаратиреозе вследствие опухоли внепаратиреои; локализации обнаруживается первичная опухоль (рак брод легких, яичников, щитовидной железы и т. д.). Камней в по* нет. Содержание кальция в венозной крови более высокое, ч< артериальной. Экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС в пред, нормы. Метастазы в скелет, если они есть, в основном расп жены в позвоночнике и плоских костях. Деструктивный про] отмечается лишь в очагах поражения. Структура интактных уч ков не нарушена; Системные костные поражения, от кото следует дифференцировать первичный гиперпаратиреоз, преде лены в табл. 10.

Диагноз гиперпаратиреоидного криза устанавливают на о< вании данных анамнеза (предшествующий хронический гиперп, тиреоз, наличие провоцирующих факторов: прием антацид препаратов, богатая кальцием ощелачивающая молочная ди травма околощитовидных желез и т. д.), характерных клиничес симптомов, включающих в первую очередь изменения со стор< желудочно-кишечного тракта и нервно-психической сферы в сс тании с резким повышением уровня кальция в крови, достиг щего критического уровня.

Дифференцируют гиперпаратиреоидный криз от имекн сходные симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы, ганов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек и нервно-г хической сферы (гипертонический криз с цереброваскулярш нарушениями, тяжелая пневмония или отек^легких, приступ чекаменной болезни, обострение панкреатита или язвенной бо; ни, желудочное кровотечение, острый психоз, миастеничес криз). Кроме того, необходимо помнить, что гиперкальцие* может также наблюдаться при тиреотоксическом кризе, гипс реозе, терминальной стадии злокачественных опухолей, ос развившемся метаболическом ацидозе, миеломной болезни, л козах, лимфогранулематозе, костных метастазах опухолей, вр< денных наследственных заболеваниях у детей (идиопатичес гиперкальциемия, гипофосфатемия, ранний метафизарный диз тоз). Диагноз гиперкальциемического криза может быть затруд телен при сочетании первичного гиперпаратиреоза с синдрома Золлингера—Эллисона, Кушинга, токсическим зобом, болези Педжета, феохромоцитомой.

192

Таблица 10. Системные костные поражения, от которых надо дифференцировать первичный гиперпаратиреоз (Н. Г. Цариковская)


	Особенности клиники
	Сыворотка
		Мс
	>ча
	Активность
 щелочной
 [юсфа-тазы
	Рентгенологическая картина
	Примечания

Диагноз
		Са
	Р
	Са
	Р
			
Вторичный  гиперпаратиреоз почечного происхождения    (остеонефро-патии)
	
	
	
	
	
	
	
	

1. Почечный рахит  (почечный генерализованный фиброзный остит)
	Начинается в детском возрасте   на  почве  хронических заболеваний   почек   (нефрит, пиелонефрит,  гипоплазия  почек). Клиническая картина определяется возрастом и длительностью процесса. У больных молодого возраста остеомаляция проявляется болями в костях, задержкой роста, развитием кифоза и кифосколио-за, деформацией костей таза, конечностей, контрактурами. В более позднем возрасте деформации возникают реже. Беспокоят боли в костях, характерны значительная мышечная слабость, переваливающаяся походка. Патологические переломы
	
	
	
	N
	
	Картина  остеопороза в сочетании с кистозны-ми просветлениями напоминает таковую  при первичном гиперпарати-реозе. Если процесс раз-вивается до окостенения эпифизарных хрящей, то прекращается рост. Эпи-физарные зоны вздуваются (узелки Шморля)
	Страдает функция канальцев и почечных клубочков, почечный ацидоз; повышение    остаточного азота. Вследствие почечного    ацидоза   кальций идет  на  нейтрализацию кислот. Увеличение продукции       паратгормона вызывает      уменьшение фильтрации в клубочках и увеличение реабсорбции фосфора в канальцах, что   обусловливает гиперфосфа темию

		
	
	
	
	
		
2. Почечный ацидоз с остеомаляцией
	Интенсивные боли в костях, похудание, деформации костей. Тяжелый ацидоз со снижением щелочных резервов. Снижение
	
	
	
	
	
	Остеомаляция (вследствие генерализованной декальцинации костей), деформация костей, сим-
	Поражение функции канальцев почек. А.цидоз почечного происхождения

		
	
	
	
	
		
Продолжение


	
	Сыво-poiKa
		Моча
		Активность щелочной
 фосфатазы
	Рентгенологическая картина
	Примечания

Диагноз
	Особенности клиники
	Са
	Р
	Са
	Р
			

	уровня натрия и хлора в плазме.  Пиелонефрит,     почечные камни
	
	
	
	
	
	метричные ложные переломы, участки просветления кости (зоны Лузера).
	

3. Фосфатный диабет (витамин-Б-резистент-ный   рахит,   синдром Фанкони — де Тони — Дебре)
	Течение болезни хроническое. Проявляется в раннем детском возрасте.   Признаки   болезни сходны с клиническими проявлениями рахита, но процессы' остеоидной гиперплазии и остеомаляции наиболее выражены в костях нижних конечностей. Походка утиная, неуверенная. Длинные трубчатые кости искривлены, голеностопные и коленные суставы деформированы. Деформация прогрессирует до 20 лет, затем наступает латентный период
	N
	
	
	
	
	Грубоволокнистая структура губчатого вещества кости, генерализованная декальцинация, деформация костей. Зоны Лузера
	Функциональная недостаточность  проксимальных  отделов  канальцев. Нарушается реабсорбция фосфора, глюкозы, аминокислот,   воды.   Гипофосфатемия, глюкозурия, аминоацидурия.    Нормо-гликемия.    Остаточный азот нормальный

		
	
	
	
	
		
		
	
	
	
	
		
		
	
	
	
	
		
		
	
	
	
	
		
4. Ренальная      остеодистрофия
	Хроническая почечная недостаточность. При медленно про* грессирующей почечной недостаточности (хронические пиелонефриты, поликистоз почек, гипоплазия)   возникают гиперфункция околощитовидных желез   и   патологический   процесс по типу фиброзной осте-
	
	
	
	
	
	Распространенный грубосетчатый     остеопороз с беспорядочным расположением костных балок,   особенно   выраженный в позвоночнике, ребрах,  черепе.  Характерны мелкие субперио-стальные эрозии, лока- |
	Почечная   недостаточность приводит к задер-. жке фосфатов в крови. Компенсаторной реакцией на наступающее при этом  уменьшение   отношения        концентрации кальция к фосфору является усиление функцио-

		дли N
	
	
	
	
		

	одистрофии. Азотемия. Ацидоз.
	
	
	
	
	
	лизирующиеся в боль-шеберцовой кости, шейке бедра, ключице (где могут возникнуть переломы)
	нальнои активности околощитовидных желез

Вторичный   гиперпаратиреоз непочечного происхождения
	
	
	
	
	
	
		
							
	

1. Недостаточность Са и витамина D
	Рахит. Возникает в детском возрасте. Квадратный череп, «рахитические четки», искривление конечностей. Эффективно применение витамина Ь. Рахит взрослых при дефиците витамина D
	N
 пли
	N
 или
	N
 или
	N
	
	Диффузный остеопо-роз вследствие декальци-фикации, похож на ос-теопоротическую форму первичного гиперпаратиреоза. Кист нет
	При  отсутствии  витамина   уменьшается   всасывание солей кальция. В этих условиях организм   черпает    кальций из костей путем рассасывания костных структур.

						
		
		
	
	
				
		
	
	
				
2. Недостаточность   всасывания Са и витамина D
	
	
	
	
	
	
	
	Костные структуры в процессе перестройки не обызвествляются


	Стеаторея. Хронические пан-
	
	
	
	
	
	Остеопороз без образования кист, ведущий к остеомаляции
	Развивается дефицит кальция; организм черпает кальций из депо (кости)


	креатиты
	
	
	
	
	
		
3. Потеря Са и повышенные потребности в Са
	Беременность. Лактация
	
	N
	
	—
	
	То же
	Остеомаляция развивается вследствие дефицита кальция и фосфора. Не происходит обызвествления матрикса костей

		«ли N
		
	
	
		
4. Алкалоз        (синдром Бюрнетта)
	К развитию синдрома ведут прием щелочей и длительная молочная диета, что бывает у лиц, страдающих язвенной болезнью. Проявляется общей слабостью, отсутствием аппетита, рвотой
	
	N
 или
	N
	
	
	»
	«Кальциевые метастазы» во внутренних органах и периартикулярных тканях

		
				
		
			
					
			
					
Врожденные (или с семейной предрасположенностью) системные заболевания костей
	
	
	
	
	
	
	
	

Продолжение

Диагноз
	Особенности клиники
	Сыворотка
		Моча
		Активность
 щелочной
 фосфатазы
	Рентгенологическая картина
	Примечания

		Са
	Р
	Са
	р
			
1. Несовершенное  косте-образование   (синдром ван-дер-Хуве)
	Множественные     переломы (нередко безболезненные), деформации костей, дефекты зубов. «Стеклянные люди». Синие склеры. Задержка роста. Отосклероз
	N
 или
	N
	
	N
	N или
	Остеопороз,   истончение кортикального слоя. Укорочение и обезображивание костей
	Неполноценность остеобластов генетического характера

				
				
		
				
		
		N или
	N
 или
	N или
	N
	N
 или
	Может быть поражена одна кость или сочетание  поражений  любых костей.    Ограниченный участок просветления неправильной округлой или овальной формы различных размеров с истончением кортикального слоя кости. Нет реактивного участия     надкостницы. Кистовидные     вздутия, цилиндрические, веретенообразные. Непораженные    участки    скелета имеют нормальную струк туру
	До появления переломов может не быть внешних проявлений заболевания. Рентгенологическая картина, нередко сходная с таковой при костной форме гиперпаратиреоза, но отсутствует системный остеопороз; участки кости, где нет кист, нормального вида

2. Фиброзная дисплазия
	Монооссальная и полиоссаль-ная формы. Боли в пораженных   конечностях,   переломы, деформации,   укорочения,   искривления. Тенденция к одностороннему   поражению.   Болезнь детского и юношеского возраста с затиханием к периоду полового созревания. В некоторых   случаях   фиброзная дисплазия сочетается  с  пигментными  пятнами  на  коже цвета кофе с молоком, а у девушек и с преждевременным половым созреванием (синдром Олбрайта)
							
		
	
	
		
		
		
	
	
		
		
3. Болезнь Педжета
	Встречается чаще у мужчин старше 50 лет. Развитие медленное. Деформация костей таза, конечностей, черепа, позвоночника, грудной клетки. Ар-°
							
		N
	N
 или
	N
 или
	N
	
	Кисты  сочетаются  с остеосклерозом и гипер-остозом.     Перестройка структуры длинных костей: корковый слой утол-
	Этиология неизвестна. Разрушение костей является первичным патологическим     процессом, который     одновременно

						
		
			
	
				
			
	
				

	трозы, корешковые боли. Искривление длинных трубчатых костей
	
	
	
	
	
	щается, образуется сеть толстых, плотных балок. Может   быть   сужение костномозгового канала. Структура   кости   приобретает        пятнистый вид — «хлопья ваты». Позвонки декальциниру-ются,     сплющиваются, «мраморный  позвонок». Ровная линия перелома. Характерна       картина свода черепа:    участки утолщения      наружной пластинки  могут  чередоваться   с   участками, «изъеденными    молью». Наружная      пластинка грубо шершавая, череп похож на «курчавую голову»
	сопровождается усиленной деятельностью остеобластов. Последним фактом объясняется повышение активности щелочной фосфатазы. Сочетание кист с гиперосто-зом и остеосклерозом; характерный череп

Нейрофиброматоз Рек-лингхаузена
	Множественные фибромы различных размеров, прощупывающиеся под кожей. Могут быть пигментные пятна
	N
	N
	N
	N
	N
	Округлые дефекты в кортикальном слое вследствие образования ней-рофибром в надкостнице
	Этиология неясна. Возможен семейный характер заболевания

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого)
	Боль в костях. Патологические переломы. Гиперпротеи не-мия (иногда до 14 —18 г%), обусловленная гипергаммагло-булинемией. В моче белок Бенс-Джонса. При длительном течении заболевания нефролитиаз, нефрокальциноз. В пунктате костного мозга миеломные клетки
	
	
	
	
	N
 или
	Округлые      контуры костных дефектов в диаметре    от    нескольких миллиметров до 2—5 см и больше. Прежде всего в процесс  вовлекаются плоские кости. Особенно характерна        картина «дырявого  черепа»,  дефекты   кости   «выбиты пробойником». Остеопороз,
	Системное поражение костного скелета, характеризующееся пролиферацией по опухолевому типу ретикулоплазмати-ческих клеток, деструктивными изменениями в костной системе. Дифференциальный диагноз: типичные миеломные клетки; круглые отверстия в

		реже N
	или N
	или N
	или N
			
						
		
						1
		
Продолжение

Диагноз
	Особенности клиники
	Сыворотка
		Моча
		Активность целоч-ной юсфа-тазы
	Рентгенологическая картина
	Примечания

		Са
	Р
	Са
	р
			

	
	
	
	
	
	
	деструкция позвонков. Дефекты костной ткани на протяжении отдельных отрезков длинных костей. Поражение костей иногда может быть по типу диффузного остеопороза
	костях черепа; гиперпро-теинемия;   белок   Бенс-Джонса

Пролиферативно-обмен-ные системные гистиоци-тозы
	
	
	
	
	
	
	
	

1. Болезнь Гоше (керази-новый ретикулогистио-цитоз).
	Увеличение селезенки, печени, своеобразная пигментация кожных покровов, частые кровотечения. Болезнь наблюдается в любом возрасте, относится к числу очень редких. Инфантилизм, карликовый рост. В пунктате костного мозга и селезенки специфические керази-новые клетки (клетки Гоше)
	N
	. N
	N
 или
	N
	N
	Расширение спинномозгового канала, истончение кортикального слоя в длинных трубчатых костях, особенно резко в бедренных костях, со вздутием нижней трети диафиза по типу бутылки или веретена. Встречаются очаговые просветления или крупные дефекты, окруженные склеротическими участками. Уплощение и грибовидное расширение головки бедра. Истонче- |
	Липиды образуют депо в     органах     системы макрофагов

				
				
				
				

	
	
	
	
	
	
	ние коркового слоя может привести к переломам: разрушение тел позвонков с последующим компрессионным переломом
	

2. Болезнь Нимана—Пика (липоидно-клеточная спленогепатомегалия)
	Поражает чаще всего детей, быстро приводит к смертельному исходу. Увеличение печени, селезенки. Встречается крайне редко
	N
	N
	N
	N
	N
	Расширение костномозгового канала, вздутие диафиза, истончение кортикального слоя, диффузный   остеопороз
	Липиды откладываются почти во всех органах, в том числе в мозге, костях,   печени,   селезенке

3. Болезнь  Хенда—Шюл-
лера—Крисчена  (распространенный ретикуло-ксантоматоз  и ретикуло-гранулематоз)
	Тетрада симптомов: несахарный диабет, экзофтальм, очаговое разрушение плоских костей, спленогепатомегалия. Могут быть различные гипотала-мо-гипофизарные синдромы (ожирение, адипозогенитальная дистрофия, нанизм, кахексия)
	N
	N
	N
	N
	N
	Разрушения з костях черепа, реже в подвздошных костях во всю толщину кости; костные края дефекта сохраняют нормальную структуру, дефекты неправильной округлой формы, 2—3 см в поперечнике, но иногда достигают большей величины. Контуры четкие, резко очерченные. Череп может напоминать географическую карту. Дефекты в костях иногда спонтанно уменьшаются вследствие рассасывания ксантоматозных   очагов
	Патологические опухолевые скопления ксантоматозных клеток в твердой мозговой оболочке и надкостнице плоских костей обусловливают симптоматику (ксантомные инфильтраты в глазнице — пучеглазие; в области турецкого седла — гипоталамо гипофизар-ные синдромы и т. д.). Биопсия кости: «пенистые клетки»

4. Эозинофильная гранулема костей  (болезнь Таратынова).
	Клиническая картина бедна симптомами. Поражаются кости черепа, таза, ребра, реже позвоночник. Эозинофилия. Диагноз ставят обычно по данным рентгенологического исследования
	N
	N
	N
	N
	N
	Овоидные или округлые очаги деструкции кости. Сливаясь, отдельные очаги дают полициклический контур образовавшегося дефекта. При поражении черепа четкие, как бы пробив-
	Очаговая пролиферация в отдельных костях крупных ретикулярных клеток с эозинофильной зернистостью. Чувствительна к рентгенотерапии

Продолжение

Диагноз
	Особенности клиники
	Сыворотка
		Моча
		Активность щелочной
 |юсфа-тазы
	Рентгенологическая картина
	Примечания

		Са
	Р
	Са
	Р
			

	
	
	
	
	
	
	ные, очаговые или точечные просветления (как при миеломной болезни)
	

Множественные метастазы карциномы в скелет
	Первичная локализация рака (легкого,  простаты,  щитовидной железы и т. д.) вследствие небольших размеров очага может вначале не выявляться
	
	
	
	
	
	Деструкция кости лишь в очагах поражения при сохранении нормальной структуры интактных участков. Очаги деструкции могут быть похожи на кисты при гиперпара-тиреозе. В отличие от последнего метастазы бывают прежде всего в плоских костях и позвоночнике
	В неясных случаях це-

		или N
	или N
	или N
	или N
	или N
		лесообразно провести пробу Дента (нагрузка кортизоном или предни-золоном)

Условные обозначения:! — повышен; | — понижен;   N—норма.

