Хирургия аорты и магистральных сосудов

Шалимов А.А. Дрюк Н.Ф. - Хирургия аорты и магистральных сосудов [DOC]
Разместил(а): Гость
Скачать Хирургия аорты и магистральных сосудов (39325kb.)
Хирургия аорты и магистральных сосудов
Страница 11/36
пред. страница | след. страница

АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Первые патологоанатомические и клинические описания аневризмы брюшной аорты относятся к XVI в. (Fernelius, 1542; Vesalius, 1557; Pare, 1561). Впервые успешная резекция аневризмы брюшной аорты с замеще­нием дефекта гомотрансплантатом аор­ты выполнена во Франции Dubost, Allery, Oeconomas в 1951 г. Большой вклад в разработку этой проблемы внесли американские хирурги De Bakey, Crawford, Cooley, которые при­менили гофрированные синтетические сосудистые протезы для пластики аор­ты. В Советском Союзе резекцию аневризмы брюшной аорты с пласти­кой сосудистым протезом впервые вы­полнил В. А. Жмур (1959). Затем появились сообщения Б. В. Петров­ского, Ю. Е. Березова с соавторами, Г. Л. Ратнера, Ф. Г. Углова и Л. О. Ца-кадзе и других.

ЭТИОЛОГИЯ

Основной причиной образования аневризмы брюшной аорты является атеросклероз (у 80—95% больных). В последние годы частота этого заболева­ния увеличивается. Аневризмы брюш­ной аорты встречаются в основном у людей пожилого возраста (65—70 лет). Мужчины болеют примерно в 3 раза чаще, чем женщины. У больных отно­сительно молодого возраста (до 50 лет) могут быть аневризмы травмати­ческие, ревматические, микотические.

Чаще аневризмы брюшной аорты бывают истинными веретенообразной формы и относительно редко — меш-

ковидной. Обычно они развиваются влево. Вероятно, это обусловлено наи­меньшим сопротивлением окружаю­щих тканей — забрюшинной клет­чатки.

У 95—96% больных аневризмы располагаются дистальнее места от-хождения почечных артерий, что связано, вероятно, с нарушением кро­вотока по vasa vasorum этой области аорты (Bergan и Yao, 1974). Большая часть аневризм, располагающихся вы­ше почечных артерий (супрареналь-ная форма), обусловлены сифилити­ческим мезаортитом.

В области аневризмы отмечается нарушение мышечноэластического каркаса стенки аорты, ее истончение, гиалиноз, фиброз, инфильтрация липо-протеином. Интима обычно утолщена, покрыта атеросклеротическими бляш­ками, нередко с кальцинозом и атеро-матозными язвами. Полость аневриз­мы у большинства больных заполнена тромботическими массами. Последние могут обусловливать сужение или обтурацию просвета аорты, ее висце­ральных и подвздошных артерий, тромбоэмболию периферических со­судов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от локализации и распространенности А. В. Покров­ский и Р. С. Ермолюк (1968) разли­чают следующие основные группы ане­вризм брюшной аорты: 1) супраре-нальные, то есть верхнего отдела брюшной аорты с вовлечением отхо­дящих от нее ветвей; 2) инфрареналь-ные без вовлечения бифуркации аор­ты; 3) инфраренальные с поражением бифуркации аорты и подвздошных артерий; 4) с тотальным поражением брюшной аорты. Выделение этиоло­гического фактора в классификации, предназначенной для практического пользования, не так важно, посколь­ку атеросклеротические аневризмы встречаются у 80—96% больных (А. В. Покровский, 1977, и др.) и это не имеет существенного значения при выборе метода лечения. В зависи­мости от локализации наиболее важно различать супраренальные и инфра-ренальные аневризмы, поскольку это немаловажно в плане хирургического лечения.

В нашей клинике принята следую­щая классификация аневризм брюш­ной аорты:

Инфраренальные-------> I Бессимптомные

Типичные неослож­ненные

Аневризмы сочетан-ные с окклюзион-I ным процессом в ветвях аорты

Супраренальные-------> Аневризмы, ослож­ненные расслоени­ем или разрывом*

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Инфраренальные аневризмы. Бес­симптомные аневризмы брюшной аор­ты чаще бывают малых размеров — до 4—7 мм в диаметре, не вызывают субъективных жалоб или проявляют­ся скудной неспецифической симпто­матикой. Скрытые аневризмы обычно выявляют случайно при обследовании больных с неясными абдоминальными симптомами, при аортографии, вы­полненной по поводу окклюзионных заболеваний сосудов, или обнаружи­вают на вскрытии умерших от при­чин, не связанных с аневризмой. Иногда сам больной может случайно обнаружить пульсирующее опухоле-

* Аневризмы, осложненные расслоени­ем и разрывом стенки, рассмотрены нами в отдельном разделе (см. с. 134).

видное образование в области живота или ощущает пульсацию в животе, особенно в положении на животе, определяемое как «ощущение биения второго сердца».

Бессимптомные аневризмы со­ставляют от 10 до 20% всех диагности­рованных аневризм брюшной аорты (Rob и Vollmar, 1959; Schatz и соавт., 1962). Раннее выявление этих форм имеет большое практическое значение в плане улучшения результатов ле­чения.

