Хирургия аорты и магистральных сосудов

Шалимов А.А. Дрюк Н.Ф. - Хирургия аорты и магистральных сосудов [DOC]
Разместил(а): Гость
Скачать Хирургия аорты и магистральных сосудов (39325kb.)
Страница 1/36
след. страница












Хирургия аорты и магистральных сосудов


Шалимов А.А. Дрюк Н.Ф.


Содержание

Ctrl+Click для перехода к выбранному разделу

Содержание 2

Ctrl+Click для перехода к выбранному разделу 2

МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ 5

СОСУДИСТЫЙ ШОВ 9

СПОСОБЫ ДЕЗОБЛИТЕРАЦИИ СОСУДОВ 14

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СОСУДОВ 30

ПАЛЛИАТИВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОПЕРАЦИИ 42

ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ 43

КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ 43

КЛАССИФИКАЦИЯ 44

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ 45

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 48

ЛЕЧЕНИЕ 50

Циркулярное протезирование 54

АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ 59

этиология 59

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 60

ЛЕЧЕНИЕ 62

РАССЛАИВАЮЩИЕ АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ 73

ЭТИОЛОГИЯ 73

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 73

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 74

ЛЕЧЕНИЕ 75

ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ 80

ЭТИОЛОГИЯ 81

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 83

МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ 91

ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ 100

КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 100

(ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА) 100

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 100

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 101

СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 105

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 107

ДИАГНОСТИКА 109

АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ 123

КЛАССИФИКАЦИЯ 123

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 123

АНЕВРИЗМЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ РАССЛОЕНИЕМ И РАЗРЫВОМ СТЕНОК 134

ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ (ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ) 139

ЭТИОЛОГИЯ 140

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 143

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 149

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ 152

ХРОНИЧЕСКИЕ ОККЛЮЗИИ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ (ВИСЦЕРАЛЬНО-ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ) 163

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 164

Сосудистые реконструктивные опе­рации на висцеральных артериях. 168

ОСТРАЯ ЗАКУПОРКА БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ (ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА) 172

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 173

Предоперационная подготовка 175

ХИРУРГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ 176

ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ 176

Облитерирующий эндартериит (облитерирующий тромбангиит, бо­лезнь Винивартера — Бюргера). 179

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 182

КЛАССИФИКАЦИЯ 191

ОККЛЮЗИИ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ 194

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 197

СОЧЕТАННЫЕ ОККЛЮЗИИ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА И БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ 205

БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННЫЕ ОККЛЮЗИИ 213

ЭТИОЛОГИЯ 213

ОККЛЮЗИЯ АРТЕРИЙ ПОДКОЛЕННО-ГОЛЕНОСТОПНОГО СЕГМЕНТА 226

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 228

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ЭНДАРТЕРИИТА 245

Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний конечности 246

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ 248

ДЛИТЕЛЬНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ 255

АМПУТАЦИЯ И НЕКРЭКТОМИЯ 258

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 260

ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 260

СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 260

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 260

ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ 270

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВЕРХНИХ 270

КОНЕЧНОСТЕЙ 270

ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ 270

НЕЙРОСОСУДИСТЫЕ КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА 273

БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ РЕЙНО 278

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 281

АНЕВРИЗМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ 285

КЛАССИФИКАЦИЯ 285

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 287

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 290

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 293

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 305

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ 305

НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЯХ 305

ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ 308

ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ 308

ЭТИОЛОГИЯ 308

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 312

ЛЕЧЕНИЕ 316

ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ЭМБОЛИЙ 324

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ 325

ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ 325

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 327

МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ


В развитии хирургии сосудов мож­но выделить два основных этапа — пе­риод лигатурных и паллиативных операций и период собственно рекон­структивных операций, восстанав­ливающих проходимость и целостность сосудов.

Со времен Римской империи и эпо­хи Возрождения до середины нынеш­него столетия основной операцией бы­ла перевязка сосуда, несмотря на не­редко развивающиеся тяжелые нару­шения кровообращения в органе или гангрену конечности. Изучение путей окольного кровотока в органах и ко­нечностях, а также методов улучше­ния коллатерального кровообращения (В. Н. тонкое, В. А. Оппель, Б. А. Долго-Сабуров, Port, Leriche и др.) способствовало совершенствованию лигатурных операций и улучшению их результатов. Являясь по своей сущ­ности паллиативными операциями, они остаются в арсенале средств со­временной хирургии сосудов.

Первое успешное восстановление сосуда осуществил в Англии Hallowel (1759), который ушил боковое повреж­дение плечевой артерии. Вероятно, это была первая восстановительная опера­ция на сосудах человека, которая, к сожалению, была предана забвению.

В конце XIX и в начале XX в. развивается экспериментальная хи­рургия сосудов, были выполнены пер­вые успешные реконструктивные опе­рации на сосудах у человека (П. И. Ти-хов, И. Ф. Сабанеев, А. И. Морозова, Н. А. Добровольская, Carrel, Payr и др.).