Прогноз. Прогноз при гиперпаратиреозе во многом зависит от ранней диагностики и своевременного лечения. При оперативном лечении костной формы гиперпаратиреоза прогноз обычно благоприятный. Восстановление трудоспособности больных с этой формой заболевания зависит от степени поражения костной системы. В нетяжелых случаях трудоспособность восстанавливается после операции обычно в течение 3—4 мес, при тяжелом течении — на протяжении первых 2 лет. При почечной форме гиперпаратиреоза прогноз менее благоприятный. Восстановление трудоспособности во многом зависит от степени поражения почек до операции. Без оперативного лечения больные первичным гипер-паратиреозом, как правило, становятся инвалидами и умирают обычно от нарастающей кахексии и почечной недостаточности.

Прогноз при гиперпаратиреоидном кризе зависит от своевременности диагностики и лечения. Летальность при. этом кризе достигает 65%.

Лечение. Единственный метод лечения — операция. Выздоровление наступает лишь после удаления паратиреоаденомы. Оперативное лечение при гиперплазии околощитовидных желез (удаление трех околощитовидных желез с резекцией четвертой) стойкого излечения не дает.

По О. В. Николаеву и В. Н. Таркаевой, абсолютных противопоказаний для паратиреоаденомэктомии нет. Относительными противопоказаниями являются перфорация язвы желудка и кровотечение из нее, острая почечная недостаточность, обострение панкреатита. Абсолютное показание к экстренной операции — гиперпаратиреоидный криз. Если при гиперпаратиреоидном кризе экстренная операция невозможна, назначают немедленную медикаментозную терапию, направленную на снижение уровня кальция в крови. В течение 3 ч вводят внутривенно капельно 3 ООО мл изотонического раствора натрия хлорида, повышающего клубочковую экскрецию кальция. При отсутствии выраженного обезвоживания и почечной недостаточности с олигурией для достижения форсированного диуреза применяют фуросемид. Его вводят длительно, вплоть до 2 сут, из расчета 80—100 мг/ч. Фуросемид назначают внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида. При введении препарата необходим контроль за уровнем калия, магния и других электролитов крови.

Применяют магния сульфат (антагонист кальция) внутримышечно по 10 мл 25% раствора. Назначают кэдьцитрин, улучшающий фиксацию кальция _в костях. Препарат вводят внутримышечно или подкожно в дозе 1—4 ЕД на 1 кг массы тела каждые 12 ч и до 8 ЕД на 1 кг массы тела каждые 8 ч при недостаточной эффективности предыдущей дозы. Уменьшение всасывания кальция в кишечнике достигается путем введения глюкокортикоидов. Кортизон или его аналоги вводят внутримышечно или внутривенно

201

капельно по 150 мг. При отсутствии почечной недостаточности для связывания кальция и его выведения из крови применяют натрия цитрат или ШХШ8^Л№&№- Натрия цитрат назначают внутривенно по 250 мл 2,5% раствора, а натрия сульфат — внутривенно по 3 ООО мл раствора в течение 8—10 ч. Вместо натрия цитрата и натрия сульфата используют фосфаты. Применяют натрий-и калийфосфатный буфер рН 7,4 (0,081 М раствор Na2HP04 + + 0,019 М раствор КН2Р04 в 1 л дистиллированной воды или 5% раствора глюкозы) внутривенно капельно в течение 8—12 ч с повторным внутривенным введением через 24 ч. В более легких случаях или в качестве поддерживающей терапии назначают натрия фосфат (Na2HP04). Последний применяют внутрь по 1,5 г в капсуле до 12—14 г в сутки. При отсутствии почечной и печеночной недостаточности в качестве антагониста паратгормона используют митрамицин. Последний назначают внутривенно по 25 мкг/кг. Кардиоваскулярные расстройства и дегидратацию устраняют путем назначения симптоматической терапии, показанной в этих случаях. Если медикаментозная терапия оказывается неэффективной или имеются противопоказания к операции, применяют обычно перитонеальный диализ или гемодиализ с бескальциевым диализатом.

Диета больных должна состоять из продуктов, бедных кальцием. В связи с этим из пищевого рациона исключают молоко, молочные продукты, витамин D.

Для борьбы с тетанией в послеоперационном периоде вводят внутривенно до 50 мл 10% раствора хлорида кальция и внутримышечно или подкожно до 100 ЕД паратиреоидина. В ряде случаев (при слабо выраженной тетании) можно назначать препараты кальция внутрь. Для лучшего усвоения кальция и отложения его в костях применяют витамин D2 и дигидротахистерол. Такое лечение проводят в течение 1—3 мес после операции под контролем содержания в крови кальция, фосфора и калия. Во избежание передозировки витамина D и гиперкальциемии следует избегать инсоляции. В пище больных должно содержаться большое количество кальция и фосфора (творог, молоко, сыр и др.).

Глава VI

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Вилочковая железа (тимус, thymus) — паренхиматозный орган, состоящий из двух долей, расположенный в верхнем отделе переднего средостения на уровне рукоятки и отчасти тела грудины. Спереди и с боков вилочковая железа ограничена краями легких, сзади — трахеей, снизу доходит до перикарда. По форме вилочковая железа часто напоминает пирамиду с вытянутой кверху вершиной. По срединной линии обе доли железы тесно соприкасаются, а у основания и кверху расходятся. Соединительнотканные прослойки разделяют паренхиматозную ткань вилоч-ковой железы на дольки (рис. 41). В каждой дольке имеется корковое и мозговое (центральное) вещество.

Корковое вещество состоит из паренхимы и множества мелких лимфоцитов, имеющих небольшую протоплазму и компактное ядро, а мозговое вещество — из крупных клеток эпителиального происхождения и телец вилочковой железы (тельца Гассаля). Последние представляют собой скопление плоских эпителиальных клеток с явлениями зернистого распада в центре. У детей вилочковая железа серовато-розового цвета, у взрослых — желтого. Кровоснабжение железы осуществляется артериальными веточками из a. thoracica interna, truncus brachiocephalicus, a. thy-roidea caudalis, a thyroidea ima. Венозная кровь оттекает no v. ano-nyma и v. mammaria interna. Иннервация вилочковой железы обеспечивается веточками симпатического и блуждающего нервов. Формирование вилочковой железы начинается на 6-й неделе эмбрионального развития.

К периоду полового созревания вилочковая железа достигает максимальной массы (20—37 г), после чего начинает претерпевать обратное развитие с замещением паренхимы соединительной тканью и жиром. Масса железы к 75 годам составляет всего 6 г. Полагают, что инволюция вилочковой железы происходит не только вследствие уменьшения лимфопоэза с возрастом, но и в результате воздействия половых гормонов (андрогенов и эстрогенов) .

Помимо возрастной инволюции, выделяют гипотрофию вилочковой железы. При устранении причины, вызвавшей гипотрофию вилочковой железы, это явление обратимо.

Гипотрофия вилочковой железы происходит под влиянием различных внешних воздействий (инфекция, голодание, ожоги и т. д.) и гормонов (глюкокортикоиды, андрогены и эстрогены).

203

Вилочковая железа участвует в лимфопоэзе и иммунологических защитных реакциях организма. Она является центральным органом клеточного иммунитета. Вилочковая железа продуцирует тимусзависимые (Т-клетки) лимфоидного ряда, ответственные за клеточный иммунитет и регуляцию гуморального иммунитета. Предшественником Т-лимфоцитов является лимфоидная клетка, которая в свою очередь происходит из кроветворной стволовой клетки.

От общего количества лимфоидных клеток в периферической крови Т-лимфоциты составляют 60—80%. Среди Т-лимфоцитов выделяют Т-эффекторы, ответственные за иммунные реакции клеточного типа (гиперчувствительность замедленного типа, трансплантационный и противоопухолевый иммунитет), Т-киллеры (цитотоксические клетки, т. е. «убийцы»), подавляющие чужеродные клетки, а также регуляторные Т-лимфоциты. К последним относятся Т-хелперы (помощники В-лимфоцитов, включающие их в образование антител) и Т-супрессоры, участвующие в торможении иммунного ответа, так как они обладают способностью подавлять образование антител. Функционируя как цитотоксические клетки, Т-лимфоциты осуществляют защиту против вирусных инфекций, бактериальных инфекций с локализацией возбудителя внутри клетки (туберкулез, малярия и т. д.), рака.

Помимо клеточной системы иммунитета (Т-система), в организме человека выделяют также гуморальную, или В-систему иммунитета. Основным действующим звеном последней являются В-лимфоциты, которые формируются в костном мозге и с помощью Т-хелперов (Т-помощников) участвуют в образовании антител. В-лимфоциты отвечают за реакции гуморального иммунитета.

В вилочковой железе образуется сложный комплекс гормональных средств (гормонов). В настоящее время из этой железы выделен целый ряд активных фракций. Среди них условно различают тимозин, тимопоэтин, тимусный фактор крови, тимарин и активный фактор вилочковой железы — Т-активин (Ю. М. Лопухин, В. Я. Арион). Тимические гормоны стимулируют дифферен-цировку Т-лимфоцитов, а также способствуют их созреванию. Эндокринная функция вилочковой железы изучена недостаточно. Полагают, что существует взаимосвязь между щитовидной железой, гипофизом, надпочечниками, половыми железами и вилочковой железой (3. А. Каболова).

Вилочковая железа может быть увеличена при определенных эндокринных заболеваниях: токсическом зобе, акромегалии, адди-соновой болезни. При опухоли вилочковой железы, продуцирующей биологически активный АКТГ и АКТГ-подобные вещества, развивается эктопированный АКТГ-синдром, сходный по клинической картине с болезнью Иценко — Кушинга.

204

Тимико-лимфатический статус

(status thymico-lymphancus)

Тимико-лимфатический статус — состояние организма, характеризующееся в первую очередь гиперплазией вилочковой железы и всей лимфоидной ткани.

Исторические данные. Впервые тимико-лимфатический статус как самостоятельное заболевание описал Пальтауф в 1889 г.

Этиология и патогенез. в^ настоящее время это состояние рассматривают как врожденный дефект иммунной системы. В ряде случаев тимико-лимфатический статус наблюдается при хронической недостаточности коры надпочечников (аддисонова болезнь); акромегалии и тяжелой форме диффузного токсического зоба! При этом состоянии снижается активность холинэстеразы и развивается клиническая картина, близкая к таковой ацетилхолино-вого шока.

Вследствие понижения функции коры надпочечников организм теряет способность к адаптационным реакциям в ответ на «напряжение» (стресс)-

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании в ряде случаев выявляют гиперплазию вилочковой железы, изолированную или в сочетании с гиперплазией всей лимфоидной ткани (увеличение периферических и мезентериальных лимфатических узлов, небных миндалин, селезенки). Отмечаются гипоплазия коры надпочечников и недоразвитие сердечно-сосудистой системы (узкая аорта, «капельное» сердце).

Клиника. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, вялость, апатию. Характерна пастозность кожи. Кожные покровы обычно бледные. Подкожная клетчатка рыхлая. Наблюдается склонность к ожирению. Мускулатура выражена слабо. Отмечается гиперплазия небных миндалин и всех лимфатических узлов. Сердечно-сосудистая система недоразвита, отмечают функциональный систолический шум, склонность к артериальной гипотонии.

Возможны приступы цианоза> коллапс, которые объясняются гипофункцией коркового вещества надпочечников. Отмечается склонность К инфекционным и кожным заболеваниям. Вторичные половые признаки выражены слабо, у отдельных больных наружные половые органы недоразвиты.

При изолированном: увеличении вилочковой железы у детей раннего возраста может развиться asthma thymicum. Она характеризуется периодическими приступами одышки с кашлем, набуханием шейных вен, цианозом лица, изменением голоса вплоть

до афонии, рвотой.

Лабораторные данные.  Нередко относительный или

205

абсолютный лимфоцитоз, эозинофилия, склонность к гипогликемии.

Рентгенодиагностика. На рентгенограмме выявляются парусообразная тень увеличенной вилочковой железы, узкая аорта, «капельное» сердце. Зоны роста открыты.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз тимико-лимфа-тического статуса устанавливают на основании анамнеза (выраженный лимфатический диатез у детей, необъяснимые приступы цианоза, апноэ, коллаптоидные состояния), характерной клинической картины и данных рентгенодиагностики. Дифференциальную диагностику следует проводить с гиперплазией бронхиальных желез, гипертрофией небных миндалин, новообразованиями гортани, загрудинным зобом, при которых в ряде случаев наблюдаются симптомы, сходные с таковыми при гиперплазии вилочковой железы (рвота, судороги, цианоз).

Прогноз. Больные могут внезапно умереть вследствие снижения защитных свойств организма в стрессовой ситуации (физическая травма, анестезия, интоксикация, холодная ванна и т. д.). Причиной смерти считают гипофункцию коры надпочечников или. сдав-ление увеличенной вилочковой железой органов средостения и блуждающего нерва.

При наличии asthma thymicum у детей показано экстренное хирургическое вмешательство, в противном случае возможен летальный исход.

Профилактика внезапного летального исхода. Лицам с тимико-лимфатическим статусом следует избегать инфекций, интоксикаций, им противопоказаны общий наркоз и наркотики (морфин, пантопон, промедол и др.). При сочетании диффузного токсического зоба с тимико-лимфатическим статусом в предоперационном периоде проводят комбинированное лечение тиреостатически-ми препаратами и глюкокортикоидами.

Лечение. В настоящее время для лечения этого состояния нередко используют глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон и т. д.). В связи с высокой чувствительностью вилочковой железы к рентгеновскому излучению иногда проводят рентгенотерапию, а при ее неэффективности — тимэктомию. При задержке полового развития показано лечение, применяемое при заболеваниях половых желез. Назначают витамины В,, В2, РР, А и D. При asthma thymicus в ряде случаев требуется неотложная хирургическая помощь.

206

Глава VII

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОСТРОВКОВОГО АППАРАТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Поджелудочная железа (pancreas) располагается позади желудка, обычно на уровне I и II поясничных позвонков, и занимает пространство от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина органа 10—23 см, ширина 3—9 см, толщина 2—3 см, масса 70—100 г. В поджелудочной железе различают три отдела: головку, тело и хвост. Головка располагается в дуге двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность тела железы обращена к задней поверхности желудка, задняя соприкасается с забрюшин-ной клетчаткой, с верхним полюсом левой почки и надпочечником, нижняя — с тонким кишечником. Хвост располагается ретро-перитонеально, достигая ворот селезенки.

Большую часть паренхимы поджелудочной железы составляет внешнесекреторный аппарат, вырабатывающий составные части панкреатического сока. Примерно 1—2% железы по массе приходится на эндокринную ткань — панкреатические островки (островки Лангерганса) — группы скоплений специальных клеток (рис. 42). Вдоль поджелудочной железы в толще её ткани проходит проток поджелудочной железы, который, как и общий желчный проток, впадает в двенадцатиперстную кишку. Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется за счет под-желудочно-двенадцатиперстной артерии и ветвей селезеночной артерии. Кровоснабжение панкреатических островков более обильное, чем остальных частей поджелудочной железы. Вены поджелудочной железы открываются в воротную вену непосредственно, через селезеночную или через верхнюю брыжеечную вену. Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями блуждающего и симпатического нервов.

В поджелудочной железе взрослого человека содержится от 208 000 до 1 760 000 островков, причем в хвосте и теле их больше, чем в головке. В островках Лангерганса различают несколько видов клеток: Р-клетки, расположенные ближе к центру островка и составляющие 60—70% всех его клеток; 6-клетки — предшественники других клеток островка (от 2 до 8%); а-клетки,, располагающиеся ближе к периферии островка. В протоплазме а- и J3-клетки содержатся гранулы, а 8-клетки негранулированные. Альфа-клетки (неаргирофильные) являются местом образования глюкагона, Р-клетки — инсулина, 8-клетки — соматостатина, а в эпителии мелких выводных протоков поджелудочной железы образуется липокаин.

Инсулин представляет собой белковое вещество с молекулярной массой 6000. В молекулу инсулина входит 51 аминокислот -

207

Рис. 43. Химическая структура проинсулина (по Д. Стайнер).

Рис. 44. Химическая структура инсулина.

ный остаток 1? различных аминокислот. Для сохранения биологической активности аминокислоты в молекуле инсулина соединены между собой в виде пептидов, составляющих две полипептидные цепи — короткую цепь А (21 аминокислотный остаток) и длинную цепь Б (30 аминокислотных остатков). Полипептидные цепи А и Б соединены между собой двумя дисульфидными (—S—S—) мостиками. Дисульфидный мостик есть также внутри цепи А. Инсулин образуется из предшественника — проинсулина под влиянием протеаз (рис. 43). Предполагают, что в процессе превращения проинсулина в инсулин участвуют ферменты двух типов — трипсино- и карбоксипептидазоподобный. Проинсулин — одноцепочечный полипептид с ориентировочной молекулярной массой 10 ООО. В его молекулу входит более 80 аминокислот. Проинсулин является молекулой инсулина, «замкнутой» пептидом, соединяющим карбокситерминальную группу В-цепи инсулина с амино-терминальной группой А-цепи. Этот соединяющий пептид, или С-пептид, делает молекулу инсулина биологически неактивной. |Под влиянием протеолитических ферментов^ С-пептид отделяется от молекулы инсулина, в результате чего из молекулы проинсулина образуются молекула инсулина и С-пептид. Последний состоит из 27—33 аминокислот. Его молекулярная масса 3000. Биологическая активность проинсулина невелика, она равна приблизительно 5% от активности инсулина. Предполагают, что местом синтеза проинсулина является микросомальная фракция Р-клеток островков Лангерганса. Превращение проинсулина в инсулин начинается в пластинчатом комплексе (аппарат Гольджи), продолжается во вновь образованных секреторных гранулах и заканчивается в зрелых секреторных гранулах, содержащих проинсулин, С-пептид и инсулин. Последние поступают в кровь в ответ на метаболический сигнал.