Типичные неосложненные или сочетанные аневризмы брюшной аорты характеризуются клиническими про­явлениями, обусловленными сдав­ленней смежных органов и сочета­нием с окклюзионными поражениями ветвей аорты или эмболией перифе­рических артерий.

Наиболее частыми и типичными симптомами аневризм брюшной аорты являются боль в животе и наличие пульсирующего образования в брюш­ной полости, определяемого пальпа-торно или субъективно как ощу­щение пульсации в животе.

Боль отмечается чаще в левой по­ловине живота, в области пупка, в спине и пояснично-крестцовой об­ласти. Характер ее может быть различ­ной: тупая, ноющая, сильная пуль­сирующая или приступообразная по типу колики, которая может быть расценена как почечная и печеноч­ная колика или панкреатит. Иногда боль становится невыносимой, усили­вается при движении больных.

Пульсирующее образование в брюшной полости обнаруживается у 60—80% больных (Р. С. Ермолюк, 1968; Williams и соавт., 1972) обычно по срединной линии или в левой поло­вине живота, имеет различные раз­меры, овальную или округлую форму, плотноэластическую консистенцию, неподвижное. В отличие от опухолей органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства, которые могут передавать пульсацию аорты в одном направлении (так называемая пере­даточная пульсация), аневризмы аор- ты пульсируют во всех направлениях. Небольшие аневризмы, а также ане­вризмы значительных размеров у туч­ных больных не всегда обнаруживают­ся при пальпации. Опыт врача и целенаправленность исследования имеют немаловажное значение для их выявления.

Менее чем у V2 больных (А. А. Мар­тынов, 1972) над областью аневризмы и ниже ее выслушивают систолический шум, происхождение которого свя­зано с завихрением и замедлением то­ка крови в полости аневризмы. При тромбозе аневризматического мешка, когда просвет его мало отличается от просвета аорты, систолический шум может отсутствовать.

Желудочно-кишечная симптомати­ка — снижение аппетита, спасти­ческая боль, тошнота, рвота, хрони­ческие запоры — наблюдается более чем у половины больных и возникает вследствие атеросклеротической и тромботической обтурации или пе­региба брыжеечных и чревной арте­рий (абдоминальный ишемический синдром), механической компрессии, смещения и перегиба двенадцати­перстной кишки и желудка аневриз­мой больших размеров, а также невро­логическими вегетативными расстрой­ствами в результате давления на парааортальные нервные сплетения. Почти у V4 больных отмечается поте­ря массы тела.

Урологические симптомы в виде приступообразной боли типа почеч­ной колики, гематурии, дизуриче-ских расстройств возникают вследст­вие сдавления левого мочеточника и почки, а иногда — мочевого пузыря. При вовлечении в аневризматический процесс почечных артерий, чаще ле­вой почки, может развиться почечная ишемическая гипертензия. В целом артериальная гипертензия наблюда­ется более чем у V2 больных аневриз­мой брюшной аорты (у 60%, А. В. По­кровский, 1977).

Компрессия позвоночника, нерв­ных корешков поясничного отдела спинного мозга может обусловливать

развитие выраженного ишиорадику-лярного синдрома с чувствительными и двигательными расстройствами со стороны нижних конечностей.

У 10—40% больных (А. А. Мар­тынов, 1972; Vollmar, 1967) наблю­даются симптомы ишемии нижних конечностей вследствие сочетанных атеросклеротических окклюзии подвз­дошных и бедренных сосудов, перегиба подвздошных артерий, эмболии пери­ферических сосудов нижних конеч­ностей тромбами из аневризмы.

Другие признаки атеросклероза имеются у большинства больных: по­ражение сосудов головного мозга, сердца, висцеральных и почечных артерий, облитерирующие поражения сосудов нижних конечностей.

У большинства больных целена­правленное клиническое исследова­ние позволяет установить диагноз аневризмы брюшной аорты. Обзор­ная рентгене- и томография, особенно при исследовании в боковой и задней проекциях, являются ценными мето­дами диагностики и позволяют не только поставить правильный диаг­ноз, но и определить размеры ане­вризмы, ее локализацию, что имеет большое значение для планирования операции (А. В. Покровский и соавт., 1971; lyengar и соавт., 1973). Вслед­ствие отложения кальция в стенке аорты на рентгенограммах определя­ются прерывистые линии контуров аневризмы. Указанные изменения луч­ше и чаще видны на снимках в боко­вой проекции; в прямой проекции на­блюдается слияние тени аневризмы с позвоночником. При правильной экспозиции аневризмы обнаруживают­ся также при отсутствии кальцифика-ции ее стенки (Williams и соавт., 1972).

Косвенные диагностические при­знаки могут быть выявлены при вну­тривенной пиелографии (смещение ле­вого мочеточника кнаружи), пневмо-ретроперитонеуме с последующей рентгенографией, рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта с барием (оттеснение задней

Рис. 65. Аортограмма больного с аневризмой брюшной аорты:

а — сужение просвета аневризмы пристеночными тромбами, стенозирование левой почечной артерии; 6 — слабо контрастируется аневризматический мешок, заполненный тромбами

стенки желудка, деформация двена­дцатиперстной кишки). Для диаг­ностики аневризм используют также сканирование аорты с помощью тех­неция (пертехнетата — ТсМга), кото­рый вводят в вену. По нашим наблю­дениям, этот метод является достаточ­но точным и простым. Перспективен для диагностики метод ультразвуко­вого сканирования.