Carrel заслуженно считается осно­вателем хирургии сосудов и пионером

экспериментальной сосудистой хирур­гии, за что он был удостоен Нобелев­ской премии 1912 г.

Русский хирург Экк в 1879 г. впер­вые выполнил анастомоз бок в бок между двумя кровеносными сосудами (воротной и нижней полой венами), а И. Ф. Сабанеев в 1895 г. впервые сде­лал попытку удалить эмбол из бедрен­ной артерии. Успешная эмболэктомия из бедренной артерии впервые выпол­нена Labey (1911) во Франции, из би­фуркации аорты —"Bauer (1913) в Швеции. В 1882 г. Schede ушил присте­ночный дефект бедренной вены. Транс­плантация сосудов у человека — плас­тика артерии веной — впервые осу­ществлена Go vans (1906) и Lexer (1907). Тромбэндартериэктомия (интимотромб-эктомия) из артерий была предложе­на Dos Santos (1947), обходное шун­тирование веной при окклюзионных заболеваниях артерий — Kunlin (1949).

Новым толчком в развитии восста­новительной хирургии сосудов яви­лись открытие гепарина (McLean, 1916) и его клиническое применение к концу 30-х годов, применение рентгеноконтрастной ангиографии (С. А. Рейнберг, 1924; Sicard и Forestier, 1923; Dos Santos с соавт., 1925). серий­ной рентгенографии, а также достиже­ния в области анестезиологии, искус­ственного кровообращения в 50—60-е годы нашего столетия.

В годы второй мировой войны и в первые послевоенные годы основное внимание хирургов было сосредоточе­но на разработке методов хирургиче­ского лечения ранений сосудов и пост­травматических аневризм (Б. В. Пет­ровский, А. П. Крымов, Г. Г. Карава- нов, А. И. Арутюнов и др.). В итоге были разработаны новые виды опера­ций, направленных на восстановление целости магистральных сосудов. В 50—60-е годы успешно развивается восстановительная хирургия сосудов, которая быстро оформилась в само­стоятельную область с многочисленны­ми направлениями и самостоятельны­ми задачами. Главным направлением поисков явилось лечение аневризм аорты, острых тромбозов и эмболии, облитерирующих поражений сосудов конечностей, почечных и висцераль­ных артерий, а в 70-е годы — коро­нарных сосудов сердца. Большие за­слуги в развитии этих проблем при­надлежат отечественным хирургам А. Н. Бакулеву, Б. В. Петровскому, А. А. Вишневскому, Н. И. Краков­скому, А. В. Покровскому, М. Д. Кня­зеву, В. С. Савельеву и другим. Расши­рение сети отделений ангиохирургии за годы девятой и десятой пятиле­ток, когда был взят курс на специали­зацию медицинской помощи, обусло­вили значительные успехи сосудистой хирургии в нашей стране в последние годы.

Так постепенно на смену хирургии «перевязки сосудов» пришла эра ре­конструктивной сосудистой хирургии, основным содержанием и задачей ко­торой является восстановление по­врежденных и пораженных патологи­ческим процессом сосудов, а также восстановление магистрального крово­тока по новому пути — методами ауто-и аллопластики.


Все операции при заболеваниях и повреждениях сосудов можно разде­лить на следующие группы:

  1. Рекон­структивные, или восстановительные, операции.

  2. Паллиативные операции на сосудах, устраняющие некоторые патологические нарушения, осложне­ния, несколько улучшающие кровооб­ращение и состояние больного.

  3. Опе­рации на других органах и струк­турах, улучшающие кровообращение (на симпатических узлах и нервах и др.).

  4. Ампутации конечностей, удаление органов при неоперабельных поражениях сосудов и необрати­мых изменениях органов.


Успех сосудистых операций во многом определяется высокой техни­кой оперирования и применением спе­циальных инструментов, материалов, аппаратов, а также соблюдением не­которых особенностей ведения боль­ных во время и после операции.

Разработаны специальные наборы хирургических инструментов для опе­раций на сердце и сосудах, набор для микрососудистой хирургии.


Основные инструменты для выполнения восста­новительных операций на сосудах представлены на рис. 1.


Временное пережатие сосудов осу­ществляют специальными мягкими со­судистыми зажимами, турникетами из тонких резиновых и пластмассовых трубочек или толстыми нитями (№ 5 и № 6), которые используют для выключения тонких боковых ветвей (рис. 2). Целесообразно иметь набор мягких сосудистых зажимов — пря­мых, изогнутых под углом, зажимов Сатинского, коротких сосудистых клемм, так называемых бульдогов. Использование зажимов, изогнутых под углом, особенно удобно, так как они находятся вне раны и в меньшей степени препятствуют выполнению ма­нипуляций на сосуде. Зажимы Сатин­ского применяют также для бокового (тангенциального) пережатия крупных сосудов (аорты, нижней полой вены) при операциях на ветвях дуги аорты, полых венах, висцеральных и почечных сосудах.