В небольших количествах проинсулин циркулирует в крови. Специфику действия инсулина связывают с аминокислотой цисте-ином, активность которой в свою очередь зависит от дисуль-фидных групп (—S—S—) (рис. 44). В норме суточная потреб-ность в инсулине составдяеХ-Приблизительнб^ 40 ЕД, а его содержание в поджелудочной железе взрослого здорового человека равно примерно 150—250 ЕД. У здоровых людей уровень иммуно-реактивного инсулина в крови составляет 57,93—130,33 пмоль/л (8—18 мкЕд/мл) (данные курса эндокринологии II ММИ им. Н. И. Пирогова с использованием диагностического набора фирмы «Сорин», Франция).

С кровью воротной вены инсулин поступает в печень, где примерно половина его инактивируется под влиянием фермента инсулиназы. Часть инсулина, не разрушенного в печени, связывается с белками, а часть остается свободной. Из печени инсулин поступает в кровь и циркулирует в ней в свободном и связанном с белками состоянии. Соотношение между этими формами инсулина определяется уровнем гликемии: при понижении содержания

210

сахара в крови преобладает связанная фракция инсулина, а при гипергликемии — свободный инсулин. Свободный инсулин действует на все инсулиночувствительные т^шш^^вяаднная""фракция инсулина — только" на жировую ткань, так как в жировой ткани имеются пептидазы, высвобождающие инсулин из связанного со-стояния.Д1ериод полураспада инсулина составляет 30 мин. Помимо печени, инсулин инактивируется в жировой ткани, мышцах, почках и плаценте.

Главным биологическим стимулятором продукции инсулина является глюкоза. Под влиянием притока к поджелудочной железе большого количества глюкозы синтез инсулина повышается, а с уменьшением количества глюкозы понижается. Синтез инсулина усиливается также под влиянием АКТГ, СТГ, тиреоидных гормонов, глюкагона, секретина, рибозы, аргинина и лейцина.

Одним из регуляторов секреции инсулина является сомато-статин. Он представляет собой 14-членный пептид, обнаруженный в гипоталамусе. Предполагают, что соматостатин образуется также в клетках панкреатических островков, щитовидной железы, желудка и лимфоидных органов. Соматостатин является ингибитором секреции инсулина и глюкагона^ Ьолеевыраженныи йнгибиру-к5щий эффект Соматостатин оказывает на секрецию глюкагона. Считают, что важную роль в регуляции секреции инсулина играет блуждающий нерв, а именно его холинергические волокна, имеющие центральное представительство в двух ядрах продолговатого мозга — nucl. dorsalis и nucl. ambiquus. О роли блуждающего нерва в регуляции продукции инсулина свидетельствуют, в частности, данные о богатой холинергической иннервации панкреатических островков. Предполагают, что гипоталамическая регуляция эндокринной функции поджелудочной железы осуществляется по паравентрикуловагальному пути (парагипофизарный путь).

Инсулин способствует переносу Сахаров через мембрану клеток мышечнрйл_печенотной и жировой тканей; усиливает процессы, связанные с превращениями глюкозы: фосфорилирование, окисление, превращение ее в гликоген и жиры; ослабляет активность глюкозо-6-фосфатазы; усиливает образование богатых энергией фосфорных соединений; ослабляет гликонеогенез из белка, способствуя его синтезу из аминокислот. Все ткани организма чувствительны к инсулину, кроме.де_рвной и эритроцитов, в которых утилизация глюкозы происходит в отсутствие инсулина.,

Глюкагон — антагонист инсулина — представляет собой полипептид, состоящий из 29 аминокислотных остатков. Молекулярная масса его равна 3485. Глюкагон усиливает распад гликогена в печени (гликогенолиз) и тормозит в ней его синтез; усиливает липолиз; стимулирует гликонеогенез и биосинтез глюкозы из аминокислот; оказывает «инсулинотропный» эффект, усиливающийся при гипергликемии и уменьшающийся при повышении активности симпатической нервной системы, голодании, введении адреналина или норадреналина. Способствует также снижению в

211

крови содержания кальция и фосфора, а также выходу калия из печени.

Вследствие этого наступает значительная, но быстро проходящая гиперкалиемия, сменяющаяся продолжительной гипока-лиемией. Последняя обусловлена гиперкалийурией и усиленным потреблением калия тканями. Секреция глюкагона снижается при гипергликемии, увеличении концентрации в крови свободных жирных кислот. При увеличении концентрации-в~кровтг-аминокислот секреция глюкагона повышается. Помимо панкреатического глюкагона, существует еще и так называемый кишечный глюкагон (глюкагоноподобное вещество). Последний продуцируется подобными или идентичными а-клеткам клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Неочищенный кишечный глюкагон усиливает липолиз, гликогенолиз и обладает стимулирующим секрецию инсулина свойством. При разделении кишечного глюкагона методом гель-фильтрации получены две фракции, одна из которых имеет молекулярную массу 3500 (близкую к молекулярной массе панкреатического глюкагона), а вторая — молекулярную массу 8000—10 000. Первая фракция оказывает гликогено-литическое и инсулиногенное действие, а вторая — только выраженный инсулиногенный эффект. Уровень кишечного глюкагона повышается при поступлении в кишечник пищи и солей кальция.

Механизм действия липокаина заключается в том, что он, с одной стороны, активирует образование фосфолипидов в печени и стимулирует действие липотропных пищевых факторов, способствуя тем самым выходу жира из печени, а с другой — активирует окисление жирных кислот в печени (С. М. Лейтес).

Углеводный обмен. Углеводы, поступающие в организм с пищей, используются преимущественно как энергетический материал. Непосредственным источником энергии является глюкоза при ее окислении. Расщепление основного количества углеводов происходит в тонком кишечнике, где под влиянием ферментов поджелудочной железы (диастаза, мальтаза, лактаза и сахараза) они превращаются в моносахариды. Большая часть моносахаридов (около 88%) переходит в глюкозу уже в тонком кишечнике, меньшая (12—15%) —в клетках печени. Глюкоза, подвергаясь фосфорилированию, служит отправным элементом всех превращений углеводов: окисления, синтеза из нее гликогена и жира. Процесс фосфорилирования обязателен для активации молекулы глюкозы, после чего она способна к дальнейшим преобразованиям — окислению, превращению в гликоген и жир. Первый этап фосфорилирования глюкозы происходит в стенке кишечника, в результате чего образуется гексозомонофосфат.

Схематично этот процесс можно представить следующим образом:

Глюкоза -\---^Гексозомонофосфат + АДФ.

(гексокиназа) т

212

Особенностью процесса фосфорилирования является то, что к молекуле глюкозы присоединяется не простая, т. е. неорганическая, а обогащенная энергией фосфорная кислота. В результате такого соединения образуется макроэргическая фосфатная связь, что делает глюкозу физиологически активной. Активатором гексо-киназы в реакции фосфорилирования глюкозы "служит- инсулин, Обогатившись макроэргической фосфатной связью, глюкоза получает возможность проникнуть в стейку кишечника. Здесь она под (влиянием   фосфатазы   дефосфорилируется   и   поступает   через кишечную стенку в портальный круг кровообращения, теряя при * этом свою физиологическую активность.

Чтобы проникнуть в клетки печени из портального круга кровообращения, глюкоза вторично подвергается процессу фосфорилирования. В результате повторного фосфорилирования, происходящего под влиянием гексокиназы, образуется глюкозо-6-фос-фат (Г-6-Ф), что делает глюкозу вновь физиологически активной. При повторномфосфорилировании, как и на первом этапе, активность гексокиназы повышается инсулином. В печени в гликоген превращается 18% Г-6-Ф, в пентозном цикле окисляется 2% Г-6-Ф (Шонка, Р.И.Ермоленко). Пентозный цикл наиболее интенсивно протекает в печени, жировой ткани, надпочечниках.

Значение пентозного цикла в обмене веществ велико, так как этот цикл представляет собой единственный источник гжбозо-5-фосфат^ который используется для синтеза РНК., При окислении глюкозы в пентозном цикле образуется большая часть восстановленного никотинамидаденин-динуклеотида (NADH), необходимого для синтеза жирных кислот. Без участия кислорода окисляется 25% Г-6-Ф — анаэробный гликолиз (путь Эмбдена — Мейер-гофа). Большая часть Г-6-Ф (55%) под влиянием фермента печени глюкозо-6-фосфатазы высвобождается из соединения с фосфорной кислотой и поступает из печени в общий ток крови. Из этого количества глюкозы небольшая часть преобразуется в гликоген и откладывается в мышечных клетках (9% из 55%, принятых за 100 %) и частично превращается в жировой ткани в жир (30%)- Наибольшая часть глюкозы (61%) окисляется в тканях, обеспечивая энергетические потребности организма. Процесс окисления глюкозы проходит в два этапа: анаэробный гликолиз (путь Эмбдена — Мейергофа) и аэробный гликолиз. Первый этап не требует участия кислорода (печень, миокард, скелетные мышцы в условиях покоя). В результате глюкоза превращается в пировиноградную кислоту, а в скелетных мышцах при работе — в молочную.

Второй этап осуществляется в присутствии кислорода (легкие, мышцы, почки, частично печень). На этом этапе происходит окисление глюкозы до С02 и Н20.

Образовавшаяся в/процессе анаэробного гликолиза молочная кислота может ресинтезироваться в печени и мышцах в гликоген,

213

а возникшая в результате анаэробного гликолиза пировиноградная кислота целиком переходит в молочную кислоту. В ходе аэробного гликолиза пировиноградная кислота декарбоксилируется под влиянием фермента карбоксилазы с образованием ацетилкоэнзи-ма А (ацетил-КоА). Активатором фермента карбоксилазы является кофермент кокарбоксилаза (фосфорилированный витамин В,). Ацетилкоэнзим А необходим при дальнейшем синтезе жирных кислот, холестерина и кетоновых тел. у Вступая в цикл ди- и три-карбоновых кислот (цикл -Кребеа—имеется в легких, мышцах, почках и частично в печени), ацетил-КоА подвергается в нем окончательному окислению до С02 и Н20; катализатором служит инсулин.

В энергетическом отношении наиболее выгодным путем окисления глюкозы является аэробный гликолиз, так как в процессе его образуется 36 молекул аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), а при окислении глюкозы без участия кислорода — всего лишь две молекулы АТФ.

Липидный обмен. Основным запасным источником энергии в организме являются жиры. По мере надобности жиры из жировой ткани поступают в виде неэстерифицированных (свободных) жирных кислот (НЭЖК) в кровь, а затем в печень. После распада в печени жиры используются тканями в качестве энергетического материала. НЭЖК представляют собой легко и быстро утилизируемый источник энергии. Они доставляют около 50% °т общего числа калорий тепловой энергии в условиях основного обмена. Триглицериды, поступившие в кровь из жировых депо, комплексируются в печени с а - и р -глобулинами и выходят из нее в составе а- и р-липопротеидов. В норме жир в печени не задерживается, а выводится из нее и откладывается в жировых депо. Выход жира из печеди и окисление жирных кислот в печени осуществляются ол^трдаря липокадщу.

Установлено, что высвобождение триглицеридов из комплекса с белками ускоряет липопротеиновая липаза — «фактор просветления». ~

Активирует липопротеиновую липазу в крови гепарин, продуцируемый тучными клетками. Нормальными промежуточными продуктами обмена НЭЖК являются кетоновые тела [норма 0,9—1,7 ммоль/л (5—10 мг%) по методу С. М. Лейтеса и А. И. Одинова]. К кетоновым телам относятся р-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон. Около 65% кетоновых тел приходится на Р-оксимасляную кислоту, остальные 35% — на ацетоуксусную кислоту и ацетон.

Основным органом, в котором происходит образование кетоновых тел, является печень. В результате распада НЭЖК в конечном итоге образуется ацетил-КоА, конденсирующийся в печени в ацетоацетил-КоА. Последний под влиянием фермента диацилазы превращается в печени в свободную ацетоуксусную кислоту, которая обратимо редуцируется в р-оксимасляную кислоту. Окис-

214

ление ацетоуксусной кислоты до С02 и Н20 происходит в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса) не в печени, а в других органах (мышцы, легкие, почки). Непосредственное участие в обмене жиров принимают фосфолипиды. Они способствуют окислению жира через стадию лецитина, а также повышают устойчивость холестерина в сыворотке крови, что препятствует его выпадению в стенке сосуда (С. В. Недзвецкий и С. С. Ратницкая).

Белковый обмен. Нормальное содержание белков в плазме составляет 65—75 г/л. Более половины приходится на долю альбуминов, остальная часть представлена смесью глобулинов. Глобулины в свою очередь разделяются на а,-, а2-, Р- и у-фракции.

Альбумины синтезируются в паренхиматозных клетках печени, а глобулины — в элементах ретикулогистиоцитарной системы. Все питательные вещества и продукты жизнедеятельности в процессе обмена между кровью и клеткой проходят через основное вещество соединительной ткани. Важнейшими элементами соединительной ткани являются волокна двух типов: коллаге-новые и эластические.

Коллаген и эластин имеют белковую природу. Это дает право предполагать, что любой фактор или состояние, влияющее на обмен белка, будет влиять и на процессы обмена в этих веществах.

Высокомолекулярные линейные полиэлектролиты соединительной ткани носят название кислых мукополисахаридов, которые в соединении с белком называются мукополисахаридбелковыми комплексами, или мукопротеидами. В норме, кроме мукопротеи-дов, в крови имеются также и гликопротеиды: белки, содержащие избыток глюкозамина (4%). Повышение синтеза белка под влиянием инсулина происходит вследствие облегчения им переноса аминокислот внутрь клеток, активации ферментов пептидного синтеза, усиления утилизации глюкозы с обеспечением соответствующего источника энергии. Помимо инсулина, синтез белка повышает также соматотропный гормон гипофиза (СТГ). Напротив, АКТГ, ТТГ, глюкокортикоиды и гормоны щитовидной железы (при их избытке в организме) стимулируют распад белка до аминокислот.

В нормальных условиях количество углеводов, образующихся из белков, невелико.

Сахарный диабет

Сахарный диабет (diabetes mellitus) — заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом^ инсулина вГорганизме; характеризуется нарушением вследствие этого всех видов обмена и в первую очередь обмена углеводов.

\ 215

Исторические данные. Диабет был известен еще в глубокой древности (1500—3000 г. до н. э.). Клиническое описание этого страдания было сделано Цельсом (30 г. до н. э. — 50 г. н. э.), римским врачом Аретеусом Каппадокийским (30—90 гг. н. э.), известным таджикским ученым Авиценной ( 1000 г. н. э.), Галеном, Парацельсом и др. Термин «диабет» (от греч. diabaino — протекать через что-либо) был введен Аретеусом Каппадокийским. Врачи древних времен считали, что при диабете жидкие вещества, введенные в организм, проходят через него и выделяются в неизмененном виде.

Впервые по вкусу мочи разделил диабет на сахарный (diabetes mellitus) и несахарный, безвкусный (diabetes insipidus), Томас Уиллис в 1674 г. В 1773 г. Добсон установил, что сладкий вкус мочи при сахарном диабете обусловлен наличием в ней сахара. В 1688 г. Бруннер удалял у собак поджелудочную железу и наблюдал у них резкий голод и жажду, однако выводов о связи сахарного диабета с расстройством функции поджелудочной железы он не сделал.

Открытие избыточного содержания сахара в крови при сахарном диабете принадлежит Амброзиани (1835). В 1855 г. Клод Бернар путем укола в одной IV желудочка мозга вызвал глкжозурию у животных. Этим он доказал участие нервной системы в регуляции углеводного обмена. П. Лангерганс открыл в поджелудочной железе скопления особых клеток (1869) —панкреатические островки, называемые островками Лангерганса. Впервые на эндокринную роль островков Лангерганса указала русский ученый К. П. Улезко-Строганова в 1881 г.

Экспериментальные доказательства внутрисекреторного влияния поджелудочной железы на процессы углеводного обмена в организме были представлены О. Минковским и И. Мерингом в 1889—1892 гг. В 1889 г. эти ученые получили экспериментальный диабет путем удаления у собак поджелудочной железы. Позже, в 1892 г., О. Минковский пересадил де-панкреатизированной собаке ее собственную поджелудочную железу под кожу и тем самым задержал развитие у нее диабета, который немедленно появлялся, как только удаляли трансплантат. В 1889—1900 гг. Л. В. Соболев из лаборатории И. П. Павлова путем перевязки выводного протока поджелудочной железы впервые доказал, что решающее значение в развитии сахарного диабета имеет повреждение панкреатических островков. При полной атрофии экэохринной части поджелудочной железы в результате перевязки ее выводного протока сахарный диабет не развивался. На основании этого Л. В. Соболев пришел к выводу, что перевязка выводного протока поджелудочной железы даст в будущем возможность получить из островков Лангерганса средство для регулирования углеводного обмена в организме. Гениальное предвидение Л. В. Соболева сбылось лишь через 20 лет. Канадские ученые Ф. Бантинг и Ч. Бест, следуя по пути, указанному Л. В. Соболевым, в 1921 г. выделили из поджелудочной железы новорожденного теленка инсулин (от лат. insula — остров). Впервые в СССР инсулин был получен в 1922 г. под руководством Г. Л. Эйгорна.

В 1936 г. Б. Хуссей впервые показал, что в патогенезе сахарного диабета, помимо инсулина, играют роль также гормоны щитовидной железы, яичников, передней доли гипофиза. В 1942—1946 гг. Люботьер объяснил многие факты, касающиеся механизма действия сульфонилмочевинных препаратов при сахарном диабете. В 1955 г. англичанин Сэнджер установил химическое строение инсулина. Синтез человеческого кристаллического инсулина осуществили П. Кастояннис (США) в 1963 г., X. Цан и сотр. (ФРГ) в _1965 г.

216

В 1972 г. под руководством Н. А. Юдаева и Ю, IX Швачкина в СССР $ лаборатории синтезирован инсулин, идентичный инсулину человека.