Большинство авторов (В. А. Кар-тавова и Л. О. Цакадзе, 1968; А. В. Покровский и соавт., 1971; Hall и соавт., 1970; lyengar и соавт., 1973, и др.) не считают аортографию обязательным исследованием при аневризме брюшной аорты и приме­няют ее лишь при определенных по­казаниях. Это объясняется тем, что обычные клинические и рентгено­логические методы исследования поз­воляют в большинстве типичных слу­чаев получить данные, достаточные для планирования операции, а также техническими трудностями (атеро-склеротические изменения, искривле­ние и деформация сосудов) и риском осложнений (разрыв аневризмы, эмбо-

лия периферических артерий тромбо-тическими массами, почечная недо­статочность). Кроме того, аортогра-фия не всегда позволяет выявить истинные размеры и локализацию аневризмы (у 13% больных, по дан­ным May и соавт., 1968), а иногда по ангиографическим данным просвет аорты не отличается существенно от нормы в связи с массивным отложе­нием тромбов в аневризматическом мешке (рис. 65), хотя истинные раз­меры аневризматического мешка мо­гут быть большими. Поэтому при трак­товке аортограмм следует обращать внимание не только на контрастное изображение самой аневризмы, но и на полутень, прилегающую к аневриз­ме, обусловленную наличием присте­ночных тромбов (И. X. Рабкин, 1977). Однако аортографию считают наибо­лее точным методом диагностики анев­ризм брюшной аорты, позволяющим также определить точную локализа­цию, протяженность, а также нали­чие сочетанного тромбоза, стеноза или аневризматического поражения ветвей брюшной аорты. Определение этих данных необходимо при выборе метода лечения.

Аортография показана при: 1) не­ясном диагнозе, бессимптомном те­чении, если на основании обычных клинико-рентгенологических методов исследования не представляется воз­можным подтвердить или исключить диагноз аневризмы; 2) подозрении на аневризму надпочечной локализации, высоко расположенных аневризмах у больных до 50 лет; 3) сочетанных окклюзионных поражениях подвздош­ных и бедренных артерий, а также висцеральных и почечных сосудов; 4) распространении аневризмы на ветви брюшной аорты.

Мы применяем аортографию у боль­шинства больных, считая ее наиболее точным методом дооперационной ди­агностики аневризм. Однако при зна­чительных технических трудностях применяем этот метод исследования в случае наличия указанных выше показаний. Отдаем предпочтение кате­теризации бедренной артерии по Сель-дингеру при отсутствии признаков поражения бедренных и подвздош­ных артерий.

При вовлечении в атеросклероти-ческий процесс сосудов нижних ко­нечностей используем ретроградное зондирование через подмышечную и плечевую артерии. При подозрении на поражение верхней брыжеечной и чревной артерий необходимо вы­полнять аортографию и в боковой проекции.

Дифференциальная диагностика. Разнообразие клинических признаков, особенно в случаях преобладания симптомов со стороны органов брюш­ной полости и забрюшинного прост­ранства, а также скудная клиниче­ская картина при бессимптомной ане­вризме вызывают иногда большие трудности в диагностике заболевания. Дифференциальный диагноз прово­дят с опухолями забрюшинного про­странства (липома, липосаркома, лимфосаркома), желудка, кишечника, поджелудочной железы, почек, подко­вообразной или опущенной почкой,

окклюзией терминального отдела аор­ты, удлинением и девиацией аорты, особенно при гипертонической бо­лезни, деформациях позвоночника. Ре­шающее значение при этом имеют дан­ные специальных методов обследова­ния, в первую очередь рентгенологи­ческих, включая аортографию.

Прогноз заболевания в целом тя­желый. Лишь 7,6—36,4% больных живут свыше 5 лет после установления диагноза при спонтанном течении за­болевания, без операции (Szilagyi и соавт., 1972; Bergan, Yao, 1974, и др.). Остальные умирают, причем большая половина (50—70%) — от разрыва аневризмы и кровотечения. Средняя продолжительность жизни больных с момента установления ди­агноза — 18—24 мес. Продолжитель­ность жизни несколько больше при аневризмах менее 5 см в диаметре в случае отсутствия клинических про­явлений. Однако малые размеры ане­вризмы не исключают возможности ее разрыва. Увеличение размеров анев­ризмы, нарастающая боль являются признаком прогрессирования анев­ризмы и опасности разрыва.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативных методов лечения этого заболевания не существует. Опе­ративное лечение в настоящее время является единственным способом, пре­дотвращающим гибель больного от разрыва аневризмы. Такие паллиа­тивные операции, как лигирование аорты, введение в аневризматический мешок различных металлических предметов с целью вызвать его тром­боз, окутывание аневризматического мешка различными тканями для ук­репления стенки и другие, приводили к частым и тяжелым осложнениям. Методом выбора является радикаль­ное лечение, то есть резекция аневриз­матического мешка с пластикой дефекта аорты и восстановлением ма­гистрального кровотока. Методом вы­бора признана замена сегмента аор­ты гофрированными синтетическими сосудистыми протезами. Паллиативное вмешательство — укрепление стенки аневризмы снаружи синтетической тканью, а также аневризморрафия с образованием дубликатуры и укреп­лением брюшной аорты широкой фас­цией бедра (метод Н. И. Краковско­го) — может быть рекомендовано тем больным, которым по тем или иным причинам невозможно сделать ра­дикальную операцию.