Для захватывания стенки сосуда используют специальные сосудистые пинцеты. Сосудистые зажимы и пин­цеты должны обладать мягким схва-том, чтобы не вызвать значительной травмы, раздавливания сосудистой стенки и в то же время прочно ее удер­живать. Это обеспечивается соответ­ствующей длиной и специально рифле­ной схватывающей поверхностью браншей. Для выделения сосудов удобно ис­пользовать диссекторы с браншами различной длины. Рассечение стенки сосуда производят остро отточенным глазным скальпелем, ножницами с за­остренными браншами различной фор­мы. Лопаточки, специальные сосудис­тые шпатели в виде кольца (Н. И. Кра­ковский, В. Я. Золоторевский, Can­non), полукольца (А. А. Шалимов, Dos Santos), криотромбэкстракторы (А. А. Шалимов), кюретки различной формы и диаметра используют для тромбэнда ртер иэктомии.


Рис. 1. Основные инструменты, применяемые при восстановительных операциях на сосудах:

а — сосудистые зажимы;

6 — пинцеты;

в — ножницы;

г — иглодержатели;

д — бужи, шпатели, интимотромбэкстракторы


В настоящее время для сосудистого шва в качестве шовного материала используют плетеные или монофильные — в виде жилки — синтетические нити на атравматической игле без уш­ка, в которой конец нити запрессован в хвостовую часть иглы. Диаметр иглы и нитки практически одинаков, что обеспечивает минимальную трав­му сосудистой стенки при проведении через нее нитки. Синтетические нити обладают высокой прочностью и био­логической инертностью, практически не, вызывают реакции окружающей ткани. Они снабжены одной или двумя иглами различной длины и кривизны. Выбор диаметра иглы и нити опреде­ляется калибром и свойствами стенок сосуда. Мы обычно применяем для сшивания аорты, ее крупных ветвей и сосудистых протезов нити 3—0, для бедренной, подколенной, плечевой, сонных артерий и крупных вен — 4—О и 5—0; для висцеральных артерий, со­судов голени и предплечья — 5—0; 6—0; для коронарных артерий—6—О, 7—0,8—0; для сосудов пальца —10—0.


Рис. 2. Специальные мягкие сосудистые за­жимы и турникеты для временного пережа­тия магистральных сосудов и их ветвей


Успех сосудистых операций за­висит от атравматичности техники операции и профилактики инфициро­вания.

Травма сосудистой стенки, раздав­ливание ее инструментами могут явиться причиной тромбообразования, способствовать инфекционным ослож­нениям и образованию фиброзной тка­ни с последующим сужением просвета сосуда. Манипуляции на сосудах дол­жны проводиться так же бережно, как на ткани мозга.

Важным является бережное отно­шение к тканям при выделении сосу­дов. Травмированные ткани подвер­гаются дистрофии, некробиозу, а при заболеваниях сосудов в условиях на­рушенного кровообращения степень

дистрофий тканей может быть значи­тельной. Необходимо во время опера­ции сохранять ткани и сосуды влаж­ными путем смачивания теплым физио­логическим раствором с антибиоти­ками.

Операция на сосудах не может быть выполнена атравматично без тщатель­ного обескровливания операционного поля.

При восстановительных операциях на сосудах конечностей, обычно про­должительных, отмечается склонность к краевым некрозам, инфицированию и нагноению ран. Это обусловлено сле­дующими основными причинами: на­рушением трофики тканей вследствие ишемии или длительного венозного застоя; инфицированием кожи в об­ласти раны в результате распростра­нения инфекции из трофических язв, очагов некроза, нередко имеющихся у этих больных; большой продолжи­тельностью операций с временным вы­ключением сосудистых магистралей и спазмом коллатералей; кровоточи­востью тканей вследствие применения антикоагулянтов; применением сво­бодных сосудистых трансплантатов и синтетических сосудистых протезов. В этой связи особенно важна про­филактика нагноения ран: строгое соблюдение правил асептики во время операции; тщательное отграничение операционного поля и раны от окру­жающей кожи; бережное обращение с тканями, смачивание их во время операции раствором антибиотиков; тщательный гемостаз и дренирование ран после операции; профилактиче­ское назначение антибиотиков в пос­леоперационный период больным с не­крозами тканей на конечностях в со­ответствии с чувствительностью мик­рофлоры.

Восстановительные операции на артериях можно разделить на три ос­новные группы:

1 — сосудистый шов;

2 — восстановление проходимости окклюзированного сегмента — дезоблитерация (тромб- и эмболэктомия, тромбэндартериэктомия);

3 — транс­плантация сосудов.



след. страница

Файлы:
Хирургия аорты и магистральных сосудов.doc38403 Kb.doc36 страниц



© SD
обратиться к администрации