Эпидемиология, Среди эндокринной патологии сахарный диа-зет занимает первое место по распространенности (более 50% от jcex эндокринных заболеваний). Эпидемиология сахарного диабета изучена недостаточно. В настоящее время распространенность явного сахарного диабета среди населения экономически развитых стран достигает 4%. Однако массовые обследования показали, по больных скрытыми формами диабета в 2 раза больше, чем 5ольных с7~явным диабетом. Вместе с тем существуют определенные состояния и болезни, представляющие собой факторы риска, гри которых распространенность сахарного диабета достигает 15-30%.

К факторам риска относятся наследственная предрасположенность к сахарному диабету; патологическая беременность (токсикоз, спонтанные выкидыши, крупный мертворожденный плод); дети, рожденные с массой тела более 4,5 кг, и их матери; Ьжирение; гипертоническая болезнь; ^атеросклероз й его осложнения; эмоцибнальные стрессы; преобладание рафинированных 1родуктов питания (недостаток грубоволокнистой пищи) и т. д. По данным П. Байта, если масса плода более 5,5 кг, сахар-ным диабетом заболевают 90% матерей, а если более 6,5 кг — 100%. Отмечено, что заболеваемость сахарным диабетом детей, рожденных с массой тела более 4,5 кг, в более позднем возрасте достигает 30—50%. У лиц, масса тела которых превышает норму на 20%, сахарный диабет выявляется в 10 раз чаще, чем в популяции. Среди лиц с резко выраженным ожирением заболеваемость диабетом увеличивается в 30 раз.

Заболеваемость сахарным диабетом неуклонно возрастает. Каждые 10—15 лет во всех странах мира число больных увеличивается вдвое. По мнению Комитета экспертов по сахарному диабету при Всемирной организации здравоохранения, «диабет и его сосудистые осложнения будут постоянно увеличивающимся бременем здравоохранения». Распространенность сахарного диабета — существенный фактор роста числа сердечно-сосудистых болезней, которые развиваются у большинства больных сахарным диабетом.

Сахарный диабет стал главной причиной слепоты. В группе больных диабетом гангрена встречается в ~20—30 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим заболеванием. Среди причин смерти сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В связи с большой распространенностью и увеличением заболеваемости сахарный диабет в настоящее время относят к социальным болезням, что требует ряда общественных мероприятий.

Основными причинами, которые определяют увеличение заболеваемости диабетом, являются увеличение числа лиц с наслед-

217

ственно обусловленным предрасположением к сахарному диабету в результате резкого уменьшения смертности новорожденных, родившихся от родителей, больных сахарным диабетом; заместительное лечение, продлевающее жизнь больным; увеличение длительности жизни населения; увеличение распространенности ожирения; учащение хронических сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз); раннее выявление заболевания методами активной диспансеризации.

Следует отметить, что увеличение заболеваемости сахарным диабетом в значительной мере происходит за счет детей и лиц молодого возраста без склонности к ожирению, независимо от экономического уровня жизни населения. Распространенность сахарного диабета не везде одинакова. Очень часто сахарный диабет встречается в США, Южной Италии, ФРГ, ГДР, Польше, Китае, редко — среди местного населения Аляски, в Гренландии, Зимбабве, Гане.

По данным американских авторов, ежегодный прирост числа больных сахарным диабетом в США составляет примерно 100000 человек. Увеличение заболеваемости сахарным диабетом отмечено и в СССР. По отношению к общему числу больных (до 16 лет) сахарным диабетом у детей и подростков он наблюдается в 3—5% случаев, у лиц до 30 лет — в 7,5—9%. В группе лиц в возрасте до 50 лет отмечается 46,7% больных мужчин и 31,8% женщин. Больные старше 50 лет составляют 76%. Несколько чаще в этом возрасте болеют женщины (58%).

Этиология. Различают генетически (наследственно), обусловленные и не обусловленные генетически формы сахарного диабета. Диабетическая наследственность предрасполагает к сахарному диабету. Согласно современной гипотезе, предрасположенность к сахарному диабету определяется двумя или более генами и реализуется с участием эндогенных и экзогенных факторов. Установлено, что генетически обусловленный сахарный диабет неоднороден. В зависимости от патогенеза он может быть разделен условно на две группы — инсулинзависимый_ (тип I) и инсулиннезависимый (тип II). Отмечено, что при инсулинзависимом сахарном диабете имеется связь с главной генетической системой — HLA (human leucocyte antigens—антигены лейкоцитов человека). Установлено, что при инсулинзависимом сахарном диабете часто обнаруживаются антигены В8, BW15, В18, DW3, DW4, DRW3. Исследования, проведенные в СССР, показали, что антигены В8, BW15 и В18 чаще встречаются у больных инсулинзависимым сахарным диабетом, проживающих в Москве, а антигены В8 и BW15 — у проживающих в Ленинграде.

Генетическая предрасположенность к инсулинзависимому сахарному диабету наиболее выражена при исследовании монозиготных близнецов. Отмечено, что около 50% пар монозиготных близнецов являются конкордантными, т. е. если один из них

218

болен сахарным диабетом, то заболевание развивается и у другого. Некоторые авторы считают, что инсулинзависимый сахарный диабет неоднороден. Они выдвигают гипотезу, согласно которой существует по крайней мере два диабетогенных гена, сцепленных с антигенами HLA-B8 и HLA-BW15, и выделяют в связи с этим две различные формы диабета I типа. Одна из этих форм сочетается с антигеном HLA-B8, а другая — с HLA-BW15. Имеются наблюдения, согласно которым при наличии у лиц одновременно двух антигенов — В8 и BW15 сахарный диабет возникает в более молодом возрасте. При этом С-пептид у таких больных почти не определяется, что свидетельствует о значительно большем повреждении р-клеток панкреатических островков (островки Лангерганса), чем при наличии у больных лишь одного из указанных антигенов. Ген^ичес:кая_лредрасположенность ^-клетки к повреждению ^еалтуется с участием факторов внешней среды (вирус-н^З^бопевания).

Предполагают, что под влиянием некоторых вирусов (вирусы краснухи, эпидемического паротита, Коксаки Б4 и т. д.) может происходить избирательное повреждение (деструкция) р-клеток панкреатических островков, которые имеют генетическую предрасположенность к. такому поражению.

Некоторые авторы считают, что предрасположенность Р-клеток к повреждению вирусами обусловливают гены иммунного ответа, ассоциированные с генами системы HLA. Высказывается мнение, что вирусы поражают носителей определенных HLA-антигенов, находящихся на мембране органа-мишени или в результате сходства структур их молекул, или вследствие того, что HLA-антигены выступают в роли рецепторов для вирусов. Полагают, что в результате сходства вируса, тройного к р-клеткам панкреатических островков, и HLA-антигенов, локализующихся на мембране органа-мишени, тормозится развитие организмом иммунного ответа и возникает иммунологическая толерантность. Последнюю предположительно связывают с дефектом действия генов иммунного ответа. У большинства больных инсулинзависимым сахарным диабетом на ранних этапах его развития (до 1 года) обнаруживают изменения в панкреатических островках — «инсулиты»: инфильтрацию панкреатических островков мононуклеарными клетками, преимущественно лимфоцитами, с участием гистиоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов и дегрануляцией р-клеток. Предполагают, что «инсулиты» обусловлены предшествующей вирусной инфекций, аутоиммунным процессом в поджелудочной железе или их совместным действием. В возникновении инсулинзависимогосахарного диабета отмечена ^сезонность: увеличение частоты заболеваемости в осенне-зимнее время (период наибольшей частоты вирусных инфекций) и уменьшени^-::-"В'- -летнее. Инсулинзависимый сахарный диабет развивается наиболее часто в критические перио-дйГ^?Сймального роста, гормональной, иммунологической и других видов перестройки организма, которые соответствуют возраст-

219

ным периодам жизни. Основной пик заболевания приходится наГЦ лет, несколько меньшие пики — соответственно на 5—7 лет и 21—23 года.

В отличие от диабета I типа при инсулиннезависимом сахарном диабете генетическая предрасположенность проявляется более отчетливо (семейные формы диабета). При этом типе диабета почти все монозиготные близнецы являются конкордатными. На повышенный риск развития инсулиннезависимого сахарного диабета указывают следующие факторы; инсулиннезависимый сахарный диабет у родителей или наличие члена семьи с наследственной отягощенностью по сахарному диабету, рождение ребенка^ массой б^ттрр 4 кг; ожирение, подверженность стрессам (инфекция, травма, эмоциональные расстройства) и т. д.

Наблюдения показали, что далеко не всегда генетическая предрасположенность трансформируется в клиническую форму сахарного диабета. Благоприятные социальные условия могут предотвратить заболевание даже при отягощенной по диабету наследственности. Считают, что при наличии генетической предрасположенности р-клеток к повреждению сахарный диабет может развиться только в том случае, если отсутствует репликация (деление этих клеток).

Сахарный диабет возникает также вследствие заболеваний поджелудочной железы (острые и хронические панкреатиты, опухоли, кистовидное перерождение, кальцинирующий фиброз), панкреатэктомии (частичной или полной), гемохроматоза. У лиц, предрасположенных к ^сахарному диабету, его развитию могут способствовать (провоцировать) эндокринные заболевания (диффузный токсический зоб, болезнь Иценко — Кушинга, акромегалия, феохромоцитома и т. д.). По данным Е. А. Васюковой, Н. А. Шерешевского, С. Г. Генеса и др., сахарный диабет возникает у 15—20% больных акромегалией. При болезни Иценко — Кушинга в 10—12% случаев развивается стероидный сахарный диабет (Е. А. Васюкова, В. А. Краков, Р. Уильяме).

Фактором, способствующим развитию сахарного диабета, может" быть также прием в течение длительного времени лекарственных препаратов, влияющих на углеводный обмен (диуретики, особенно группы тиазидов^кортикостероиды, пероральные стероидные контрацептивы и.т. д.).

Сахарный диабет может возникнуть при употреблении продуктов, содержащих токсические вещества, непосредственно поражающие р-клетки поджелудочной ^железы (нитрозоамины, стреп-тозотоцин, родентициды), цианиды~Тманиока, сорго, ямс, просо), при использовании в питании тапиоки (кассава), белковой недостаточности (нарушение всасывания белка, длительное белковое голодание).

Патогенез. Сахарный диабет чаще возникает вследствие относительной (внепанкреатической) инсулиновой недостаточности, реже — абсолютной (панкреатической). У большинства больных

220

диабетом инсулиновая активность крови снижена редко. Чаще она или нормальна, или даже повышена.

Патогенез инсулинзависимого сахарного диабета связывают с деструкцией fl-клеток, что приводит к абсолютному дефициту инсулина. При этом в патологический процесс вовлекаются и аутоиммунные механизмы, о чем свидетельствуют, в частности, наличие антител к клеткам панкреатических островков, «инсулиты» с уменьшением массы функционирующих р-клеток, сочетание такого диабета с другими аутоиммунными заболеваниями (диффузный токсический зоб, первичный гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, идиопатический гипопаратиреоз, синдром Шмидта и т. д.). У больных инсулинзависимым сахарным диабетом при небольшой его длительности антитела к клеткам панкреатических островков определяются в 50—85% случаев. Абсолютный дефицит инсулина может возникнуть также при опухоли поджелудочной железы, ее липоматозе или кистовидном перерождении, остром или хроническом панкреатите, гемохроматозе, частичном или полном удалении поджелудочной железы и т. д.

Патогенез инсулиннезависимого сахарного диабета связывают с нарушением рецепторного аппарата Р-клеток^анквеатических островков и периферических" инсулинзависимых тканей. Инсулин-'независимый сахарный диабет неоднороден.

Существуют отдельные формы инсулиннезависимого сахарного диабета, возникающие вследствие уменьшения количества цито-плазматических тканевых рецепторов инсулина, продукции аутоантител к инсулиновым рецепторам, гиперпроинсулинемии, гормональных и негормональных факторов и т. д. К гормональным антагонистам инсулина относят гормон роста (СТГ), адренокор-тикотропный гормон (АКТГ) гипофиза, гормоны надпочечников (гл1фсокортикоиды, адреналин, норадреналин), гормоны щитовидной железы (тироксин и трийодтиронин), глюкагон.

Негормональными антагонистами инсулина считают избыток в крови НЭЖК, липопротеиновый ингибитор, антитела к инсулину и фактор Филда. Торможение утилизации глюкозы мышечной тканью происходит также и при повышении в крови уровня другого негормонального антагониста инсулина — НЭЖК, что условлено влиянием СТГ, АКТГ, ТТГ, тироксина и трийодтиронина, катехоламинов (адреналин и норадреналин), глюкагона. Рандл и др. показали, что НЭЖК нарушают проницаемостт клеточных мембран для глюкозы, использование глюкозы в клетках и приводят к повышению резистентности к инсулину.

При избыточной продукции СТГ и глюкокортикоидов ОТНОс тельная инсулиновая недостаточность может наблюдаться в результате активации ингибитора гексокиназы, локализующегося в Р-липопротеиновой фракции сыворотки крови, — липопротеиново-

ингибитора. Повышение активности этого ингибитора тормозит ^ксокиназную реакцию, роль которой заключается в фосфорили-Ровании глюкозы при участии аденозинтрифосфата (АТФ). Без

221

процесса фосфорилирования глюкоза физиологически неактивна, а следовательно, не может проникнуть в клетку. Бета-липопроте-иновый ингибитор находится и в сыворотке крови здоровых людей, однако он не проявляет своего действия вследствие нейтрализации его активности инсулином.

Предполагают, что при инсулиннезависимом сахарном диабете может быть дефект пострецепторного клеточного механизма инсулинзависимых тканей. Считают, что одним из звеньев патогенеза инсулиннезависимого сахарного диабета является нарушение контроля секреции инсулина в ответ на естественные стимуляторы его освобождения (глюкоза, глюкагон, секретин, энкефалин и др.). Полагают также, что при инсулиннезависимом сахарном диабете повышается чувствительность р-клеток панкреатических островков к стимуляторам инсулина, что приводит к неадекватной секреции инсулина.

Механизм развития сахарного диабета при акромегалии, гигантизме, интенсивном росте в юношеском возрасте, беременности обусловлен повышенной и длительной секрецией гормона роста. Гормон роста вызывает гипергликемию вследствие торможения им образования жира из углеводов (липогенез), торможения окисления глюкозы в тканях, стимуляции а-клеток панкреатических островков, продуцирующих глюкагон, а также увеличения в крови содержания НЭЖК. НЭЖК могут способствовать понижению утилизации глюкозы на периферии.

При повышенной и длительной секреции АКТГ и глюкокортикоидов (болезнь Иценко — Кушинга, глюкостерома), а также при длительном приеме глюкокортикоидов может развиться стероидный сахарный диабет. АКТГ стимулирует выход НЭЖК из жировой ткани (только in vitro; С. М. Лейтес, Н. К. Давтян). НЭЖК в свою очередь оказывают антагонистическое действие на инсулин. Глюкокортикоиды тормозят процессы фосфорилирования глюкозы, что нарушает ее утилизацию, а также усиливают гликонеоге-нез из белка.

В случае повышенной и длительной продукции тиреоидных гормонов (диффузный токсический зоб) может развиться тирео-генный сахарный диабет. В этом случае содержание сахара в крови повышается в результате усиления""'гГр6цессов~гликонеоге-неза, увеличения абсорбции глюкозы в кишечнике^.торможения фиксации ее в печени в виде гликогена, торможения синтеза и усиления гликогенолиза вследствие резкого повышения тиреоидными гормонами эффекта катехоламинов.

Адреналин повышает тонус симпатической нервной системы, увеличивает гликогенолиз в печени с усиленным образованием в ней глюкозы и повышенным выделением ее в кровь. Он уменьшает утилизацию глюкозы мышечной тканью, что обусловлено его выраженным липолитическим эффектом. Благодаря этому образуется большое количество НЭЖК — антагонистов инсулина.

222

В патогенезе сахарного диабета значительную роль играет ожирение. При ожирении возникает относительный дефицит инсулина в основном за счет уменьшения количества рецепторов в инсулинзависимых тканях. Немаловажную роль в развитии сахарного^диабета отводят также соматостатину и гормону роста.

Вследствие дефицита инсулина в организме понижается проницаемость клеточной мембраны для глюкозы в мышечной и жировой ткани, наблюдаются торможение процесса форфорилиро-вания глюкозы (понижение активности фермента гексокиназы) и ее окисления, замедление перехода углеводов в жир, избыточная продукция их в печени (усиление гликонеогенеза из белка), повышенное выделение их из печени в кровь (повышение активности фермента Г-6-Ф).. Все эти изменения приводят к неполной утилизации углеводов тканями и обусловливают появление гипергликемии.

Нарушение углеводного обмена при сахарном диабете проявляется и гиперлактацидемией. Поступление из тканей в кровь молочной кислоты увеличивается вследствие преобладания анаэробного расщепления глюкозы. Гиперлактацидемия у больных сахарным диабетом достигает~Т7843 ммоль/л (16,6 мг%), тогда как уровень молочной кислоты у здоровых людей равен 0,62— 1,33 ммоль/л (5,6—12 мг%). Гиперлактацидемия является следствием повышенного поступления в кровь молочной кислоты из скелетных мышц, селезенки, стенки кишечника, почек и легких (С. Г. Генес). Увеличение в крови концентрации молочной кислоты приводит к усиленному поступлению ее в печень. Однако поступление молочной кислоты из тканей в кровь преобладает над ресинтезом ее в гликоген печени, что поддерживает гиперлактацидемию.