Показания к операции. Хирурги­ческое лечение принципиально по­казано всем больным с аневризмой брюшной аорты. Однако, учитывая тяжесть и опасность радикальной опе­рации, а также пожилой или стар­ческий возраст, наличие тяжелых со­путствующих заболеваний, необхо­дим дифференцированный подход при определении показаний к операции. Задача состоит в оценке факторов риска и решении вопроса, может ли больной перенести наркоз и продолжи­тельное травматичное хирургическое вмешательство, связанное с времен­ным пережатием аорты и нарушением гемодинамики. Основными критериями при определении показаний к опера­ции являются: размеры аневризмы, выраженность клинических симпто­мов, общее состояние больного с тщательной оценкой патологии и функ­ции сердечно-сосудистой системы, по­чек, легких.

Вопросы показаний и противопо­казаний к операции рассмотрены во многих работах (А. В. Покровский и соавт., 1971, 1977; Ф. Г. Углов, Л. О. Цакадзе, 1972; Bergan и Yao, 1974, и др.). Однако, по нашему мнению, невозможно дать схему, при­годную для всех случаев. Существу­ют принципиальные положения, ка­сающиеся противопоказаний к опера­ции, с которыми согласны большинство авторов: при неосложненной анев­ризме операция противопоказана боль­ным со свежим инфарктом миокарда (менее 3 мес), острыми расстройства­ми мозгового кровообращения (дав­ностью до 6 нед, А. В. Покровский, 1977), тяжелой легочной недостаточ-

ностью, недостаточностью кровообра­щения ПБ — III степени, выражен­ным нарушением функции печени, почечной недостаточностью с повышен­ным уровнем остаточного азота крови, сопутствующим злокачественным но­вообразованием, распространенной ок­клюзией подвздошных и бедренных артерий, включая глубокую бедрен­ную артерию. При бессимптомных аневризмах малых размеров (до 5— 6 см в диаметре по рентгенологиче­ским данным) у больных с высоким риском операции целесообразно воз­держаться от хирургического лечения и продолжить динамическое наблюде­ние. Может быть целый ряд других от­носительных противопоказаний к операции. Необходимо тщательное об­следование больного и квалифици­рованная оценка при участии хирур­га и анестезиолога факторов риска, а также оценка опыта хирурга в ле­чении таких больных. Несомненно, плановые операции по поводу анев­ризмы брюшной аорты должны выпол­няться в специализированных кли­никах.

Инфраренальные неосложненные аневризмы. Положение больного — на спине. Доступ осуществляют через широкую срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка, что обеспечивает возможность манипу­ляций на инфраренальном участке брюшной аорты и на подвздошных артериях. Используют ранорасшири-тель. Вначале производят ревизию органов брюшной полости с целью выявления заболеваний, симулирую­щих аневризму и сопутствующих ей (опухоли, язва и др.). Тонкий кишеч­ник отводят широким ретрактором вправо и кверху или выводят из брюш­ной полости (эвисцерация) и укуты­вают влажными полотенцами, особен­но при наличии больших аневризм и у тучных больных. Предварительно, до эвисцерации, в корень брыжейки вводят раствор новокаина.

Задний листок брюшины рассе­кают над аневризмой и над общими подвздошными артериями. Пересекают трейцеву связку, двенадцатиперст­ную кишку и дистальную часть под­желудочной железы отделяют от аорты и смещают кверху ретрактором.

Следующий этап — тщательная ревизия аневризмы, сосудов и уточ­нение плана реконструктивной опе­рации. Важно выяснить следующее: уровень верхнего полюса аневризмы, состояние и ширину участка аорты между почечными артериями и анев­ризмой, положение левой почечной вены, выраженность спаек в этой области и с нижней полой веной, состояние нижней брыжеечной арте­рии и выраженность сосудистых ана­стомозов с верхней брыжеечной арте­рией (дуга Риолана), а также состоя­ние внутренних подвздошных арте­рий, от проходимости которых за­висит кровоснабжение дистальной части толстого кишечника в случае прекращения кровотока по нижней брыжеечной артерии. Проверяют со­стояние бифуркации аорты и под­вздошных сосудов в плане выявления аневризматического расширения их и окклюзионных поражений. В конеч­ном счете решают вопрос о возмож­ности выполнения радикальной опе­рации — резекции аневризмы.