Одним из проявлений нарушения углеводного обмена при сахарном диабете является сщокоз^25я- В моче здорового человека сахара нет, так как он реабсорбируется почечными канальцами из протекающей через них первичной мочи. Реабсорбция глюкозы, по С. М. Лейтесу, может происходить только после ее фосфорилирования, что осуществляется ферментом гексокиназои. После фосфорилирования глюкоза может поступить из почек в кровь лишь в том случае, если на нее воздействует фосфатаза. Механизм действия последней заключается в отщеплении от глюкозы фосфорной кислоты. По мере нарастания алиментарной гипергликемии увеличивается и фильтрация в клубо*жах_г1очек, а так^к^^е^бсорбция в канальцах. Увеличение реабсорбции обусловлено повышением активности почечной гексокиназы и фосфа-тазы до определенного предела. При инсулиновой недостаточности вследствие нарушения процессов фо^орилирования глюкозы Р^*§с°рбция е?1гдиЩется, что наблюдается и при относительно Невысокой гипергликемии. В результате нарушения про13(ессов фосфорилирования^в~танальцах почек возникает несоответствие между степенью гипергликемии и величиной глюкозурии.

223

Г иперг ликемия ведет к обезвоживанию тканей. Это происходит вследствие повышения осмотического давления крови и ее влияния на ЦНС. В результате обезвоживания тканей возникает жажда (полидипсия), нарушается нормальный клеточный обмен и усиливается диурез (полиурия). К полиурии приводит также и повышение осмотического давления мочи. Последнее обусловлено, с одной стороны, глюкозурией, а с другой (при декомпенсации сахарного диабета и его осложнениях)— выделением с мочой продуктов белкового и липидного обмена (кетоновые тела и т. д.).

Нарушение липидного (Гб мена возникает при сахарном диабете чаще вторично, в результате первичных изменений в обмене углеводов. В ряде случаев нарушение липидного обмена может быть не прямым следствием нарушения обмена углеводов (В. В. Потемкин), а произойти под влиянием контринсулярных гормонов и ингибиторов инсулина, действующих непосредственно на липолиз в жировой ткани. Торможение окисления глюкозо-6-монофосфата приводит при диабете к дефициту восстановленного никотинамидаденин-динуклеотида (NADH) (пентозный цикл превращения углеводов), что влечет за собой затруднение синтеза высших жирных кислот из ацетил-КоА.

Нарушение гликолитического пути распада глюкозы приводит и к понижению образования а-глицеринфосфорной кислоты, необходимой для синтеза триглицеридов. Это влечет за собой торможение липогенеза и ресинтеза триглицеридов в жировой ткани, ткани печени и легких с последующим преобладанием ее липо-литической активности и усилением выхода из жировой ткани высших жирных кислот. Усилению липолитической активности жировой ткани при диабете может способствовать увеличение секреции СТГ, АКТТ (только in vitro), ТТГ, адреналина, глюкагона, которые активируют липолиз и тормозят синтез триглицеридов в жировой ткани. Увеличение содержали^ НЭЖК в крови при ^ахарном^лиабете яйляет^^ позво-

ляющей использовать^^неэстерифицированные .жирные кдслрты тогд^кда (С. М. Лейтес).

В ряде случаев при сахарном диабете возникает и гиперлипе-мия. Последняя может быть обусловлена или усилением мобилизации жира из депо, или снижением перехода ^триглицеридов в места отложения жировой ткани. Причиной развития гиперли-пемии может быть не только недостаток инсулина, но и дефицит липокаина, активирующего поступление в кровь фактора просветления.

Установлено, что гиперлипемия служит одной из предпосылок для развития жировой инфильтрации печени. Поступление жира в печень при ее обеднении гликогеном является выражением процессов адаптации в энергетическом обмене: при истощении запасов одного из источников энергии в печени — гликогена в ней образуется из жира другой легко утилизируемый материал — кетоновые тела (С. М. Лейтес). Однако жировую

224

инфильтрацию печени нельзя назвать закономерным осложнением при диабете.

Экспериментальные исследования, проведенные С. М. Лейте-сом, дали возможность установить две патогенетические формы сахарного диабета — островковую и тотальную.

Островковый диабет характеризуется неосложненной инсули-новой недостаточностью. При этой форме диабета гипергликемия и глюкозурия не осложняются ожирением печени и кетозом. Экспериментальной моделью такого вида диабета служит аллокса-новый диабет. При другой форме сахарного диабета — тотальной наряду с инсулиновой недостаточностью имеется и дефицит липокаина, в связи с чем наблюдается поражение печени в виде жировой инфильтрации. Последняя является основной предпосылкой к кетозу. Экспериментальной моделью такой формы сахарного диабета можно назвать тотальный панкреатический диабет, развивающийся после удаления поджелудочной железы, или аллоксановый диабет в сочетании с экспериментально вызванной жировой инфильтрацией печени (Г.Т.Павлов).

Развитие жировой инфильтрации печени и последующего кетоза происходит при сахарном диабете не только вследствие дефицита инсулина в организме, но и в результате нарушения или выпадения (при удалении поджелудочной железы) продукции липокаина. Ожирение печени наступает лишь в том случае, если [при дефиците инсулина одновременно усиливается поступление жира в печень из жировых депо в виде НЭЖК и триглицеридов !и нарушаются окисление и выход жира из печени. Развитию жировой инфильтрации печени способствуют: обеднение печени гликогеном; недостаточность липотропных пищевых факторов и липокаина; избыточная продукция СТГ; жировая диета, анемия, инфекция, интоксикация. Одним из тяжелых нарушений липид-ного обмена при сахарном диабете является кетоз, связанный с жировой инфильтрацией печени.

К кетозу, как и к жировой инфильтрации печени, приводят обеднение печени гликогеном, дефицит липокаина и липотропных пищевых факторов, избыточная продукция СТГ, жировая диета, анемии, интоксикации, голодание. Непосредственными причинам^! кетоза являются усиление распада НЭЖК в печени; нарушение ресинтеза а етоуксусной кислоты в высшие жирные кислоты; недостаточное окисление образовавшейся при распаде высших жирных кислот ацетоуксусной кислоты в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса). Главную роль в развитии кетоза играет повышенное образование ацетоуксусной кислоты в печени.

Вследствие недостатка инсулина в организме происходит, с одной стороны, торможение ресинтеза ацетоуксусной кислоты в высшие жирные кислоты, а с другой — подавление ее окисления в цикле ди- и трикарбоновых кислот. Следствием гиперкетонемии и кетонурии является нарушение водно-солевого обмена, что в свою очередь ведет к дегидратации организма. Резкий кетоз при-

Ю—562

225

водит к угнетению ферментных систем головного мозга с последующим развитием диабетической комы. Высокая концентрация кетоновых тел в крови угнетает также и функцию ретикулогистио-цитарной системы, что снижает защитные свойства организма.

При сахарном диабете гиперкетонемию часто сопровождает гиперхолестеринемия. Это объясняется тем, что образующиеся в повышенном количестве ацетоуксусная кислота ,и ацетил-КоА, являющиеся сырьем для образования холестерина, усиленно переходят в холестерин вследствие нарушения ресинтеза их в высшие жирные кислоты и окисления в цикле Кребса. Холестерин образуется в печени. Гиперхолестеринемия может зависеть не только от повышенного синтеза холестерина, но и от его недостаточного распада. Гиперхолестеринемия зависит также от степени компенсации сахарного диабета. При компенсированном сахарном диабете гиперхолестеринемия умеренная, но уровень холестерина в крови выше, чем у здоровых людей. В период декомпенсации сахарного диабета концентрация холестерина резко возрастает, достигая очень высоких цифр при ацидозе (до 41,38 ммоль/л — 1600 мг%).

Снижение концентрации фосфолипидов, гиперхолестеринемия, повышение содержания Р-липопротеидов создают при диабете условия для развития ангиопатий, в частности атеросклероза. Липоидозу также способствует и уменьшение расщепления эстера-зами триглицеридов в стенке сосудов, что обусловлено понижением липолитической активности стенки аорты (С. М. Лейтес, Чжоу-Су). В возникновении атеросклероза при сахарном диабете играет роль, по-видимому, и недостаток липокаина. Дефицит последнего ведет к снижению синтеза фосфолипидов в печени. Это в свою очередь создает неблагоприятные условия для сохранения стабильности холестерина в сыворотке крови, способствуя тем самым развитию атеросклероза.

Нарушение белкового обмена. Вследствие дефицита инсулина наряду с нарушением углеводного и липидного обмена происходит также и нарушение обмена белка. Это проявляется в основном в ослаблении его синтеза и большем исполь-зсуан^и в качестве м^тпиниуа. знрргии Нарушение синтеза и усиление распада белка, очевидно, есть следствие активации про-теолитических ферментов, ускоряющих его распад (Н. Н. Лаптева). Торможение синтеза белка из аминокислот является предпосылкой для образования из них углеводов. При сахарном диабете образование углеводов из белка (гликонеогенез) значительно увеличивается. Гликонеогенез из белка возрастает под влиянием АКТГ и глюкокортикоидов. Изменение нейроэндо-кринной регуляции обменных процессов приводит при сахарном диабете и к нарушению белкового состава плазмы крови. Это выражается в уменьшении содержания альбуминов, повышении а2 -, р - и у -глобулинов. Нарушается обмен гликопротеи-дов, что проявляется в повышении в сыворотке крови уровня а2-

226

икопротеидов, а также гексоз, связанных с белками. Наруше-Гие обмена гликопротеидов обусловлено, с одной стороны, дефицитом инсулина, а с другой — нарушением функции гипофиза, надпочечников и половых желез.

В процессе превращения белка в углеводы образуются аммиак, мочевина и другие продукты распада. В связи с этим при нелеченом или декомпенсированном сахарном диабете возникает гиперазотемия с последующей гиперазотурией. Последняя обусловлена усиленным образованием аммиака как в печени, так и в почках из глутамина.

Нарушение всех видов обмена веществ ведет при сахарном диабете к понижению сопротивляемости организма инфекциям и ослаблению иммунных свойств организма. Изменение углеводного, белкового и липидного обмена при сахарном диабете является одной из главных причин развития ангиопатий.

Патологическая анатомия. Макроскопически поджелудочная железа может быть уменьшена в объеме, сморщена. Изменения в ее экскреторном отделе непостоянны (атрофия, липоматоз, кистовидное перерождение, кровоизлияния и т. д.) и возникают обычно в пожилом возрасте. Гистологически нередко наблюдаются уменьшение числа J3 -клеток панкреатических островков, дегрануляция р -клеток, гиалиноз островков (субэндотелиальное отложение гомогенного ацидофильного гиалина преимущественно в пожилом возрасте), их фиброз (чаще у молодых), гидропи-ческая дегенерация (отложение гликогена) р-клеток и эпителия протоков. Иногда в панкреатических островках отмечаются лим-фоцитарная инфильтрация, кровоизлияния, некрозы, обызвествления. Наряду с атрофией и дегенерацией панкреатических островков нередко выявляются и признаки их регенерации. В ряде случаев изменения в островковом аппарате связаны с характером основного заболевания (гемохроматоз, острый панкреатит и т. д.). у молодых больных сахарным диабетом с небольшой давностью заболевания изменения в (5 -клетках панкреатических островков нередко отсутствуют.

Морфологические изменения в других железах внутренней секреции непостоянны. Гипофиз, околощитовидные железы могут быть уменьшены в размерах. Иногда в гипофизе возникают дегенеративные изменения с уменьшением количества эозинофильных, а в ряде случаев и базофильных клеток. В яичках возможен пониженный сперматогенез, а в яичниках — атрофия фолликулярного аппарата. Нередко отмечаются микро- и макроангиопатии. В легких определяются туберкулезные изменения. Как правило, наблюдается гликогенная инфильтрация почечной паренхимы. В ряде случаев выявляется интеркапиллярный гломерулосклероз. Печень нередко увеличена, блестящая, красновато-желтого (вследствие инфильтрации жиром) цвета, часто с пониженным содержанием гликогена. Иногда наблюдается цирроз печени. Бывает гликогенная инфильтрация ЦНС и ряда других органов.



227

У больных, умерших от диабетической комы, при патоло-гоанатомическом исследовании обнаруживают липоматоз, воспалительные или некротические изменения в поджелудочной железе, жировую дистрофию печени, гломерулосклероз, явления остеомаляции, кровотечения в желудочно-кишечном тракте, увеличение и гиперемию почек. В ряде случаев обнаруживают инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов, эмболию легочной артерии, воспаление легких. Отмечают отек мозга, нередко без морфологических изменений в его ткани.

Классификация. Единой общепринятой классификации сахарного диабета нет.

Эксперты  Всемирной организации  здравоохранения   (1979) рекомендуют следующую классификацию сахарного диабета и других категорий нарушений толерантности к глюкозе. А. Клинические классы.

Сахарный диабет.

Инсулинзависимый тип — тип L

Инсулиннезависимый тип — тип И:

а) у больных с нормальной массой тела;

б) у больных с ожирением.

Другие типы, включающие сахарный диабет, связанный с определенными состояниями или синдромами; 1) заболевания поджелудочной железы; 2) болезни гормональной этиологии; 3) состояния, вызванные лекарственными средствами или химическими веществами; 4) повреждения рецепторов к инсулину; 5) определенные генетические синдромы; 6) смешанные состояния.

Нарушенная толерантность к глюкозе:

а) у лиц с нормальной массой тела;

б) у лиц с ожирением;

в) связанная с другими определенными состояниями и синдромами.

Диабет беременных. Б. Достоверные  классы  риска   (лица  с  нормальной  толерант ностыо к глюкозе, но со значительно повышенным риском развития диабета).

Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе.

Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

Согласно новой классификации, предлагают разделять сахарный диабет в зависимости от патогенеза на два различных типа как в генетическом, так и в клиническом отношении. В новой классификации прежнее название диабета юношеского типа (юве-нильный диабет, лабильный диабет) заменено на инсулинзависимый диабет, диабет типа взрослых — на инсулиннезависимый, а латентного (асимптоматического) диабета — на нарушенную толерантность к глюкозе. Согласно предложенной классификации, диабет беременных диагностируется, если нарушенная толерантность к глюкозе развивается с началом беременности. В новой классификации потенциальный диабет заменен на достоверные

22*

ссы риска. К подгруппе лиц с потенциальными нарушениями ^лерантности к глюкозе эксперты ВОЗ предлагают относить Т°п с генетической предрасположенностью к диабету: однояйце-л 0 близнеца, больного диабетом; лиц, у которых оба родителя больны диабетом; лиц, у которых один из родителей болен сахарным диабетом, а по другой наследственной линии также имеются больные сахарным диабетом; женщин, родивших живого или мертвого ребенка с массой тела 4,5 кг и больше, а также мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы при отсутствии резус-несовместимости у матери и плода; женщин с привычными выкидышами, токсикозом беременности первой половины, многоводием; лиц, у которых определяется высокий титр антител к ткани панкреатических островков (островков Лангерганса); лиц с ожирением.

В зависимости от тяжести течения явный (клинический) диабет может быть легким, средним и тяжелым. Инсулинзави-симый сахарный диабет обычно бывает средней и тяжелой формы, а инсулиннезависимый — легкой или средней. Различают тяжесть состояния (компенсация или декомпенсация) больного и тяжесть его заболевания. Под тяжестью состояния больного следует понимать его состояние в данный момент, например во время врачебного осмотра. Тяжесть заболевания устанавливают на основании динамики заболевания, т. е. развития болезни с начала до определенного момента в настоящем.

Необходимо стремиться к компенсации сахарного диабета 1любой степени тяжести. По В. Г. Баранову, при сахарном диабете следует достигать максимальной компенсации: нормализации гликемии в течение суток, устранения глюкозурии, нормализации уровня липидов в крови. При компенсированном течении сахарного диабета больные практически не предъявляют жалоб, не худеют (исключение составляют больные, страдающие ожирением), у них отсутствуют гипогликемии и кетоацидоз, взрослые больные сохраняют трудоспособность, а дети — нормальную интенсивность роста. У больных ослабляются проявления ангиопатий, нормализуются содержание сахара в крови натощак с колебаниями его в течение суток, не превышающими 2,78—5,55 ммоль/л (50—100 мг%), уровень НЭЖК, кетоновых тел, холестерина, триглицеридов.

При наличии у больных сахарным диабетом коронарной патологии, склонности к гипогликемии допускается невысокая гипергликемия (7,78—8,89 ммоль/л или 140—160 мг% по Со-моджи— Нельсону) и глюкозурия, не превышающая 5% сахарной Ценности пищи. Сахарная ценность пищи включает общее количество углеводов и 50% белков, принятых больным сахарным Диабетом за сутки и превращенных в организме в углеводы в процессе обмена белков (гликонеогенез).

Если компенсация сахарного диабета достигается только Диетой с ограничением углеводов и общей калорийности пищи,

229

это легкая степень заболевания. При такой форме заболевания могут быть микроангиопатии: нерезко выраженные изменения сосудов глазного дна (умеренное расширение и извитость вен, развитие венул — флебопатия), микроаневризмы в его центральной части, начальная нефропатия (транзиторная протеинурия). Трудоспособность полностью сохранена.

Сахарный диабет средней тяжести компенсируется путем со-четанного применения диеты и постоянного введения либо инсулина, либо пероральных сахарпонижающих препаратов (сульфаниламиды или бигуаниды). При этой форме заболевания возможны микроангиопатии, которые проявляются изменением сосудов глазного дна, поражением сетчатки: отдельные точечные кровоизлияния в области заднего полюса, начальные явления экссудации, полиморфные белые очаги вокруг желтого пятна, нефропатии без выраженного нарушения функции почек.

При тяжелом сахарном диабете компенсация достигается редко. Назначают диету с обязательным введением инсулина. В ряде случаев введение инсулина сочетают с назначением сахарпонижающих пероральных препаратов. У больных нередко наблюдается кетоацидоз, возникают прекоматозные состояния и диабетическая кома, отмечается склонность к гипогликемическим состояниям и гипогликемической коме. К больным с тяжелой формой сахарного диабета относят также лиц, у которых независимо от уровня гипергликемии и характера лечения имеются выраженная диабетическая ретинопатия (множественные обширные кровоизлияния в сетчатке, тромбоз мелких вен), пролифе-ративная диабетическая ретинопатия (обширные кровоизлияния, экссудация, дегенеративные очаги с развитием пролиферативной ткани и образованием новых сосудов), а также диабетическая нефропатия с выраженным нарушением функции почек (наличие отеков, нарушение концентрационной способности почек и т. д.)% К этой же группе относят больных диабетом с трудно поддающейся лечению выраженной периферической невропатией. Трудоспособность больных нередко снижена, а иногда полностью утрачена.

Клиника. Больные предъявляют жалобы на сухость во рту, жажду (полидипсия), обильное мочеиспускание (полиурия), повышенный аппетит (полифагия) или его снижение, слабость, похудание, зуд кожи (иногда в области гениталий), связанный с воздействием глюкозы на нервные окончания, нарушение сна и снижение работоспособности. Обычно эти симптомы наблюдаются только в периоды декомпенсации сахарного диабета при выраженной гипергликемии и глюкозурии. У пожилых симптомы сахарного диабета развиваются чаще постепенно, у молодых — очень быстро. Нередко диабет протекает бессимптомно и случайно выявляется при диспансеризации.

Кожа. Костная система. У детей, юношей, девушек, особенно при тяжелых формах сахарного диабета с наклонностью

230

кетозу, нередко появляется румянец на щеках, на лбу, в области %5хних век, на подбородке вследствие расширения кожной 3 пиллярной сети (rubeosis diabetica). В ряде случаев наблюдается желтизна ладоней, подошв, что связано с нарушением перехода

печени каротина (провитамин А) в витамин А. Вследствие ги-перлипемии нередко наблюдается ксантоматоз (скопление гистиоцитов, имбибированных в основном триглицеридами) с наиболее частой локализацией в виде папул и узелков желтоватого цвета на ладонях, стопах, ягодицах, тыльной поверхности локтевых суставов.

Поражения кожи при сахарном диабете неспецифичны. Повышение концентрации глюкозы в коже нередко вызывает поражение ее дрожжевыми микроорганизмами. Кожа имеет выраженную склонность к гнойничковым заболеваниям — фурункулам, карбункулам. Упорный фурункулез может быть и при скрытом сахарном диабете. Любые нагноительные процессы вследствие усиленного образования протеолитических ферментов, инактиви-рующих инсулин, могут привести не только к декомпенсации сахарного диабета, но и к прекоматозному состоянию и даже коме. При декомпенсированном сахарном диабете в результате дегидратации кожа сухая, морщинистая, со сниженным тургором, заживление кожных ран медленное. Нередко наблюдаются интенсивное ороговение кожи стоп, имеющих характерную «алебастровую» окраску, утолщение ногтей, гиперкератоз. При длительно декомпенсированном сахарном диабете катаболические процессы преобладают над анаболическими. ^~~детей и подростков, больных сахарным диабетом, преобладание катаболических процессов, особенно при недостаточной компенсации, может привести к задержке роста.

Липоидный некробиоз у больных сахарным диабетом. Патогенез липоидного некробиоза (рис. 45) недостаточно ясен. Липоидный некробиоз рассматривают как своеобразное нарушение обмена веществ в коже с ртложением гликогена и липидов. Развитие липоидного некробиоза связывают с диабетической микроангиопатией кожи и местным нарушением трофики.

Гистологически при липоидном некробиозе в средних и нижних отделах кожи имеются ограниченные очаги некробиоза соединительной ткани. Вокруг некробиоза наблюдаются инфильтраты, сходные с инфекционной гранулемой, состоящей из липидов, фибробластов, гистиоцитов, гигантских многоядерных и эпителиальных клеток. В просветах мелких сосудов часто имеются тромбы. Просвет сосудов, особенно мелких, резко сужен вплоть До облитерации. Стенки сосудов утолщены, гомогенизированы. М- Я. Головенко выделяет в развитии липоидного некробиоза Два самостоятельных процесса: развитие хронического воспаления и развитие фибриноидного набухания в результате первичного поражения сосудов.

231

лодом возрасте преобладает микроангиопатия, а после 30 — 40 лет — макроангиопатия. Последняя проявляется в быстро прогрессирующем атеросклерозе... Атеросклеротические изменения у больных сахарным диабетом чаще всего возникают в коронарных артериях. С. Г. Генес и др. считают, что раньше всего при диабете страдают мелкие сосуды нижних конечностей. Клинически эти поражения редко обнаруживаются до 50 лет. Патогенез диабетической ангиопатии не вполне ясен. Чаще микроангиопатии встречаются у лиц с длительным и тяжелым, недостаточно компенсированным сахарным диабетом. Они могут возникать и при компенсированном течении сахарного диабета, но отсутствовать при тяжелом сахарном диабете с длительным течением.

Ведущее значение в происхождении диабетической ангиопатии придают нарушениям белкового, липидного и углеводного обмена. Это приводит к увеличению в крови а2-глобулинов, в меньшей степени аг и 0-глобулинов, уменьшению содержания альбуминов, накоплению крупных гликопротеидов, мукопротеи-дов, мукополисахаридов, к повышению концентрации в крови холестерина, липопротеидов, кетоновых тел и особенно триглицеридов, гексозамина и др. и отложению этих веществ в сосудистой стенке, В частности, под влиянием гипергликемии в результате повышения активности глюкозилтрансфераз наблюдается повышенный синтез гликопротеинов в базальной мембране капилляров и как следствие — повышение количества гидрокси-лизина в мембранах больных диабетом, накопление гликопротеидов в базальной мембране с последующим ее утолщением. Вследствие гипергликемии происходит также повышение синтеза мукополисахаридов с увеличением их содержания в крови и отложением в сосудах сетчатки и почек. У больных с ожирением микроангиопатии обнаруживаются почти в 2 раза чаще, чем у больных с нормальной массой тела. Возникновение микроангиопатии связано и со сложным гормональным воздействием, в котором играет роль гиперфункция системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников (избыточная продукция гормона роста, АКТГ, глюкокортикоидов и минералокортикоидов). Вначале гиперфункция этих гормонов является компенсаторной реакцией в ответ на метаболический стресс, но впоследствии при длительном и стойком их повышении повреждаются сосуды.

У женщин, страдающих сахарным диабетом, во время беременности чаще возникают ретинопатия и нефропатия. Это может быть до известной степени обусловлено гиперфункцией в период беременности   системы   гипоталамус — гипофиз — кора   надпочечников.

В патогенезе микроангиопатии придают значение также и тканевой гипоксии. Последняя возникает вследствие значительного увеличения в эритроцитах гликозилированного (сахарсодержаще-го) гемоглобина — НЬА,С, который представляет собой одну из фракций  гемоглобина и  обладает повышенным  сродством

234

к кислороду. В результате этого в капиллярах затрудняются отщепление кислорода от гемоглобина и переход кислорода з ткани с развитием гипоксии тканей и в первую очередь балльных мембран сосудов. Установлено, что между содержанием HbAVc и уровнем гипергдикеши^^ществует прямая кор-рЗЛяционная связь. Она отмечена также между степенью гипоксии и тяжестью сосудистых поражений. Полагают, что ткане-в^^йпоксия является следствием ангиопатий. Об этом свидетельствует, во-первых, то, что выраженность ангиопатий влияет н* глубину тканевой гипоксии, а во-вторых, лечение, направленное на улучшение микроциркуляции, сопровождается и уменьшением гипоксии. Полагают, что в генезе некоторых форм ангиопатий (кад4вакта, поражение аорты и т. д.) и нейропатий определенное значение имеет повышение активности фермента аяьдрзоредуктазы. В результате этого в стенках сосудов накапливается сорбитол и фруктоза и повышается осмотическое давление. В силу своей гидрофобности сорбитол и фруктоза приводят к развитию гидропического отека клеток и^. нарушению транспорта через мембрану клеток_АТФ, аминокислот и т. д. ГДрейполагают, что в генезе диабетических ангиопатий играет роль и активация кининовой системы.

В процессе развития ангиопатий имеет значение состояние свертывающей системы крови — склонность к тромбо^брА?Р1Раниют снижение скорости кровотока, a_.xai^^

пдды содержания сахара ,jb. крови. Последние приводят к мобилизации "адреналина, который в свою очередь вызывает спазм сосудов и гипоксию сосудистых стенок. Это нарушает проницаемость сосудистых стенок и в последующем ведет к утолщению их. Развитию диабетической микроангиопатии способствует также диета, богатая жирами и бедная белками.

i Определенную роль в происхождении микроангиопатии играет иммуногенный фактор. В зависимости от индивидуального Щмунитета и аллергической реакции продукты обмена (парапро-ТОины, парагликопротеиды), а в ряде случаев и белковая молекула инсулина могут приобретать свойства антигенов. К этим антигенам %»» организме образуются антитела с последующей реакцией антиген — антитело (реакция преципитации) в капиллярах, что Цриводит к их повреждению в результате выпадения комплекса антиген — антитело по ходу капилляров. Происходят повышение Уровня и изменение состава иммуноглобулинов и в первую очередь igA и IgG. Иммунологические сдвиги могут происходить Независимо от тяжести заболевания и применения инсулина. Это в известной степени объясняет развитие ангиопатий не только При легкой форме сахарного диабета, но и при его скрытом течении и потенциальном диабете.

В патогенезе микро- и макроангиопатий определенное значение имеет также повышение гемостатической активности крови. Нередко наблюдаемую при сахарном диабете гиперкоагуляцию

235

рассматривают как важный диагностический признак не только в развитии сосудистых поражений, но и как показатель возможности возникновения тромбозов и геморрагии. Установлено, что повышение свертывающей активности крови прогрессирует с возрастом, зависит от длительности заболевания и степени выраженности диабетической микроангиопатии. Роль генетического фактора в происхождении ангиопатий остается спорной. Некоторые авторы считают, что ангиопатий возникают при сахарном диабете только у лиц, предрасположенных к сосудистым заболеваниям. Отмечено сочетание HLA-антигена В8 с диабетической микроангиопатией и отсутствие ее при наличии антигена В15.

Диабетическая нефропатия. Диабетическая неф-ропатия — собирательное понятие, объединяющее все клинические проявления патологии почек, обусловленные сахарным диабетом, включающие межкапиллярные, внутрикапиллярные и внутриарте-риальные поражения почек в виде микроангиопатии. Частота диабетической нефропатии среди больных диабетом колеблется в пределах от 10 до 90%. Чаще диабетическая нефропатия встречается у молодых больных, однако может развиться и в пожилом возрасте, спустя 5—10 лет от начала заболевания сахарным диабетом. Для сахарного диабета патогвомоничен узелковый интракагшллярный гломерулосклероз, носящий название синдрома Киммельстила — Уилсона, по фамилиям двух авторов, описавших в 1936 г. патологоанатомические изменения почек у больных, умерших от сахарного диабета.

Синдром Киммельстила — Уилсона может наблюдаться не только при явном диабете, но и при скрытом и даже потенциальном диабете. Чаще встречается у молодых больных, реже — в возрасте 40—60 лет (13—17%). Отмечена высокая частота развития синдрома Киммельстила — Уилсона также у лиц с длительным и тяжелым декомпенсированным диабетом. Синдром Киммельстила — Уилсона характеризуется ретинопатией, артериальной гипертонией, протеинурией, гиперазотемией, отеками. В клинической практике нередко все проявления почечной патологии при сахарном диабете называют синдромом Киммельстила — Уилсона.

В клинической картине диабетической нефропатии условно различают три стадии: пренефротическую, нефротическую и неф-росклеротическую. Первая стадия (пренефротическая) характеризуется периодической незначительной протеинурией. Осадок мочи без изменений. Отмечаются усиление фильтрационной функции почек и почечного кровотока, иногда повышение артериального давления, особенно у больных среднего и пожилого возраста. Продолжительность стадии от 1 года до 8 лет.

Вторая стадия (нефротическая) сопровождается стойкой протеинурией. В' осадке мочи встречаются эритроциты, гиалиновые и единичные зернистые цилиндры. Относительная плот-

236

хостъ мочи снижена, несмотря на глюкозурию. Фильтрационная Ауякция почек (норма 100—120 мл/мин) и почечный кровоток (йорма 1000—1200 мл/ч) уменьшены. В крови — анемия; СОЭ повышена. Уровень остаточного азота, креатинина и индикана в иреДелах Н0РМЫ или несколько увеличен. Отмечаются гиперхолестеринемия, увеличение содержания а2~ и Р-глобулинов, р-липопротеидов. Количество общего белка остается в пределах нермы. Артериальное давление повышено, иногда — перемежающиеся отеки. Нередко наблюдается прогрессирующая диабетическая ретинопатия. Нефротическая стадия всегда короче пренефротической.

,ч|| третья стадия (нефросклеротическая) соответствует клинической картине сморщенной почки. Отмечаются значительное уменьшение концентрационной и фильтрационной способности почек вплоть до гипоизостенурии и аглюкозурии, снижение почечного кровотока, высокая протеинурия. В осадке мочи — увеличение количества зернистых цилиндров, в крови — выраженная анемия, гипопротеинемия, гиперглобулинемия, медленное нарастание содержания остаточного азота крови, индикана и креатинина. Содержание сахара в крови снижено вплоть до нормоглике-мии. Уменьшение гликемии и практически исчезновение глю-козуглш не соответствуют -тяжести состояния больных и являются прогностически неблагоприятным признаком. Содержанке сахара в крови снижается вследствие глубокого нару-рушения всех видов обмена веществ, приводящих к уменьшению активности антагонистов инсулина, накоплению в крови продуктов нарушенного обмена (мочевина), обладающих гипо-глмкемическим свойством, а также гипопротеинемии, способствующей высвобождению инсулина из его соединения с белком, в связи с чем проявляется его гипогликемический эффект. Снижению содержания сахара в крови способствуют также поражение почечной паренхимы, вследствие чего не происходит разрушения ВДоуйина в почках, а также повышение клеточной проницаемости для глюкозы, что уменьшает количество глюкозы во внекле-TtifciioM пространстве. В этой стадии у больных бывают частые кровоизлияния в сетчатку глаза. Отмечаются поражение сосудов с*ооловой части головного мозга (диабетическая энцефалопатия), сЯфйкое повышение артериального давления, не снижающееся под Действием гипотензивных средств. Нарастает сердечная недоста-тОРЩость. Выявлению ранних признаков диабетической нефропатии П01*0гает пункционная биопсия почек с электронно-микроскопи-Ч4№ким исследованием материала.

Другая патология мочевыделительной системы. При сахарном ДИАбете часто развиваются циститы, пиелиты, пиелонефриты, возбудителем которых в 90% случаев является кишечная палочка, устойчивая к антибиотикам. Инфекция мочевых путей у больных с*х#рным диабетом, имеющая латентное течение, вызывающая |нгурию и бактериурию, чаще встречается у женщин старше 50

237

лет. Латентное течение пиелонефрита частично объясняют нарушением при сахарном диабете афферентной иннервации почек и их лоханок. Стойкая инфекция мочевых путей (острый пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита и т. д.) нередко ведет к септическому состоянию, что способствует декомпенсации сахарного диабета вплоть до диабетической комы.

Тяжелое состояние больных обусловливается, с одной стороны декомпенсацией сахарного диабета, а с другой — интоксикацией, связанной с инфекцией. Развитие пиелонефрита при сахарном диабете отмечается у 10—30% больных. Пиелонефрит может осложниться некрозом почечных сосочков (некротический папил-лит), протекающим крайне тяжело, вплоть до развития острой почечной недостаточности, гнойной интоксикации, а также диабетической комы.

Диабетическая ретинопатия. При сахарном диабете ретинопатия отмечается у 30—90% больных. Чаще диабетическая ретинопатия наблюдается у больных с большой давностью заболевания, особенно если диабет развился в детском и юношеском возрасте. Однако диабетическая ретинопатия может развиться не только при явном диабете, но и при скрытом диабете и даже предиабете. При диабетической ретинопатии происходит прогрессирующее снижение зрения вплоть до полной слепоты, что связано с кровоизлиянием в сетчатку и стекловидное тело. Согласно классификации М. Л. Краснова и М. Г. Марголиса, различаются   следующие   стадии   диабетической   ретинопатии:

ангиопатия сетчатки (расширение и неравномерность вен сетчатки, микроаневризмы сосудов сетчатки);

простая диабетическая ретинопатия (точечные кровоизлияния и очаги помутнения сетчатки вокруг диска зрительного нерва, в области желтого пятна и между верхней и нижней височными артериями. Пролиферативные изменения отсутствуют);

пролиферирующая лиабехическая ретинопатия (новообразование сосудов и пролиферативные изменения в ткани сетчатки, иногда преретинальное кровоизлияние, отслойка сетчатки, разрыв ее и т. д. на фоне изменений, присущих первым двум стадиям);

диабетогипертоническая ретинопатия (изменения глазного дна, свойственные сахарному диабету и гипертонической болезни: сужение артерий, штрихообразные кровоизлияния, симптом перекреста Салюса — Гунна и т. д.);

диабетосклеротическая ретинопатия (симптомы, характерные для простой диабетической ретинопатии, сочетаются с симптомами, характерными для склеротической ретинопатии: склероз артерии сетчатки,    симптом   серебряной   проволоки   и   т.   д.);

диабетрпочечная ретинопатия (симптомы, характерные для диабетической нефропатии, в сочетании с симптомами, характерными для гипертонической ретинопатии). Различные стадии диабетической ретинопатии представлены на рис. 46.

При тяжелой форме сахарного диабета вследствие новообра-

238

зовлния сосудов может возникнуть рубеоз радужной оболочки (rubeosis iridis).