Следующий этап — выделение аор­ты выше аневризмы до уровня от-хождения почечных сосудов с таким расчетом, чтобы можно было нало­жить зажим ниже почечных сосудов. Левую почечную вену, расположен­ную поперечно на передней поверх­ности аорты, с помощью диссектора осторожно отделяют от аорты и берут на держалку. Нижнюю брыжеечную вену пересекают и перевязывают. Пос­ле этого представляется возможным выделить верхний полюс аневризмы и аорту ниже отхождения почечных артерий и подвести под аорту кате­тер-держалку. Мобилизацию этого сегмента аорты осуществляют с по­мощью диссектора и манипуляций ука­зательным пальцем. Необходимо пом­нить о возможности отхождения в этом участке аорты дополнительной ветви к нижнему полюсу почки и

поясничных артерий. У некоторых больных левая почечная вена может быть расположена кзади от аорты.

Затем выделяют и берут на турни­кеты общие подвздошные артерии. При этом особенно осторожно и тща­тельно выделяют правую общую под­вздошную артерию с тем, чтобы не повредить лежащую под ней левую общую подвздошную вену, стенка ко­торой часто плотно сращена с артери­ей. Вначале лучше выделить артерию дистальнее вены, а затем осторожно с помощью диссектора разделить сра­щения между веной и артерией. В случае ранения вены следует закрыть пальцем, а затем ушить отверстие атравматической иглой.

Если вовлечены в аневризматиче-ский процесс подвздошные артерии, последние выделяют на границе ди-стального края их аневризматического расширения.

Следующий этап, который нередко бывает продолжительным и труд­ным, — последовательное и методич­ное отделение аневризматического мешка от окружающих органов. Вы­деление аневризмы лучше начинать снизу от бифуркации аорты вверх. Если отделение аневризмы от нижней полой вены удается с трудом (при вы­раженных сращениях), то нецеле­сообразно ее отделять. В таких слу­чаях после иссечения мешка остав­ляют полоску стенки аневризмы, спа­янной с нижней полой веной. Нижняя брыжеечная артерия у большинства больных отходит от аневризматиче­ского мешка и часто облитерирована. В последнем случае ее пересекают и перевязывают. Если артерия пульси­рует, целесообразнее ее сохранить, иссечь часть стенки аневризмы в об­ласти ее устья с целью последующей имплантации артерии в протез. Однако при развитых коллатеральных со­судах к верхней брыжеечной артерии (дуга Риолана) и сохранении прохо­димости левой внутренней подвздош­ной артерии нижняя брыжеечная ар­терия может быть лигирована после пересечения. Одним из показателей

д e ж

Рис. 66. Схема типичной резекции аневризмы и протезирования брюшной аорты:

а — выделение аневризмы (по Dubost) и резекция; 6 — наложение проксимального анастомоза; в —• промывание протеза кровью (preclotting); г, д — наложен дистальный анастомоз одной ветви про­теза и последовательность этапов при «включении» кровотока в конечностях; е — наложение анастомо­за второй ветви протеза; ж — схема реконструкции аорты

удовлетворительного коллатерально­го кровоснабжения дистальных от­делов толстого кишечника является хороший ретроградный кровоток из нижней брыжеечной артерии.

Левый мочеточник обычно рас­пластан на передне-боковой поверх­ности аневризмы, и его осторожно отделяют. При аневризмах больших размеров мочеточник может быть сдав­лен, изменен, плотно сращен с анев-ризматическим мешком. Если отделе­ние мочеточника представляет боль­шие трудности, целесообразно иссечь (после наложения зажимов на аорту) часть стенки аневризмы, сращенную

с мочеточником, с тем чтобы предо­хранить его от повреждения.

Одним из самых трудных этапов операции является выделение задней стенки аневризмы и отделение ее от нижней полой вены. Выделяя ее сни­зу вверх, последовательно перевя­зывают и пересекают среднюю крест­цовую артерию, поясничные артерии и вены. При плотных сращениях заднюю стенку отделяют, используя следующий прием (Dubost с соавт., 1970, рис. 66). Накладывают зажим на относительно здоровый участок аорты между почечными артериями и верхним полюсом аневризмы. Пере- жимают и пересекают общие под­вздошные артерии (или аорту над бифуркацией). Дистальный конец анев­ризмы приподнимают и ротируют квер­ху, последовательно отделяя ее от задней брюшной стенки и нижней полой вены, перевязывая и пересе­кая среднюю крестцовую и пояснич­ные артерии. Этот прием облегчает также отделение аневризмы от нижней полой вены. Достоинством метода яв­ляется меньшая опасность эмболии периферических артерий тромбами из аневризмы при ее выделении, недостат­ком — удлинение времени пережатия аорты.

В типичных случаях аневризмати-ческий мешок резецируют, дефект аорты замещают гофрированным со­судистым протезом. Почти у полови­ны больных представляется возмож­ным сохранить бифуркацию аорты и использовать для пластики простой трубчатый протез. При аневризмах аорто-подвздошного сегмента, а также при выраженном кальцинозе, стенозе или окклюзии подвздошных артерий используют бифуркационный протез с дистальным анастомозом к подвздош­ным или общей бедренной артериям.

Первым накладывают проксималь­ный анастомоз, как правило, конец в конец. Вначале мы обычно наклады­ваем обвивной шов изнутри на зад­нюю полуокружность анастомоза, а затем снаружи на переднюю его полу­окружность. В отдельных случаях заднюю стенку сшиваем двухрядным швом.

Наложение проксимального анас­томоза может оказаться технически трудным в случае распространения аневризмы до устья правой почечной артерии. Правую почечную артерию временно пережимают, а зажим на аорту накладывают в таком случае между почечными артериями (рис. 67).

После выполнения проксимального анастомоза накладывают зажим на дистальный конец протеза и кратко­временно ослабляют зажим на аорте с целью проверки герметичности шва, вымывания атероматозных и тромбо-

Рис. 67. К технике резекции инфраренальной аневризмы при вовлечении в процесс участка аорты, прилежащего непосредственно к по­чечным артериям (а) или правой почечной

артерии (б)

тических масс из аорты и заполнения пор трансплантата фибрином («ргес-lotting»).

Образовавшиеся в просвете проте­за сгустки крови удаляются в после­дующем механически и путем вымы­вания с помощью отсоса.

Далее выполняют дистальный анастомоз. Анастомоз с аортой при сохранении ее бифуркации или с об­щими подвздошными артериями обыч­но накладывают по типу конец в конец. Однако при наличии кальци-ноза, значительного сужения или ок­клюзии подвздошных артерий ди­стальный анастомоз накладывают по типу конец в бок с менее пораженным участком подвздошных или общей бед­ренной артерий, а проксимальные концы пересеченных общих под­вздошных артерий ушивают (рис. 68).

Рис. 68. Схемы различных методов реконст­руктивного лечения аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий:

1—5 — резекция аневризмы и протезирование; 68 — резекция и протезирование аневризмы подвздошных артерий; 9 — резекция мешко­видной аневризмы брюшной аорты с наружной пластикой (укреплением стенки) аорты; 10 — схема аневризморрафии и укрепления стенки фасцией по Краковскому

При этом целесообразно хотя бы один анастомоз — слева — выполнить так, чтобы внутренняя подвздошная арте­рия была включена в кровоток. У от­дельных больных внутреннюю подвз­дошную артерию можно анастомозиро-вать с протезом. Последовательность анастомозирования правой или левой бранши протеза не имеет существен­ного значения, однако вначале целе­сообразнее наложить анастомоз с той стороны, где артерии менее поражены облитерирующим процессом. При его завершении включают в магистраль­ный кровоток сосуды одной конеч­ности, а затем анастомозируют вто­рую ветвь протеза. При наложении анастомозов следует обращать вни­мание на фиксацию интимы по всей линии шва.

Рис. 69. Схема резекции аневризмы и проте­зирования брюшной аорты с укутыванием трансплантата стенками аневризматического мешка (объяснение в тексте)

У больных с высоким операцион­ным риском, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболе­ваниями, при больших трудностях отделения аневризмы от нижней по­лой вены и задней брюшной стенки рекомендуется применять нетипич­ную методику резекции аневризмы с протезированием аорты и укутыва­нием протеза стенками аневризмати­ческого мешка (рис. 69). Некоторые авторы используют эту методику у большинства больных (А. А. Марты­нов, 1972; М. Д. Князев и соавт., 1973). Техника операции отличается от типичной тем, что после наложения зажимов на аорту и подвздошные арте­рии аневризматический мешок вскры­вают . продольно на всем протяже­нии, удаляют из его полости тромботи-ческие и атероматозные массы вмес­те с измененной интимой. Крово­течение из поясничных артерий останавливают путем прошивания и перевязывания их изнутри аневриз-матического мешка. Аорту и под­вздошные артерии пересекают выше и ниже аневризмы, после чего дефект аорты замещают протезом, как опи­сано выше. Оставленные in situ стен­ки аневризматического мешка исполь­зуют для укутывания анастомозов и протеза. Эта техника операции является методом выбора при разры­ве аневризмы. Она отличается следую­щими преимуществами: 1) сокраща­ется время пережатия аорты и про­должительность всей операции; 2) уменьшается опасность поврежде­ния нижней полой вены, мочеточни­ка, подвздошных вен при выделении аневризмы; 3) не повреждается пара-аортальное нервное сплетение, играю­щее важную роль в регуляции функ­ции кишечника; 4) укутывание про­теза уменьшает способность образо­вания пролежней окружающих ор­ганов, особенно двенадцатиперстной кишки, и опасность кровотечения из анастомоза. В целом риск операции меньше, а ближайший послеопера­ционный период протекает более благоприятно. Некоторые авторы (А. В. Покровский, 1977) фактически отказались от резекции аневризмы с полным ее удалением, производят ре­зекцию аневризмы без выделения ее стенок, причем накладывают анасто­моз с протезом без пересечения задней стенки аорты. Кроме этого, стремятся сохранить бифуркацию аорты и огра­ничиться наложением двух анастомо­зов. У отдельных больных с ограни­ченными по протяженности аневриз­мами резекцию ее производят без использования сосудистых протезов, за счет мобилизации аорты и под­вздошных артерий с анастомозом конец в конец.

Устранение дефекта возможно при этом в связи с нередким удлинением и девиацией аорты и подвздошных артерий.