Другая патология органов зрения. При сахарном диабете возможны осложнения со стороны органов зрения. Довольно часто встречаются заболевания сосудистой оболочки глаза: двусторонние нриты, иридоциклиты. Часто отмечается катаракта, одной из при-qjjjj gpTQpQH служит наг^ушение углеводного обмена с последующим понижением энергетических процессов в хрусталике. Двусторонняя, быстро прогрессирующая катаракта в молодом возрасте* свидетельствует о тяжести сахарного диабета. Вследствие экс-cyTfifffi, "кровоизлияний или амстероидных телец (множественные мелкие помутнения бело-желтого цвета) в стекловидном теле нарушается его прозрачность (помутнение). При сахарном диабете отмечена склонность к развитшо глаукомы. Считают, что одной из причин последней могут быть часто возникающие при этом заболевании внутриглазные изменения, нарушающие внутриглазной обмен жидкости. Изменяется рефракция и ослабляется аккомодация, одной из причин этого является изменение содержания сахара в крови: при его повышении возникает временная миопия, а при снижении — гиперметроция.

Г"Сахарный диабет и атеросклероз. У больных сахарным диабетом с каждым десятилетием жизни после 40 лет прогрессирует атеросклероз. Наиболее часто наблюдается склеротическое поражение коронарных артерий, артерий нижних конечностей, а также сосудов головного мозга. Это служит основной причиной развития инфаркта миокарда, мозговых инсультов, гангрены нижних конечностей. Такие осложнения сахарного диабета являются и основной причиной смерти больных. Смерть от коронарного атеросклероза в группе больных сахарным диабетом ре-тстрируется в 2—3 раза чаще, чем у лиц без диабета. Американ-<ший диабетолог Е. Джослин указывает, что в настоящее время едНабетики живут и умирают в артериосклеротической зоне». По данным Джослина, причиной смерти 50,2% больных сахарным диабетом является поражение коронарных артерий, 12,1% — Р^удов головного мозга, 11,3% — сосудов почек, 2,3% больных —-•ртерий нижних конечностей, сопровождающееся гангреной. Нпемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда и ¦фдиосклероз) развивается у больных сахарным диабетом, особенно у пожилых и тучных, раньше и чаще, чем у лиц, не страдаю-Ofclfc этим заболеванием. Клинико-статистические сопоставления в одних и тех же возрастных группах свидетельствуют о том, что ^Чронаротромбоз при диабете возникает в 10 раз чаще, чем у лиц бе» диабета. Сердечная мышца при сахарном диабете может стра-дать, с одной стороны, вследствие недостаточного ее питания из-за сужения просвета коронарных артерий, а с другой — в связи с нарушением в ней обменных процессов в результате недостаточной Утилизации своих энергетических ресурсов: углеводов, белков и жиров. Развитие ишемической болезни  сердца при  сахар-

239

ном диабете связывают также со стойкими изменениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови, гипогли-кемиями, а также повышением в эритроцитах гликолизирован-ного гемоглобина HbAic). Поражение сердечной мышцы у больных сахарным диабетом не зависит от степени его компенсаций, ибо оно встречается не только при декомпенсированном, но и при достаточно компенсированном его течении. Стенокардия при сахарном диабете чаще безболевая и нередко проявляется лишь потливостью^ слабостью, сердцебиением и одышкой, купирующимися нитроглицерином.

Частота сочетания сахарного диабета и инфаркта миокарда составляет 4—18%. Инфаркт миокарда у больных диабетом развивается менее благоприятно. Это обусловлено диабетической мик-роангиопатией в сердечной мышце, нарушениями в системе свертывания крови и дистрофическими изменениями миокарда. Клиническая картина инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом имеет ряд особенностей: более тяжелое течение, высокая летальность. Полагают, что более высокая смертность от инфаркта миокарда больных сахарным диабетом может быть связана с резким уменьшением содержания норадреналина в сердце, вследствие чего возникает его адренергическая «денервация». В 2 раза чаще развиваются трансмуральные инфаркты миокарда, осложненные тяжелым коллапсом, сердечной недостаточностью, острыми аневризмами и разрывами сердечной мышцы; чаще всего возникают повторные инфаркты миокарда, фибрилляция .желудочков, тромбоэмболическйе осложнения. Патогенез тромбоэмбо-лйческих осложнений при сахарном диабете связывают с сосудистыми изменениями и с нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови. При диабете имеется склонность к гиперкоагулягдии, изменению всех" фаз свертывания крови. На склонность больных диабетом к гиперкоагуляции указывают уменьшение времени свертывания крови, времени рекальцифи-кации плазмы, повышение протромбинового индекса, а также изменение других показателей свертывания крови.

Фибринолитическая активность крови низкая. Уровень гепарина и гепариноидов понижен. Последние, как известно, тормозят I и II фазы свертывания крови, препятствуют синтезу кровяного тромбопластина и взаимодействию тромбина и фибриногена. Агломерационная и адгезивная функции тромбоцитов усилены и нередко находятся в прямой корреляционной связи с декомпенсацией сахарного диабета. Изменения этих показателей указывают на повышение процессов микросвертывания крови. Это является характерным для стадии гиперкоагуляции синдрома диссеминиро-ванного внутри сосудистого свертывания крови (И. В. Писарская). Этот синдром может быть острым или хроническим, что зависит от состояния противосвертывающей системы, длительности воздействия и количества поступающих в кровь прокоагулянтных стимулов. Синдром отличается периодичностью течения.

240

В синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови выделяют 3 стадии: Первая стадия длительное время цожет протекать скрытно и выявляться лишь с помощью лабораторных методов исследования, указывающих на повышение свертывающей активности крови. Во II стадии происходит относительное обеднение крови тромбоцитами, протромбином, фибриногеном, активаторами, что обусловлено усиленным тромбообразованием й фибринолизом. В этой стадии могут быть как тромбозы, так и кровотечения. Для III стадии характерна резкая активация про-тивосвертывающей системы, в результате чего может возникнуть синдром дефибрилляции и катастрофического кровотечения. К факторам, способствующим внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, относятся АКТГ, катехоламины, серотонин и др. Последние высвобождают аденозиннуклеотиды и коагуляционные факторы. При агрегации тромбоцитов ими выделяется тромбоксан А2 оказывающий сильное сосудосуживающее действие. Считают, что адгезия тромбоцитов к сосудистой стенке зависит от соотношения содержания тромбоксана А2 и простациклина, который в противоположность тромбоксану А2 обладает сильным сосудорасширяющим свойством. Отмечено, что повышение прокоагуляюной П понижение антикоагулянтной активности крови возрастает соответственно усилению выраженности сахарного диабета, увеличению длительности его течения и возраста больных.

-Степень гиперкоагуляции и угнетение фибринолиза более выражены даже при относительно компенсированном течении сахарного диабета при наличии атеросклероза и гиперхолестеринемии.

Отмечается более частое, поражение задней стенки левого же-дудочка. У больных с длительно текущим сахарным диабетом на-.янфаркта- миокарда нередко безболевое* ли. ..е.- атипичное. Возникновение при сахарном диабете безболевых форм инфаркта МИокарда и стенокардии связывают с поражением нервно-рецептурного аппарата миокарда и экстракардиальных нервов, проводящих болевые импульсы от сердца. Это происходит вследствие ВДжело протекающего коронарного атеросклероза или дегенеративных изменений мелких интрамуральных сосудов миокарда, Отзывающих в основном непосредственное воздействие как на нервно-рецепторный аппарат миокарда, так и на экстракарди-альные афферентные волокна. Большую роль в нарушении афферентной иннервации играют также и диабетические обменные расстройства. Первично возникающие безболевые формы инфаркта ^иокарда и стенокардии чаще всего наблюдаются, еслц вис-Ч^ральная полиневропатия и микроангиопатия развиваются „раньше тяжелого'коронарного поражения..

У" больных с диабетической невропатией нередко развивается ортостатическая гипотония. Ее возникновение связывают с поражением афферентной и эфферентной частей дуги циркуляторного рефлекса, нарушением центральной регуляции сосудистого тонуса (при патологии мезодиэнцефалических структур — синдром Мориа-

241

ка и др.), а также с недостаточной стимуляцией при переходе в вертикальное положение юкстагломерулярного аппарата. На это указывает, в частности, отсутствие повышения активности ренина в плазме крови при вставании. Ортостатическая гипотония бывает особенно выраженной после внутривенного введения терапевтической дозы инсулина. Гипотензивное действие инсулина объясняют в первую очередь его способностью расширять сосуды кожи, а возможно, и внутренних органов. В значительно меньшей степени гипотензивный эффект инсулина обусловлен снижением под его влиянием уровня глюкозы и осмолярности плазмы. В свою очередь инфаркт миокарда часто осложняет течение сахарного диабета вплоть до развития диабетической комы, а также способствует клиническому проявлению скрытого диабета. Появление гипергликемии и глюкозурии у больных с коронарной недостаточностью всегда настораживает в отношении скрыто протекающего инфаркта миокарда.

При сахарном диабете довольно часто наблюдается склеротическое поражение артерий нижних конечностей. Вследствие этого у людей старше 50 лет в 15—20 раз чаще, чем у лиц того же возраста без диабета, развивается облитерирующий атеросклероз, который нередко сочетается с диабетической микроангиопатией, что может привести к гангрене.

Диабетическая гангрена. Наиболее часто диабетическая гангрена возникает у больных диабетом в возрасте от 40 до 70 лет. Фактором, предрасполагающим к развитию диабетической гангрены, является нарушение трофики тканей вследствие диабетической микроангиопатии и невропатии. Причиной диабетической гангрены могут быть хронические микротравмы, вросший ноготь, отморожения, ожоги, инфицированные мозоли и т. д.

Основными патогенетическими факторами диабетической гангрены являются: диабетическая макро- и микроангиопатия, периферическая невропатия и нарушенный тканевый метаболизм. В зависимости от преобладания того или иного патогенетического фактора диабетическая гангрена может быть инфекционной, нейротро-фической или ишемической. Как правило, диабетическая гангрена поражает нижние конечности, значительно реже — верхние конечности, кончик носа, ушные раковины.

В ранний период больные предъявляют жалобы на онемение, чувство холода в нижних конечностях, парестезии, иногда чувство жжения в области стоп и периодические судороги в мышцах. При диабетической гангрене боль интенсивная. Иногда она может отсутствовать, что обусловлено уменьшением глубокой чувствительности в результате существующей невропатии. При сухой неинфици-рованной гангрене кожа на пораженном участке бледная или синевато-красного цвета, сухая, шелушащаяся, с небольшим, ограниченным^ Некротическим очагом. Сухая гангрена локализуется чаще на пальцах стоп. Общее состояние больных изменяется мало. Некротический участок черного цвета («черная гангрена»). В ря-

242

де случаев участок ткани, пораженный сухой гангреной, мумифицируется, происходит его демаркация с отторжением некротичес-jfcBlt 'укани. При инфицировании некротической ткани развивается влажная гангрена. На месте некроза появляются пузыри с мут-экссудатом. Некротический процесс быстро захватывает не тОЛькТГТйжу, но и подкожную клетчатку, мышцы, кости и сухо* лДЯДОГ. При влажной гангрене состояние больных ухудшается (погашение температуры тела, нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ). Может возникнуть генерализованный сепсис. Избыток протеолитических ферментов при сепсисе инактивирует инсулин и может привести к диабетической коме.

ГТГйГабетическую гангрену дифференцируют от облитерирующего эндертериита, сенильной гангрены, трофической язвы стопы с последующим развитием гангрены и т. д.

При об.дитерирующем эндартериите в отличие от диабетической гангрены конечности бледные, холодные на ощупь, отмечает-сядеремежающаяся хромота, исчезает пульс на тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) и задней больщеберцовой артерии (a. tibialis posterior), возникают сильные боли в конечностях по ночам.

В отличие от диабетической гангрены при сенильной гангрене поражаются большие кровеносные сосуды. Пульсация на артериях стоп отсутствует. Слабая склонность к инфекции. Заболевание возникает только у пожилых. При поражении склеротичес-jKttM процессом сосудов головного мозга и основания черепа возможны нарушения мозгового кровообращения, тромбозы сосудов, «шговые или диффузные кровоизлияния, ведущие к развитию апоплексической комы («псевдокома») и смерти. Течение сахарного диабета при этих осложнениях, как правило, ухудшается. *ь Органы дыхания. Сахарный диабет часто сочетается с туберкулезом легких. У больных сахарным   диабетом^губерку-леа может возникать в результате заражения или эндогенной активизации скрытых очагов. Сопротивляемость организма снижена, и туберкулезом легких чаще всего заболевают больные сахарным диа-IffroM в молодом возрасте. Характерны расположение очага — центральное или в воротах легких, отсутствие поражения верх-Шх долей, частое развитие экссудативных форм (48%), нередко Яссимптомное течение, быстрое прогрессирование и, частое образование теемых» каверн. При туберкулезе у больных со сравнитель-№ йёд^вним (начальным) сахарным диабетом преобладают аба-ЦНллярные формы. Сахарный диабет и туберкулез легких отягощают друг друга. В настоящее время туберкулез легких у больных сахарным диабетом встречается гораздо реже. Больные сахарным Диабетом весьма предрасположены к пневмонии с возможным исходом в абсцесс или гангрену. Сухость слизистых оболочек верхних дыхательных путей вследствие отрицательного водного баланса вызывает наклонность к фарингитам, ларингитам, бронхитам и т. д. Нередка..хроническая легочная патология (хронический бронхит, хроническая пневмония и др.) протекает атипично,

243

без выраженных субъективных нарушений, со скудной симптоматикой. Полагают, что это в большей степени может быть связано с поражением интерорецепторов органов дыхания и соответствующих афферентных волокон.

Органы пищеварения. При сахарном диабете нередки осложнения и со стороны желудочно-кишечного тракта; возможны расшатывание и раннее выпадение зубов, гингивиты, альвеолярная пиорея (пародонтоз), язвенный (афтозный) стоматит. Снижается секреторная и кислотообразующая функции желудка. Это может быть обусловлено длительной и стойкой гипергликемией, дефицитом инсулина (оказывает сокогонный эффект), микроангиопатия-ми желудка и т. д. Функционально-морфологические изменения (хронический гастрит с разной степенью атрофии желудочных желез и т. д.) возникают часто, не вызывая жалоб больных. При длительном течении сахарного диабета острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый и хронический холецистит, панкреатит, аппендицит и др.) нередко протекают малосимп-томно, что объясняют в основном нарушением афферентной иннервации органов пищеварения. В ряде случаев усиливается моторная активность кишечника, в связи с чем возникают поносы, при которых нередко отсутствуют боли и тенезмы. Причиной поносов при сахарном диабете может быть и тотальное поражение поджелудочной железы с нарушением образования ею пищеварительных ферментов. На характер стула влияют особенности питания, а также понижение кислотности желудочного сока. Иногда, наоборот, возникают запоры. Нередко увеличивается печень («диабетическая печень»), что_ обусловлено ее жировой инфильтрацией. Клинически жировая инфильтрация печени сопровождается увеличением ее объема, поверхность печени сравнительно мягкая и гладкая на ощупь. Функциональные пробы печени обычно не изменены. В ряде случаев отмечается гипоальбуминемия как показатель нарушения альбу-минообразовательной функции печени. Длительно существующая жировая инфильтрация печени может привести к циррозу.

Половая система. При сахарном диабете поражаются и половые органы. У мужчин нередко понижается или исчезает половое влечение, наступает импотенция; у женщин отмечаются бесплодие, самопроизвольные аборты, "преждевременные роды, внутриутробная гибель плода, аменорея, вульвиты, вагиниты.

Нервная и мышечная системы. Б. М. Гехт и Н. А. Ильина выделяют следующие формы нервно-мышечных расстройств при сахарном диабете: 1) симметричные полиневропатии; 2) единичные или множественные невропатии; 3) диабетические амиотрофиил Наиболее частым и специфическим" поражением нервной системы при диабете является периферическая диабетическая невропатия, или диабетический полиневрит (симметричные полиневропатии). Его частота составляет 40—60%. Невропа-

244

тия представляет собой одно из проявлений общей микроангиопатии. Диабетическая невропатия нередко сочетается с диабетической ретинопатией и диабетическим гломерулосклерозом, что ди*0****й раз подчеркивает их единый генез. В настоящее время диабетическую невропатию рассматривают как проявление общих обменно-сосудистых нарушений, одной из главных причин которых является абсолютный или относительный дефицит инсулина. Вследствие этого возникают многообразные обменные нарушения, прежде всего в нервной системе.

Существенную роль в развитии невропатии играет поражение сдсУД0вГ*™таю11ШХ неРвы (vasa nervorum). Это приводит к нару-ц1еЙШ!Пгштания нервных стволов, разрушению миелина, развитию соединительной ткани. Диабетическая невропатия может возни-кать'одновременно с клиническим проявлением сахарного диабета, оДНЯКО'ВДще она развивается при длительном и недостаточно ком-пейсйрованном диабете. Клиническая картина невропатии зависит отПлокализации и типа поражений. При поражении спинномозговых нервов (при сахарном диабете встречается наиболее часто) возникают полиневриты, единичные или множественные невриты, радикулиты, радикулоневриты, невралгии.