Стенку аневризматического мешка также используют для пластики стен­ки аорты — так называемый щадящий

Рис. 70. Метод аневризморрафии по Краков­скому при атеросклеротической аневризме

брюшной аорты:

а, б, в — последовательность этапов операции;

г, д — схема укрепления стенки аорты свободным

лоскутом широкой фасции бедра

метод хирургического лечения атеро-склеротических аневризм брюшной аорты с помощью аневризморрафии, предложенный Н. И. Краковским (1971). Техника операции состоит в следующем (рис. 70). Выделяют и пе­режимают аорту проксимальнее, а подвздошные артерии дистальнее ане­вризматического мешка. Вскрывают мешок полулунным разрезом, обра­щенным вправо, с сохранением устья нижней брыжеечной артерии. Удаля­ют тромботические и атероматозные массы, а также атеросклеротически измененную внутреннюю оболочку. Оболочки аневризмы ушивают дубли-катурным швом и восстанавливают нормальный просвет брюшной аорты с наружной фиксацией оперирован­ного сегмента аорты свободным лоску­том широкой фасции бедра с целью укрепления стенки аорты.

Н. И. Краковский, В. Я- Золото-ревский (1971, 1972) отмечают сле-

131 дующие преимущества этой операции: сравнительно малая травматичность, короткое время пережатия аорты, малая кровопотеря, отказ от бифур­кационного протеза, сохранение функ­ции поясничных и нижней брыже­ечной артерий, что предупреждает ишемическое повреждение спинного мозга и толстого кишечника, связан­ных с перевязкой этих сосудов. Ав­торы экспериментально обосновали надежность укрепления брюшной аор­ты фасцией бедра после аневризмор-рафии (Н. И. Краковский и соавт., 1973).

Во время операции по поводу анев­ризмы брюшной аорты, как обычно при реконструктивных операциях на артериальных сосудах, мы применяем гепарин с целью предупреждения тром-ботических осложнений, связанных с временным выключением магистраль­ного кровотока. Мы вводим 5000 ЕД гепарина в вену или в дистальное артериальное русло за 5 мин до нало­жения зажима на аорту. Необходимо, однако, учитывать, что применение гепарина значительно (почти в 2 раза) увеличивает кровопотерю. Если пред­полагается непродолжительное пере­жатие аорты, при условии хорошего состояния дистального сосудистого русла, гепарин можно не применять. При выраженном облитерирующем по­ражении подвздошных и бедренных артерий применение гепарина мы счи­таем обязательным. Для уменьшения кровопотери через поры протеза важно предварительно заполнить их фи­брином, заполнив протез кровью после наложения проксимального анастомо­за («preclotting»). Отдельным больным мы вводили протамин (из расчета 2 мг протамина на 1 мг введенного гепари­на) внутривенно за несколько минут до включения протеза в магистраль­ный кровоток.

Кровопотеря во время операции по поводу аневризмы брюшной аорты обычно большая и связана с большим объемом оперативного вмешательства, пересечением множества мелких сосу­дов, одномоментной потерей крови

через поры протеза и анастомозы после снятия зажимов. Отмечена зави­симость послеоперационной леталь­ности от величины кровопотери (А. А. Мартынов, 1972). В этой связи важными являются все меры профи­лактики кровопотери, а также своевре­менное и полное ее возмещение. До включения протеза в магистральный кровоток кровопотерю необходимо возместить полностью в условиях ги-перволемической гемодилюции, а так­же подготовить кровь и наладить струйное ее введение в момент снятия зажимов с аорты.

Снятие зажимов с аорты и подвз­дошных артерий с включением магист­рального кровотока является важным этапом операции и может быть при­чиной острой гипотонии. Для разви­тия ее имеют значение следующие факторы: острая кровопотеря через поры протеза и анастомозы, особенно при неполном возмещении кровопоте­ри до снятия зажимов; реактивная гиперемия с депонированием крови в сосудах ишемизированной зоны (в конечностях); метаболический ацидоз в результате гипоксии тканей нижних конечностей во время операции; бы­строе переливание больших количеств длительно хранимой цитратной крови с низким рН перед снятием зажимов с аорты (Burton и соавт., 1964).

Вначале снимают дистальный за­жим с целью ретроградного заполне­ния протеза и вытеснения из него воздуха, затем —проксимальный за­жим. В первую очередь лучше снять зажим только с внутренней подвз­дошной артерии, а кровоток через наружную подвздошную артерию включить после снятия проксималь­ного зажима с аорты (предупрежде­ние тромбоэмболии периферических артерий сгустками крови из аорты и протеза). Рекомендуется также ис­пользовать следующий прием (East-cott, 1969): аорту выше проксималь­ного анастомоза сдавливают между большим и указательным пальцами и освобождают ее просвет на каждой 10-й пульсовой волне, затем на 9-й, 8-й и т. д. до полного включения ма­гистрального кровотока в течение 5—10 мин. Напряжение аорты, конт­ролируемое пальпаторно, может слу­жить в определенной степени показа­телем уровня артериального давления. Протез и анастомозы перекрывают салфетками для лучшего гемостаза. Повторное наложение зажимов на аорту в связи с сильным кровотечением из анастомозов опасно с точки зрения возможности возникновения тромбо-эмболических осложнений, поэтому допустимо только в исключительных случаях. Обычно же достаточно эф­фективными являются компрессия салфетками области анастомозов продолжительное время и укутыва­ние их гемостатическими материала­ми, например, гемостатической мар­лей.

После остановки кровотечения из протеза и анастомозов производят тщательный гемостаз, проверяют ви­зуально и пальпаторно проходимость протеза и сосудов дистальнее анасто­мозов. Важно, чтобы не было перегиба и перекручивания протеза. Тщатель­ную ревизию дистальной части тол­стой кишки осуществляют при пере­вязке нижней брыжеечной артерии, чтобы убедиться в адекватности ее кровоснабжения.

Операционное поле промывают раствором антибиотиков. Протез по возможности тщательно перекрывают окружающими тканями, задним лист­ком париетальной брюшины, остав­шимися оболочками аневризмати-ческого мешка. Особенно важно при­крыть аллотрансплантат в месте пред-лежания двенадцатиперстной кишки (предупреждение пролежней, инфици­рования, вторичного кровотечения). С этой целью используют также боль­шой сальник. Лапаротомную рану послойно закрывают с оставлением дренажей в брюшной полости или забрюшинном пространстве.

Квалифицированное анестезиоло­гическое обеспечение операции по поводу аневризмы аорты имеет очень большое значение. Уже во время

операции проводят мероприятия с целью предупреждения почечной недостаточности, обусловленной на­рушением гемодинамики в связи с пережатием аорты и последующим восстановлением магистрального кро­вотока: контроль диуреза через кате­тер, введенный в мочевой пузырь; под­держание артериального давления на достаточном уровне, своевременное восполнение кровопотери и устранение гиповолемии; введение растворов соды и электролитов с целью нейтрализа­ции кислых продуктов метаболизма и коррекции электролитного баланса; введение низкомолекулярных декст-ранов, эуфиллина, маннитола (0,5—1 г на 1 кг массы больного) для увеличе­ния диуреза. Коррекцию гипокалие-мии, обусловленной повышенным диу­резом, осуществляют внутривенным введением 2—3 г и более калия в сутки (В. И. Старшинов и соавт., 1972). Большое значение для про­филактики почечной недостаточнос­ти имеет поддержание артериаль­ного давления на достаточном уров­не, своевременное замещение крово­потери и устранение гиповолемии. Только при таком условии введение препаратов, стимулирующих диурез, может быть эффективно.

Послеоперационное лечение такое же, как и при других больших сосу­дистых операциях. Оно должно быть направлено в первую очередь на предупреждение паралитической ки­шечной непроходимости, почечной недостаточности, шока и инфекции.

Супраренальные аневризмы. Анев­ризмы этой локализации представля­ют собой значительно более серьез­ную проблему по сравнению с аневриз­мами нижнего отдела брюшной аорты, так как в процесс вовлекаются круп­ные сосуды, снабжающие кровью ор­ганы брюшной полости. Диагностика надпочечных аневризм более трудная; в клинической картине могут преоб­ладать симптомы патологии желудка, почек, поджелудочной железы, пече­ни, селезенки. Точная диагностика основывается на данных аортографии. Резекция аневризм брюшной аорты надпочечной локализации —одна из наиболее сложных в техническом от­ношении и продолжительных опера­ций в сосудистой хирургии. Это обус­ловлено необходимостью выделения нисходящей, грудной аорты и брюш­ного отдела аорты и предупрежде­ния ишемического повреждения почек и органов брюшной полости при ис­сечении аневризмы, замещении аорты протезом и реимплантации 4 артерий: чревной, верхней брыжеечной и обеих почечных.

Доступ к супраренальному отделу аорты осуществляют путем торако-френолапаротомии или торакофрено-люмботомии.

В настоящее время обычно при­меняют технику операции, разра­ботанную De Bakey и соавторами (I960),, с использованием аорто-аор-тального шунтирования через сосу­дистый протез, с последующей по­этапной имплантацией висцеральных артерий, резекцией аневризмы и пре­вращением временного шунта в посто­янный аллотрансплантат аорты (см. рис. 34).

Предложены также другие методы защиты органов брюшной полости от ишемического повреждения — гипо­термия, селективная перфузия ви­сцеральных артерий, предсердно-бед-ренное шунтирование с поэтапной имплантацией висцеральных артерий в краниальном направлении. Первые два способа не оправдали себя, а последний используют в единичных случаях.

Наибольшим опытом лечения анев­ризм торако-абдоминального отдела аорты располагает клиника De Bakey. Летальность больных, включая так­же пациентов с расслаивающей анев­ризмой (12%), составляет 26% (De Bakey и соавт., 1965). По данным А. В. Покровского (1977), коррекция почечного кровообращения потребо­валась у 14 больных, кровотока по висцеральным артериям — у 11 боль­ных, оперированных по поводу анев­ризмы брюшной аорты.


пред. страница | след. страница

Файлы:
Хирургия аорты и магистральных сосудов.doc38403 Kb.doc36 страниц



© SD
обратиться к администрации