К субъективным симптомам диабетического полиневрита относятся симметричные боли и парестезии (онемение, зябкость или жже-ниеТ~в "дистальных отделах ног, а затем и рук, боли в поясничной области, тонические судороги в икроножных мышцах. Среди объ-ектйвных"симптомов диабетического полиневрита выделяют: снижение сухожильных рефлексов, мышечно-суставной, холодовой, тепло-войТТюлевой и вибрационной чувствительности по типу перчаток йТюсков, силы мышц в кистях и стопах, болезненность икроножных мЩцц при, давлении, участки гиперестезии. и Выделяют две формы диабетического полиневрита: гипералги-чеддар и псевдотабетическую. Гипералгическая форма характеризуется прогрессирующим болевым синдромом с локализацией болей чаще в области бедер и реже по ходу седалищного, запира-тельного и бедренно-кожного нервов. Нередко боли возникают но-ч*?° нерезко усиливаются при ходьбе после ночного сна. Отмеча-к*рся выраженные чувствительные расстройства и умеренные па-Pf^w и атрофия мышц. По мере прогрессирования заболевания 'фонеходят усиление болевого синдрома и атрофии мышц, сни-*У*Уе болевой чувствительности, угнетение сухожильных рефдек-Д^^^севдотабетическая форма полиневрита отличается прогрессирующим расстройством мышечно-суставного аппарата и усилением трофических расстройств. При повторных травмах могут воз-НИ.?Н^ТЬ остеоаРтРопатии с изъязвлениями. При тяжелых формах заболевания иногда происходят переломы костей. Часто возникает анизокория с нарушением реакции зрачков на свет.

Для единичных или множественных невритов характерны асимметричное поражение проксимальных мышц, нередко резко выраженный болевой синдром и хорошая обратимость двигательных

245

расстройств. Реже при сахарном диабете поражаются черепные нервы, причем поражение может быть изолированным или встречается на фоне неврита спинномозговых нервов. Чаще поражаются VII. V, III, IV и VI пары черепных нервов и наиболее часто — глазодвигательные нервы (глазодвигательные и отводящие).

Поражение черепных нервов отличается склонностью к реци-дивированию с последующим удовлетворительным восстановлением функции. Нередко развивается хроническая ретробульбарная атрофия зрительного нерва.

При поражении ЦНС возникают острые нервно-психические нарушения (неврастения, психастения, истерия и т. д.), энцефалопатия, редко миелопатия (амиотрофия). Последняя чаще разви-вивается ассиметрично. Диабетическая миелопатия характеризуется быстрым развитием слабости и похуданием в основном проксимальных мышц, снижением и выпадением рефлексов, часто отсутствием нарушения чувствительности, а также обратным развитием симптомов при адекватном лечении сахарного диабета.

Нарушение парасимпатической и симпатической иннервации пищеварительной и мочеполовой систем (висцеральная диабетическая невропатия) приводит к изменению моторики желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, хроническим запорам или диарее, понижению внешнесекреторной фунЩий поджелудочной железы, а также к ослаблению половой потенции, перемежающейся задержке мочи, замедленному мочеиспусканию.

Иммунная система. При сахарном диабете наблюдается ослабление иммунной системы, что подтверждается уменьшением количества Т-лимфоцитов, снижением их функциональной активности, а также депрессией фагоцитоза.( Все это, возможно, является одной из причин частых ба!стерйальных осложнений при сахарном диабете (В. В. Потемкин, С. Н. Афанасьева).

4 Особенности течения инсулинзависимого (ювенильного) сахар-ного диабета. Клиническая картина инсулинзависимого сахарного диабета в основном такая же, что и инсулиннезависимого, однако есть и некоторые особенности. Начало инсулинзависимого сахарного диабета, как правило, чрезвычайно быстрое, нередко катастрофическое, вплоть до диабетической комы. К начальным симптомам часто относится похудание при хорошем или даже повышенном аппетите, нередко тошнота. Очень часто ночное недержание мочи.

Течение инсулинзависимого сахарного диабета нередко тяжелое. Это обусловлено абсолютной инсулиновой недостаточностью, лабильным течением и склонностью к кетоацидозу и коматозным состояниям. У детей кетоацидотические состояния чрезвычайно быстро переходят в диабетическую кому, иногда в течение нескольких часов. Развитию коматозных состояний способствуют интеркуррентные заболевания.

Дети очень чувствительны к инсулину, что может привести

246

jc гипогликемии при введении даже небольших доз его. Инсулино-резистентность у детей наблюдается чрезвычайно редко.

Тяжелым осложнением сахарного диабета у детей является своеобразный синдром, описанный Мориаком в 1930 г. Синдром Мориака чаще возникает у детей с тяжелой формой сахарного диабета, долго не получавших правильного лечения (грубое нарушение диеты, неправильное назначение инсулина, длительное введение инсулина в одни и те же места, приводящее к развитию ЛЯподистрофий, что нарушает всасывание инсулина в кровь, и т. д.). Обычно сичцром Мориака развивается у детей спустя несколько лет от начала заболевания сахарным диабетом в раннем возрасте. Этот синдром характеризуется значительным увеличением печени (гепатомегалия), задержкой роста (вплоть до наниз-йа) и полового развития, отставанием «костного» возраста от «паспортного», иногда развитием остеопороза, особенно выраженного в костях позвоночника.

При синдроме Мориака обычно происходит избирательное Обложение жира, преимущественно в области лица (лунообразное лицо с выраженным диабетическим румянцем), груди, живота, VII шейного позвонка. Иногда возникают стрии. Характерны внсокая гипергликемия и глюкозурия, гиперхолестеринемия, увеличение содержания р-липопротеидов, гипоальбуминемия, гипер-глобулинемия (за счет повышения аг и а2-глобулинов), повышенная экскреция с мочой 17-ОКС. Часто возникают гипогликеми-ческие и кетоацидотические состояния. Кетоацидоз при синдроме Мориака может развиваться как при гипогликемических, так и при гипергликемических состояниях. Основные симптомы синдрома Мориака связывают с повышенной продукцией глюкокортико-Шдов, оказывающих катаболическое действие, дефицитом инсулина, а также с уменьшением продукции гормона роста, гонадо-

•^рпных гормонов гипофиза и нарушением действия гормона роста на клеточном уровне в связи с дефицитом инсулина.

Особенности течения иксу линне зависимо го сахарного диабета (стабильный диабет взрослых). У взрослых (старше 40 лет) течение сахарного диабета более благоприятное. Абсолютная Ннсулиновая недостаточность развивается реже. Инсулиновая активность крови достаточно высока. Чаще сахарный диабет возникает постепенно и медленно прогрессирует на протяжении нескольких лет. В этой группе преобладают больные, склонные к ожирению. Кетоацидоз развивается сравнительно редко, однако сахарный диабет резко обостряется, вплоть до развития диабетической комы, при нарушении мозгового кровообращения, инфаркте миокарда, инфекции, кишечной интоксикации, физической Или психической травме и т. д.

В пожилом возрасте преобладают макроангиопатии, проявляющиеся быстро прогрессирующим атеросклерозом. Последний является основной причиной инфаркта миокарда, мозговых инсуль-т°в, гангрены конечностей, чаще нижних. У мужчин пожилого

247

Таблица 11. Некоторые различия двух типов сахарного диабета (Е. А. Васюкова. Г. С. Зефирова)

Характеристика заболевания
	I тип — инсулинзави-симый (ювенильнй) диабет
	11 тип — инсулиннеза-висимый (стабильный диабет взрослых)

Клинические проявления:
	
	

склонность к кетозу
	Резко выражена
	Редко

масса тела
	Нормальная или недостаточная
	Часто избыточная

возраст  к  началу заболевания
	<30 лет
	>40 лет

начало
	Острое
	Постепенное

развитие диабетических микроангиопатии
	Через несколько лет
	Могут   присутствовать к моменту постановки диагноза

уровень инсулина в сыворотке крови
	Резко снижен
	Часто повышен, нормальный или снижен

стимулированная   секреция инсулина   (при   пробах   с глюкозой)
	Резко снижена или отсутствует
	Разнонаправленный ответ (замедленный, повышенный, в ряде случаев сниженный)

Лечение
	И нсулинотерапия
	Диета,    пероральная сахар понижающая терапия

Эп идемиология:
	
	

возрастная  заболеваемость
	Пик в 12—14 лет
	Пик в 65 лет

распространенность
	>0,5%
	2%

пол
	Одинаково часто, иногда незначительное преобладание  мужского пола
	Преобладание женщин

сезонность   возникновения Морфология:
	Имеется
	Отсутствует

«инсулиты»
	В 50—70% случаев
	Отсутствует

масса fi-клеток
	ю%
	Только незначительная редукция, часто гиперплазия

Иммунология:
	
	

клеточный   антипанкреатический иммунитет
	У 35—50% при начале
	<5%

гуморальный   антипанкреатический иммунитет
	У 50—85%     »     «
	5%

ассоциация с другими эндокринными    заболеваниями
	Имеется
	Редко

Генетика:
	
	

конкордантность по сахарному диабету у монозиготных близнецов
	<50%
	Почти постоянная

Связь с HLA-системой
	Имеется
	Отсутствует

возраста может быстро снижаться половая потенция. У женщин в климактерический период нередко возникает декомпенсация сахарного диабета, что обусловлено чрезвычайной лабильностью вегетативной нервной системы.

248

47. Липоатрофический диабет у женщины 42 гипертрофия мышечной ткани с гипотрофией по, кожной клетчатки.

249

тием портального цирроза. В крови — гиперлипемия, гипергликемия. Сахарный диабет при этом синдроме характеризуется инсу-линорефрактерностью и отсутствием склонности к кетозу.

Синдром Вольфрама. Это наследственное сочетание сахарного и несахарного диабета с атрофией зрительных нервов вплоть до полной слепоты, глухотой и дилатацией мочевых путей. Впервые синдром описали в 1938 г. Вольфрам и Вегенер. Синдром Вольфрама чаще встречается у сибсов, родители которых находились в. кровнородственном браке. Полиморфизм симптомов при этом синдроме связывают с дефектом на уровне одного гена или комплексом мутантных. генов. Первым признаком синдрома Вольфрама является, как правило, сахарный диабет. Он Диагностируется обычно в 4—6-летнем возрасте. Другие признаки синдрома появляются чаще к 11 — 18 годам. Несахарный диабет пРи синдроме Вольфрама часто протекает скрытно и проявляется лишь ранним и стойким снижением относительной плотности мочи. Часто возникает различная степень дилатации мочевыводя-Щих путей — от незначительного расширения мочеточника до тяжелого гидронефроза с увеличением мочевого пузыря. Глухота

Выделение ювенильного (юношеского) диабета и стабильного диабета взрослых обусловлено не столько возрастом, сколько особенностями течения заболевания. Юношеский диабет, характеризующийся тяжелым течением со склонностью к кетоаци-дозу, может возникать у взрослых, а стабильный диабет взрослых — у детей и подростков.

Некоторые различия инсулинзависи-мого и инсулиннезависимого сахарного диабета представлены в табл. 11.

Липоатрофический диабет (синдром Лоренса) (рис. 47). Заболевание сопровождается нарушением обмена веществ с общей липоатрофией, циррозом печени и ускорением роста у детей. Этиология и патогенез неизвестны. Отмечается гипертрофия мышечной ткани с гипотрофией подкожной клетчатки на туловище и верхних конечностях, нередко гипертрихоз. Печень значительно увеличена (гепатомегалия) с постепенным разви-

при этом синдроме чаще скрытная и выявляется лишь на аудио-граммах, преимущественно в диапазоне высоких частот.

Прогноз зависит прежде всего от выраженности поражения мочевыводящих путей. При развитии пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и уросепсиса прогноз сомнительный.

ИнсуЛИНОреЗИСТеНТНОСТЬ.      jjHCV?HHOpe3HCTeHT-

ность — это состояние* при котором сутрчнаяги^^ сулййе повышает 100 ЁД. Чаще инсулинорезистентность раз-''ш!ваё?СЯ''у,б^р9СЛычх^ольных и крайне редко у детей. При суточной потребности в инсулине менее 200 ЕД инсулинорезистентность называют относительной, а свыше 200 ЕД — абсолютной. Описаны случаи инсулинорезистентности с ежедневной потребностью в инсулине 40 000 и даже 177 580 ЕД. Выделяют инсулинорезистентность легкой, средней и тяжелой степени. Считают, что при легкой степени инсулинорезистентности суточная потребность в инсулине не превышает 120 ЕД, при средней составляет 120—200 ЕД, а при.тяжелой — больше 200 ЕД. Тяжелая степень инсулинорезистентности встречается редко (в среднем 1 случай на 1000 больных сахарным диабетом).

В зависимости от патогенеза различают иммунный тип инсулинорезистентности и неиммунный с острым или хроническим течением. Наиболее часто встречается иммунный тип инсулинорезистентности. Иммунный тип инсулинорезистентности развивается, если сыворотка больного содержит избыток циркулирующих инсулиновых антител, обладающих способностью связывать вводимый инсулин и блокировать его действие. Инсулинсвязываю-щая способность крови у таких больных достигает 1000 ЕД и даже более.

Острая (временная) инсулинорезистентность может возникнуть при кетоацидозе, присоединении инфекционных заболеваний и т. д. и обычно не превышает несколько суток. Хроническая (длительная) инсулинорезистентность наблюдается у больных сахарным диабетом в сочетании с акромегалией, болезнью Иценко—Кушинга, феохромоцитомой, токсическим зобом, липодистрофией, гемо-хроматозом, заболеванием печени, гипоталамическим синдромом, беременностью.

В развитии временной инсулинорезистентности при кетоацидозе большое значение придают фактору Филда. Этот фактор является одним из негормональных антагонистов инсулина. Он обнаружен в а-глобул и новой фракции крови. Длительная инсулинорезистентность может возникнуть вследствие гормональных (повышение секреции СТГ, АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина, норадреналина, глюкагона, тиреоидных гормонов) или негормональных антагонистов инсулина (повышение уровня НЭЖК, влияние липопротеинового ингибитора). В ряде случаев инсулинорезистентность развивается вследствие отсутствия или недостаточности механизмов тканевой реакции на инсулин (периферическая нечувствительность к инсулину).

250

Сахарный диабет и беременность. Сахарный диабет оказывает влияние не только на течение беременности и родового акта, но и на судьбу плода. В свою очередь беременность влияет на течение сахарного диабета. У 20—25% женщин на протяжении всей беременности особых изменений в течении сахарного диабета не происходит. Смертность рожениц и родильниц, больных сахарным диабетом, составляет от 0 до 1—2%. Перинатальная смертность колеблется от 5 до 30%.

При беременности предъявляются повышенные требования к инсулярному аппарату, что приводит к выявлению его скрытой неполноценности. Во время беременности сахарный диабет обнаруживают у 10% женщин.

В первые 3—4 мес беременности особых изменений в течении сахарного диабета не происходит; начиная с 10-й недели беременности течение сахарного диабета несколько улучшается. Однако а этот период могут возникать явления гипогликемии вплоть до гиногликемической комы. На 20—24-й неделе беременности обычно наступает ухудшение в течении сахарного диабета: увеличивается содержание сахара в крови, отмечается склонность к кетоаци-Дозу и т. д. Ухудшение течения сахарного диабета в этот период беременности связывают с гиперфункцией гипоталамо-гипофизар-НО-надпочечниковой системы (повышение продукции АКТГ, глюкокортикоидов и т. д.). У отдельных больных на 34—35-й неделе беременности течение сахарного диабета улучшается. Это объясняют влиянием инсулина плода на организм матери, а также повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает ДОрез плаценту из материнской крови. Во время родов течение оахарного диабета, как правило, ухудшается: нарастает гипергликемия, может возникнуть ацидоз вплоть до развития диабети-*еской комы. Декомпенсацию сахарного диабета во время родов связывают в первую очередь с повышенной секрецией гормонов надпочечниками, в частности адреналина. После родов, особенно Ш первые 2—3 дня, у большинства больных течение сахарного Диабета улучшается, что объясняют удалением плаценты, вырабатывающей «диабетогенные гормоны». Через 6—7 сут после ро-Дфв течение сахарного диабета обычно становится таким же, как **fto беременности.

Отрицательное влияние сахарного диабета чаще проявляется *0 агорой половине беременности. В этот период могут наступить преждевременные роды, возникают многоводие, поздние токсикозы (водянка, нефропатия, преэклампсия вплоть до эклампсии), возможны внутриутробная гибель плода (обычно в 37—38 нед), инфекция мочевыводящих путей. Частота прерывания беременности (поздние выкидыши, преждевременные роды) колеблется от 10 до

/о- К факторам, способствующим возникновению преждевремен-родов,  относят  продолжительность  и  тяжесть  сахарного Диабета, поздние токсикозы беременных, многоводие и т. д.

Частота многоводия у беременных, больных сахарным диабе-

251

том, составляет 10—50%. При много во дии часто возникают пороки развития плода и мертво рождаемость. Внутриутробную гибель плода при многоводии связывают с нарастающей аноксией, обусловленной ишемией плаценты в результате механического давления околоплодных вод.

Поздний токсикоз при сахарном диабете развивается чаще с 35-й недели беременности, реже с 32—33-й недели. Развитие позднего токсикоза чрезвычайно опасно как для жизни матери, так и для плода. При сочетании позднего токсикоза беременных с диабетической нефропатией опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться уремия вследствие значительного ухудшения функции почек. Частота мертво рождаемости при позднем токсикозе составляет от 18 до 46%.

Инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит) у беременных, больных сахарным диабетом, представляет большую опасность как для жизни матери, так и для плода, особенно при сочетании пиелонефрита с нефропатией беременных. Это может вести к почечной недостаточности и летальному исходу.

Родовой акт у беременных, больных сахарным диабетом, протекает тяжелее, чем у здоровых, вследствие наличия у них крупного плода. Последний перерастягивает матку, что ведет к слабости родовой деятельности и удлинению периода родового акта. Это нередко приводит к гибели крупного плода, возникновению у него родовых травм (внутричерепная травма, перелом ключиц и т. д.).

В послеродовом периоде у женщин, больных сахарным диабетом, часто возникает недостаточная лактация, длительность которой обычно не превышает 4 мес. Недостаточную лактацию связывают со сниженной секрецией лактотропного гормона, а также с недоразвитием молочных желез вследствие пониженной секреции эстроген